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Docteur Frédéric DELAMOTTE Rouen RAPPEL SUR LES TROUBLES BIPOLAIRES Controverses en Psychiatrie 2011 2 Problème majeur de santé publique -parmi les dix maladies les plus couteuses et les plus invalidantes selon l’OMS -prévalence de 1% (700 000 cas en France) -mortalité 3 fois plus importante que dans la population générale -10 à 15% de suicide chez les patients non traités -souffrance du patient et de l’entourage proche -risque majeur de désocialisation -importante comorbidité ( jusqu’à 60% pour les « abus de substance ») Controverses en Psychiatrie 2011 3 Trouble récurrent de l’humeur alternant des phases d’expansions de l’humeur avec une augmentation de l’énergie et des activités, et des baisses de l’humeur, avec des intervalles libres plus ou moins longs. Controverses en Psychiatrie 2011 4 La vulnérabilité chronique nécessite une prise en charge à vie. Les périodes de rémission tendent à devenir de plus en plus courtes lorsque les troubles ne sont pas traités. Plus de 90% des patients ayant présenté un épisode maniaque, présenteront d’autres épisodes thymiques Controverses en Psychiatrie 2011 5 DEFINITIONS - Le trouble bipolaire I caractérisé par la survenue d’un ou plusieurs épisodes maniaques ou épisodes mixtes. Les sujets ont souvent également présenté un ou plusieurs épisodes dépressifs majeurs. -Le trouble bipolaire II caractérisé par la survenue d’un ou plusieurs épisodes dépressifs majeurs accompagnés d’au moins un épisode hypomaniaque; Controverses en Psychiatrie 2011 6 Pour mémoire , …ce qu’est la dépression. La triade: -tristesse constante , tous les jours pendant deux semaines. -ralentissement général ( psychomoteur). -perte d’intérêt et de plaisir pour des activités habituellement agréables. Signes associés de façon variable: -Diminution de la capacité de concentration. -asthénie, manque d’énergie. -perturbation du sommeil, de l’appétit, de la libido. -dévalorisation, culpabilité. -idée d’abandon, de solitude, d’inutilité, de ne pas être aimé. -vision et bilan pessimiste de sa vie. -pensée autour de la mort , le suicide. -irritabilité. Controverses en Psychiatrie 2011 7 Pour mémoire, …ce qu’est la manie Humeur élevée de façon anormale et persistante ( euphorie, enthousiasme, irritabilité) pendant au moins une semaine avec une altération marquée du fonctionnement ( professionnel, social, interpersonnel). Au moins 3 symptômes parmi les suivants: -augmentation de l’estime de soi ou idées de grandeur. -réduction du besoin de sommeil. -plus grande communicabilité que d’habitude ou désir de parler constamment. -fuite des idées ou sensation subjective que les idées défilent; -distractibilité. -augmentation de l’activité orientée vers un but (social, professionnel, scolaire, sexuel) ou agitation psychomotrice. -engagement excessif dans des activités agréables mais à potentiel élevé de C conséquences dommageables ( dépenses, sexe). 8 Face à un épisode dépressif, quels sont les éléments à rechercher pour argumenter l’appartenance à un trouble bipolaire? -Histoire familiale de trouble bipolaire ou de suicide -Les antécédents personnels de tentative de suicide -Le début d’un épisode durant le post-partum -La notion d’hypomanie même brève, y compris un épisode déclenché par un antidépresseur -Episodes dépressifs majeurs récurrents (sup à 3) -Symptômes de dépression atypique selon le DSM IV -Episodes dépressifs majeurs avec caractéristiques psychotiques -Age de début précoce du premier épisode dépressif majeur ( avant 25 ans) -Une réponse atypique à un traitement antidépresseur (non-réponse; aggravation; apparition d’une hypomanie, d’une agitation) Controverses en Psychiatrie 2011 9 Evaluation de l’état du patient -du risque de suicide, -de la nécessité d’avoir recours à une hospitalisation -et à des mesures de protection des biens Controverses en Psychiatrie 2011 10 Diagnostics Différentiels -Neurologiques: tumeur cérébrale, SEP, AVC, début de démence -Endocriniens: dysthyroidie, maladie de Cushing -Médicaments: corticoïdes, ATD, interféron-alpha -Substances psychoactives illicites: tous les psychostimulants, en particulier, les amphétamines et cocaïne, hallucinogènes Controverses en Psychiatrie 2011 11 RAPPEL SUR LA SCHIZOPHRENIE Controverses en Psychiatrie 2011 12 Problème majeur de santé publique -parmi les dix maladies les plus couteuses et les plus invalidantes selon l’OMS -prévalence de 0,7% (600 000 cas en France) -mortalité plus importante que dans la population générale -50 % des patients se suicide dans sa vie et 10% en meure -souffrance du patient et de l’entourage proche -risque majeur de désocialisation Controverses en Psychiatrie 2011 13 Maladie chronique qui évolue en général par phases aigues dans les premières années puis se stabilise avec des symptômes résiduels Controverses en Psychiatrie 2011 14 La maladie chronique nécessite une prise en charge à vie. Le début de la maladie se déclare entre 15 et 25 ans Dans 35 à 40 % des cas , le début est brutal avec une bouffée délirante et une hospitalisation en urgence. Controverses en Psychiatrie 2011 15 DIAGNOSTIC Les symptômes positifs Les symptômes négatifs Les symptômes dissociatifs Les symptômes cognitifs Controverses en Psychiatrie 2011 16 Les symptômes positifs: -sentiments de persécution ( paranoïa) -mégalomanie -idées délirantes bizarres, invraisemblables et excentriques -hallucinations sensorielles le plus souvent auditives , mais aussi visuelles, olfactives, tactiles ou encore gustatives Controverses en Psychiatrie 2011 17 Les symptômes négatifs: -appauvrissement affectif et émotionnel -mise en retrait par rapport à la famille et à la société -isolement, perte d’intérêt -difficultés à entreprendre des actions et est insensible au monde extérieur Controverses en Psychiatrie 2011 18 Les symptômes dissociatifs: -désorganisation de la pensée, des paroles, des émotions et des comportements -sentiments contradictoires dans une même discussion -discours incohérents Controverses en Psychiatrie 2011 19 Les symptômes cognitifs: -diminution de l’attention, de la concentration, de la compréhension -incapacité à réaliser des taches simples Controverses en Psychiatrie 2011 20 Evaluation de l’état du patient -du risque de suicide, -de la nécessité d’avoir recours à une hospitalisation -et à des mesures de protection des biens Controverses en Psychiatrie 2011 21 THERAPEUTIQUE TRAITEMENTS Controverses en Psychiatrie 2011 22 …pour les troubles bipolaires. Le traitement stabilisateur de l’humeur est la pierre angulaire de la prise en charge thérapeutique Elle s’appuie principalement sur les traitements thymorégulateurs , prescrit à la phase aigue et poursuivis pendant la phase d’entretien D’autres classes thérapeutiques sont souvent associées (neuroleptiques, antidépresseurs, hypnotiques, anxiolytiques) Le traitement des troubles bipolaires ne saurait se concevoir comme seulement pharmacologique et ne peut se dispenser de la psychothérapie ni de mesures de soins qui vont de la protection du patient à son information Controverses en Psychiatrie 2011 23 Traitement Manie Episode dépressif Prévention des rechutes Lithium ++++ +++ ++++ Valproate ++++ +++ +++ Carbamazepine ++ + + Clozapine +++ +++ +++ Lamotrigine - ++++ ++++ Olanzapine ++++ ++ ++++ Aripiprazole ++++ ND ++++ Risperidone ++++ ND ND Controverses en Psychiatrie 2011 24 …pour la schizophrénie. Le traitement parfait serait la prise en charge des symptômes positifs et négatifs . Malheureusement les traitements médicamenteux améliorent essentiellement les symptômes positifs. On ne soigne pas la schizophrénie, on ne fait qu’améliorer la symptomatologie , pour permettre une bonne adaptation à la vie en société D’où l’importance de la prise en charge psychosociale concomitante Le contrôle de la maladie repose sur l’observance du traitement Controverses en Psychiatrie 2011 25 Auparavant les neuroleptiques classiques depuis 1952 avec la chlorpromazine (Largactil°) Puis essentiellement aujourd’hui les Antipsychotiques Atypiques (APA), à savoir -La clozapine (Leponex°) -La risperidone ( Risperdal°) -L’olanzapine (Zyprexa°) -L’aripiprazole (Abilify°) -La quetiapine ( Xeroquel°) Controverses en Psychiatrie 2011 26 Lithium Valproate Carbamazepine Clozapine Lamotrigine Olanzapine Aripiprazole Risperidone Neurologiques tremblements, syndromes extrapyramidaux, vertiges, dysarthrie, incoordination motrice Digestifs nausées, diarrhées, vomissements Néphrologiques syndrome polyuropolydipsiqu lésions glomérulaires, néphrite interstitielle, insuffisance rénale Psychiques léthargie, obnubilation, sédation, troubles cognitifs Endocriniens dysthyroidie, prise de poids, trouble de la libido hyperparathyroïdie Dermatologiques acné, dermite séborrhéique, psoriasis, alopécie Troubles cardiaques : de la repolarisation, du rythme , BAV Tératogénicité Neurologiques sédation, hypotonie, confusion, céphalées, tremblement, encéphalopathie Digestifs nausées, vomissements, prise de poids, hépatite, pancréatite aigue Hématologique thrombopénie Endocriniens Sd des ovaires polykystiques, alopécie, troubles menstruels Tératogénicité Neurologiques somnolence, ataxie, trouble de l’accommodation, nystagmus Gastrointestinaux Hépatiques Cardiovasculaire Dermatologiques éruptions cutanées, dermatites exfoliatives, syndrome de Stevens-Johnson ou de Lyell Hématologiques leucopénie Métaboliques hyponatrémie, SIADH Hématologiques agranulocytose Endocriniens prise de poids, diabète Psychiques agitation, nervosité Neurologiques somnolence, sédation, vertiges, vision floue, céphalées, tremblements, rigidité, akathiasie syndrome extrapyramidaux, convulsions Cardiovasculaire tachycardie, HTA, hypotension orthostatique, syncopes Gastrointestinaux constipation, sialorrhée, nausées, vomissements, anorexie, sécheresse de bouche Néphrologiques incontinence urinaire Syndrome malin des neuroleptiques Dermatologiques rashs cutanés, syndrome de Stevens-Johnson ou de Lyell Ophtalmologiqu e diplopie Neurologiques céphalées, somnolence, insomnie, vertiges Psychiques irritabilité, agressivité, hallucinations Néphrologiques insuffisance rénale Endocriniens prise de poids, hypercholestérolémie, hyperglycémie, hypetrirglycéridémie, augmentation de l’appétit, diabète Neurologiques somnolence, vertiges, akathisie, parkinsonisme, dyskinésie, convulsions Syndrome malin des neuroleptiques Cardiovasculaire hypotension orthostatique, atteinte thromboemboliqu e Gastrointestinaux effets anticholinergiques pancréatite Dermatologiques rash, alopécie, photosensibilité Généraux asthénie, œdèmes Psychiques agitation, anxiété, insomnie Neurologiques troubles extrapyramidaux, akathisie, tremblements, sédation, céphalées Ophtalmologiqu e trouble de la vision Cardiovasculaire tachycardie, hypotension orthostatique Gastrointestinaux dyspepsie, nausées, vomissements, constipation Généraux fatigue Syndrome malin des neuroleptiques Cardiovasculaire tachycardie, BAV Neurologiques parkinsonisme, céphalées, akathisie, vertige, tremblements, sédation, dyskinésie Ophtalmologiqu e vision trouble Pneumologique dyspnée, épistaxis congestion nasale Gastrointestinaux vomissements, diarrhée, constipation, nausées Néphrologiques énurésie, dysurie Dermatologiques éruption, érythème Rhumatologique arthralgies, myalgies Endocriniens troubles de l’appétit Syndrome malin des neuroleptiques Généraux asthénie Psychiques insomnie, anxiété, agitation 27 Controverses en Psychiatrie 2011 Conclusion Si nous avons pu noter des similitudes -dans certains symptômes (anxiété , la présentation du patient, le repli ou la clinophilie dans la dépression, …, la culpabilité dans la dépression est-elle délirante?) -dans la conduite à tenir, -dans les traitements médicamenteux. Si les troubles bipolaires peuvent avoir des caractéristiques psychotiques et que la schizophrénie peut avoir des phases dépressives associées ou des allures maniaques Il n’ en reste pas moins que le trouble bipolaire est avant tout un trouble de l’humeur et que la schizophrénie est une maladie complexe de l’organisation psychique Controverses en Psychiatrie 2011 28 …en vous remerciant de votre attention FIN Controverses en Psychiatrie 2011 29
