Les maladies chroniques

CHRONICITE ET
EVOLUTION DES
MALADIES
Dr DELERUE
Les maladies chroniques

En médecine, un état persistant et
accablant est appelé chronique (du grec
chronos). Par exemple, une maladie est
chronique si elle persiste dans le temps,
en général plus de trois mois. Par analogie,
l'adjectif en est arrivé à décrire des
problèmes qui ne peuvent être résolus sur
une courte période, ou qui réapparaîtront
quelle que soit l'action.
Les maladies chroniques

Définition de la maladie chronique
Selon l'Organisation Mondiale de la Santé,
la maladie chronique est : "un problème
de santé qui nécessite une prise en charge
sur une période de plusieurs années ou
plusieurs décennies."
Les maladies chroniques
Plus précisément les maladies chroniques sont définies par :
- la présence d’une cause organique, psychologique ou
cognitive ;
- une ancienneté de plusieurs mois ;
- le retentissement de la maladie sur la vie quotidienne :
 limitation fonctionnelle, des activités, de la participation à la
vie sociale ;
 dépendance vis-à-vis d’un médicament, d’un régime, d’une
technologie médicale, d’un appareillage, d’une assistance
personnelle ;
 besoin de soins médicaux ou paramédicaux, d’aide
psychologique, d’éducation ou d’adaptation.
HANDICAP

« toute limitation d'activité ou restriction de
participation à la vie en société subie dans son
environnement par une personne en raison d'une
altération substantielle, durable ou définitive d'une ou
plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales,
cognitives ou psychiques, d'un polyhandicap ou d'un
trouble de santé invalidant. » (loi française du
11/02/2005)

Désavantage physique, mental ou social qui peut provenir
d'une maladie, d'une malformation, d’un traumatisme ou
d'obstacles limitant temporairement ou définitivement
certaines activités (obésité)
En 2008, sur 41 millions de personnes âgées de 15 à 64 ans,
6 % disent avoir une reconnaissance administrative de leur
handicap leur ouvrant droit au bénéfice de l'obligation
d'emploi de travailleurs

SEQUELLE et CONSOLIDATION
Marque ou handicap définitif laissé par une
maladie ou un accident ou tout autre
événement
 Selon la jurisprudence la consolidation est le
moment où, à la suite d’un état transitoire que
constitue la période active de soins, la lésion se
fixe et prend un caractère permanent .
Consolidation ne veut donc pas dire guérison
ou même apte à travailler.

EPIDEMIOLOGIE
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
En France, les maladies chroniques touchent 15 millions de personnes
atteintes plus ou mois sévèrement soit 20% de la population française.
Les maladies chroniques sont pour la plupart reconnue dans la catégorie
administrative des affections de longue durée (ALD), et peuvent donner
lieu à l’exonération du ticket modérateur, c’est-à-dire à une prise en
charge à 100 %
Le nombre de personnes en ALD a augmenté de 60% en 10 ans. Le
cancer, avec 1.6 million de personnes représente déjà 20% des personnes
en ALD.
enjeu financier considérable pour l’assurance maladie. Selon la
CNAMTS , les 8,6 millions d’assurés du Régime général atteints d’une
ALD (au 31 dec. 2009 soit15% des personnes affiliées au régime général)
représentent aujourd’hui 65% du total des remboursements de
l’assurance maladie.
Nombre de nouveaux cas d’ALD
Liste des 30 Affections Longue Durée (ALD 30)
Accident vasculaire cérébral invalidant.
Aplasie médullaire
Artériopathies chroniques
Bilharziose compliquée.
Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales
Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses.
Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de VIH.
Diabète de type 1 et diabète de type 2
Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave.
Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères.
Hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves.
Hypertension artérielle sévère.
Infarctus coronaire.
Insuffisance respiratoire chronique grave.
Mucoviscidose
Maladie d'Alzheimer et autres démences.
Maladie de Parkinson.
Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé.
Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif.
Périarthrite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive.
Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave.
Affections psychiatriques de longue durée.
Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives.
Sclérose en plaques.
Paraplégies
Scoliose structurale évolutive (dont l'angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu'à maturation rachidienne
Spondylarthrite ankylosante grave.
Suites de transplantation d'organe.
Tuberculose active, lèpre.
Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.
EVOLUTION POSSIBLE
Interpréter les symptômes: distinguer
fluctuation et évolution (Phénomène
d’Uhthoff)
 Longue période de rémission ou de stabilité
 Evolution par accès imprévisibles (poussées
de sclérose en plaques, crises d’ épilepsie)
 Evolution progressive (PARKINSON,
démences) inexorable

EVOLUTION
Simple, linéaire avec
aggravation progressive
au fil du temps
 Exemple: maladies
dégénératives type
PARKINSON

Évolution classification Parkinson

En 1996, des chercheurs américains proposaient 5 différents stades.
Stades de HOEN et YAHR
 0: pas de signes
 1: signes unilatéraux; pas de handicap
 2: prédominance unilatérale discret handicap
 3: malade autonome mais instabilité posture
 4: handicap sévère; encore capable de
marcher
 5: alité, ou chaise roulante
STADE 0 de la
maladie : pas de signe
clinique
 Plus de 50% des
neurones
dopaminergiques
doivent être détruits
pour voir une
traduction clinique

EVOLUTION PARKINSON
 une
maladie chronique, que les
traitements permettent de largement
améliorer mais pas de guérir.
 D’abord une période de grande
efficacité des médicaments, qu’on
appelle parfois "lune de miel"
 Puis apparaissent des fluctuations, des
mouvements anormaux, des périodes
de blocage; c’est le stade des
complications motrices
EVOLUTION et TRAITEMENT

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
Augmentation des doses de dopathérapie
Fractionnement des doses
Associations thérapeutiques
Introduction d’un régime, chirurgie?
EVOLUTION ALZHEIMER
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
Linéaire en terme d’atrophie et de perte neuronale
Décès en 5 à 6ans
Hippocampe est réduit de 25% dans les formes légères et de
40% dans les formes modérées (entre -2 et -6% /an)
EVOLUTION ALZHEIMER

Mais sur le plan clinique, enrichissement du
tableau clinique par déclin cognitif avec
modification du profil du patient, de l’aide a
apporter et des traitements symptomatiques
SEP : histoire naturelle

La SEP débute habituellement
(85 à 90% des cas) sur un mode rémittent
◦ pour évoluer plus tard sur un mode progressif :
SEP secondaire progressive
(environ 50% après 10 ans d’évolution)

10 - 15% de patients débutent par une forme
progressive d’emblée avec ou sans poussées
EVOLUTION SEP
EDSS = Expanded
Disability Scale Status
= échelle cotation du
handicap dans la SEP

Les formes évolutives
L'axe des abscisses correspond au temps, l'axe des ordonnées au handicap, en unités arbitraires
Formes
rémittentes
Formes
secondairement
progressives
Formes
progressives
d'emblée
Formes
progressives
avec poussées
SEP et DECES

Favorise et avance l’âge du décès.
SEP et TRAITEMENT
Ralentit l’évolution
mortelle : conf. Schéma
avec 1er traitement
immunomodulateur
 Critères d’efficacité du
traitement :

◦ Diminue le nombre de
poussées
◦ Diminue le handicap
Stratégies thérapeutiques

Totalement différente selon la forme
évolutive de SEP
◦ Rénitente
◦ Progressives

immunomodulateurs
immunosuppresseurs
A adapter en fonction du nombre de
poussées mais surtout de leur gravité et
des séquelles éventuelles
immunosupresseurs
Tysabri,Gyleniia
Interférons,copaxone
EPILEPSIE idiopathique
Malade quelques
secondes ou
minutes par mois
Epileptique tout
le temps

Les crises sont presque toujours imprévisibles.
INCIDENCE de l’EPILEPSIE
L'épilepsie est une maladie fréquente. Sa prévalence
globale peut être évaluée à 0,5 a 0,8 % de la
population, avec un risque maximum durant
l'enfance, puisque 50 % des épilepsies se
manifestent en effet avant l'âge de 10 ans
EVOLUTION
imprévisible, type épilepsie
Le risque cumulatif de récurrence après une
première crise, toutes épilepsies confondues, est
de 29, 37, 43, 46 %, à respectivement 1, 2, 5 et
10 ans (<50%)
 Le risque de rechute après deux crises
est estimé a 71 % à 5 ans.
 Risque plus élevé si anomalies a l’EEG, si
présence d’une lésion cérébrale

HANDICAP et EPILEPSIE
Pas d’handicap physique dans l’épilepsie
généralisée idiopathique
 Mais restrictions sociales :

◦
◦
◦
◦
◦
◦
Permis de conduire
Profession
Sommeil
Jeux vidéo
Sports
Boissons…
TRAITEMENT et EPILEPSIE


après deux ans ou plus sans crises la
question se pose de l'arrêt du traitement; il
n'est tenté que dans les syndromes
épileptiques dont l'évolution spontanément
bénigne est connue, sous contrôle EEG et
avec l'accord éclairé du patient
Certains traitements épileptiques aggravent
certaines épilepsies (syndromes épileptiques)
ex : absences et TEGRETOL
TRAITEMENT et ADHESION


De nombreuses études ont révélé que, dans les pays
développés, l'adhésion au traitement des patients
souffrant de pathologies chroniques est
d'environ 50 %
Ex de taux d ’adhésion dans des maladies chroniques :
◦ entre 28 à 87 % dans la SEP
◦ l'asthme (57 %),
◦ le diabète (75- 92 %)
◦ le VIH/SIDA (17-67 %),
◦ la dépression (30-60 %)
◦ l'épilepsie (40-60 %)