formulaire de rapport intermediaire/final
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Commission cantonale d’éthique de la recherche sur l’être humain Av. de Chailly 23, 1012 Lausanne FORMULAIRE DE RAPPORT INTERMEDIAIRE Protocole: Investigateur responsable: Sur votre site : Date de la première visite du premier patient/sujet d'étude: ........................................................... Nombre total de patients/sujets inclus à ce jour : ............................................................................ Nombre d’échecs à l’inclusion: ........................................................................................................ Nombre de drop-out à ce jour: ................................................................................................................ Date présumée de la fin de l’étude: ...................................................................................................... Y a-t-il eu des incidents/effets indésirables graves pendant l'étude? ロoui ロnon Si OUI, lesquels? ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... Conclusions qui peuvent être tirées de l'étude à ce stade: ................................................................ ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... En cas d’étude multicentrique : Date présumée de la fin de l’étude entière: ............................................................................................. Date: …………………………..… A retourner au: Signature de l'investigateur: …………………………………………….. Président de la Commission cantonale (VD) d’éthique de la recherche sur l’être humain, Secrétariat central, Av. de Chailly 23, 1012 Lausanne Date d’acceptation par la Commission cantonale (VD) d’éthique : Date limite pour le renvoi de ce formulaire : Juillet 2013
