Le syndrome des nerfs cutanés du pied
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Jan De Laere Serge Tixa Le syndrome neurogène douloureux EL M SE A V S Du diagnostic au traitement manuel Tome 2 Membre inférieur Tests neurodynamiques Palpation des ner fs périphériques Normalisations des interfaces mécaniques Neuromobilisations et neurogymnastique Elsevier Masson V SS IE O R N Le syndrome des nerfs cutanés dorsaux du pied n 99 Bilan diagnostique Examen neurodynamique Fig. 3.1 Test neurodynamique pour le nerf fibulaire superficiel et ses rameaux cutanés 1 Le sujet est en décubitus dorsal en position standardisée. Le praticien maintient sa jambe à l´horizontale, sa hanche et son genou en f lexion. Il réalise successivement : 1. une flexion plantaire de la cheville. Le mouvement est réalisé dans son amplitude maximale. 3 2 Fig. 3.2 Test neurodynamique pour le nerf fibulaire superficiel et ses rameaux cutanés 2. Un varus du calcanéus. 3. Une inversion du pied. Chaque mouvement est réalisé dans son amplitude maximale toutes les composantes s´additionnent. La symptomatologie du sujet est reproduite au niveau de la face antéro-latérale de la cheville et/ ou dorsale du pied. Remarque : le varus du calcanéus peut sensibiliser le nerf fibulaire superficiel par l´intermédiaire d´une anastomose avec le nerf cutané dorsal latéral du nerf sural. Fig. 3.3 Test neurodynamique pour le nerf fibulaire superficiel et ses rameaux cutanés Le praticien sensibilise successivement avec des composantes à distance : 4. une extension du genou. Cette composante s´additionne à la précédente. Si la symptomatologie au niveau de la face antérolatérale de la cheville et/ou dorsale du pied change, l´hypothèse d´une origine neurogène est émise. © 2012, Elsevier Masson SAS. Tout droits réservés - matériel protégé par le droit d’auteur 4 100 n CHEVILLE ET PIED Fig. 3.4 Test neurodynamique pour le nerf fibulaire superficiel et ses rameaux cutanés 5. Une flexion de la hanche. 6. Une adduction et/ou une rotation médiale de la hanche. Si la symptomatologie au niveau de la face antéro-latérale de la cheville et/ou dorsale du pied change, l´hypothèse d´une origine neurogène est confirmée. 6 6 EL M SE A V S 5 Fig. 3.5 Test neurodynamique pour le nerf fibulaire superficiel et ses rameaux cutanés Le praticien maintient les différentes composantes avec lesquelles il a reproduit la symptomatologie du sujet (voir figures 3.1, 3.2 et 3.3) Il sensibilise ensuite le nerf fibulaire superficiel et ses rameaux cutanés en les comprimant directement sur l´entièreté de leur parcours, de la face dorsale du pied en passant par la face antéro-latérale de la cheville jusqu´à l´émergence du nerf fibulaire superficiel au niveau du tiers distal de la jambe. x Fig. 3.6 Test neurodynamique pour le nerf fibulaire superficiel et ses rameaux cutanés Le praticien maintient les différentes composantes avec lesquelles il a reproduit la symptomatologie du sujet (voir figures 3.1, 3.2 et 3.3). Il sensibilise ensuite le nerf fibulaire superficiel et ses rameaux cutanés en demandant au sujet de réaliser une contraction isométrique en éversion du pied et flexion dorsale de la cheville. Cette contraction comprime le nerf fibulaire superficiel sous le muscle long fibulaire, dans la loge latérale de la jambe. © 2012, Elsevier Masson SAS. Tout droits réservés - matériel protégé par le droit d’auteur V SS IE O R N Le syndrome des nerfs cutanés dorsaux du pied n 101 1 Fig. 3.7 Test neurodynamique pour le nerf sural et ses rameaux cutanés Le sujet est en décubitus dorsal en position standardisée. Le praticien maintient sa jambe à l´horizontale, sa hanche et son genou en f lexion. Il réalise successivement : 1. une flexion dorsale de la cheville. Le mouvement est réalisé dans son amplitude maximale. Fig. 3.8 Test neurodynamique pour le nerf sural et ses rameaux cutanés 2. Un varus du calcanéus. 3. Une flexion dorsale, adduction et supination du pied. Chaque mouvement est réalisé dans son amplitude maximale, toutes les composantes s´additionnent. 3 2 La symptomatologie du sujet est reproduite au niveau de la malléole latérale, de la face latérale du talon et/ou du bord latéral du pied. Fig. 3.9 Test neurodynamique pour le nerf sural et ses rameaux cutanés Le praticien sensibilise successivement avec des composantes à distance : 4. une extension du genou. Cette composante s´additionne à la précédente. Si la symptomatologie au niveau de la malléole latérale, de la face latérale du talon et/ou du bord latéral du pied change, l´hypothèse d´une origine neurogène est émise. © 2012, Elsevier Masson SAS. Tout droits réservés - matériel protégé par le droit d’auteur 4 102 n CHEVILLE ET PIED Fig. 3.10 Test neurodynamique pour le nerf sural et ses rameaux cutanés 5. Une flexion de la hanche. 6. Une adduction et/ou une rotation médiale de la hanche. 6 Si la symptomatologie au niveau de la malléole latérale, de la face latérale du talon et/ou du bord latéral du pied change, l´hypothèse d´une origine neurogène est confirmée. 6 EL M SE A V S 5 Fig. 3.11 x Test neurodynamique pour le nerf sural et ses rameaux cutanés - variante Le praticien maintient les différentes composantes avec lesquelles il a reproduit la symptomatologie du sujet (voir figures 3.7, 3.8 et 3.9). Il sensibilise ensuite le nerf sural et ses rameaux cutanés en les comprimant directement sur l´entièreté de leur parcours, de la face latérale du pied en passant par la face latérale du talon jusqu´au niveau de la région rétro-malléolaire latérale. Remarque : le praticien se place du côté opposé à examiner pour faciliter sa palpation. Fig. 3.12 Test neurodynamique pour le nerf sural et ses rameaux cutanés - variante Le praticien maintient les différentes composantes avec lesquelles il a reproduit la symptomatologie du sujet (voir figures 3.7, 3.8 et 3.9). Il sensibilise ensuite le nerf sural et ses rameaux cutanés en demandant au sujet de réaliser une contraction isométrique en flexion plantaire de la cheville. Cette contraction met le fascia crural sous tension et comprime le nerf sural au niveau de la face postérieure de la jambe. © 2012, Elsevier Masson SAS. Tout droits réservés - matériel protégé par le droit d’auteur V SS IE O R N Le syndrome des nerfs cutanés dorsaux du pied n 103 Examen palpatoire Fig. 3.13 Repérage du nerf fibulaire superficiel (1) et de ses rameaux cutanés dorsaux (6-7) Le praticien repère au niveau de la région antérolatérale du tiers inférieur de la jambe, de la cheville et du cou-de-pied : 1. le nerf fibulaire superficiel à son émergence ; 2. la malléole latérale ; 3. le rétinaculum supérieur des muscles extenseurs ; 4. le rétinaculum inférieur des muscles extenseurs ; 5. les muscles extenseurs intrinsèques du pied ; 6. le nerf cutané dorsal médial ; 7. le nerf cutané dorsal intermédiaire. 1 3 4 2 6 5 7 Fig. 3.14 Compression du nerf cutané dorsal médial, issu du nerf fibulaire superficiel Le praticien teste la mécanosensibilité du nerf cutané dorsal médial, issu du nerf fibulaire superficiel en le comprimant directement. Il réalise cette manœuvre bilatéralement et compare les réponses du côté symptomatique à celles du côté opposé. Remarque : le praticien effectue une inversion du pied pour mettre le nerf en évidence, il est visible «à jour frisant». Fig. 3.15 Compression du nerf cutané dorsal intermédiaire, issu du nerf fibulaire superficiel Le praticien teste la mécanosensibilité du nerf cutané dorsal intermédiaire, issu du nerf fibulaire superficiel en le comprimant directement. Il réalise cette manœuvre bilatéralement et compare les réponses du côté symptomatique à celles du côté opposé. Remarque : le praticien effectue une inversion du pied pour mettre le nerf en évidence, il est visible «à jour frisant». © 2012, Elsevier Masson SAS. Tout droits réservés - matériel protégé par le droit d’auteur 104 n CHEVILLE ET PIED Fig. 3.16 EL M SE A V S Compression du nerf fibulaire superficiel Le praticien teste la mécanosensibilité du nerf fibulaire superficiel en le comprimant, là où il émerge du fascia crural, 10 à 15 cm en amont de la malléole latérale. Il réalise cette manœuvre bilatéralement et compare les réponses du côté symptomatique à celles du côté opposé. Remarque : le praticien peut mettre le nerf en évidence jusqu´au niveau de son émergence, en amenant la cheville du sujet en flexion plantaire et le pied en inversion. Fig. 3.17 Repérage du nerf sural (2) et de ses rameaux cutanés (4-5) Le praticien repère dans la région latérale de la cheville et du pied : 6 7 2 1 3 5 4 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. la malléole latérale ; le nerf sural ; le rétinaculum fibulaire supérieur ; le rameau calcanéen latéral ; le nerf cutané dorsal latéral ; le nerf fibulaire superficiel ; les nerfs cutanés dorsaux médiaux. Fig. 3.18 Compression du nerf cutané dorsal latéral Le praticien teste la mécanosensibilité du nerf cutané dorsal latéral en le comprimant directement au niveau du cinquième métatarsien. Il réalise cette manœuvre bilatéralement et compare les réponses du côté symptomatique à celles du côté opposé. Remarque : le trajet du nerf est rectiligne, on le localise normalement deux travers de doigts audessus du bord latéral du pied. Il se trouve parfois plus sur le cou-de-pied et peut s´anastomoser au nerf cutané dorsal intermédiaire. © 2012, Elsevier Masson SAS. Tout droits réservés - matériel protégé par le droit d’auteur V SS IE O R N Le syndrome des nerfs cutanés dorsaux du pied n 105 Fig. 3.19 Compression du rameau calcanéen latéral, issu du nerf sural Le praticien teste la mécanosensibilité du rameau calcanéen latéral en le comprimant directement au niveau de la face latérale du calcanéus. Il réalise cette manœuvre bilatéralement et compare les réponses du côté symptomatique à celles du côté opposé. Remarque : en cas d´atteinte, le sujet décrit souvent une douleur très désagréable, voire insupportable. Fig. 3.20 Compression du nerf sural Le praticien teste la mécanosensibilité du nerf sural en le comprimant directement en arrière de la malléole latérale. Il réalise cette manœuvre bilatéralement et compare les réponses du côté symptomatique à celles du côté opposé. Remarque : pour accéder au nerf sural en arrière de la malléole latérale, le praticien alterne les positions de supination (tension tissulaire) et de pronation (détente tissulaire) du médiotarse et du pied. Fig. 3.21 Compression du nerf sural Le praticien teste la mécanosensibilité du nerf sural en le comprimant directement au niveau du tendon calcanéen. Il réalise cette manœuvre bilatéralement et compare les réponses du côté symptomatique à celles du côté opposé. Remarque : le praticien facilite sa palpation par une légère mise en tension du tendon calcanéen en flexion dorsale de la cheville. Il poursuit sa neuropalpation sur le bord latéral du tendon calcanéen. © 2012, Elsevier Masson SAS. Tout droits réservés - matériel protégé par le droit d’auteur 106 n CHEVILLE ET PIED Examen neurologique Fig. 3.22 Test de la fonction motrice du nerf fibulaire superficiel EL M SE A V S Le sujet est en décubitus dorsal, les jambes tendues. Le praticien amène le pied du sujet en flexion dorsale, adduction et supination. Il lui demande ensuite de réaliser un mouvement combiné de flexion plantaire, abduction, pronation du pied et de la cheville contre sa résistance. Du côté atteint, le praticien note une perte de force au niveau des muscles long et court fibulaires. Fig. 3.23 Test de la sensibilité superficielle nerf fibulaire superficiel Le praticien teste l´homogénéité de la nociception superficielle - algésie - dans la région dorsale du pied, à l´aide d´un objet pointu. Du côté atteint, le praticien peut détecter une hypoou une hyperalgésie dans le territoire des nerfs cutanés dorsaux, issus du nerf fibulaire superficiel (correspondant à la couleur rose magenta). Territoire des nerfs cutanés dorsaux médial et intermédiaire et du nerf fibulaire superficiel. Territoire cutané du nerf sural et du rameau cutané dorsal latéral. Territoire cutané du rameau calcanéen latéral. Territoire cutané du nerf fibulaire profond. Fig. 3.24 Test de la sensibilité superficielle nerf fibulaire superficiel Le praticien teste l´homogénéité du tact léger esthésie - dans la région dorsale du pied, à l´aide d´un morceau de coton. Du côté atteint, le praticien peut détecter une hypo- ou une hyperesthésie dans le territoire des nerfs cutanés dorsaux, issus du nerf fibulaire superficiel (correspondant à la couleur rose magenta) (voir légende figure 3.23). © 2012, Elsevier Masson SAS. Tout droits réservés - matériel protégé par le droit d’auteur V SS IE O R N Le syndrome des nerfs cutanés dorsaux du pied n 107 Fig. 3.25 Test de la sensibilité superficielle nerf sural Le praticien teste l´homogénéité de la nociception superficielle - algésie - dans les régions latérales du talon et du pied, à l´aide d´un objet pointu. Du côté atteint, le praticien peut détecter une hypo- ou une hyperalgésie dans les territoires des rameaux cutanés du nerf sural (correspondant aux couleurs orange et verte). Territoire cutané du rameau calcanéen latéral. Territoire cutané du nerf sural et du rameau cutané dorsal latéral. Territoire des nerfs cutanés dorsaux médial et intermédiaire et du nerf fibulaire superficiel. Territoire cutané du nerf fibulaire profond. Fig. 3.26 Test de la sensibilité superficielle nerf sural Le praticien teste l´homogénéité du tact léger esthésie - dans les régions latérales du talon et du pied, à l´aide d´un morceau de coton. Du côté atteint, le praticien peut détecter une hypo- ou une hyperalgésie dans les territoires des rameaux cutanés du nerf sural (correspondant aux couleurs orange et verte). Fig. 3.27 Test de la sensibilité profonde nerfs cutanés dorsaux du pied Le praticien teste l´homogénéité du sens vibratoire - pallesthésie - dans les régions dorsale et latérale du pied, à l´aide d´un diapason spécifique de 64 Hz ou de 128 Hz, en posant le pied du diapason sur une proéminence osseuse : le médiotarse (voir figure 3.27), les métatarsiens médiaux et latéraux et les phalanges (sans figure). Du côté atteint, le praticien peut détecter une diminution ou une absence du sens vibratoire. © 2012, Elsevier Masson SAS. Tout droits réservés - matériel protégé par le droit d’auteur 108 n CHEVILLE ET PIED Examen des interfaces mécaniques Fig. 3.28 EL M SE A V S Mise en tension et isométrie du muscle long extenseur des orteils Le praticien amène la cheville en flexion plantaire et le pied en inversion. Ce test change les contraintes exercées par ses interfaces mécaniques sur le nerf fibulaire superficiel, mis sous tension. Cette situation peut provoquer la reproduction de la douleur et des paresthésies, décrites par le sujet, à la face dorsale du pied. Le praticien peut dans le même objectif, demander au sujet, dans cette position, d´effectuer une éversion du pied contre sa résistance (voir figure 3.28). Fig. 3.29 Mise en tension du muscle long extenseur des orteils avec neurocompression Dans le même objectif, avec les mêmes contraintes d´interfaces et dans la même position de tension du nerf fibulaire superficiel qu´à la figure 3.28. x Le praticien ajoute une compression par palpation directe des rameaux cutanés dorsaux et/ou du nerf fibulaire superficiel au niveau de son émergence du fascia crural (voir figure 3.29). Fig. 3.30 x Palpation du point trigger myofascial du muscle long extenseur des orteils Le praticien palpe à plat et transversalement les fibres du muscle long extenseur des orteils, quelques centimètres en aval de la tête de la fibula, entre les muscles tibial antérieur et long fibulaire. Il recherche un cordon myalgique et en son sein un point trigger myofascial. Le point trigger myofascial actif se manifeste par l´apparition d´une douleur exquise locale et d´une douleur référée spécifique dans la partie antéro-latérale de la cheville. En général, prédominante à la face dorsale du pied, elle s´étend presque jusqu´au bout des trois orteils du milieu. © 2012, Elsevier Masson SAS. Tout droits réservés - matériel protégé par le droit d’auteur V SS IE O R N Le syndrome des nerfs cutanés dorsaux du pied n 109 Fig. 3.31 Mise en tension et isométrie du muscle long fibulaire Le praticien amène la cheville du sujet en flexion dorsale et son pied en adduction et supination. Ce test change les contraintes exercées par ses interfaces mécaniques sur le nerf fibulaire superficiel, mis sous tension. Cette situation peut provoquer la reproduction de la douleur et des paresthésies, décrites par le sujet, à la face dorsale du pied. Le praticien peut dans le même objectif, demander au sujet, dans cette position, d´effectuer une flexion plantaire de la cheville, une abduction et une pronation du pied contre sa résistance (voir figure 3.31). Fig. 3.32 Mise en tension du muscle long fibulaire avec neurocompression x Dans le même objectif, avec les mêmes contraintes d´interfaces et dans la même position de tension du nerf fibulaire superficiel qu´à la figure 3.31. Le praticien ajoute une compression par palpation directe des rameaux cutanés dorsaux et/ou du nerf fibulaire superficiel au niveau de son émergence du fascia crural (voir figure 3.32). Remarque : si nécessaire, le praticien peut soulever la jambe tendue (EJT) pour compenser la diminution de tension du nerf fibulaire commun due à la flexion dorsale de la cheville. Fig. 3.33 Palpation du point trigger myofascial du muscle long fibulaire Le praticien palpe à plat et transversalement les fibres du muscle long fibulaire, contre la diaphyse de la fibula, quelques centimètres en aval de la tête fibulaire. Il recherche un cordon myalgique et en son sein un point trigger myofascial. Le point trigger myofascial actif se manifeste souvent par l´apparition d´une secousse musculaire localisée, d´une douleur exquise locale et d´une douleur référée spécifique en direction et autour de la malléole latérale. x © 2012, Elsevier Masson SAS. Tout droits réservés - matériel protégé par le droit d’auteur 110 n CHEVILLE ET PIED Fig. 3.34 Palpation du point trigger myofascial du muscle long extenseur de l’hallux Le praticien palpe à plat et transversalement les fibres du muscle long extenseur de l´hallux, contre la fibula. Il y recherche un point trigger myofascial au niveau du tiers inférieur de la jambe. Le point trigger myofascial actif se manifeste par l´apparition d´une douleur exquise locale et d´une douleur référée spécifique, profonde et diffuse, au niveau de la face dorso-médiale du pied et s´étendant parfois vers la face dorsale du gros orteil. EL M SE A V S x Fig. 3.35 x Palpation du point trigger myofascial du muscle court fibulaire Le praticien palpe transversalement les fibres du muscle court fibulaire, contre la diaphyse de la fibula, de part et d´autre du tendon du muscle long fibulaire, au voisinage de la jonction des tiers moyen et inférieur de la jambe. Il recherche un cordon myalgique et en son sein un point trigger myofascial. Le point trigger myofascial actif se manifeste par l´apparition d´une douleur exquise locale et d´une douleur référée spécifique en direction et autour de la malléole latérale. Fig. 3.36 Examen des plans cutanés et subcutanés par palper-soulever-déplacer Le praticien recherche à l´aide de manœuvres de palper-soulever-déplacer, une zone de restriction de mobilité tissulaire au niveau de la face dorsale du pied (voir figure 3.36) et autour de la malléole latérale (sans figure). Il la compare aux zones sus- et sous-jacentes et au côté opposé, il prend note de toute différence de qualité tissulaire et de toute reproduction de la symptomatologie du sujet. Remarque : le palper-soulever-déplacer s´effectue toujours dans plusieurs directions. © 2012, Elsevier Masson SAS. Tout droits réservés - matériel protégé par le droit d’auteur V SS IE O R N Le syndrome des nerfs cutanés dorsaux du pied n 111 Fig. 3.37 Palpation des points trigger myofasciaux des muscles gastrocnémiens Le praticien palpe à plat et transversalement les fibres des chefs médial et latéral du muscle gastrocnémien et y recherche un point trigger myofascial. Le point trigger myofascial actif du muscle gastrocnémien médial (voir figure 3.37) se manifeste par l´apparition d´une douleur exquise locale et d´une douleur référée spécifique, profonde et diffuse, autour du point et parfois irradiant vers la face postéro-médiale de la cheville et médioplantaire du pied. x Remarque : si nécessaire, le praticien examine le muscle soléaire pour y rechercher un point trigger myofascial (sans figure). Fig. 3.38 Palpation du tendon calcanéen Le sujet est en décubitus ventral, le praticien amène la cheville du sujet en légère flexion dorsale. A l´aide d´une prise en pince pouce-index, il palpe les fibres du tendon calcanéen transversalement en direction antéro-postérieure. Il note le déclenchement de toute douleur locale et tout épaississement tissulaire. Remarque : le praticien tient compte de la présence du nerf sural du côté latéral du tendon. Fig. 3.39 Mobilisations accessoires lombales Le sujet est en décubitus ventral, le praticien se place à son côté. Il prend appui à l´aide de ses deux pouces, placés côte à côte, sur le processus transverse d´une vertèbre lombale et y réalise des poussées dorso-ventrales rythmées. Il prend note de toute restriction de mobilité et/ou reproduction de la symptomatologie décrite par le sujet. Le praticien effectue cette manœuvre, du côté symptomatique à tous les niveaux de la colonne lombale. © 2012, Elsevier Masson SAS. Tout droits réservés - matériel protégé par le droit d’auteur Émergence fasciale Nerf fibulaire superficiel EL M SE A V S Nerf cutané dorsal médial Nerf cutané dorsal intermé- Fibula Rétinaculum inférieur des muscles exten- Nerf sural Rameau calcanéen latéral Nerf cutané dorsal latéral JdL Figure 3 - Nerfs cutanés dorsaux du pied © 2012, Elsevier Masson SAS. Tout droits réservés - matériel protégé par le droit d’auteur V SS IE O R N Émergence fasciale Nerf fibulaire superficiel Nerf fibulaire profond Rétinaculum supérieur des muscles extenseurs Nerf cutané dorsal intermé- Rétinaculum inférieur des muscles exten- Nerf cutané dorsal latéral Nerf cutané dorsal médial Branche latérale du nerf fibulaire Branche médiale du nerf fibulaire Émergence fasciale Rameaux digitaux dorsaux JdL Figure 4 - Nerf fibulaire profond, ses branches et ses rameaux © 2012, Elsevier Masson SAS. Tout droits réservés - matériel protégé par le droit d’auteur TM NO Le contenu de ce livre est enseigné au sein de l´institut de THÉRAPIE MANUELLE NEURO-ORTHOPÉDIQUE www.tmno.ch de [email protected] Jan De Laere Serge Tixa Le syndrome neurogène douloureux Du diagnostic au traitement manuel Membre inférieur Tome 2 Cet ouvrage est consacré à la prise en charge manuelle, des syndromes canalaires dus aux dysfonctions du système nerveux. Il propose un concept original, basé sur les derniers développements du management neurodynamique. Chacun des douze chapitres de l´ouvrage, traite d´un conflit particulier au niveau du membre inférieur ou de la ceinture pelvienne et respecte un plan rigoureux et pédagogique : Généralités - étiologies ; - tableau et intérêt cliniques. Bilan du nerf en dysfonction - examens neurodynamique et palpatoire ; - examen neurologique ; - examen orthopédique des interfaces mécaniques. Traitement du nerf en dysfonction - normalisations des interfaces mécaniques ; - libération par la palpation ; - neuromobilisations ; - neurogymnastique. Les techniques présentées sont illustrées par plus de 750 photographies et accompagnées d´un texte de légende détaillant : - le repérage anatomique palpatoire ; - les positions du praticien et du sujet ; - les prises de mains du praticien ; - les gestes techniques. L´ensemble constitue un guide didactique pour l´examen et le traitement des douleurs, engendrées par une dysfonction du système nerveux périphérique. Les auteurs s’adressent aux professionnels soucieux de posséder un manuel de référence pour leur management quotidien de la douleur neurogène, tels que les ostéopathes, les physiothérapeutes/kinésithérapeutes, les chiropraticiens et les médecins. Jan De Laere est physiothérapeute, thérapeute manuel, directeur de l´Institut de Thérapie Manuelle Neuro-Orthopédique (www.tmno.ch), formateur auprès des professionnels de santé. Serge Tixa est Cadre de santé, professeur d’anatomie et d´anatomie palpatoire dans plusieurs écoles d´ostéopathie en France et en Europe, formateur auprès des professionnels de santé. Retrouvez Tome 1 Membre supérieur www.elsevier-masson.fr
