Gestion des soins : Que retenir de l`approche par

Gestion des soins :
Que retenir de l’approche par les
Itinéraires Cliniques ?
Bernard Hermand
Cadre infirmier – coordinateur IC
Centre Neurologique William Lennox
1340 Ottignies – BE
[email protected]
+32.10.430.339.
Un peu d’Histoire(s)…
USA…
• 1983 USA = DRG (diagnosis related group)
USA…
• 1985-1987 le New England Medical Center à
Boston implante le 1er Clinical Pathway avec 2
objectifs : contrôler les dépenses et diminuer
la durée de séjour.
• 1990 80% des hôpitaux US ont des IC
Comment faire pour y arriver ?…
Par les méthodes d’ordonnancement :
▫ (années 50) CPM (Critical Path Method)
▫ (années 60) PERT
Critical Path Method : le chemin
critique…
PERT…
En Angleterre…
Années 90
▫ l'amélioration de la qualité des soins cliniques
▫ la rationalisation des soins fournis,
▫ de s'assurer que les soins cliniques sont dispensés
sur base des résultats des dernières recherches
scientifiques
L’hôpital est une organisation
complexe…
"Les organisations complexes sont
caractérisées par des objectifs multiples, des
lieux de pouvoir diffus et des processus de
travail basés sur des connaissances
spécifiques "
(DENIS, J.-L., HÉBERT, Y., LANGLEY, A., TROTTIER, L.-H., LOZEAU, D. (2002) Explaining Diffusion Patterns for
Complex Health Care Innovations, Health Care Management Review,.Vol. 27, N°3, p. 60-73)
2 concepts…
Outil
économique
(efficience)
Outil
d’amélioration
de la qualité
Integrated care pathway, Care
pathway, Clinical pathway, …
Quelques explications…
1998
« Integrated care pathways. »
H. Campbell, R. Hotchkiss, N.
Bradshaw, and M. Porteous
BMJ. 1998 January 10; 316(7125):
133–137.
PMCID: PMC2665398
Queensland Australia 2002
NHS 2005
EPA – NKP 2007
• A care pathway is a complex intervention for the mutual decision
making and organisation of care processes for a well-defined
group of patients during a well-defined period.
Defining characteristics of care pathways include:
(i) An explicit statement of the goals and key elements of care based on
evidence, best practice, and patients’ expectations and their
characteristics;
(ii) the facilitation of the communication among the team members and
with patients and families;
(iii) the coordination of the care process by coordinating the roles and
sequencing the activities of the multidisciplinary care team, patients and
their relatives;
(iv) the documentation, monitoring, and evaluation of variances and
outcomes; and
(v) the identification of the appropriate resources.
The aim of a care pathway is to enhance the quality of care across the
continuum by improving risk-adjusted patient outcomes, promoting
patient safety, increasing patient satisfaction, and optimizing the use of
resources.
Source: Vanhaecht, K., De Witte, K. Sermeus, W. (2007). The impact of clinical pathways on the organisation
of care processes. PhD dissertation KULeuven, 154pp, Katholieke Universiteit Leuven.
De nouveaux concepts…
Un itinéraire de soins (care pathway) est une
intervention complexe destinée permettre la
prise de décision collective et l’organisation d’un
processus de soins pour un groupe de patients
déterminé pendant une période de temps
limitée.
Intervention complexe
« Une intervention complexe peut se concevoir comme un système organisé
d’action visant à agir sur des problèmes divergents dans un contexte
donné, au cours du temps. » AP Contandriopoulos (2009)
« Les problèmes divergents sont des problèmes qui ne sont
pas facilement quantifiables ou vérifiables. De plus, ils ne
semblent pas avoir une seule solution. Plus on les analyse
avec rigueur et précision, plus les solutions auxquelles on
arrive tendent à diverger ou à devenir contradictoires ou
opposées » Cameron K.S. (1986)
Dimensions de la complexité
• De nombreux composants sont en interaction dans le
processus et ses interventions clés.
• Le nombre et la difficulté des comportements requis pour
l'obtention du résultat final ou pour la réalisation du
processus sont élevés.
• Plusieurs groupes ou niveaux de l'organisation sont
concernés par l'intervention.
• Les résultats se distinguent par leur nombre et par leur
variabilité.
• De nombreux degré de flexibilité et/ou d'adaptation de
l'intervention sont autorisés.
« Developing and evaluating complex interventions: new guidance » Medical Council Guidance 2006
De nouveaux concepts…
Un itinéraire de soins (care pathway) est une
intervention complexe destinée permettre la
prise de décision collective et l’organisation
d’un processus de soins pour un groupe de
patients déterminé pendant une période de
temps limitée.
Modes d’organisation et prise de
décision…
Multidisciplinarité
Coopération
Modes d’organisation et prise de
décision…
Pluridisciplinarité
Collaboration
Modes d’organisation et prise de
décision…
Interdisciplinarité
Modes d’organisation et prise de
décision…
Transdisciplinarité
• «Defining characteristics of care pathways include:
(i) An explicit statement of the goals and key elements of care
based on evidence, best practice, and patients’ expectations and
their characteristics;
(ii) the facilitation of the communication among the team
members and with patients and families;
(iii) the coordination of the care process by coordinating the
roles and sequencing the activities of the multidisciplinary care
team, patients and their relatives;
(iv) the documentation, monitoring, and evaluation of variances
and outcomes; and
(v) the identification of the appropriate resources.
The aim of a care pathway is to enhance the quality of care
across the continuum by improving risk-adjusted patient
outcomes, promoting patient safety, increasing patient
satisfaction, and optimizing the use of resources. »
A chacun son rôle…
« Competencies for managers of care pathways : an exploratory study » Jeannette
Verkek-Geelhoed, Ruben van Zelm , International Journal of Care Pathways 2010; 14:
109–116
Un leadership partagé:
• « sensemaking » créer du sens, exprimer dans le
contexte de l’interlocuteur
• « relating » nouer des liens, exprimer à l’aide des
mots de l’interlocuteur
• « visionning » voir l’avenir, générer une vision
• « inventing » inventer l’avenir
Un leader clinique : le médecin
responsable IC
•
•
•
•
Interlocuteur privilégié du corps médical
Intégrateur clinique
Expert médical
Garant de la qualité clinique
Un leader méthodologique : le
coordonnateur IC
•
•
•
•
•
•
Négociateur
Facilitateur
Organisateur
Informateur
Créateur de sens
Capacité de « traduire » le changement dans
les termes propres de chaque acteur
Un leader hiérarchique : la
direction
• Légitimité
• Rôle mobilisateur
• Allocation des
ressources
Compliance selon la profession
Figure 2
Percentage Compliance and Categories of Care in Hospitals with Critical Pathways.
From: BMC Musculoskelet Disord. 2010; 11: 160.
Published online 2010 July 14. doi: 10.1186/1471-2474-11-160.
Facteurs de succès ou d’échec…
Stages in the Development of Evidence-Based Care Pathways (CPs). Evans-Lacko et al. BMC Health Services Research 2010
10:182 doi:10.1186/1472-6963-10-182
Management des soins
Trajets de soins
Soins palliatifs
Itinéraires de
soins
Case Management
Diabete type 2
V
O
L
U
M
E
Modèle en 7 phases
Plan en 30 activités
10 étapes du SPF Santé Publique
1. Premier contact
Phase 1: screening
2. Analyse d’impact
constitution d'un groupe de pilotage responsable du projet
17. Plan de capacité (ressources)
Etape 1
constitution d'un groupe de travail multidisciplinaire avec médecinresponsable; membre de la direction; et représentant des différents
services désignation d'un médecin" propriétaire" du processus
3. Groupe de travail
Phase 2: gestion de projet
4. Population cible de patients
critères inclusion/exclusion des patients
Etape 2
5. Détermination des objectifs - interventions clés
ensemble d'indicateurs
6. Première version de l'IC
prémesure
7. Analyse des dossiers
analyse de dossiers et de la littérature
Etape 3
8. Pré-test - indicateurs
feedback et attentes du personnel de soins et des patients
Phase 3: diagnostic et objectivation
9. Enquête patients
première description du processus
10.Analyse documentaire
11. Mapping des processus
Etape 4
12. Comparaison "best practices"
définir les interventions-clés
13. Peer review
17. Plan de capacité (ressources)
14. Critères délimitation population
15. Deuxième version de l'IC
16. Planification du processus complet
17. Plan de capacité (ressources)
18. Service Level Agrements
19. Mécanismes d'ajustement
Phase 4: développement
23. Intégration informatique
24. Intégration dossier patient
Etape5
deuxième description du processus
25. Organisation enregistrement des écarts
27. Information des patients - brochure
28. Disponibilité de l'IC sur l'intranet
30. Elaboration du feed back systématique
20. Formation des collaborateurs
Etape 6
22. Adaptation de l'IC
Etape7
29. Développement du tableau de bord IC
Etape 8
post mesure
Etape 9
analyser les résultats
Etape 10
assurer la continuité
Phase 5: implémentation
Phase 6: évaluation
Phase 7: suivi continu
tester le processus
21.Cas test
30. Elaboration du feed back systématique
version définitive de l'IC
appliquer le nouveau processus
former le personnel
IS et différents modèles de soins
Modèle
WEB-MODEL
en réseau
Degré de consensus
LOW
Bas
*
Modèle en
HUB-MODEL
ramifications
Level
Of
Agreement
Modèle linéaire
CHAIN-MODEL
HIGH
Haut
HIGH
Haut
Level ofde
predictability
Degré
prévisibilité
LOW
Bas
Source: Sermeus, W. & Vanhaecht, K. (2009). From clinical pathways to care pathways (in Dutch). Kluwer, Mechelen.
Source: Vanhaecht, K., Panella, M., Van Zelm, R., Sermeus, W. (2010). What about care pathways.
In Ellershaw (red), Care of the dying, second edition. Oxford University Press, Oxford.
IC, un modèle d’innovation dans
une organisation complexe…
D’après Miguel Pina e Cunha and Jorge F.S. Gomes : « Order and Disorder in Product Innovation Models »
in Creativity and innovation management Vol12 n°3 sept 2003
1
Modèle séquentiel « step-bystep »
2
Modèle de compression
3
IC
Modèle flexible
IC
4
Modèle intégratif
Apports
externes
disciplines
Modèle flexo-intégratif
Hermand, Galet d'après Cuna, Gomez
Un grand changement…
Cécile SCHMIT, Alain VAS, William D'HOORE « Initier le changement au sein des organisations complexes. Une étude exploratoire en
milieu hospitalier ». CRECIS Working paper 15/2007
Un grand changement…
Cécile SCHMIT, Alain VAS, William D'HOORE « Initier le changement au sein des organisations complexes. Une étude exploratoire en
milieu hospitalier ». CRECIS Working paper 15/2007
Quels effets pour les IC ?
En 2008 des chercheurs des universités de Dresden et de Rotterdam publient
une meta-recherche :
Ne sont pris en compte que des études randomizées (Randomized Controlled Trials = RTC) ou avec un groupe
contrôle non aléatoire (Clinical Control Trials = CCT)  il y a toujours un groupe contrôle…
BMC Health Services Research 2008, 8:265
Durée de séjour
Complications en cours
d’hospitalisation
Traitements « invasifs »
Traitements « non-invasifs »
Quels effets pour les IC ?
Selon une revue récente de la littérature, la
méthode « IC » au sens large du terme a permis
de réduire la durée d’hospitalisation et le
nombre de complications observées pendant le
séjour hospitalier, singulièrement lorsque le
traitement était de type « invasif »
Des questions… ?