F-Form-I-10
Version 1
2
Cette demande concerne :
180272-180283
180294-180305 (seulement en cas de dépassement du nombre annuel pour la prestation
180272-180283)
Identification de l’équipe multidisciplinaire qui a fait la pose d'indication
La condition de remboursement F-§23 prévoit une composition minimale de:
1 cardiologue interventionnel ou 1 électrophysiologiste interventionnel qui effectueront
l’intervention
1 chirurgien cardiaque
Selon le cas clinique : 1 cardiologue non-invasif, interniste, gériatre ou neurologue
Cardiologue interventionnel / électrophysiologiste interventionnel (supprimer ce qui n’est pas d’application)
Nom et prénom: ……………………………..………………………………………………
Numéro INAMI: ………………………………………………………………………………
Chirurgien cardiaque:
Nom et prénom: ……………………………..………………………………………………
Numéro INAMI: ………………………………………………………………………………
Cardiologue non-invasif/ interniste/ gériatre/ neurologue (supprimer ce qui n’est pas d’application)
Nom et prénom: ……………………………..………………………………………………
Numéro INAMI: ………………………………………………………………………………
Engagements :
Le bénéficiaire a été sélectionné, préalablement à l’intervention, par l’équipe multidisciplinaire, comme
stipulé au point 2.1.2 de la convention.
Le membre de l’équipe multidisciplinaire qui signe cette demande d’un numéro d’ordre, confirme que
le bénéficiaire répond aux critères suivants :
- fibrillation atriale non-valvulaire
ET
- un haut risque thromboembolique avec un score CHA2DS2-VASc ≥ 2
ET
- une des suivantes contre-indications formelles et permanentes aux anticoagulants (validée
par un comité pluridisciplinaire) :
antécédents d’hémorragie spontanée majeure selon les critères BARC3
antécédents d’hémorragie cérébrale de tout type
hémorragie mineure spontanée et répétitive, considérée comme significative de façon
clinique par l’équipe multidisciplinaire