CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE IBN SINA – RABAT

CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE IBN SINA –RABAT –SALE
SERVICE DE RHUMATOLOGIE (Pr N.HAJJAJ-HASSOUNI) –HOPITAL EL AYACHI –SALE
Tél : [phone]/78-29-19 Fax : [phone]
Fiche des patients traités par Rituximab
Données du patient: Données de la PR:
-Nom et Prénom: -Durée d’évolution: mois.
-Age: ans. -Traitements en cours: AINS Corticothérapie ttt de fond.
-Facteurs de risque cardiovasculaires: HTA Diabète Dyslipidémie Tabac -EVA douleur: ………./100.
-ATCD: Insuffisance cardiaque. Si oui à préciser le stade….. -VS:….
Infection sévère ou récidivante. Si oui à préciser
Tuberculose ou de contage tuberculeux. DAS28VS=
Néoplasie. Si oui à préciser….
Réaction allergique d’origine médicamenteuse. Si oui à préciser….
-Médecin rhumatologue traitant: 2.6 3.2 5.1
= =
Numéro de cure de Mabthera:
Bilan avant Mabthera:
Hémogramme: -Hb: g/dl. Dosage pondéral des Ig: -IgA:… Serologies virales:-HVB:… Electrocardiogramme:
-GB: /mm³ -IgG:… -HVC:… Normal.
-PLT: / mm³ -IgM:… Anomalie, à préciser:…..
EPP: Normal. Anomalie, à préciser:…
1ère Perfusion de Mabthéra: Date: / / ,Dose:…
2ème Perfusion de Mabthéra: Date: / / , Dose:..
Effets secondaires
Date
de survenue
Prise
en charge
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LIRPOS URAC30
•NAD= •NAG=

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LIRPOS URAC30