Comment améliorer le diagnostic du cancer bronchique? N.Hammache- R.Abdellaziz Service de Pneumo-phtisiologie CHU Tizi-Ouzou Introduction PROBLEME DE SANTE PUBLIQUE DRAME personnel et collectif Facteur de risque majeur et parfaitement défini: Malheureusement >80% Stade avancé Une histoire naturelle bien connu: Mauvais pronostic Une intervention efficace aux stades précoces INCA 2007 Voies d’amélioration • • • • • • Clinique: Rôle du médecin généraliste Radiologique: Dc précoce des nodules Endoscopique: nouvelles techniques Anatomo-pathologique Biologique Génétique: micro ARN Raccourcir les délais de prise en charge RCP Clinique Rôle du médecin généraliste Problématique: pas plus d’un cas de cp /an et les symptômes banals et non spécifiques. Circonstances de découverte d’un cancer broncho-pulmonaire Symptômes respiratoires Toux, dyspnée, hémoptysie Envahissement locorégional Syndrome cave supérieur Dysphonie Douleur thoracique Syndrome de Pancoast Tobias Extension métastatique cérébrale, osseuse, hépatique, cutanée Altération inexpliquée de l’état général Maladies thrombo-emboliques sans circonstances favorisantes Syndromes paranéoplasiques syndrome de Pierre Marie Bamberger Hyponatrémie par sécrétion inappropriée d’ADH fièvre isolée Fortuites bilan d’imagerie Clinique • Dans le cas du syndrome de Pancoast Tobias, les symptômes peuvent être à tort mis sur le compte d’une hernie discale cervicale ou d’une périarthrite scapulohumérale. • Il faut dans ce cas penser au diagnostic de tumeur de l’apex et demander un scanner thoracique plutôt qu’une simple radiographie qui peut être prise en défaut. • Toute hémoptysie ou autre symptomatologie thoracique persistante ou résistante au traitement, en particulier chez un patient fumeur ou ancien fumeur, doit faire rechercher un cancer broncho-pulmonaire. Sur quel critère peut-on prouver l’intérêt du dépistage? • L’augmentation du nombre de stades précoces • L’augmentation du nombre de patients curables (chirurgie) • L’augmentation de la survie des malades dépistés /à ceux qui ne le sont pas. • Diminution de la mortalité spécifique de la maladie • Diminution de la mortalité globale Les différents tests de dépistage Air exhalé (composés organiques volatiles) TEP-Scanner Endoscopie bronchique Biomarqueurs (m.tumoraux, miRNA) Radiographie thoracique Scanner thoracique low dose Contre arguments 1. Il ya trop de faux positifs 2. Le risque lié à l’irradiation est supérieur au bénéfice: un risque bien réel USA 9.4 millions TDM Thor : 6800 cancers. Scanner dans l’enfance RR de cancer 1.24 Mais modéré dans la population cible (>55 ans) 3. Certains cancers sont surdiagnostiqués: diagnostiquer un cancer qui n’aurait pas entrainé de décès ni de symptômes s’il n’avait pas été dépisté. 4. Infaisable et trop couteux (argent à utiliser pour la prévention) 5. Cela donne un « permis de fumer » même si la participation à un essai de dépistage induit un arrêt du tabac +14% dans DLST et une anomalie au scanner de dépistage est un facteur prédictif d’arrêt (Ashraf.H Thorax 2014) Intérêt de sélectionner la population à risque 55- 74 ans Fumeurs > 30 paquets-années actifs ou sevrés depuis moins de 15 ans Opérable Asymptomatique, pas d’ATCD Questionnaire d’évaluation du risque (Screenshot from mylungRisk.org, Field JK. Thorax 2015) Scores pour s’assurer qu’un nodule est cancereux • McWilliams: score composite multivarié (McWilliams A. NEJM 2013) • LungRADS (taille nodule) +++ Nouvelles techniques de diagnostic endoscopique • Elles sont basées sur la composition des tissus et les propriétés physiques de la lumière. • La vidéo-endoscopie en autofluorescence • Le Narrow Band Imaging • L'OCT (tomographie de cohérence optique) • La micro-endoscopie confocale fibrée • Ces techniques étendent le champ des explorations endoscopiques de la bronche proximale aux territoires alvéolaires et de la macroscopie à l'imagerie microscopique in vivo, • En particulier des lésions précancéreuses et des cancers superficiels. Rôle des biomarqueurs: Biopsie liquide Sensibilité: 60-70% • Etablir un Dc précis • Choisir un Trt ciblé • Suivre l’efficacité d’un Trt • Etablir un Pc sur l’évolution d’une tumeur • Evaluer le risque d’apparition de métastases • • • • • • • Air exhalé Sang Expectoration Frottis buccal ou nasal LBA Brossage endo- bronchique Biopsie pulmonaire Du moins invasif au plus invasif • Quels échantillons? Test ISET « Isolation by Size of Epithelial Tumor cells » • But: la détection précoce des cancers par l'isolation des cellules tumorales circulantes dans un échantillon sanguin et de les identifier par une approche cytopathologique. • Principe: filtrer le sang pour ne garder que les CTC qui sont le trait d’union entre la tumeur et les métastases et « tuer le cancer » • La technologie ISET est annoncée pour la première fois en 2000 dans l'American Journal of Pathology par l'équipe du professeur Patrizia Paterlini-Bréchot. • 268 bpco fumeur: 5 patients entre 1-5 ans, apparition de nodules pulmonaires Amélioration des délais de prise en charge 1ère imagerie pathologique 1ers symptômes Cs° MG 1 Diagnostic + Cs°Mèd spé 2 TRT RCP Bilan Cs° d’Annonce 3 ATS, 21 mai 2012 Délai de prise en charge du cancer pulmonaire : tous les patients sont-ils logés à la même enseigne ? • Une étude a évalué l’impact de l’origine ethnique du patient et de l’histologie du cancer sur le retard thérapeutique.? • • • 120 278 patients > 65 ans entre 1991 et 2005. Retard thérapeutique défini T0-T1 > 60 jours. Sur 64 864 sujets éligibles, l’intervalle médian T0-T1 = 22 jours (10 – 40 jours). Un retard thérapeutique de plus de 60 jours était observé chez 12,2 % , - plus fréquent dans le CPNPC, - chez les patients afro-américains ou asiatiques que chez les sujets caucasiens, - chez les femmes que chez les hommes. Pays Bas 2009 Diagnostic ultrarapide du cancer bronchique en 1 jour But: Réduire les délais de PEC Etude: Mars 2005 à Octobre 2007 114 patients 8h-16h exam clin test sériques EFR ECG Pet Scan TDM Bronchoscopie Résultats: - 92% Dc obtenu - 84% cancer Conclusions: - Seuls 29 patients d’emblée opérés - Un Dc ultrarapide n’est pas sans quelques inconvénients et ne permet pas de toute façon d’augmenter le nombre de patients opérables Ankema TS et coll: Evaluation of F-FDG PET-CT :J Thora oncol 2009;1226-1230. 1998 2000 2007 Retard au Dc et impact sur la survie Plusieurs études se sont intéressées à l’impact de retards de pec chez des patients atteints de cancer broncho-pulmonaire. Alors que certaines études n’ont pas retrouvé de différences significatives de survie en fonction des délais de pec, d’autres en ont retrouvées Olsson et al, dans leur méta-analyse, ont rapporté les résultats de 18 études concernant l’impact de retards de pec. • L’une de ces études a montré que le risque de décès augmente de 5,5% pour chaque millimètre supplémentaire de la taille de la tumeur Les réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) Professionnels de santé de différentes disciplines dont les compétences sont indispensables pour prendre une décision accordant aux patients la meilleure PEC. • Les dossiers des patients sont discutés de façon collégiale. La décision prise est tracée, puis expliquée au patient. Au moins 2 fois /mois • un coordonnateur: - Liste des patients , - Avertir les membres « permanents » de la RCP ainsi que le médecin référent des patients, - Convoquer des représentants de disciplines utiles pour les discussions envisagées. • un secrétariat: la traçabilité systématique de toutes les décisions • le nom du médecin référent qui doit assurer le suivi de la décision. Analyse des dossiers de patients • Le dossier de chaque patient est présenté sur la base des référentiels retenus. Bilan diagnostique: Référentiel Le diagnostic doit privilégier les prélèvements histologiques, même si les cytoblocs peuvent également permettre la réalisation d’études moléculaires. Le nombre de biopsies bronchiques doit être supérieur à 3 et, idéalement, à 5 sur les zones suspectes. Le pathologiste doit veiller à préserver le matériel et si possible limiter les analyses IH. En cas de biopsies trans-thoraciques, il est nécessaire de réaliser plusieurs prélèvements. Les renseignements cliniques et le compte-rendu de l'endoscopie bronchique doivent être transmis au pathologiste. La fixation des prélèvements histologiques doit utiliser le formol. Eviter les surfixations et sous-fixations. Algorithme de diagnostic PLAN CANCER 2015-2019 8 Axes Stratégiques • AXE STRATÉGIQUE 1 Améliorer la prévention contre les facteurs de risque Focus : Lutte contre le tabac AXE STRATÉGIQUE 2 Améliorer le dépistage de certains cancers • Focus : Dépistage du cancer du sein AXE STRATÉGIQUE 3: Améliorer le diagnostic du cancer • Focus : Anatomo CytoPathologie PLAN D’URGENCE: 1. L’amélioration de l’accueil et du Diagnostic 2. La disponibilité des moyens thérapeutiques 3. La rapidité du Diagnostic 4. La mise en application effective des textes réglementaires concernant les programmes de prévention et notamment la lutte anti tabac 5. La collaboration multisectorielle dans le domaine de la prévention (MES RS et MT SS) 6. L’adaptation de l’enseignement PLAN CANCER 2015-2019 AXE STRATÉGIQUE 3 AMÉLIORER LE DIAGNOSTIC OBJECTIF 1 • Améliorer les services offerts par les laboratoires d'ACP OBJECTIF 2 • Améliorer les services d'Imagerie Médicale OBJECTIF 3 • Renforcer les services de Médecine nucléaire OBJECTIF 4 • Renforcer les services de Biologie AXE STRATÉGIQUE 4 REDYNAMISER LE TRAITEMENT Focus : Interdisciplinarité • Action 1.1 Organiser les Réunions de Concertation Pluridisciplinaires (RCP) • Mesure 01: Formaliser l’organisation des RCP (définir un coordonnateur, un secrétariat, un système de traçabilité, une périodicité pour les réunions). • Mesure 02: Instaurer une coordination entre les secteurs public et privé dans l’organisation des RCP (Par exemple, sous l’égide de la DSP). Conclusion Une détection précoce du cancer augmente considérablement les chances de réussite du traitement. Elle repose sur deux éléments principaux : • L’amélioration de la formation médicale continue des MG et des MS pour un Dc précoce. • et le dépistage: mais Il n’existe pas encore de méthode à la fois simple à réaliser et d’un coût acceptable qui permette d’identifier de façon précoce des lésions cancéreuses au niveau des poumons. Amélioration du plateau technique. Nécessité d’améliorer les délais Dc pour les patients potentiellement curatifs en mettant en place des recommandations et des circuits de prise en charge afin de réduire ces délais. La RCP constitue une approche qui permet une gestion rationnelle de la prise en charge des patients atteints de cancer quelque soit le stade évolutif de leur maladie. Organisation de réseaux multidisciplinaires de prise en charge. Incidence Incidence Voie d’amélioration épidémiologique Lutte Anti Tabac La meilleure façon de guérir le CP: Le détecter tôt. L’avenir: Simple prise de sang pour FNS: Dc cancer