ENSEIGNEMENT de la MEDECINE GENERALE

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ABECEDAIRE DE
MEDECINE
GENERALE
Décembre 2004
Voici quelques items, classés par ordre alphabétique et
constituant une liste de textes, renseignements et
concepts qui peuvent aider à mieux appréhender la
médecine générale.
Bien entendu cette « liste « n’est pas complète, bon
nombre de ceux qui lui prêteront quelque attention
voudront sans doutes la compléter, dans ce cas :
[email protected].
Philippe JACOT,
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(15 nov. 2004)
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Sommaire
PREAMBULE
2
CODAGE
3
COLLUSION DE L’ANONYMAT
COMMUNICATION
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DECISION
DEMARCHE DE QUALITE
5
EBM
5
MEDECINE BASEE SUR PREUVES
ENSEIGNEMENT DE LA MEDECINE GENERALE
ESPACE DE LIBERTE
EXHAUSTIVITE
FLEXNER (Rapport)
FONCTION APOSTOLIQUE
FRAUDE SCIENTIFIQUE
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GROUPES BALINT
7
GROUPES DE PAIRS
HIPPOCRATE Serment d’
INTERNAT QUALIFIANT
JARGON
8
LANGAGE COMMUN
MEDECINE GENERALE
MAITRISE DE STAGE
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MOTIF DE CONSULTATION
NORMES INTIMES
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POSITIONS DIAGNOSTIQUES
RECHERCHE EN MG
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RISQUE d’EVOLUTION GRAVE EVITABLE ( REGE )
REPARTITION DES CAS (Loi de la)
RESULTAT DE CONSULTATION
SFMG
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SOUMISSION A L’AUTORITE
THEORIE PROFESSIONNELLE
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TROUBLE DE L’ETAT DE SANTE
VOCABULAIRE
WONCA
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ANNEXES
1- DECLARATION DE LOWENHORST
2- Loi de modernisation Sociale portant réforme de l'Internat
3- Article 32 DU CODE DE DEONTOLGIE
4- DICTIONNAIRE DES RESULTATS DE CONSULTATION
5- PREFACE DU PROFESSEUR GRENIER AU DICTIONNAIRE DES RESULTATS DE CONSULTATION.
6- DEFINITION D'UN MODELE FRANÇAIS DE MEDECIN GENERALISTE
7- ROLE DU MEDECIN GENERALISTE DANS LES SYSTEMES DE SANTE
8- STATUTS Société Française de Médecine Générale
9- DOCTRINE de la SFMG
10- APRES LE SYMPOSIUM NATIONAL DES GROUPES DE PAIRS à BAGNOLET juin 2001
11- GROUPES DE PAIRS : CERTIFICATION DE LA QUALITE DE LA FORMATION/EVALUATION à
Rouen au congrès CNGE 2001
12 - MODERATEUR DE GROUPE de PAIRS
13- Commentaires sur la définition européenne de la médecine générale / médecine de
famille
14- Serment d’Hippocrate (1996)
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PREAMBULE
Cet abécédaire ne prétend pas à l’exhaustivité.
Il faut noter que si certaines références sont anciennes et remontent au début du siècle dernier, d'autres ont
été ajoutées récemment.
Nous avons choisi l'ordre alphabétique.
Certains items sont en fait des concepts et à ce titre peuvent aider une réflexion de nature épistémologique,
c'est à dire une critique raisonnée de la médecine générale. D'autres rappellent des points d'histoire.
Tous ces items peuvent être enrichis et critiqués. A cet égard les contributions des lecteurs seront
précieuses.
Ceux d'entre nous qui participent à l'enseignement soit comme maîtres de stage soit comme chargés de
cours y trouveront peut être quelques inspirations complémentaires
CODAGE
Un code est un "système de symboles destinés à représenter et transmettre une information" (Petit Robert).
Le codage permet une identification de notions ou termes parfois complexes avec quelques lettres ou
chiffres. La mise en liste et ensuite l'exploitation des données recueillies sont facilitées. Cette exploitation
s'effectue sous forme de tris et de classements selon divers critères et peut ensuite donner lieu à une mise
en tableaux ou en graphiques.
En France, il est légal d’utiliser la classification internationale des maladies (CIM 10), les hôpitaux doivent le
faire notamment pour la description de leurs activités et ainsi prévoir le budget de l’année suivante (Système
des points ISA). La Loi dite TEULADE prévoit cette obligation en médecine hors institution.
Des expériences ont été faites notamment en Allemagne de codage des actes de MG avec la CIM 10 : ce fut
un échec. D’une part le nombre d’entrées possibles dans la CIM 10 est de plus de 30 000, d’autre part elle
est mal commode pour coder au jour le jour (en institution la pathologie est codée à la sortie du malade c’est
à dire par épisode).
Le DRC peut être codé en CIM 10
Par ailleurs il faut citer le code inventé par R Braun (a, b, c, d) qui aide à savoir "où l'on en est" au moment
du choix du résultat de Consultation.
- OMS, Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes,
dixième révision (CIM 10) Genève, 1993
- Document de Recherche en Médecine Générale N°49, SFMG, Paris, juillet 1997, p 9-44
- Dictionnaire des résultats de consultation, Documents de Recherche Société Française de
Médecine Générale N°55-56-57, Janvier 2000
- Loi Teulade 4 janvier 1993
- Correspondance Dictionnaire des résultats de consultation CIM 10, Jacot, Morel, Noury Document
Société Française de Médecine Générale Le document intégral actualisé est disponible à la Société
Française de Médecine Générale.
COLLUSION DE L’ANONYMAT
Il s’agit d’une réflexion sur les effets induits par la multiplication des intervenants autour d’un même malade.
La tentative de développement des réseaux de soins ces dernières années en France pose en effet le
problème de la multiplication de ces intervenants et donc de sa résultante : la collusion de l’anonymat.
La déclaration de Lowenhorst indique clairement l’exigence de responsabilité personnelle du médecin
traitant. Dans son article 32 le Code de déontologie comprend cette exigence de suivi personalisé du
patient.
Cette notion est loin d’être toujours présente à l’esprit des intervenants. Il est probable que si cela était le
cas, beaucoup de problèmes seraient évités comme des prescriptions multiples et parfois incompatibles, et
des défauts d’information des uns ou des autres, toujours nuisibles au patient.
- M. Balint, "Le Médecin son Malade et la Maladie", PUF, 1960, p 71-83
- Déclaration de Lowenhorst, 1974 (2)
- Article 32 du Code de Déontologie (4)
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COMMUNICATION
Le temps passé en communication, échange d’information, essai d’obtenir des informations, aussi bien avec
le monde médico-social qu’avec l’entourage du patient est largement sous estimé.
Cette question n’est généralement pas évoquée aux cours des études.
L'augmentation régulière des exigences administratives réduit régulièrement le temps proprement médical
que le médecin peut consacrer à son patient.
- Gallais et coll. "Actes et fonctions du médecin généraliste dans leurs dimensions médicales et
sociales" Doc Rech Méd Gén, SFMG, N°45, Décembre 1994
- C.Northcote Parkinson "Les lois de Pakinson" Robert Laffont 1983
DECISION
Toute décision en médecine générale intègre les paramètres issus de trois normes :
 la norme biomédicale : de nature objective, elle résulte de l’examen clinique et de la prise en compte des
autres données médicales (antécédents, examens para-cliniques etc.). Elle génère le résultat de
consultation, objet du Dictionnaire.
 la norme socioculturelle : qui résulte des connaissances que le médecin peut avoir de l’environnement
social, économique et culturel de son patient.
 les normes intimes : qui résultent aussi bien de la nature des relations médecin-malade, que des normes
personnelles du médecin et du patient.
De la prégnance (gravité) du premier élément que dépendra le degré de liberté qu'aura le médecin pour
négocier son projet décisionnel "du souhaitable au possible".
Prise de décision en situation d’incertitude
- Oscar Rossowsky, G de Pouvourville, A Letormy, P Lombrail, Introduction de "Le concept de Cas
selon R Braun et son apport à la gestion du Risque", Introduction Prise de décision en situation
d’incertitude, ENSP, St Maurice 1998
- La décision en MG. Doc Rech, Société Française de Médecine Générale
- Pr Grenier, "Evaluation de la décision médicale", 3° édition Masson, Paris, 1999
- Gargot F. La consultation, démarche et cheminement. Doc Rech.Méd Gén SFMG N° 43, mars 1994
DEMARCHE de QUALITE
Il s'agit de mettre au point des procédures qui appliquent des normes. Ces normes ayant fait l'objet d'un
accord des personnes concernées.
La Société Française de Médecine Générale pour ce qui la concerne a apporté dans ce domaine deux
innovations :
 Le Dictionnaire des résultats de consultation pour lequel il s'agit :
- de respecter l'inclusion des items pour pouvoir certifier au mieux l'exactitude du Résultat de Consultation,
- de garder trace de cette démarche.
 Les Groupes de Pairs
qui permettent de certifier la qualité de la formation-évaluation à l'aide des deux outils que sont le compte
rendu de séance et la feuille de présence
- Doc de Rech en Méd Gén N° 46, avril 1996 : numéro spécial consacré à l'évaluation
Une troisième contribution sera la mise en œuvre d’un système de Dépistage Personnel Informatisé, en
cours d’expérimentation
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EBM : MEDECINE BASEE sur PREUVES
Terme défini par les enseignants de la faculté des sciences de la santé de Mac Master au Canada en 1980.
Il s’agit pour mieux soigner et donc améliorer la pratique :
- 1 de formuler clairement le problème posé (cf résultat de consultation),
- 2 de pratiquer une revue de la littérature (critères de bonne lecture),
- 3 d’apprécier l’applicabilité au cas (ce patient aurait il été inclus dans l’étude ?),
- 4 d’appliquer la procédure définie dans la ou les études de référence.
- 5 Evaluation pour CE patient
- 6 Actualisation
La question de l’applicabilité en MG n’est pas résolue. Certes en matière de prévention et de dépistage cela
est possible. Mais en pratique quotidienne de soins la multiplicité des facteurs influant la décision pose
problème.
L’accessibilité des études utilisables et pertinentes pour tel patient n’est pas résolue.
En tout état de cause le premier pas d’une démarche EBM est de bien définir le problème à résoudre. C’est
la fonction même du Résultat de consultation, tel que défini dans le Dictionnaire des résultats de
consultation.
EXHAUSTIVITE
"Qualité de ce qui traite à fond" Cette qualité est mythique et se traduit en médecine par quelques
aphorismes dont voici une liste (précisément non exhaustive !)
Il faut faire un diagnostic avant tout traitement
Le dossier médical doit être complet
Tout malade doit être examiné entièrement nu quelque soit le motif de consultation
Les connaissances médicales sont obsolètes tous les cinq ans
ENSEIGNEMENT de la MEDECINE GENERALE
Dès sa création, la SFMG a soutenu l’idée d’un enseignement universitaire de médecine générale.
Initiatrice des premiers enseignements de médecine générale à la faculté de Paris-Nord, la Société
Française de Médecine Générale a réuni les premières conférences nationales de maîtres de stage et
enseignants généralistes.
Dés 1977, le Dr Mahler directeur général de l’OMS écrivait "La formation dispensée par les écoles de
médecine doit se mettre au diapason des besoins actuels et prévisibles de la santé générale ... pour en
arriver là, il faut ... que l’hôpital ne soit plus considéré que comme un endroit où l’on peut étudier un certain
stade des processus morbides".
Le concept d’un service hospitalier, lieu d'enseignement de la médecine générale, n’est pas recevable, car la
présentation des patients, la loi de répartition des cas, les prévalences et incidences des maladies ne sont
pas comparables à celles vues en pratique ambulatoire.
- Max Weber, "Essai sur le théorie de la Science", Plon, Paris, 1965
- Le maître de stage, guide pratique, Editions Sandoz, 1978
- Le guide du maître de stage, Société Française de Médecine Générale, 1978
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ESPACE de LIBERTE
L'examen du schéma de la décision montre à l'évidence que certains résultats de consultations ne laissent
pas beaucoup de choix quant à la décision. Devant un "abdomen douloureux aigu" il faut un avis chirurgical
avec surveillance adéquat et intervention hautement probable. Mais une "plainte abdominale" peut entraîner
certes des examens approfondis, mais aussi un traitement d'épreuve avec un ou plusieurs rendez- vous de
surveillance. Ainsi l'espace de liberté décisionnel va du très étroit au très large.
En effet, sauf cas extrême, les décisions peuvent varier d'un médecin à l'autre sans être inadéquates. In fine,
cet espace de liberté est certes étroitement lié au résultat de consultation, mais aussi au contexte socioéconomico-culturel et aux normes intimes tant du médecin que du malade.
Cf Schéma de la décision
- Doc de Rech en méd gén N° 39-40, 2°-3° trim 1991 XVII° séminaire national de la SFMG
FLEXNER (rapport)
Abraham Flexner publia en 1908 un document d’évaluation des institutions américaines d’éducation. Cela lui
permit de participer dans le cadre de la fondation Carnegie à la commission d’étude des 155 collèges
médicaux répertoriés tant aux Etats Unis qu’au Canada. Son rapport publié en 1910 eut un énorme
retentissement..
Flexner proposa de classer les collèges en trois groupes. Ceux du meilleur groupe (A) étaient ceux qui
prenaient pour modèle le collège Johns Hopskins (principalement axé sur la bio-médecine et la recherche).
Ceux du groupe B étaient ceux qui étaient capables en principe de se conformer à ce modèle.
Quant à ceux du groupe C ils n’avaient qu’à fermer.
De fait plusieurs des collèges sévèrement critiqués par Flexner fermèrent.
Les autres mirent en œuvre d’importantes modifications de leurs pratiques et de leurs curriculums.
Ce concept de liaison entre science, recherche et pratique clinique hospitalière, inspira la mise en œuvre de
la réforme Debré qui aboutit en 1958 à la création des CHU.
Bien évidemment la médecine générale n’était pas envisagée comme devant faire partie de cet ensemble
réputé prestigieux.
La situation en cette année 2001 n’a que peu évolué en France où cette discipline ne fait toujours pas partie
à part entière de l’université (contrairement à beaucoup de pays de situations socio-économiques
comparables).
En France, comme pour aggraver la situation, a été instauré le système dit de l’internat qualifiant, véritable
catastrophe pédagogique et puissant outil de destruction de la Médecine Générale.
Abraham Flexner, encyclopaedia article from Britannica.
FONCTION APOSTOLIQUE
« La mission ou fonction apostolique signifie d’abord que chaque médecin a une idée vague mais presque
inébranlable du comportement que doit adopter un patient lorsqu’il est malade….Tout se passe comme si
chaque médecin possédait la connaissance révélée de ce que les patients sont en droit ou non d’espérer ;
de ce qu’ils doivent supporter et, en outre comme s’il avait le devoir sacré de convertir à sa foi tous les
ignorants et les incroyants parmi ses patients. C’est ce qui nous a suggéré le nom de fonction apostolique»
- M. Balint, "Le Médecin son Malade et la Maladie", PUF, 1960, p 219 à 234
FRAUDE SCIENTIFIQUE
Il s’agit en ce qui concerne la médecine de la non publication des résultats jugés insuffisants, voir contraire à
l’espoir mis en eux. Ceci résulte du fait que le fabricant du médicament testé, promoteur de la recherche et
bailleur de fonds, exige souvent une clause de confidentialité quant à la publication des résultats dont il
s’estime propriétaire. Beaucoup de médecins hospitaliers se sont trouvés engagés dans de tels processus.
Les revues Nature et Prescrire, entre autres, ont publié à ce sujet.
- W. Broad, N. Wade, La souris truquée, édition du Seuil, 1987
- A. Koestler , les somnambules, le livre de poche
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GROUPE BALINT
Méthode d'investigation, clinique et scientifique, de la relation médecin-malade, due au psychiatre anglais
Michael Balint (1896-1970).
Le groupe Balint réunit un nombre restreint de praticiens, ne dépassant pas généralement quatorze
personnes, dans le dessein de discuter de problèmes et de difficultés rencontrés dans l'exercice de leur
profession. Chaque participant est laissé libre d'évoquer les événements qui le préoccupent ou de se mêler
à la discussion, selon ses propres modalités. La présence d'un animateur psychanalyste permet en effet
d'envisager les problèmes relationnels soulevés à partir de ces cas, en évitant toute implication de la vie
privée des participants. Le but de tels groupes est d'apprendre aux médecins à éviter tout clivage entre
soma et psyché, maladie et santé, hôpital et cabinet, praticien et spécialiste, etc., mais surtout de créer une
relation "médecin-malade" situant l'apport technique de la médecine moderne et le poids des institutions
dans un rapport et un échange personnels qui tiennent compte des mouvements de l'inconscient, des désirs
réciproques, du possible, chaque fois qu'un patient s'adresse au médecin.[...]La vie d'un groupe peut être
fixée préalablement, par l'animateur à deux ou trois ans ; certains sont ouverts (c'est-à-dire que les membres
peuvent en partir et d'autres les remplacer) et d'autres fermés. la périodicité des réunions est de huit à
quinze jours. Interrogés, les praticiens déclarent tirer de grandes satisfactions dans leur profession, après
une formation Balint. Les problèmes ne sont pourtant pas effacés ; l'angoisse persiste, mais elle se déplace
sur d'autres interrogations, telles que les problèmes de la médecine d'aujourd'hui
Sillamy M, Dictionnaire usuel de psychologie, Bordas, Paris 1980 - "Le principe est l'étude de l'interaction
entre le patient et son thérapeute, étudié au sein d'un groupe dont chaque membre a la responsabilité totale
et permanente de ses malades".
M. Balint et E. Balint, Techniques psycho-thérapeutiques en médecine, Petite bibliothèque Payot, 1976
GROUPES DE PAIRS
Initialement conçus comme moyen de fonctionnement de la Société Française de Médecine Générale, ils se
sont révélés une excellente méthode de formation et d'évaluation de la pratique. En effet dans un groupe il
s’agit de discuter de ce que le praticien a effectivement fait, ceci grâce au choix aléatoire des cas présentés.
Quant au problème de soumission à l’autorité, il est réglé par la fermeture du groupe aux non généralistes.
L’idée de l'étude de cas date de 1921 (Harvard Business School). L’idée du choix aléatoire des cas discutés
vient de la pratique des groupes Balint, et aboutit de fait à une évaluation des procédures réellement mises
en oeuvre par le praticien.
Devenir meilleur pour les cas les plus fréquents est le résultat tangible de la fréquentation régulière d'un
groupe.
La question de la reconnaissance de la qualité de la formation-évaluation qui a lieu en GP est maintenant
posée. Une première étape est l'accréditation par la Société Française de Médecine Générale des
formations des groupes qui fonctionnent suivant les normes acceptées.
-
D. Anzieu, J.-Y. Lartin, La dynamique des groupes restreints, PUF, 1971
R Groll, Pmesker, F Schellevis, Peer review in General Practice. Nijmegen University, 1984
E Castelain, les groupes de pairs une réalité française. DRMG N° 46, 1996
Margerit Ch, Les Groupes de Pairs, essentiels à la pratique de la médecine générale. Revue du
Praticien Médecine Générale, 1994 ; 242 ; 31-32.
- Ph.Jacot "Après le symposium national des groupes de pairs à Bagnolet, Doc SFMG juin 2001
- Ph Jacot " G de P, Certification de la qualité de la formation-évaluation " Congrès 2001 CNGE
HIPPOCRATE Serment
Comme le rappelle l’équipe de la revu Prescrire (N°256, Dec 2004 ) il reste d’actualité saisissante, dans un
monde où le cynisme économique fait Loi
Voir texte intégrale en annexe N° 14
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INTERNAT QUUALIFIANT
Système spécifiquement français, "inventé" en 1984, qui exige que les futurs spécialistes soient internes.
Ainsi Il suffit de ne pas réussir ou de ne pas se présenter pour être généraliste. Ce système est un déni
pédagogique. La Société Française de Médecine Générale au coté d'autres organisations s'est toujours
élevée contre cette absurdité.
55% des étudiants sont internes, ce qui rend ce concours moins sélectif que l’ancien externat supprimé
après 1968 qui n’acceptait que 20% des étudiants.
La proportion généralement constatée de spécialistes/généralistes en Europe est de 1/7, en France de 1/1.
En effet la "production" d’internes correspond aux besoins des hôpitaux d’avoir un personnel médical qualifié
à faible salaire et contrat à durée limitée de quatre ou cinq ans pour 85% d’entre eux. Cette pléthore de
spécialistes en ville ne manque pas de créer des tensions, puisque beaucoup doivent exercer aussi de la
médecine générale.
Cette situation aura quand même durée plus de vingt ans. Dés 2005 (préalablement annoncée pour 2004 )
doit être instauré un examen classant de fin de deuxième cycle.
Cf Document N°2 : Décret du 25 août 2002.
Consulter sur Google l'avis du conseil scientifique de l'internat pour le programme
JARGON
"Tout groupe de locuteurs d’une langue x qui se considère comme une unité sociale fermée tend à exprimer
sa solidarité interne en favorisant les innovations linguistiques qui le distinguent de tous ceux qui
n’appartiennent pas au groupe".
Ceci se traduit dans le DRC par l'énoncé de RC adaptés à la pratique de la médecine générale.
William Labov, sociolinguistique, Ed de Minuit, 1976, p 419
LANGAGE COMMUN
On sait que R. Braun a relevé ses consultations lui-même pendant des années. A partir de ces documents il
a énoncé une théorie professionnelle.
Mais il avait compris que pour que les médecins se comprennent entre eux il fallait décrire les Résultats de
Consultation de telle manière que les résultats des uns puissent se comparer à ceux des autres.
Cette démarche a généré la Systematyk (puis la Casugraphie en version Française).
Les Psychiatres américains, également pour permettre les échanges entre praticiens, ont créé la DSM. Dans
l’introduction de la DSM 3, en 1983 Le Dr Spitzer déclarait : "Il est nécessaire que cliniciens et chercheurs
disposent d’un langage commun pour parler des troubles vis à vis desquels ils ont une responsabilité
professionnelle".
L’OMS a suivi avec "La classification internationale des troubles mentaux et du comportement, CIM 10, avec
critères diagnostiques"
En MG il faut citer Logan : de avril 1951 à mars 1952, huit médecins généralistes avec 27 365 patients
inscrits ont permis le recueil de 46 625 résultats de consultation. Il est apparu de grandes différences entre
médecins quant au relevé de ces résultats, alors même qu’ils exerçaient aux mêmes dates, dans les mêmes
conditions aussi bien géographiques que socio-économiques : l’absence de vocabulaire commun a été
considérée comme l’explication à ces distorsions.
La Société Française de Médecine Générale a créé le Dictionnaire des résultats de consultation.
Le problème n’est pas nouveau, déjà l’épisode de la tour de Babel l’évoquait (Babel = Malédiction).
- R Braun, Systematyk,
- Casugraphie
- DSM IV R,Masson
- OMS, La classification internationale des troubles mentaux et du comportement, CIM 10 avec
critères diagnostiques, Genève, 1992
- Logan, Doc Rec Med Gen, SFMG, N°23, 1987
- Contrat CNAM-Société Française de Médecine Générale.
- R Linnarson, Methods, design and comportement for a computer based patient record, Linkôping
University N° 378, 1993, p
- Genèse Ch 9, Tour de Babel
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MAITRISE de STAGE
La création de la qualification en médecine générale est issue d'une directive européenne. La
France a retardé sa mise en application. Mais fautes de voir les diplômes de Docteur en médecine non
reconnus en Europe elle s'y est finalement résolue.
Le stage de six mois en médecine générale( donc hors institution )est obligatoire pour obtenir cette
qualification.
Il faut noter que dés la parution de cette qualification, les spécialistes l'on demandé et que l'Ordre des
Médecins leur a accordé !
Le maître de stage exerce de fait les fonctions d’un chef de clinique.
MEDECINE GENERALE
La montée en puissance des spécialités, surtout depuis les années 50, a restreint le champ de la médecine
générale. L’affirmation classique "il n’est de médecine que générale" paraissait obsolète.
C’est en Angleterre que dès 1952 s’est affirmée la volonté politique de placer la MG au centre du dispositif
de distribution des soins. A cette date, le Collège Anglais est donc devenu Royal, c’est à dire institutionnalisé
avec comme "patron" le Prince de Galles.
Le champ d’intervention de la MG a donc été décrit. En général il s’agit de descriptions très larges où l’on y
décrit les fonctions de gardien de l’entrée dans le monde médical, ou encore celle de chef d’orchestre, ou
encore celle de responsable de santé publique.
Ces descriptions peuvent paraître à certains utopiques. En effet " qui trop embrasse mal étreint " ?
Trois descriptions (référentiels) sont le reflet de ces ambitions :
- P. Jacot et C. Jacot, “ Le rôle du médecin généraliste-médecin de famille dans les systèmes de
santé ” Les recommandations de la WONCA, La Revue du Praticien Médecine Générale, 1992,
n°169, 524-528
- MH. Certain, Y. Gervais, A. Perrin, Un référentiel professionnel pour le médecin généraliste,
Edition Osmose, 1999
- M. Samuelson et coll., Pour un référentiel Métier du Médecin Généraliste, Doc Rech Med Gen,
SFMG, N°51, juillet 1998
- 1ére Conférence nationale des Maîtres de stage et Enseignants généralistes, Monaco 1976,
-La déclaration de Lowenhorst (voir en annexe N°1) paraît plus que jamais d'actualité. La question
du médecin généraliste, acteur de santé publique, devant sûrement faire l'objet de plus amples réflexions.
- Cf « La définition Européenne de la médecine générale3 » Wonca 2002 (N°13 )
MOTIF de CONSULTATION
Il n'est pas toujours facile de déterminer le vrai motif de consultation au delà des apparences. Cette
démarche peut demander des compétences en capacité d'analyse qui font souvent défaut. En réalité les
décisions du praticien vont dépendre du résultat de consultation et de tout ce qu'il sait du consultant. Peu
importe ses dires quant au motif de sa demande initiale. Le praticien la convertit, la traduit, l'interprète,
l'enrichit et choisit une procédure.
Le relevé du motif de consultation n'aide donc que très peu à la prise de décision.
Cette prise de position pourra paraître abrupte à certains, la discussion reste donc ouverte.
- Vincent B. L'épidémiologie en médecine générale : les pièges à éviter. Rev Prat Méd Gén N° 23, 11
avril 1988
- Vincent B. Analyse critique d'une enquête sur l'activité de généralistes maitres de stage à
l'université de Paris Sud. DRMG N° 15 1984
- Vincent B. Etude de Nantes – commentaires et discussion. DRMG N° 27, 1988
- Marquet Serge. la CISP, un instrument pour la médecine générale ? DRMG N° 46, 1996
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NORMES INTIMES
Il s’agit des "normes intimes" du médecin aussi bien que du malade. Cette notion recouvre les opinions,
ressentis, arrière plan culturel, inquiétude et espoir vis à vis de la maladie de chacun des intervenants.
Les normes intimes participent à la décision, de même que le résultat de consultation ou les contraintes
socio-économiques.
L’xistence de ces normes intimes est un frein à l’application des concepts EBM.
- Gargot F. La consultation, démarche et cheminement. Doc Rech.Méd Gén SFMG N° 43, mars 1994
POSITIONS DIAGNOSTIQUES
Le Dr R.N. Braun a défini quatre "positions diagnostiques" permettant le classement des dénominations
relevées en pratique quotidienne de médecine générale.
Chaque position est fondée sur la certitude sémiologique obtenue au cours de la séance, quels que soient
les autres éléments intervenant ensuite dans la décision thérapeutique.
A : symptôme ou signe cardinal (p. fièvre isolée),
B : syndrome (p. état fébrile avec mal de gorge, rhinorrhée et diarrhée),
C : tableau de maladie (pe. cystite sans identification du germe),
D : diagnostic certifié par tous les moyens de la sciences en vigueur (p. pyélonéphrite avec identification du
germe).
Les RC en position A et B représentent 70 % de notre activité, alors que les RC en C et D n'en représentent
que 30 %.
Les positions diagnostiques ne sont en rien des "niveaux de diagnostic" hiérarchisés.
Le choix de la dénomination et de sa position diagnostique, par le médecin, témoigne de l’analyse de la
sémiologie présentée ici et maintenant au cours de la séance. Ils témoignent également de la certitude où se
trouve le médecin à ce moment donné. Ainsi, symptôme ou tableau de maladie, syndrome ou diagnostic
certifié, tous ces résultats de consultation ont une valeur équivalente pour le médecin généraliste parce
qu’ils relèvent tous d’un même processus médicalement raisonné. Ils sont le point de départ, le support de la
procédure qui aboutira à la décision.
Elles permettent de visualiser l'ouverture du résultat de consultation. Ainsi un RC en position A ou B aura
beaucoup plus de risque d'évoluer qu'un RC en C ou D. Suivant les études, le taux de révision d'un RC vers
un autre est de 1 à 5 %.
Ces éléments sont importants dans la mise en place des procédures de prise en charge des pathologies et
dans la recherche des risques d'évolution grave évitable.
- B.Vincent, O.Rosowsky. Les pratiques d'orientation en médecine générale, Doc Rec Med Gen,
SFMG, N°35-36, 1990
- R.Sourzac, G.Very. L'ABC du diagnostic en médecine générale, Revue du Praticien - Médecine
Générale, N°132, 25 Mars 1991
- A. Sonnleitner. De la nature actuellement individuelle des dénominations pour les résultats de
consultation en Médecine Générale. Effets sur les calculs de fréquence statistique en Médecine
Générale, mémoire en vue de l'accession au grade de Docteur en Médecine, Vienne 1986
- R.Sourzac. SNCF : c'est possible, Panorama de Médecin, 30 Juin 1989
- Dictionnaire des résultats de consultation, Documents de Recherche SFMG N°55-56-57. Janvier
2000. Page VII et IX
- R. Braun, Pratique Critique et Enseignement de la Médecine Générale. R Braun, Payot 1979.
RECHERCHE en MG
Dés sa création en 1974, la Société Française de Médecine Générale, a défendu les notions :
- qu’une recherche sur et en médecine générale était indispensable,
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- qu'elle devait accompagner l’enseignement de la discipline,
- que la notion d’intégration de enseignement-recherche-soins, développée pour les CHU, devait s’appliquer
à la médecine générale,
- qu’il était de la fonction de l’Université de développer les filières ad hoc,
- Conditions spécifiques de la Recherche en médecine praticienne, Document SFMG, Dec 1979
- Rosowsky O. Une recherche en médecine générale, ça commence où ? Quintessence n° 88 janvier
1985 ARTEM édition Neuilly.
RISQUE d’EVOLUTION GRAVE EVITABLE : REGE
La qualité n’est pas synonyme de risque zéro. Les facteurs multiples qui interviennent dans une décision ne
peuvent pas tous être parfaitement maîtrisés. La qualité recouvre l’ensemble des procédures qu’il faut
appliquer dès lors qu’elles sont généralement reconnues comme valides.
En pratique :
- un patient se présente au cabinet du praticien,
- au terme de la consultation celui ci dispose d’un résultat de consultation,
- certains de ces résultats ne posent pas de problème d’évolution grave prévisible à court ou moyen terme,
- d'autres au contraire soulèvent cette question,
- quelles sont les procédures envisageables pour faire face à ce risque ?
Dans le cadre d’un service d’urgence seront mis en œuvre : examen de plusieurs médecins et examens
para cliniques. Ainsi au bout d’un temps variable (de une à six heures par exemple), il est généralement
possible, si le service est bien géré, d’arriver, au stade du tableau de maladie ou même du diagnostic .Ainsi
la sécurité peut normalement être assurée.
Dans le cadre d’une consultation au cabinet, il est assez souvent possible d’avoir en un laps de temps
raisonnable des résultats de biologie, des radios simples et des échographies. Ceci dépend évidemment de
la disponibilité du praticien, de celle des biologistes et radiologues. Un conseil téléphonique peut parfois
aussi être obtenu .Si un doute persiste l'alternative se résume à :
- soit l’envoi au service d’urgence qui va fonctionner comme un centre diagnostique,
- soit l’utilisation du facteur temps : à savoir que suivant sa disponibilité, les moyens de transmission à
disposition, et la capacité du patient ou de sa famille à les utiliser, il est possible de réévaluer la situation 6,
12 ou 24 heures plus tard et de mettre en route d’autres procédures.
En somme, la fonction première du praticien sera non pas de trouver le résultat de consultation adapté à la
situation clinique, mais plutôt, dans un premier temps, de s'interroger sur les situations critiques d'une autre
maladie qui pourraient "imiter" la symptomatologie observée.
"Le fait d'agir rationnellement permet naturellement dans certains cas d'établir le diagnostic exact et
exceptionnellement de déceler des "évolutions critiques évitables" au stade ou aucun autre trouble n'est
encore manifeste (p 69). Il y ainsi pour toute fonction médicale une ligne de démarcation traversant les
évolutions critiques évitables ; ce qui se trouve "en dessous de la ligne " est perdu – c'est le risque.
- Vincent B. Problématique probabiliste en médecine générale DRMG N° 39-40 2° 3° trim 1991
- Braun B. Pratique Critique et Enseignement de la Médecine Générale. R Braun, Payot 1979.
A signaler que dans une dernière mise au point du DRC le terme de risque critique est employé en
lieu et place de REGE.
REPARTITION des CAS (LOI de)
P.Ferru
R Braun a noté la régularité de la répartition des cas (il s’agit de la prévalence des cas et non pas de celle
des Résultats de consultation).
La loi de répartition régulière des cas, est le contraire de la "loi des séries" qui fait que le praticien voit deux
infarctus en un mois et n'en verra plus pendant les deux années suivantes.
C'est pourquoi elle ne se vérifie que sur une période suffisamment longue, d'au moins 3 ans : tout praticien
exerçant la médecine générale, sous la même latitude, doit s'attendre à retrouver de façon régulière environ
300 résultats de consultation, pourvu qu'il les désigne toujours de la même manière. Les moins fréquents
seront observés au moins une fois tous les 3000 résultats de consultation (cas nouveaux et cas anciens
réunis), soit à peu près une fois par an.
Faudrait-il dire, alors, qu'il est inutile d'étudier le reste de la médecine : non, bien sûr, le praticien doit
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connaître les manifestations de la GEU, ou du glaucome aigu qu'il rencontrera moins souvent. Mais on peut
regretter que l'université ne l'ait pas familiarisé avec les règles de la distribution des cas.
Une tendance particulière du praticien pour telle ou telle activité particulière ne modifie pas de façon
importante l'aspect global de la répartition des cas. Elle crée simplement, par endroits, des "pics" plus ou
moins importants.
- R. Braun, Pratique Critique et Enseignement de la Médecine Générale. R Braun, Payot 1979, p 343
et suivantes
- P. Clerc, L. Martinez, F. Morel, Annuaire statistique de l’observatoire de la médecine générale,
Document de recherches SFMG, N°52, sept 1998
RESULTATS de CONSULTATION
Dans plus de 80% des cas, le médecin de premier recours sans plateau technique ne peut certifier un
diagnostic prouvé. C'est ainsi que le concept de "Résultats de Consultation" (RC) est apparu chez Robert
BRAUN.
Le RC est le ou les problèmes que le médecin estime avoir à résoudre en fin de consultation.
Le RC permet au médecin de relever sa certitude clinique en fin de consultation même sans certitude
diagnostique.
Ainsi le RC :
- caractérise la situation diagnostique au terme de la consultation.
- définit le problème que la praticien estime avoir à résoudre.
- s’exprime en termes définis ( langage commun ou vocabulaire contrôlé )
- est formulé par la dénomination et la position diagnostique.
- Dictionnaire des résultats de consultation, Doc Rech Med Gen, SFMG, N°55-56-57, Janvier 2000.
- Sourzac R. Thèse Limoges 1987, in DRMG N° 28 2° trim 1988
- Andral J. Thèse Paris Sud 1987 Une nouvelle taxinomie en médecine générale, in DRMG N°29, 3°
trim 1988
Société Française de Médecine Générale
Née le 6 février 1973. Siège 5 bis Bd Lesseps à Versailles
Fondateurs : BECOUR Lionel, de COULIBOEUF Jean, GHOZI Serge, GOEDERT Jean,
JACOT Philippe, PEZE jacques, ROSOWSKY Oscar.
Premier bureau :
président : J de Couliboeuf,
Vice présidents : J de Butler, Guy Scharf
Sec Gal : Oscar Rossowsky
Sec Gal adjoint Philipe Jacot
Trésorier : Lionel Becour
Membres Docteurs Calvet, Cholal, Ghozi, Goedert, Le Danois, Pezé.
Dr André VIEL Historique de la Société Française de Médecine Générale Document SFMG, 1993
SOUMISSION A L'AUTORITE (MG VERSUS SPECIALISTES)
Dans toute société hiérarchisée les dominés sont soumis aux dominants. La médecine n’échappe pas à
cette règle. M. Balint évoque les questions de réaction à l’autorité, de relation maître-élève. Il souligne la
hiérarchisation des diagnostics, c’est à dire la préférence donnée au diagnostic somatique. Cette façon de
voir est a rapprocher du concept d’hospitalo-centrisme.
R Braun souligne dés son introduction les différences entre hôpital et MG.
- M. Balint, Le Médecin son Malade et la Maladie, PUF, 1960
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- R. Braun, Pratique Critique et Enseignement de la Médecine Générale, Payot 1979, introduction
- Ferguson, Gumperz, cités par W Labov, Sociolinguistique, Editions de Minuit, 1976, p.419
-Stanley Migram, Soumission à l’autorité, Calman-Levy, 1974
THEORIE PROFESSIONNELLE
La capacité de théoriser est l’essence même de toute démarche scientifique. Encore faut-il que la théorie
tienne compte des facteurs constitutifs de la chose étudiée.
Pour ce qui nous intéresse, R. Braun a le mérite d’avoir énoncé le fait qu’une théorie n’a de sens que si elle
tient compte des facteurs suivants : trouble de l’état de santé, médecin, temps, société, argent.
- R. Braun, Pratique Critique et Enseignement de la Médecine Générale, Payot, 1979
- JL. Gallais et coll., Actes et fonctions du médecin généraliste dans leurs dimensions médicales et
sociales, Document de Recherches, SFMG, N°45, Décembre 1994
TROUBLE de l’ETAT de SANTE (Versus MALADIE)
Dans l’état d’équilibre que nous appelons santé, il se produit dans la vie de chacun, des écarts dans le sens
d’une perturbation. Le manque d’importance de ces déviations fait que nous n’y prenons pas garde : ce sont
les troubles de l’état de santé. S'ils arrivent à la connaissance du praticien il lui appartient de reconnaître une
pathologie nosologiquement classable.
Voir : Loi de répartition des cas
- R. Braun, Pratique Critique et Enseignement de la Médecine Générale, Payot, 1979, p 20 à 31
VOCABULAIRE CONTROLE
Voir langage commun
WONCA
Sigle de l'Organisation mondiale des collège nationaux, académies, et associations académiques de
médecins généralistes.
La WONCA a comme objectif d'améliorer la qualité de vie des peuples en maintenant et augmentant une
haute qualité des soins fournis par la médecine générale.
Elle fut créée en 1972 à Melbourne. Elle a comme activité la plus visible l'organisation de conférences
mondiales tous les trois ans et régionales dans l'intervalle. Elle est une ONG. De par son statut académique
la Société Française de Médecine Générale y a représenté la France depuis 1976. Elle y a été rejointe
d'abord par l'Unaformec puis plus récemment par le CNGE.
- P. Jacot et C. Jacot, “ Le rôle du médecin généraliste-médecin de famille dans les systèmes de
santé ” Les recommandations de la WONCA, La Revue du Praticien Médecine Générale, 1992,
n°169, 524-528
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ANNEXES
1- DECLARATION DE LOWENHORST
2- LOI D MODERNISATION SOCIALE 11 JANVIER 2001
3- Article 32 DU CODE DE DEONTOLGIE
4- DICTIONNAIRE DES RESULTATS DE CONSULTATION
5- PREFACE DU PROFESSEUR GRENIER AU DICTIONNAIRE DES RESULTATS DE CONSULTATION.
6- DEFINITION D'UN MODELE FRANÇAIS DE MEDECIN GENERALISTE
7- ROLE DU MEDECIN GENERALISTE DANS LES SYSTEMES DE SANTE
8- STATUTS Société Française de Médecine Générale
9- DOCTRINE de la SFMG
10 - APRES LE SYMPOSIUM NATIONAL DES GROUPES DE PAIRS à BAGNOLET
11- GROUPES DE PAIRS : CERTIFICATION DE LA QUALITE DE LA
FORMATION/EVALUATION A ROUEN AU CONGRES CNGE 2001
12 - MODERATEUR DE GROUPE DE PAIRS
13- COMMENTAIRES SUR LA DEFINITION EUROPEENNE DE LA MEDECINE GENERALE / MEDECINE
DE FAMILLE
14- SERMENT D’HIPPOCRATE (1996)
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1- Déclaration de Lowenhorst, avril 1974
Déclaration du Groupe des Enseignants Généralistes Européens réunis à Leuvenhorst aux Pays Bas.
"Le médecin généraliste : un professionnel exerçant en permanence un travail de synthèse, dans l’immédiat
et dans la durée, de tous les facteurs somatiques, psychologiques et sociaux, concernant un patient
rencontré dans son cadre de vie et répondant a une demande de prise en charge en mettant en jeu sa
responsabilité personnelle pour tenter d’assurer le meilleur traitement."
La Société Française de Médecine Générale était représentée par le Dr AM Reynolds
A Viel " Historique de la Société Française de Médecine Générale.DOC SFMG 1993
2- LOI DE MODERNISATION SOCIALE VOTEE LE 11 JANVIER 2001
article L632.2 ,l632.5
La réforme des études médicales
La réforme des études médicales est en chantier. L'assemblée nationale a examiné en
première lecture le texte sur la modernisation sociale et a adopté les dispositions relatives
à la réforme des études médicales. Le texte doit encore être soumis au Sénat mais
l'extension de l'internat est en marche.
Article 17 du projet de loi de modernisation sociale (voté par l'Assemblée Nationale le 11
janvier 2001)
I. - L'article L. 632-2 du code de l'éducation est ainsi rédigé :
" Art. L. 632-2. - Le troisième cycle des études médicales est ouvert à tous les étudiants
ayant validé le deuxième cycle des études médicales.
" Pour l'accomplissement de ce cycle d'études, le choix des disciplines et du centre
hospitalier universitaire de rattachement est subordonné au rang de classement aux
épreuves de l'internat. Les élèves médecins des écoles du service de santé des armées
exercent ce choix au sein d'une liste fixée par arrêté interministériel.
" Des décrets en Conseil d'Etat déterminent les modalités des épreuves, l'organisation du
troisième cycle des études médicales, la durée des formations nécessaires durant ce
cycle et ultérieurement pour obtenir, selon les disciplines, une qualification et les modalités
selon lesquelles les internes, quelle que soit la discipline choisie, peuvent, dans les limites
compatibles avec l'évolution des techniques et de la démographie médicales, changer
d'orientation et acquérir une formation par la recherche. "
II. - L'article L. 632-5 du même code est ainsi modifié :
a) Au premier alinéa, les mots : " et les résidents " sont supprimés ; b) Au deuxième
alinéa, les mots : " Les internes et les résidents " sont remplacés par les mots : "
Quelle que soit la discipline d'internat, les internes " ;
b) Le troisième alinéa est ainsi rédigé : " Les internes de médecine générale exercent
leurs fonctions durant un semestre dans un centre hospitalier universitaire et
pendant un autre semestre auprès de praticiens généralistes agréés. Les internes
autres que ceux de médecine générale exercent leurs fonctions durant au moins
deux semestres dans les hôpitaux autres qu'un centre hospitalier universitaire, sauf
si le nombre de services dûment accrédités comme services formateurs ne le
permet pas. Les modalités d'application des dispositions du présent article sont
fixées par un décret tenant notamment compte des exigences de formation de
chaque spécialité. " ;
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c) Dans l'ensemble de l'article, les mots : " centres hospitaliers régionaux faisant partie
des centres hospitaliers et universitaires " et les mots : " centre hospitalier régional
faisant partie d'un centre hospitalier et universitaire " sont remplacés
respectivement par les mots : " centres hospitaliers universitaires " et par les mots :
" centre hospitalier universitairela qualification de spécialiste
VI. - Les dispositions des I, II, III et IV sont applicables aux étudiants accédant à la
deuxième année du deuxième cycle des études médicales à compter de l'année
universitaire 2001-2002. Les étudiants ne répondant pas aux conditions du présent article
et qui n'auront pas épuisé leurs possibilités de candidature aux concours d'internat prévus
par les dispositions antérieures à la présente loi restent soumis à celles-ci.
3- Article 32 CODE DE DEONTOLOGIE
“ Dés lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement au
patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, ... ”
4- Dictionnaire des résultats de consultation,
SFMG Documents de Recherche N°55,56,57. Janvier 2000.
Historiquement, l’apparition des systèmes de classement et de description des maladies et autres états
morbides répondait à la nécessité de produire des connaissances nationales ou internationales.. Il devenait
ainsi possible de comparer les données sanitaires et épidémiologiques émanant d’acteurs de santé, de
régions ou de pays différents.
La C.I.M. (Classification Internationale des Maladies) a constitué dans ce domaine un progrès important,
dont les limites apparurent cependant dans son application en médecine générale. En effet, d’une part elle
ne permet pas de décrire un certain nombre d’états morbides fréquemment observés, et d’autre part
l’absence de définition des appellations entraîne le risque qu’une même appellation donne lieu à des
interprétations différentes selon les utilisateurs.
La gestion des systèmes de santé, la mise en place de systèmes d’information, ont entraîné le
développement de l’épidémiologie en médecine générale : c’est alors que la recherche d’un langage
commun, propre à décrire cette pratique des soins primaires, est apparue comme une nécessité.
Ces problèmes de langage commun ont été identifiés de longue date. Une démonstration exemplaire a été
faite en 1952 par le Dr LOGAN au Royaume Uni.
Cette étude, qui concernait 19.390 patients et 46.625 états morbides, a démontré que l’absence de définition
de ces états morbides entraînait une grande disparité entre les résultats de chacun des médecins. Or, ces
médecins exerçaient dans la même ville, avaient le même type de clientèle et avaient effectué leurs relevés
à la même période.
Dans cette même logique du développement de l’épidémiologie, en 1984, la WONCA (World Organization of
National Colleges, Academies, and Academic Associations of General Practitioners), publiait ICHPPC
(International Classification of Health Problems in Primary Care), suivie de ICHPPC-21, qui comportait 371
items relatifs à des états morbides.
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En Hollande, les Dr MEADS et LAMBERT avaient également développé une critique de la CIM-9
(Classification Internationale des Maladies - version 9). Ils la jugeaient inadaptée à la description de la
médecine générale, et avaient commencé, en 1985, à développer une nomenclature : ICPC (International
Classification of Process in Primary Care) plus connue en français sous le nom de “ CISP ”(Classification
Internationale en Soins Primaires). Cette classification, malgré sa nouvelle appellation, allait en fait
reprendre les principes de la CIM, ainsi que les limites de la ICHPPC-2.
Pour sa part, la Société Française de Médecine Générale (SFMG) développait ses travaux à partir des
concepts novateurs du Dr R.N. BRAUN
Ce médecin généraliste autrichien a observé et analysé sa pratique pendant plusieurs années.
Il a distingué quatre classes d’états morbides, dénommés “ résultats de consultation ” selon l’association des
éléments sémiologiques : symptôme, syndrome, tableau de maladie et diagnostic certifié.
La SFMG a constaté, en étudiant la fréquence de ces résultats de consultation, que 200 définitions étaient
nécessaires pour rendre compte de l’activité d’un médecin généraliste.
Ces résultats de consultation correspondaient au moins à une fréquence de 1/3000 résultats de consultation
par an.
Les études ultérieures de la SFMG ont confirmé que 200 définitions couvraient 95% à 99% de la pratique
quotidienne du médecin généraliste.
Elles ont montré que les 2/3 des résultats de consultation étaient des symptômes ou des syndromes.
Contrairement à une idée reçue partant de l’hypothèse que les symptômes et syndromes sont
essentiellement les signes précoces d’une maladie qui pourra être ensuite caractérisée, les études
longitudinales révèlent une stabilité de ces résultats de consultation. Seuls 1% d’entre eux évoluent par la
suite.
En 1988, lors du rapport introductif de l’étude “ Recherche épidémiologique et épistémologique sur la prise
en charge du malade en médecine générale ” les Drs VINCENT, ROSOWSKY et coll.2, soulevaient la
question de la définition des termes désignant les affections codées : “ Lorsqu’une maladie a complètement
été diagnostiquée, il n’est pas nécessaire de la définir, tant le consensus médical est total dans ces cas-là.
Mais pour ce qui concerne les symptômes, syndromes ou tableaux de maladie, rien n’existe à ce jour. Dans
ces conditions, chaque praticien se construit un ensemble implicite de critères qui conviennent pour son
usage personnel. ”.
Mais le résultat en est que les dénominations ne sont pas superposables d’un praticien à l’autre et
également, chez le même praticien, d’une époque à l’autre.
On voit le biais majeur ainsi institué pour tout travail épidémiologique, ou plus simplement pour toutes
communications entre professionnels du soin et/ou de la recherche.
C’est ce que le Dr SONNLEITNER a démontré de façon très claire dans sa thèse soutenue à Vienne en
1986.
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Cette question de langage commun qui se pose en médecine générale ne concerne pas que cette discipline.
Ainsi, les psychiatres américains ont eu les mêmes problèmes de communauté de langage. Ils tentent de les
résoudre par le DSM (Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux).
Le Dr SPITZER a écrit à leur intention, en 1983 : “ Il est nécessaire que cliniciens et chercheurs aient un
langage commun pour parler des troubles vis-à-vis desquels ils ont une responsabilité professionnelle ”.
Plus récemment (1993), le Dr LINNARSON souligne la nécessité de créer un “ vocabulaire contrôlé ” : pour
“ mieux refléter la réalité clinique, permettre l’inclusion de tous les codes et classifications, rendre compte au
mieux des données concernant le patient, et ainsi permettre l’interrogation de bases de données
exploitables ”.
Un premier contrat de recherche entre la SFMG et l’INSERM avait permis de commencer la réflexion sur
cette question de langage commun.
Mais le système de validation comportait un biais important : dès la définition établie, les médecins
participants devaient trouver une situation correspondante. Il s’agissait de “ trouver ” un malade
“ s’adaptant ” à une définition. C’est la raison pour laquelle une autre convention a été passée entre la
CNAMTS (Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés) et la SFMG pour normaliser 200
définitions de résultats de consultation et positions diagnostiques, c’est-à-dire :
 produire 111 définitions,
 réviser 89 définitions déjà réalisées,
 valider ces 200 définitions par un relevé en continu, au cabinet des médecins de la SFMG.
Ce dictionnaire est le résultat de ce contrat.
OBJET
Ce dictionnaire a donc pour objet la description
des résultats de consultation issus de la norme biomédicale.
Pour ce faire, il définit la sémiologie des états morbides
les plus fréquemment rencontrés dans l’activité quotidienne
des médecins généralistes.
Ces définitions sont au nombre de 200 et concernent des patrologies ou des troubles de l’état de santé qui
sont observés au moins une fois sur 3000 résultats de consultation sur une année.
Parmi les 250 à 350 dénominations dont un médecin généraliste a besoin pour décrire son activité
habituelle, des enquêtes ont montré que 200 étaient communes à tous les praticiens, et que les 50 à 150
plus rares concernaient essentiellement des pathologies pour lesquelles le langage commun est déjà acquis
dès la fin des études médicales (exemple : maladie de Horton, Leucémie, etc.).
Le Dictionnaire de la Médecine Générale est l'oeuvre collective des médecins de la Société Française de
Médecine Générale. Comme tout ouvrage nouveau, ce Dictionnaire devra faire, comme c’est l’usage, l’objet
de remaniements périodiques.
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5 – Préface du Pr GRENIER à la 1° édition du DRC
La première grande innovation qui au XIXème siècle, a permis le développement que l'on sait , de la
connaissance médicale et des soins, a été au sein et en dépit de l'infinie variété des informations recueillies
auprès des sujets souffrants, l'invention des concepts nosologiques, c'est à dire les noms des maladies
telles qu'elles ont pu être enseignées dans les facultés, décrites dans les livres, appliquées dans l'échange
des informations, des découvertes et des innovations. Cette modélisation de l'information qui est recueillie
auprès des patients et des populations a généré un mouvement de connaissance et de recherches
médicales uniques dans l'histoire de l'humanité.
Or, la diversité et l'imprécision des informations disponibles ou raisonnablement accessibles que le
médecin praticien est tenu d'exploiter pour établir la décision qu'il croit devoir prendre au sujet d'un patient
déterminé, n'entrent pas, pour la majorité des cas, dans un cadre nosologique défini par la science
contemporaine. Et, cependant dans notre société qui se veut juste et transparente, c'est sur de telles
informations, incomplètes et incertaines, que le praticien doit pouvoir justifier à la fois devant chaque patient
et devant la collectivité, les risques et les avantages prévisibles et les ressources mises en jeu par sa
décision d'action ou de non action. La triple exigence de rationalité, de transparence et de justification,
exprime la nécessité d'une nouvelle modélisation à la fois de celles des "situations diagnostiques" concrètes
telles qu'elles sont rencontrées dans sa pratique professionnelle de la médecine de terrain, la médecine du
"vrai monde", et celle des processus de décision.
C'est précisément à la tâche, énorme, d'identification et de codification des situations concrètes de
décision clinique ( sous le nom de "Résultat de Consultation." ) que s'attache la Société Française de
Médecine Générale , dont la première étape est rapportée dans le "Dictionnaire des résultats de
consultation". Le premier objectif de ce travail de longue haleine est de définir et de distribuer les Résultats
de Consultation selon les rubriques suivantes :
- Une rubrique maladies ou " tableau de maladie " où, sans le secours d'imagerie ou de biologie, le clinicien
peut diagnostiquer un concept nosologique avec une probabilité acceptable et justifiable.
- Une rubrique de "syndromes" où, sans identifier une cause pathogène ou un diagnostic, le clinicien
reconnaît, sous le nom de syndrome, une association de troubles et de de signes qui expriment un
perturbation physiopathologique, perturbation qui justifie une intervention corrective, éventuellement
salutaire.
- Enfin une rubrique qui , sous le nom de "symptômes" rassemble des situations où la diversité, l'imprécision
ou la variabilité des plaintes observées ne correspond à aucune "forme" nosologique ou syndromique
identifiable, au moins dans la limite de sa connaissance. Si, dans de telles situations, dont on peut penser
qu'elles sont majoritaires, on est en droit d'exiger que les décisions du praticien répondent à un souci de
rationalité, de transparence et d'efficacité, alors il est nécessaire de les codifier autant que faire se peut, et
pour chacune d'entre elles, de définir les décisions qui sont justifiables en termes de risques et d'avantages
attendus comme en termes économiques.
C'est à cette tâche énorme , que s'est attaché un groupe de praticiens au sein de la Société
Française de Médecine Générale, dans l'ambition d'une recherche clinique authentiquement scientifique,
refusant l'apparente contradiction entre l'objectif rationnel et la dimension humaniste d'une telle entreprise.
C'est à ce prix qu'une médecine praticienne pourra assumer et établir le sens de son action et de son rôle
professionnel dans une société quii souhaite être efficace, équitable, juste et solidaire.
Professeur Bernard GRENIER Professeur émérite de la Faculté de Médecine de Tours
Dictionnaire des résultats de consultation, Documents de Recherche SFMG N°55,56,57. Janvier 2000.
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6DEFINITION
GENERALISTE
D’UN
MODELE
FRANÇAIS
DE
MEDECIN
Critères de la définition
Une formation professionnelle devant avoir pour charge de donner naissance à un type de médecin
bien défini, le modèle généraliste que nous souhaitons a été détermine à la fois par sa zone d’exercice et les
demandes qui lui adressées par les diverses instances qui s’adressent à lui.
Zone d’exercice
Le généraliste fonctionne dans l’intersurface entre l’institution médico-sociale et la population. Sa discipline
touche à l’institution médicale, à l’institution médico-sociale, et au malade en tant qu’individualité.
Demandes qui lui sont adressées
Du point de vue de l’institution médico sociale il remplit les fonctions suivantes :
- Les urgences compte tenu des moyens localement disponibles
- Les soins courants compte tenu des besoins, des moyens, des goûts et aptitudes propres.
- Les soins en collaboration avec l’institution médico-sociale : hôpital, dispensaire, assistance sociale etc .
- Les soins pour lesquels l’institution hospitalière et spécialisée est inapte à remplir la fonction médicale. En
particulier lorsqu’il s’agit de troubles nécessitant une relation médecin malade s’appuyant sur un long passé
et ayant des liens avec l’entourage.
Ou encore "nécessitant un modèle médical lui-même limité dans son pouvoir, circulant dans le monde
quotidien du malade, au moins partiellement immergé dans les mêmes problèmes et disponible au moment
propice".
Du point de vue de l’institution médico-sociale :
Il distribue l’accès aux avantages garantis
Il participe à la prévention et l’éducation sanitaire.
Du point de vue du malade demandeur :
Il prend en compte au premier chef l’individualité qui s’adresse à lui :
- dans l’unicité de son corps et de sa personnalité
- dans ses relations avec son passé, son présent (y compris son environnement familial, écologique,
économique) et son futur (y compris ses impossibilités et sa mort)
Ceci implique que le généraliste occupe dans le système médico-social une place privilégiée par son
indépendance vis à vis de ce système.
D’où la nécessité de former :
UNE PERSONNALITE PROFESSIONNELLE HAUTEMENT DIFFÉRENCIEE
capable :
- d’acquérir et entretenir une vaste culture médicale,
- d’une curiosité et d’un esprit critique toujours en éveil vis à vis de ses propres moyens et limites, de ceux
de l’institution, de ceux du malade,
- d’établir une relation nécessaire avec l’individu malade
Le jeune généraliste devra donc :
- se montrer apte à entendre son patient, afin de pouvoir établir avec lui une relation affective et
atteindre un certain degré de connaissance de soi,
- montrer de quelle façon son appréhension du patient en tant qu’individu modifie son choix des
données retenues, ses hypothèses au sujet de la pathologie, ainsi que les modalités de la prise en charge,
- montrer son aptitude à reconnaître le rôle joué par les relations intra familiales dans l’étiologie, la
symptomatologie, l’évolution et les modalités de prise en charge de l’état pathologique.
L’ensemble des objectifs ainsi posés définit une sélection et une pédagogie adaptée, ainsi qu’un cadre de
formation spécifique : le tout permettant l’émergence d’une personnalité professionnelle mature et originale
dans le corps médical.
Du point de vue particulier mais fondamental, des rapports entre le généraliste et l’individualité qui s’adresse
à lui, nous insistons sur le point suivant :
La crédibilité du médecin généraliste dans son rôle de conseiller personnel du malade ne peut être séparée
1 : des rapports économiques qui les lient l’un à l’autre,
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2 : du degré d’indépendance du médecin généraliste face aux institutions médicales, médicosociales et politiques.
7 – “ LE ROLE DU MEDECIN GENERALISTE DANS LES SYSTEMES DE
SANTE ”
Ph. Jacot et C. Jacot Texte Société Française de Médecine générale
– WONCA Revue du Praticien N° 192
DEFINITION
Le médecin généraliste doit fournir des soins complets à quiconque les lui demande.
Il doit organiser l’accès aux soins délivrés chaque fois que nécessaire. Il doit accepter de prendre en charge
le demandeur de soins sans limite d’âge, de sexe, ni de diagnostic.
Il doit traiter l’individu en tenant compte de son contexte familial et social sans distinction ethnique,
religieuse, culturelle ou de classe. Il doit être compétent cliniquement pour la plupart des soins, en tenant
compte des facteurs socioculturels, économiques et psychologiques du patient. Il doit exercer son rôle soit
directement, soit avec d’autres agents médicaux si nécessaire.
OBLIGATIONS DU GENERALISTE
Envers la communauté
D’une façon générale, il doit en connaître l’épidémiologie et essayer d’avoir le maximum d’influence sur tous
les problèmes de santé qui se présentent.
Cela implique d’être capable d’identifier les membres de cette communauté ainsi que les problèmes qu
existent au-delà des problèmes de l’individu demandeur de soins.
Cela implique également d’aller au-devant des gens non soignés par le dépistage et l’éducation sanitaire.
Le médecin généraliste doit comprendre les comportements liés à la santé et aider les efforts de la
communauté pour sa promotion, c’est-à-dire qu’il doit inclure dans ses soins la prévention, la promotion de
la santé, la gestion de la maladie et la réinsertion.
Envers l’individu
Soins étendus
Il doit identifier tous les problèmes soumis par le patient, y compris les problèmes indifférenciés, les premiers
stades d’une maladie, les problèmes aigus, maladies chroniques, troubles psychosociaux et besoin de
réinsertion et donc définir les besoins du patient au plan physique aussi bien que psychique et social.
Ecoute du patient
Il doit comprendre pourquoi le patient soumet tel problème à tel moment et quel résultat le patient escompte
de la consultation, et y répondre.
La famille
Il doit être capable d’identifier le malade : soit la personne qui entre en contact avec lui, soit tel ou tel de ses
proches, c’est-à-dire reconnaître l’influence des facteurs familiaux sur la santé du consultant et les prendre
en compte aussi bien pour les mesures préventives que curatives. En corollaire, il doit reconnaître l’influence
des problèmes du patient sur la famille.
Relation médecin-malade
Il doit savoir que les relations médecin-malade et médecin-famille jouent un rôle important dans les soins. Il
doit comprendre l’importance de ses sentiments vis-à-vis des problèmes du patient.
Il doit accepter l’autonomie du patient et/ou de sa famille en ce qui concerne les moyens de traitement et
leur organisation.
QUALIFICATIONS REQUISES
Elles découlent de ce qui vient d’être énoncé et comprennent, en ce qui concerne les soins étendus, la
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capacité d’aller au-delà des épisodes de maladie pour prodiguer des soins au long cours, veiller à la
réinsertion et à la prévention. En ce qui concerne la coordination avec les autres services de soins, le
généraliste doit savoir assumer la responsabilité de les rendre accessibles à l’individu et à sa famille, quelles
qu’en soient les difficultés.
Une autre qualification est celle d’être capable d’assumer un rôle d’avocat à l’égard du patient quel que soit
le niveau de soins requis à l’intérieur du système. Un tel rôle implique d’aider le patient et/ou sa famille à
prendre une part active dans la prise de décision le concernant et suppose une coopération avec les
services publics ou privés de santé pour assurer une distribution équitable des soins.
Le généraliste doit pouvoir être raisonnablement disponible et accessible vis-à-vis du patient, de sa famille et
des autres distributeurs de soins.
PRISE DE DECISION CLINIQUE
Des éléments essentiels différencient la médecine générale des autres spécialités :
- Le généraliste est souvent confronté à des problèmes cliniques indifférenciés, autrement dit les problèmes
qui n’ont pas encore été évalués par un médecin.
- Même après une évaluation complète, une proportion significative des problèmes ne peut pas et ne doit
par être diagnostiqués dans le sens habituel du terme (diagnostic complet). De nombreuses décisions
doivent donc être prises sans diagnostic précis, l’essentiel étant d’éliminer la possibilité d’une évolution
critique (notion de risque évitable).
- La prévalence des maladies en médecine générale est très différente de celles que l’on trouve dans la
population sélectionnée des malades hospitalisés. Donc, dans la mesure où la valeur prévisionnelle des
données cliniques varie en fonction de la prévalence d’une allaudien dans une population donnée, le même
symptôme, signe ou examen, aura une valeur prévisionnelle différente en médecine générale et en
médecine hospitalière.
- Le généraliste intervient souvent au tout début de la maladie, avant le développe-ment d’un tableau
clinique complet. La sensibilité ou spécificité des faits cliniques variant selon le stade de la maladie, les
examens pertinents en médecine générale peuvent être différents de ceux utilisés dans la pratique
hospitalière.
- Etant donné ces remarques, le concept traditionnel de diagnostic, qui suppose qu’une analyse précise de
physiopathologie conditionne le traitement, est parfois d’une validité douteuse. Le devoir du généraliste qui
consiste à protéger son patient des risques et à soulager la souffrance, impliquera souvent que l’on doit
passer à l’action avant qu’un diagnostic physiopathologique soit établi (ou même pour établir ce diagnostic).
Epreuve du temps et traitement d’épreuve sont également considérés comme des bases solides pour
parvenir à un diagnostic.
- Dans ce contexte, d’autres disciplines sont liées à la médecine générale : épidémiologie appliquée, science
des comportements, problèmes d’environnement et économie de la santé.
BESOINS EN MATIERE D’ENSEIGNEMENT ET DE RECHERCHE
Enseignement de la médecine
La conception traditionnelle de l’enseignement de la médecine a atteint un moment critique du fait de
facteurs tels que le taux d’accroissement du savoir médical, le refus de la part des enseignants d’être
sélectifs dans leur objet, et le recours à un travail livresque et à des examens qui mettent l’accent
principalement sur des re-connaissances ponctuels, très spécialisées. En ce qui concerne la médecine
clinique, les étudiants de premier cycle sont encore très largement formés à partir de matériaux
d’apprentissage inanimés ou confrontés à des malades hospitalisés, confinés au lit, en pyjama et sans
autonomie De tels patients sont de moins en moins représentatifs de la morbidité de l’ensemble de la
population. Le coût sans cesse en augmentation de l’hospitalisation combiné à l’extension des technologies
rend
nécessaire
la
réévaluation
des
procédures
de
soins.
Pour toutes ces raisons, le jeune médecin qui n’a bénéficié que d’enseignement médical traditionnel est mal
préparé à la pratique de la médecine générale.
Formation initiale
La Fédération mondiale pour l’enseignement de la médecine, dans la déclaration d’Edimbourg de 1989 (in :
Médical Education, 22, 481), souligne la nécessité de réformes radicales dont voici l’exposé :
“ Les responsables de l’organisation de l’enseignement médical devraient avoir pour but de :
- élargir la gamme des cadres dans lesquels les programmes d’enseignement prennent place, en incluant
toutes les instances de santé de la société, pas seulement les hôpitaux ;
- - s’assurer que le contenu du cursus reflète les priorités et ressources médicales nationales ;
- promouvoir les compétences nécessaires à la formation continue, en mettant l’accent non plus sur une
approche passive de l’enseignement, mais sur des modes d’apprentissage plus actifs, sous la forme
d’études individuelles, de livres ou travaux dirigés ;
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- concevoir le cursus et le système d’évaluation des étudiants de manière à leur faire acquérir une
compétence professionnelle fondée sur des valeurs sociales et morales, et qui ne se limite pas à ressortir
les informations acquises ;
- former requises chez tout bon médecin, comme l’honnêteté, la compassion et l’habileté à résoudre les
problèmes d’un patient.
D’autres améliorations nécessitent un engagement institutionnel plus large, de façon à :
-encourager et faciliter la coopération entre ministères /départements de la santé, de l’enseignement, les
divers services de santé et autres organisations concernées, pour développer des politiques communes en
matière d’organisation des programmes, mise en œuvre et révision ;
- s’assurer que les politiques d’admission font correspondre le nombre des étudiants formés et les besoins
nationaux en médecins ;
- augmenter les possibilités de formation commune, recherche et service avec les autres professions de
santé et professions liées à la santé, comme faisant partie de l’entraînement à un travail d’équipe ;
-clarifier les responsabilités et allouer des ressources pour la formation médicale continue.
Ces principes sont valables pour le monde entier et impliquent la nécessité de départements de médecine
générale forts dans toutes les facultés de médecine. ”
Depuis quelques années, certaines facultés de médecine ont mis en place ;
- la participation des généralistes à l’enseignement dans des départements spécialisés (quelquefois sous la
forme d’enseignement intégré) ;
- un enseignement théorique de la médecine générale ;
- un enseignement sur le rôle du généraliste et la façon dont l’assumer ;
- un enseignement sur les maladies telles qu’elles sont vues d’abord en soins courants les enseignants,
pas seulement d’experts, et reconnaître l’excellence professorale aussi bien que l’excellence en recherche
biomédicale ou en pratique clinique ;
- compléter la formation en ce qui concerne le rapport avec le patient en insistant sur la promotion de la
santé et la prévention ;
- aller plus loin dans l’intégration de
L’enseignement scientifique et pratique en étendant les exercices de résolution d’un problème en hôpital à
des situations cliniques dans la communauté comme base de formation ;
- ne pas limiter les critères de sélection des étudiants en médecine à leurs capacités intellectuelles et à leurs
succès universitaires, mais les étendre aux qualités personnelles comme partie du cursus obligatoire ;
- un enseignement portant sur des cas à partir de demandes des patients ;
- des enseignements et formations expérimentales dans les cadres où s’exercent les soins primaires autant
qu’en hôpital ; cela oblige à une confrontation avec les facteurs sociaux, culturels et environnementaux de la
communauté locale ;
- des examens sur des sujets de soins primaires, incluant l’évaluation et le traitement de patients présentant
des problèmes de santé quotidiens, qu’ils soient physiques, psychologiques ou sociaux.
Formation post doctorale Spécifique (Vocational training)
Le généraliste est confronté à de nombreuses tâches stimulantes qui sont axées sur les procédures de soins
plutôt que sur le développement de la maladie. Ces procédures incluent la prévention, la formation sanitaire,
le dépistage, le diagnostic précoce, l’évaluation, la vérification des hypothèses, le traitement, la réinsertion,
le conseil, l’écoute et l’utilisation de la relation médecin-malade. Ce sont des tâches qui
s’apprennent et peuvent être maîtrisées. L’acquisition de ces compétences complétera les
connaissances médicales traditionnelles.
La mise au jour des fonctions présentes et futures du généraliste et de ses tâches manifeste clairement le
besoin d’un programme de formation structuré, spécialisé avec des buts bien définis. De même que les
spécialistes bénéficient d’un enseignement spécifique dans les services hospitaliers adéquats, le médecin
généraliste devrait être formé dans une large mesure dans les cadres où cette pratique s’exerce.
Développement des capacités de formation
Les médecins doivent insister plus nettement sur le développement des capacités de formation, qu’il
s’agisse de l’auto-évaluation, du contrôle de qualité ou de la formation continue.
L’autocritique de ses compétences et de ses limites peut être enseignée, ainsi que la capacité de faire appel
à d’autres, agents de santé, consultants et hôpitaux. Le généraliste a un rôle important à jouer, non pas
dans l’isolement mais comme partie d’un système de santé complexe.
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RECHERCHE
La recherche en médecine générale n’est pas encore assez développée. Elle se trouve face à de grands
défis. De nombreux domaines demandent à être ex-pleurés.
Enseignement
On a besoin de connaissances générales en matière de soins primaires, qui doivent être incluses dans la
formation des étudiants en médecine, des médecins et autres personnels de santé ; entendons par-là les
problèmes de santé de la population, l’histoire naturelle des maladies, les effets des facteurs de risque, le
processus clinique, la relation médecin-malade et l’efficacité des interventions médical
Organisation
On a besoin de connaître les problèmes de santé, les problèmes médico-sociaux et les schémas de soins
dans la population pour aider ceux qui sont chargés d’organiser les services de santé et les services
médico-sociaux à rentabiliser au maximum les ressources disponibles pour la prévention des accidents et
maladies, et la promotion de la santé.
Contrôle de qualité
On a besoin d’intégrer des méthodes d’auto-évaluation et de contrôle de qualité dans la pratique médicale.
Le programmes de contrôle qualitatif industriel constitue un modèle utile, qui commence seulement à être
adapté aux services de santé. La faculté de porter un jugement critique sur l’information médicale est
essentielle pour le diplômé d’aujourd’hui qui est confronté à l’inflation grandissante de la littérature médicale
Méthodes de recherche
On pourrait penser à adapter les méthodes d’autres disciplines comme la biologie, les sciences sociales et
sciences humaines pour les intégrer à la recherche en médecine générale. Les méthodes quantitatives y
joueront un rôle de plus en plus important.
es.
LE FUTUR
La condition minimale pour atteindre les objectifs mis en évidence consiste à doter toutes les facultés de
médecine de départements de médecine générale et de famille, disposant des moyens appropriés. Les
généralistes du monde entier sont appelés à se mobiliser pour l’enseignement et la recherche.
Cette discipline doit être fermement reconnue comme constituant le cœur du système autour duquel
évoluent toutes les disciplines médicales et paramédicales pour former une équipe coopérant au service de
l’individu, de la famille et de la société.
(Traduit par C. et P. Jacot)
8 - Statuts de la Société Française de Médecine Générale : Objet
STATUTS MODIFIES 10 octobre 1998 : Objet
Article II : de son objet
Cette association a pour but de promouvoir la médecine générale.
A cet effet, l'association favorisera la recherche et l'action dans les domaines scientifique, sociologique et
économique, propres à assurer la promotion et la qualification des médecins de famille. Considérant que la
médecine moderne nécessite un nombre élevé de médecins généralistes de haut niveau, l'association
s'engage à apporter tout son concours à la formation universitaire et post-universitaire des futurs médecins
généralistes. Elle contribuera à assurer le niveau scientifique, moral et social, nécessaire à l'exercice de la
médecine de famille. Elle s'attachera à développer par tous les moyens, la recherche fondamentale en
matière de médecine praticienne.
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9- DOCTRINE DE LA Société Française de Médecine Générale
1- La médecine générale est une discipline spécifique. Ses fonctions ne sont pas réductibles à une fraction
des autre disciplines médicales
2- Le développement de la médecine générale sur des bases scientifiques ne peut être que le fait des
généralistes eux mêmes.
3- L'utilisation de concepts spécifiques et d'un langage propre à la discipline sont deux conditions
indispensables.
4- La Formation Médicale Continue du médecin généraliste repose avnt tout sur l'observation méthodique
de sa propre activité, jointeà une information sélective et critique.
5- L'enseignement de la médecine générale s'enracine dans la recherche pratique et théorique. Il ne peut y
avoir d'enseignement universitaire de qualité sans recherche préalable. Pour enseigner valablement, il
faut avoir théorisé un ensemble de connaissances structurées. Dans ces conditions, l'Université doit être
ouverte à tout généraliste qui aura montré ses capacités grâce à ses travaux dans sa discipline.
6- Les travaux concernant la médecin généraliste ne peuvent être menés dans de bonnes conditions que si
les règles de la recherche généraliste sont respectées: les généralistes doivent être présents à toutes les
étapes de l'élaboration, du traitement et de l'analyse des données.
--------------------------------------------------------------------------
10- Après le symposium national des Groupes de Pairs à BAGNOLET
20 06 2001
A - Les normes d'un GP sont confirmées :
1 - Groupe de PAIRS
Entre égaux de pratique commune : l’expérience prouve que c’est ainsi qu’est obtenue la plus
grande liberté d’expression. Aucune considération hiérarchique ne risquant de perturber les
échanges .
Nombre de participants au minimum cinq et au max douze. L’optimum semblant être de sept / huit.
2 - Présence
Il faut évidemment qu’elle puisse être certifiée. ( Liste d'émargement )
3 - Fréquence
La participation à au moins huit séances annuelles est considérée comme la norme.
4 - Tirage au sort de l’observation présentée
Il s’agit d'être évalué par le groupe sur ce qui a effectivement eu lieu.
5 - Moment d’analyse des circuits de soins disponibles localement
Bien soigner c’est aussi bien orienter et avoir les retours nécessaires. L’expérience des confrères
(bonne ou mauvaise ) est très utile.
6 - Moment de liberté
Pour demande d’assistance. Pour présenter une observation inhabituelle.
Pour discuter d’un sujet d’actualité intéressant la médecine générale
7- Confrontation aux référentiels, et données acquises de la science.
Les réponses aux questions non résolues lors de la séance précédente doivent être données à la
suivante.
8 - Feuille de présence
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Témoin de la participation elle est un outil indispensable à la certification.
9 - Compte rendu de séance
Témoigne du contenu de la séance.
B - Le Principe de la certification de la qualité de la formation par la Société Française de Médecine
Générale est admis
Chaque groupe, une fois par an, enverra une attestation signée de trois membres du groupe
indiquant :
a- que le groupe a fonctionné suivant les normes retenues
b- que les médecins dont les noms et adresse E-Mail suivent peuvent recevoir l'attestation
de suivi d'une formation agréée.
 Il est normal de faire confiance au Groupe pour fournir cette attestation. On voit mal la
Société Française de Médecine Générale exigeant les comptes rendus ou les feuilles de
présence. (ces documents sont archivés par le Groupe et à disposition au cas où...)
C- Le principe de la création d'un forum E.Mail est retenu
L'idée est que les questions et réponses sur ce forum devraient être le résultat du travail d'un
Groupe. Cette démarche éviterait le fouillis, et sans doutes proposerait des textes plus construits.
La création d'un annuaire des praticiens participant à un GP a été lancée
D- L'idée de l'obtention d'une reconnaissance "officielle" est présente. Elle ne constitue cependant pas une
priorité absolue.
E- La médiatisation des efforts de formation-évaluation des médecins participants est retenue .
F - L'idée de la création d'un thesaurus des problèmes cliniques difficiles est retenue
Document SFMG, Philippe Jacot juin 2001
11 - GROUPES DE PAIRS : CERTIFICATION DE LA QUALITE DE LA
FORMATION/EVALUATION
Dr Philippe JACOT
[email protected]
fax 01 39 51 37 06
tel 01 39 50 45 10
Inventés en 1988, les Groupes de Pairs (GP ) , initialement conçus comme structure pour
le fonctionnement d’une société à vocation scientifique, se sont très vite révélés comme
un moyen de formation et d’évaluation de la pratique fonctionnant sur un mode interactif
performant.
Fonctionnement : la réunion de 5 à 10 médecins environ trois heures par mois se
déroule en trois temps :
-1 : chaque médecin présente le dossier d’un malade choisi de manière aléatoire (
ex. le 5e vu la veille de la réunion ). Ce dossier est soumis à la critique des confrères
et par là-même à leur évaluation. Cette première séquence est la plus importante.
-2 : les médecins discutent des circuits de soins disponibles là où ils exercent.
-3 : temps libre pour présentation d’un cas inhabituel ou d’un cas pour lequel une aide
diagnostique ou thérapeutique est souhaitée.
Le GP est fermé, réservé aux seuls généralistes en exercice, ceci en référence aux
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questions de soumission à l’autorité ( liberté de parole ) et en application des
constations ressortissant de l’étude des rapports entre dominants et dominés.
Le choix aléatoire des dossiers présentés permet d’étudier et d’évaluer la pratique
t elle qu’elle est.
Les normes de certification de cette formation/évaluation tiennent compte de ce qui
vient d’être exposé, auquel s’ajoute une exigence de traçabilité ( feuille de présence
et compte-rendu de séance ) et la nécessité d’utilisation de référentiels adaptés (
données acquise de la science ).
Le travail de et la réflexion du GP sera enrichi si ses membres participent à d’autres
activités ( conférences, staffs, lectures, enseignement, recherche etc. ) et réinjectent
leurs acquis qui leurs paraissent adéquats.
12 - MODERATEUR DE GROUPE de PAIRS
Un GP se caractérise par la vacance du pouvoir. Par définition en effet les participants
sont tous de rang égal et donc de même statut.
Pour autant d’une part la circulation de la parole et donc l’expression de chacun doit être
libre et d’autre part le groupe se doit de rester dans son sujet.
Par ailleurs il peut se produire des événements qui vont nuire au bon déroulement de la
séance. Par exemple conflit d’autorité ( guerre des chefs ), vexation d’un participant ou
plus simplement prises de parole simultanées.
Un modérateur est donc nécessaire
Il doit être clairement identifié. Pour cela une pancarte est posée devant lui. Pancarte qui
sera passée à un autre participant si le modérateur désire participer à la discussion : car le
modérateur ne participe pas à la discussion. Son rôle est simplement de faciliter les
échanges et de prévenir voir d’éteindre les « incendies ».
Il doit en outre veiller au temps ( fonction dévolue à quelqu’un de particulier dans les
grands groupes ).
Il n’est pas secrétaire de séance.
Quelles sont les qualités requises ?
Il doit faire preuve d’attention flottante : nous entendons par là qu’il est présent
au groupe, donc réceptif au discours et aux émotions, mais sans se laisser
impliquer.
2- Il doit être neutre quant au contenu et à la forme. Il ne dirige pas, ne suggère
pas, ne prend pas position sur les questions débattues ( sauf à « passer sa
pancarte ») : neutralité bienveillante.
3- Le modérateur s’abstient de tout rapport réel avec les participants pris isolément
pendant la durée de la session.( abstinence ).
1-
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13- Définition Européenne de la médecine générale/médecine de famille.
Wonca Europe 2002 (Commentaire)
*
Il s’agit d’un assez long texte qui reprend pratiquement le contenu du document
« Le rôle du Médecin généraliste dans les systèmes de santé » ( Cf N°7 ci-dessus ).
En reconnaissant explicitement la validité de la déclaration de Lowenhorst (Cf N°1
ci-dessus )
14- SERMENT D’HIPPOCRATE
« Au moment d’être admis(e) à exercer la médecine, je promets et je jure d’être
fidèle aux lois de l’honneur et de la probité.
Mon premier souci sera de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses
éléments physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, sans aucune discrimination selon leur état ou
leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou
menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte je ne ferai pas
usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité.
J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs
conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité
des circonstances pour forcer les consciences.
Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me
laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admis(e) dans l’intimité des personnes je tairai les secrets qui me seront confiés.
J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.
Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes
promesses ; que je sois déshonoré et méprisé€ si j’y manque ».
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