Doct.Word : Autorisation d`utilisation et de reproduction de l`image d

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DEMANDE AUTORISANT L’UTILISATION ET LA
REPRODUCTION DE L’IMAGE D’UNE PERSONNE
Je soussigné(e) :Cliquez ici pour taper du texte.
Autorise
Cliquez ici pour taper du texte. à photographier,
LeCliquez ici pour entrer une date.
À Cliquez ici pour taper du texte.
Et à utiliser mon image.
En conséquence de quoi et conformément aux dispositions relatives au droit à
l’image et au droit au nom, j’autorise Cliquez ici pour taper du texte.à fixer,
reproduire et communiquer au public les photographies prises dans le cadre de
la présente.
Les photographies pourront être exploitées par Madame ou Monsieur, Cliquez
ici pour taper du texte. , et être transmises à COTELUB dans le cadre du
concours photos « À LA DÉCOUVERTE DES 7 LACS », qu’elle organise. COTELUB
pourra par la suite utiliser ces photos pour faire la promotion du site des « 7
Lacs », dans des documents du type :
- Revue, ouvrage ou journal ;
- Carte postale ;
- Publicité ;
- Exposition ;
- Concours ;
- Projection publique ;
- Site internet ;
- Autre :
Le bénéficiaire de l’autorisation, ne devra en aucun cas exploiter ces photos dans
des supports à caractère pornographique, raciste, xénophobe ou toute autre
supports préjudiciable.
Je me reconnais être entièrement rempli de mes droits et je ne pourrai prétendre
à aucune rémunération pour l’exploitation des droits visés aux présentes.
Je garantis que je ne suis pas lié par un contrat exclusif relatif à l’utilisation de
mon image ou de mon nom.
Pour tout litige né de l’interprétation ou de l’exécution des présentes, il est fait
attribution expresse de juridiction aux tribunaux compétents statuant en droit
français.
Fait à Cliquez ici pour taper du texte., le Cliquez ici pour entrer une date. en
2 exemplaires et de bonne foi.
Signature, NOM PRÉNON (précédée de la mention
« lu et approuvée »)
Cliquez ici pour taper du texte.
CONCOURS PHOTO – À LA DÉCOUVERTE DES « 7
LACS »
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