REunion MEDicamenteuse 1

REunion MEDicamenteuse 1
Les circonstances de l’erreur
Dimanche12 avril 2009 :
• La patiente est prise en charge en SMUR suite à la survenue d’un malaise.
•Le médecin a constaté une hyperkaliémie à 5,16 mEq/l à 11h15.
•Elle a prescrit 1500 ml de Glucose 5% injectablejusqu’au lendemain matin, soit 1500 ml sur 20h, soit 75 ml/h.
• L’infirmière administre du G5 4Na 2K à la place puis du Na Cl.
• L’infirmière de nuit se fie à la fiche de planification thérapeutique et ne s’aperçoit pas que le produit administré est différent et de la fiche
de température et de la prescription. L’hydratation des patients est faite plus fréquemment avec du G5 4Na 2K.
• Aucune des deux infirmières n’a raisonné par rapport à l’hyperkaliémie de la patiente.
Lundi 13 avril 2009 (férié) :
• Le médecin constate qu’une perfusion de Na Cl 0,9% est en cours d’administration. Elle apprend par la patiente, elle-même infirmière,
que celle-ci a reçu du G5 4Na 2K puis le Na Cl en cours.
•Le médecin interrompt la perfusion.
• L’hyperkaliémie de 7h est à 5,91 mEq/l.
•A 8h30 elle se normalise à 4,61 mEq/l
•La patiente quitte le service quelques heures plus tard sans dommage.
Les réactions
Mardi 14 avril 2009 :
• Le médecin déclare l’erreur.
Du 15 au 17 avril 2009 :
•Les entretiens avec les responsables concernées conduisent au changement de service de l’infirmière.
•La revue médicamenteuse est lancée avec trois urgentistes, une infirmière, la surveillante, la directrice des soins, et une pharmacienne
qui l’anime à l’aide des outils de l’étude MERVEIL.
Avril mai 2009 :
•L’informatisation des prescriptions imminente dans l’établissement et, en particulier, dans le service concerné et le
manque de disponibilité des différents acteurs concernés justifie le choix de ne pas passer par un support unique de prescription papier.
•En attendant il est convenu de rappeler la nécessité de remplir à l’encre la fiche de planification et de
l’archiver dans le dossier patient.

REunion MEDicamenteuse 1: quel bilan ?
Combien ça a couté ?
•Temps médical et pharmacien
•Temps soignant
A quoi ça sert ?
•Faire une EPP
•Aller au-delà des actions correctives immédiates (changement de
service d’un agent) = améliorer notre traçabilité des faits
• Profiter des outils de l’étude MERVEIL et de l’expérience de plus de
10 ans d’erreur médicamenteuse
• Rappeler à chacun qu’il est responsable de ce qu’il fait ou ne fait
pas
• Développer la culture de l’erreur: une erreur = une amélioration et
qui n’est pas une erreur = une punition