formulaire de rapport intermediaire/final

Juillet 2013
Commission cantonale d’éthique
de la recherche sur l’être humain
Av. de Chailly 23, 1012 Lausanne
FORMULAIRE DE RAPPORT INTERMEDIAIRE
Protocole:
Investigateur responsable:
Sur votre site :
Date de la première visite du premier patient/sujet d'étude: ...........................................................
Nombre total de patients/sujets inclus à ce jour : ............................................................................
Nombre d’échecs à l’inclusion: ........................................................................................................
Nombre de drop-out à ce jour: ................................................................................................................
Date présumée de la fin de l’étude: ......................................................................................................
Y a-t-il eu des incidents/effets indésirables graves pendant l'étude? ロoui ロnon
Si OUI, lesquels? .....................................................................................................................................
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Conclusions qui peuvent être tirées de l'étude à ce stade: ................................................................
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En cas d’étude multicentrique :
Date présumée de la fin de l’étude entière: .............................................................................................
Date: …………………………..… Signature de l'investigateur: ……………………………………………..
A retourner au: Président de la Commission cantonale (VD) d’éthique de la recherche sur l’être humain,
Secrétariat central, Av. de Chailly 23, 1012 Lausanne
Date d’acceptation par la Commission cantonale (VD) d’éthique :
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