Signature obligatoire

1
PORTEUR DE L’ACTION :
IDENTIFICATION DU PROJET
Intitulé de l’action :
I. BUDGET DE L’ACTION – PREVISIONNEL 2017
Ce budget doit être établi en prenant en compte l’ensemble des coûts directs et indirects et l’ensemble des
ressources affectées à l’action
A Remplir obligatoirement
Nature et objet des postes de dépenses les plus significatifs (honoraires de prestataires, déplacements,
salaires, etc) :
+ Joindre les devis des prestataires
Est-il prévu une participation financière des bénéficiaires (ou du public visé) de l’action ?
Pratiques tarifaires appliquées à l’action (gratuité, tarifs modulés, barème, prix unique, etc.) :
Règles de répartition des charges indirectes affectées à l'action subventionnée (exemple : quote-part ou
pourcentage des loyers, des salaires, etc.) :
Quelles sont les contributions volontaires en nature affectées à la réalisation du projet ou de l'action
subventionnée
1
?
DEMANDE DE SUBVENTION
ARS DE NORMANDIE
2017
DOSSIER FINANCIER ET ADMINISTRATIF

2
Autres observations sur le budget prévisionnel de l’opération :
Budget prévisionnel 2017 de l'action
intitulé de l'action
(double-cliquer pour remplir le tableau excel)
CHARGES
Montant 10 PRODUITS Montant
CHARGES DIRECTES RESSOURCES DIRECTES
60. Achat 0
70. Vente de produits finis, prestations
de services, marchandises
Prestations de services
74. Subventions d'exploitation 11
Achat matières et fournitures
Etat: préciser le(s) ministère(s) sollicité(s)
Autres fournitures
61. Services extérieurs 0 ARS
Locations
Entretien et réparations
Région(s)
Assurances
Documentation
Département(s)
Divers
62. Autres services extérieurs 0
Intercommunalité(s): EPCI 12
Rémunérations intermédiaires honoraires
Publicité, publication Commune(s)
Déplacements, missions
Frais postaux et téléphone
Organismes sociaux (détailler)
63. Impôts et taxes 0
Impôts et taxes sur les rémunérations
Fonds européens
Autres impôts et taxes
64. Charges de personnel 0
L'agence de services et de paiement(ex-
CNASEA - emplois aidés)
Rémunérations des personnels
Charges sociales
Autres établisssements publics
Autres charges dee personnel
Aides privées
65. Autres charges de gestion courante
75.Autres produits de gestion courante
66. Charges financières 76. Produits financiers
67. Charges exceptionnelles
78. Reprises sur amortissements et
provisions
68. Dotation aux amortissements
CHARGES INDIRECTES 0
Charges fixes de fonctionnement
Frais financiers
Autres
TOTAL DES CHARGES 0
TOTAL DES PRODUITS 0
CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES 13
86. Emplois des contributions
volontaires en nature
87.Contributions volontaires en nature 0
Secours en nature Bénévolat
Mise à disposition gratuite de biens et
prestations
Prestations en nature
Personnel bénévole Dons en nature
TOTAL TOTAL 0
La subvention de € représente % du total des produits:
Ne pas indiquer les centimes d'euros

3
Budget prévisionnel 2017 de la structure
Nom de la structure :
Année ou exercice 2017
CHARGES
Montant 10 PRODUITS Montant
CHARGES DIRECTES
RESSOURCES DIRECTES
60. Achat 0
70. Vente de produits finis, prestations
de services, marchandises
Prestations de services
74. Subventions d'exploitation 11
Achat matières et fournitures
Etat: préciser le(s) ministère(s) sollicité(s)
Autres fournitures
61. Services extérieurs 0
ARS
Locations
Entretien et réparations
Région(s)
Assurances
Documentation
Département(s)
Divers
62. Autres services extérieurs 0
Intercommunalité(s): EPCI 12
Rémunérations intermédiaires honoraires
Publicité, publication Commune(s)
Déplacements, missions
Frais postaux et téléphone
Organismes sociaux (détailler)
63. Impôts et taxes 0
Impôts et taxes sur les rémunérations
Fonds européens
Autres impôts et taxes
64. Charges de personnel 0
L'agence de services et de paiement(ex-
CNASEA - emplois aidés)
Rémunérations des personnels
Charges sociales
Autres établisssements publics
Autres charges dee personnel
Aides privées
65. Autres charges de gestion courante
75.Autres produits de gestion courante
66. Charges financières
76. Produits financiers
67. Charges exceptionnelles
78. Reprises sur amortissements et
provisions
68. Dotation aux amortissements
TOTAL DES CHARGES
PREVISIONNELLES
0
TOTAL DES PRODUITS
PREVISIONNELS
0
CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES 13
86. Emplois des contributions
volontaires en nature
0
87.Contributions volontaires en nature 0
Secours en nature Bénévolat
Mise à disposition gratuite de biens et
prestations
Prestations en nature
Personnel bénévole Dons en nature
TOTAL 0TOTAL 0
La subvention de € représente % du total des produits:
10 Ne pas indiquer les centimes d'euros
11 L’attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d’autres financeurs
publics valent déclaration sur l’honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera susceptibl
12 Catégories d'établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) à fiscalité propre: communautés de communes,
communautés d'agglomération, communauté urbaine

4
II. COMPTE RENDU FINANCIER DE L'ACTION
DONNEES CHIFFREES 2016
A Remplir obligatoirement
Règles de répartition des charges indirectes affectées à l'action subventionnée (exemple : quote-part ou
pourcentage des loyers, des salaires, etc.) :
Expliquer et justifier les écarts significatifs éventuels entre le budget prévisionnel de l’action et le
budget final exécuté :
Contributions volontaires en nature affectées à la réalisation du projet ou de l'action
subventionnée
2
:
Observations à formuler sur le compte-rendu financier de l’opération subventionnée :
Je soussigné(e), (nom et prénom),
représentant(e) légal(e) de l’association (ou de la structure)
Certifie exactes les informations du présent compte rendu.
Fait, le à
Signature obligatoire .
2
18 Les « contributions volontaires » correspondent au bénévolat, aux mises à disposition gratuites de personnes ainsi que de biens meubles
(matériel, véhicules, etc.) ou immeubles. Leur inscription en comptabilité n'est possible que si l'association dispose d'une information
quantitative et valorisable sur ces contributions volontaires ainsi que de méthodes d'enregistrement fiables.

5
CHARGES (1) Prévision Réalisation % PRODUITS (1) Prévision Réalisation %
60 – Achat 0 0
Prestations de services
Achats matières et fournitures
74- Subventions d’exploitation
(2)
0 0
Autres fournitures
Etat: (précisez le(s) ministère(s)
sollicité(s)
61 - Services extérieurs 0 0 ARS
Locations
Entretien et réparation -
Assurance Région(s):
Documentation -
Divers -
62 - Autres services extérieurs 0 0 Département(s):
Rémunérations intermédiaires et
honoraires
Intercommunalité(s) : EPCI (3)
Publicité, publication Commune(s):
Déplacements, missions -
Frais postaux et téléphone -
63 - Impôts et taxes 0 0 Organismes sociaux ( à détailler):
Impôts et taxes sur rémunération -
Autres impôts et taxes -
64- Charges de personnel 0 0 Fonds européens
Rémunération des personnels, CNASEA (emploi aidés)
Charges sociales,
Autres aides, dons ou
subventions affectées
Autres charges de personnel) -
65- Autres charges de gestion
courante
75 - Autres produits de gestion
courante
66- Charges financières 76 - Produits financiers
67- Charges exceptionnelles
68- Dotation aux
amortissements
7 8 – Reports ressources non
utilisées d’opérations antérieures
Charges fixes de
fonctionnement
Frais financiers
Autres
Total des charges 0 0 Total des produits 0 0
86- Emplois des contributions
volontaires en nature
0 0
87 - Contributions volontaires
en nature
0 0
Secours en nature (Bénévolat
Mise à disposition gratuite de
biens et prestations
Prestations en nature
Personnel bénévole) Dons en nature
TOTAL 0 0 TOTAL 0 0
représente #VALEUR!
COMPTE RENDU FINANCIER DE L'ACTION 2016
tableau de synthèse
NOM DE LA STRUCTURE / Intitulé de l'action:
(double-cliquer pour remplir le tableau excel)
Charges directes affectées à l’action
Ressources directes affectées à l’action
70 – Ventes de marchandises,
produits finis, prestations de
services
Charges indirectes affectées à l’action
(montant attribué/total des produits)
La subvention de
€
du total des produits
Signature obligatoire