CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE IBN SINA – RABAT

CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE IBN SINA – RABAT –SALE
SERVICE DE RHUMATOLOGIE (Pr N.HAJJAJ-HASSOUNI) – HOPITAL EL AYACHI – SALE
Tél : 00-212-5-37-78-17-14/78-29-19 Fax : 00-212-5- 37-88-33-27
LIRPOS URAC30
Fiche des patients traités par Rituximab
Données du patient:
Données de la PR:
-Nom et Prénom:
-Durée d’évolution:
-Age:
-Traitements en cours:  AINS  Corticothérapie  ttt de fond.
ans.
mois.
-Facteurs de risque cardiovasculaires:  HTA  Diabète  Dyslipidémie  Tabac
-EVA douleur: ………./100.
-ATCD:  Insuffisance cardiaque. Si oui à préciser le stade…..
-VS:….
 Infection sévère ou récidivante. Si oui à préciser
 Tuberculose ou de contage tuberculeux.
 Néoplasie. Si oui à préciser….
 Réaction allergique d’origine médicamenteuse. Si oui à préciser….
-Médecin rhumatologue traitant:
•NAD=
•NAG=
DAS28VS=
2.6
=
3.2
5.1
=
Numéro de cure de Mabthera:
Bilan avant Mabthera:
Hémogramme: -Hb:
g/dl.
-GB:
/mm³
-PLT:
/ mm³
EPP:  Normal.  Anomalie, à préciser:…
1ère Perfusion de Mabthéra:
2ème Perfusion de Mabthéra:
Dosage pondéral des Ig: -IgA:…
-IgG:…
-IgM:…
Date:
/
/
Date:
/
/
Serologies virales:-HVB:…
-HVC:…
Electrocardiogramme:
 Normal.
 Anomalie, à préciser:…..
,Dose:…
, Dose:..
Effets secondaires
Date de survenue
Prise en charge
-…
-…
-…
-…
-…
-…
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