droits et devoirs du patient (Dr M. Herbecq

Protection sociale en cas de maladies
inflammatoires chroniques : droits et
devoirs du patient
Direction Régionale du Service Médical Hauts-de-France
Dr MH
MIC et travail
Le 17 avril 2017
• Affections de longue durée
 affections qui nécessitent une interruption de
travail ou des soins d'une durée supérieure à 6
mois
• Affections de longue durée exonérantes
 affections dont la gravité et/ou le caractère
chronique nécessitent un traitement prolongé
et une thérapeutique particulièrement
coûteuse pour lesquelles les soins sont
exonérés du ticket modérateur
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• Il s'agit des affections de longue durée inscrites sur une
liste établie par décret du ministre de la Santé :
Parmi les plus fréquentes:
 accident vasculaire cérébral invalidant ; maladie coronaire ;
insuffisance cardiaque grave ; diabète ; maladie d'Alzheimer ;
maladie de Parkinson ; tumeurs malignes,
• La plupart des maladies inflammatoires chroniques
appartiennent à cette liste :
 Lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique ;
 Polyarthrite rhumatoïde ;
 Rectocolite hémorragique , maladie de Crohn ;
 Sclérose en plaques ;
 Spondylarthrite ankylosante;
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• Il peut aussi s’agir d'affections non
inscrites sur la liste présentant les
caractéristiques suivantes:
 forme grave d'une maladie soit d'une forme évolutive
ou invalidante d'une maladie grave et nécessitant un
traitement d'une durée prévisible supérieure à 6 mois
et particulièrement coûteux ;
 plusieurs affections entraînant un état pathologique
invalidant nécessitant un traitement d'une durée
prévisible supérieure à 6 mois et particulièrement
coûteux.
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• Le médecin traitant, en concertation avec les autres médecins qui
suivent l’ affection de longue durée (ALD) exonérante, établit un
protocole de soins
• Le protocole de soins est étudié par le service médical de
l'Assurance Maladie qui donne son accord pour l'exonération du
ticket modérateur sur une partie ou la totalité des soins et des
traitements.
• La réponse du service médical est immédiate quand la
• demande est faite par protocole de soins électronique
• Le patient peut mettre sa carte vitale à jour dans les 48 heures
• Le médecin traitant remet à son patient le volet du protocole de
soins qui lui est destiné, en lui apportant toutes les informations
utiles ;
• S'il a réalisé la demande grâce à la transmission d'un protocole de
soins électronique, il remettra au patient une impression papier de
ce volet.
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VOLET MEDECIN
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VOLET PATIENT
• Remboursement des soins liés à cette pathologie à
100 % du tarif de la sécurité sociale .
• Prise en charge des transports liés aux soins de
l’affection : si l’état du patient le justifie et mode de
transport adapté à l’état
• Pour ces soins, il restera à charge la participation
forfaitaire, la franchise ou le forfait hospitalier.
• Depuis le 1er janvier 2017, les professionnels de santé
exerçant en ville doivent proposer le tiers payant aux
patients couverts à 100% par l'Assurance maladie en
raison d'une affection de longue durée (ALD) .
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• En cas d'affection de longue durée ou de soins continus
supérieurs à six mois, votre médecin détermine le traitement
que doit suivre son patient.
Pour continuer à bénéficier des prestations le patient doit:
 Suivre les traitements et les mesures de toute nature prescrits
par son médecin,
 Se soumettre aux visites médicales et différents contrôles
organisés par l’organisme d'assurance maladie,
• En cas d’arrêt de travail,
 S’ abstenir de toute activité non autorisée
 Accomplir les exercices ou travaux prescrits en vue de
favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel.
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• En cas d’ALD, la prise en charge des frais de transport
requière trois conditions cumulativement remplies:
 Reconnaissance de l’affection en ALD
 Transport réalisé en lien avec l'ALD,
 Présenter une des incapacités ou déficiences définies par le
référentiel de prescription des transports fixé par l'arrêté du 23
décembre 2006.
• La prescription médicale doit être établie avant le transport,
sauf en cas d'urgence médicale (appel du centre 15)
• Lorsque la personne transportée a besoin d'être
accompagnée ou qu'il s'agit d'un enfant de moins de 16 ans,
les frais de transport de la personne accompagnante peuvent
également être pris en charge par l'Assurance Maladie. Dans
cette situation, le médecin doit le préciser sur la prescription
médicale.
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• Par ambulance
 Une déficience ou des incapacités nécessitant un transport en position
obligatoirement allongée ou demi-assise,
 Un transport avec surveillance par une personne qualifiée ou nécessitant
l’administration d’oxygène,
 Un transport avec brancardage ou portage
 Un transport devant être réalisé dans des conditions d’asepsie.
• Par VSL
 Nécessité d’une aide au déplacement technique ou humaine
 Nécessité de l’aide d’une tierce personne pour la transmission des
informations nécessaires à l’équipe soignante en l’absence d’un
accompagnant ;
 Nécessité de respect rigoureux des règles d’hygiène ;
 Nécessité de prévenir le risque infectieux par la désinfection rigoureuse du
véhicule.
 Traitement ou ayant une affection pouvant occasionner des risques d’effets
secondaires pendant le transport.
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• Quand et parce que l’état de santé le nécessite, le
médecin prescrit un arrêt de travail.
• Démarches et formalités à remplir :
 envoyer votre avis d'arrêt de travail sous 48 heures,
Inutile si le médecin utilise l’arrêt dématérialisé
 respecter les heures de sorties autorisées,
 accepter les contrôles de votre caisse d'Assurance Maladie.
• Quand l’arrêt de travail est en lien avec une ALD:
 La CPAM indemnise l’arrêt pendant une durée de 3 ans au maximum si le
service du contrôle médical ne s’y oppose pas
 Le délai de carence de 3 jours ne s’applique pas .
 Les indemnités journalières ne sont pas imposables.
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• En cas d'affection de longue durée ou de soins continus
supérieurs à six mois, votre médecin détermine le traitement
que doit suivre son patient .
Pour continuer à bénéficier des prestations le patient doit:
 suivre les traitements et les mesures de toute nature prescrits
par son médecin,
 se soumettre aux visites médicales et différents contrôles
organisés par l’organisme d'assurance maladie,
 s’ abstenir de toute activité non autorisée,
 accomplir les exercices ou travaux prescrits en vue de
favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel
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• Le service social de l’assurance maladie contacte tous
les assurés en arrêts au-delà de 60 jours (Propose son
aide pour certaines situations)
• Le service médical évalue le risque de désinsertion
professionnelle et peut solliciter
• La visite de pré reprise : utile quand l’état de santé s’est
modifié et rend difficile la reprise du travail dans les
conditions existant avant l’arrêt.
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• Prescrite par votre médecin traitant ;
• Impérativement précédée d'un arrêt de travail indemnisé
à temps complet.
• En cas d'affection de longue durée (ALD), le temps
partiel thérapeutique peut ne pas avoir été
immédiatement précédé d'un arrêt de travail à temps
complet. Il est en effet admis qu'une période de reprise à
temps complet puisse s'intercaler ;
• Ses modalités doivent être négociées entre l’assuré et
son employeur.
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• Article L. 341-1 CSS
«L’assuré a droit à une pension d’invalidité lorsqu’il
présente une invalidité réduisant dans des proportions
déterminées sa capacité de travail ou de gain, c’est-àdire le mettant hors d’état de se procurer, dans une
profession quelconque, un salaire supérieur à une
fraction de la rémunération normale perçue dans la même
région, par des travailleurs de la même catégorie, dans
la profession qu’il exerçait avant la date d’interruption de
travail suivie d’invalidité ou la date de constatation
médicale de l’invalidité si celle-ci résulte de l’usure
prématurée de l’organisme ».
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• Objectif de l’assurance invalidité :
 Compenser une perte de gain liée à une réduction de la
capacité de travail du fait d’un ETAT GLOBAL résultant
d’une pathologie ou d’une association de pathologies
médicales et/ou accidentelles. Il s’agit d’un risque
particulier dans la branche maladie.
 La pension d’invalidité relève d’un droit propre, elle est
réservée aux assurés sociaux.
 Elle est différente de la carte d’invalidité et du taux
d’invalidité de la MDPH, et des taux d’invalidité des
différents régimes d’assurance
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• Conditions administratives indispensables, et
étudiées par la Caisse Primaire
 Age inférieur à l'âge légal de la retraite
 Obligation de 12 mois d’immatriculation
 Obligation d’un nombre d’heures minimum de travail (effectif
ou assimilé) au cours d’une période de référence : 600
heures au cours de l’année civile précédant la date
d’interruption de travail suivie d’invalidité ou avoir cotisé sur
un salaire au moins égal à 2030 SMIC.
• Conditions medico- administratives
 Capacité de travail ou de revenus est réduite d'au moins 2/3
 Impossibilité de prétendre à une rémunération supérieure au
1/3 du salaire de référence.
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• Qui peut faire la demande ?
• L’assuré ou son médecin qui, avec l’accord de son patient,
peut alors adresser un certificat médical au médecin conseil
du service médical de votre caisse d'Assurance Maladie ;
• La caisse d'Assurance Maladie : en règle générale,
l’instruction d’un dossier d’invalidité s’inscrit dans le droit fil
d’un arrêt de travail de longue durée et la pension d’invalidité
se substitue aux indemnités journalières de l’Assurance
Maladie. Le médecin conseil fait le point avec l’assuré sur son
état de santé et propose une pension d'invalidité.
• Dans ces deux situations, l’assuré doit formuler une demande
de pension d'invalidité à l’aide d’un formulaire spécifique
cerfatisé
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• La caisse d'Assurance Maladie dispose de 2 mois
pour étudier le dossier et avertir l’assuré de sa
décision d’attribuer ou non la pension d'invalidité.
Trois situations peuvent alors se présenter :
• La caisse d'Assurance Maladie informe de son accord.
Elle adresse alors un titre de pension d'invalidité et
une notification d'attribution qui précise la catégorie et
le montant de la pension ;
• La caisse d'Assurance Maladie notifie son refus et
indique les voies de recours ;
• L’absence de réponse durant ce délai de 2 mois vaut
rejet.
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• L‘assurance Maladie prend en compte le salaire annuel moyen à
partir des 10 meilleures années d'activité
Le montant dépend également de la catégorie d'invalidité attribuée
par le médecin conseil selon la capacité à exercer une activité
professionnelle :
• 1re catégorie si l’assuré est capable d'exercer une activité
professionnelle rémunérée avec une pension de 30% du salaire
annuel moyen
• 2e catégorie si l’assuré ne peut plus exercer d'activité
professionnelle avec une pension de 50% du salaire annuel
moyen
• 3e catégorie si l’assuré ne peut plus exercer d'activité
professionnelle et qu’il a besoin de l'aide d'une personne pour l’
assister dans les gestes essentiels de la vie courante la pension
est de 50% du salaire annuel moyen + une majoration pour tierce
personne
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• La pension est versée chaque fin de mois .
• Elle est habituellement soumise à des prélèvements
sociaux et est imposable
• Une allocation supplémentaire d'invalidité (ASI) peut être
versée en cas de ressources insuffisantes.
• Le montant de la pension est réactualisé périodiquement
en fonction de la situation de l’assuré (reprise ou arrêt
d’activité, nouvelles ressources…)
• Elle peut être révisée, suspendue ou supprimée à tout
moment, notamment pour des raisons
médicales (amélioration ou aggravation), en cas de
reprise d’une activité professionnelle.
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• A l’âge légal d’ouverture du droit à pension
de retraite
 la pension d’invalidité est transformée en pension
vieillesse au titre de l’inaptitude au travail, si l’assuré
n’exerce aucune activité professionnelle.
 l’assuré invalide exerçant une activité professionnelle
doit expressément demander, s’il le souhaite, à
bénéficier d’une pension vieillesse au titre de l’inaptitude.
A défaut, il continue à bénéficier de sa pension
d’invalidité jusqu’à sa demande de retraite et au plus
tard jusqu’à ce qu’il atteigne l’âge de la retraite à taux
plein
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• Les bénéficiaires de l’invalidité (même suspendue)
sont exonérés du ticket modérateur pour l’ensemble
des soins, sauf les médicaments à vignette bleue
(remboursés à 30 %) et orange (remboursés à 15%),
les médicaments homéopathiques et les préparations
magistrales.
• Cette exonération se poursuit après la transformation
de la pension d’invalidité en pension vieillesse.
• Les ayants droit (enfants, conjoint ou concubin,
partenaire PACS) bénéficient de la prise en charge de
leurs soins en cas de maladie ou de maternité, aux
tarifs de remboursement habituels.
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