COMMANDE 2017 - EXPERTISES ET ANALYSES

COMMANDE d’ANALYSE(s) d’échantillon(s) de bois
(A IMPRIMER ET JOINDRE AVEC VOS ECHANTILLONS et votre règlement)
Cadre réservé
Date de prélèvement
Date d’envoi
Date réception
Date réponse
/ /2017
/ /2017
/ / 2017
/ / 2017
1 - Je suis :
► Un Professionnel (Architecte, expert, diagnostiqueur …) ► Un Particulier
Votre adresse complète ou votre tampon :
Votre adresse complète :
Société :
Prix par analyse
Insecte ou champignon
Nom :
Adresse :
78,33 € ht
94,00 € ttc
Prénom :
Adresse :
Téléphone :
Nom du technicien :
Téléphone :
Réf de votre dossier :
► Je souhaite recevoir les résultats par mail, le voici (écrire en majuscules) : .……………………..……………………..@............................................
2 - Mon lieu de prélèvement :
► J’ai prélevé à cette adresse : (adresse complète de l’immeuble)
Rue ou quartier :
Code postal et Ville :
Date approximative de la
construction ?
▼
Type de construction ?
(pierre, bois, parpaings…)
▼
L’immeuble comporte
combien d’étages ?
▼
Bois prélevé à quel étage ?
▼
Quel type de bois et
essence ? (plinthe, huisserie,
poteau, charpente…)
▼
Autres précisions :
3 - Mon échantillon :
► Je souhaite être informé de la nature de l’altérations biologique correspondant à :
CHAMPIGNONS, (94,00€ttc) dans ce cas je soupçonne la présence de mérule OUI NON
INSECTES, (94,00€ttc) dans ce cas je soupçonne la présence de termites souterrain OUI NON
4 - Le prix de mon analyse en microscopie optique :
► Il est de 94,00 € ttc (78,33 € ht) pour demande identification insectes OU champignons par échantillon.
► Il est de 110,00 € ttc (91,66 € ht) pour demande identification insectes ET champignons par échantillon.
Résultats sous forme d’un rapport écrit avec photos et facturation adressés par mail sous 48h en moyenne.
La présente demande d’analyse est à joindre avec votre échantillon (10 x 5 cm env.) ainsi que vos photos éventuelles par mail et votre règlement à l’ordre
de Daniel DUC. Adressez l’ensemble à :
DUC EXPERTISES SAS, Expert près la Cour d’Appel de Nîmes, La Castane – 84830 SERIGNAN DU COMTAT.
Téléphone : 04 90 34 72 46 – 06 86 88 40 13 Mail [e-mail] - APE 7120B Siret : 82203457500016
+ 16 €
pour
identification
insectes
&
champignons