CATHÉTÉRISME CARDIAQUE

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CATHÉTÉRISME CARDIAQUE
INTRODUCTION
Le cathétérisme cardiaque est une méthode d’exploration relativement ancienne. Il y a
plus d’un siècle, Chauveau introduisait par la veine jugulaire un cathéter dans le coeur
d’un cheval et obtenait les premiers enregistrements de pressions endocavitaires. Mais
ce n’est qu’en 1929 que Werner Forssman pratiquait sur lui-même le premier
cathétérisme cardiaque humain. Durant la deuxième guerre mondiale, André Cournand
et collaborateurs développèrent et codifièrent aux Etats-Unis les techniques du
cathétérisme cardiaque droit et gauche. Depuis lors, le perfectionnement de ces
techniques et les injections sélectives de produit de contraste dans les cavités
cardiaques et les artères coronaires ont fait rapidement évoluer les connaissances sur
les structures et le fonctionnement du coeur normal et pathologique.
INDICATIONS DES EXPLORATIONS HEMODYNAMIQUES
Les circonstances dans lesquelles on peut être mené à demander un cathétérisme
et/ou une angiographie sont multiples et peuvent être schématiquement résumées
comme suit :
1 - dans les cardiopathies valvulaires acquises,
une exploration hémodynamique est souvent nécessaire pour poser l’indication
opératoire et préciser les modalités du geste chirurgical (spécialement en cas d'atteinte
polyvalvulaire et/ou d'âge > 40 ans pour contrôler le réseau coronaire).
2 - au cours des cardiopathies congénitales,
il est habituellement nécessaire d’y recourir, afin de préciser la malformation dominante,
de rechercher des lésions associées et d’en apprécier le retentissement, tous éléments
nécessaires pour juger de la possibilité d’un traitement chirurgical et en déterminer le
moment et le type.
3 - dans les cardiopathies ischémiques,
la coronarographie associée à la ventriculographie, en autorisant un bilan objectif des
lésions, apparaît aujourd’hui comme un examen dont l’intérêt est capital. Ses risques,
quoique minimes, doivent cependant la faire réserver dans un but diagnostique :
- aux douleurs gênantes, voire invalidantes, même si elles sont atypiques,
- aux cas, où ses résultats influenceront directement le traitement, c’est à dire
pourront déboucher sur un geste chirurgical ou de cardiologie interventionnelle.

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4 - chez les malades, présentant des signes
d’hypertension artérielle pulmonaire, ou une insuffisance cardiaque, dont l’origine est
peu claire, une exploration hémodynamique est indiquée afin de ne pas méconnaître
une lésion chirurgicalement curable.
5 - après chirurgie cardiaque,
et notamment lorsque ses résultats semblent imparfaits, un cathétérisme pourra révéler
le dysfonctionnement d’une prothèse valvulaire, une altération de la fonction
ventriculaire méconnue en pré-opératoire, et une coronarographie une thrombose
secondaire d’un greffon.
TECHNIQUE DU CATHÉTÉRISME CARDIAQUE
Le cathétérisme cardiaque consiste à introduire une sonde généralement opaque aux
rayons X, dans les cavités cardiaques droites et/ou gauches. On peut ainsi :
- mesurer les pressions intra-vasculaires et intra-cardiaques,
- prélever des échantillons sanguins,
- injecter divers indicateurs pour mesurer le débit cardiaque et détecter un
shunt intra-cardiaque,
- injecter des produits opaques permettant une étude morphologique et
cinétique des différentes cavités et vaisseaux.
COMPLICATIONS DES EXPLORATIONS HÉMODYNAMIQUES
Les progrès de la chirurgie cardiaque, la création des Unités de Soins Intensifs
Coronariens ont entraîné ces dernières années une demande accrue d’explorations
hémodynamiques, de plus en plus complexes sur des malades dans un état parfois
critique. Il faut donc connaître parfaitement les risques inhérents à ces techniques et
peser avec soin le bien-fondé de telles investigations.
La mortalité (%) de l'exploration hémodynamique (cathétérisme et coronarographie)
varie avec l'âge, la cardiopathie en cause et son degré de décompensation, selon le
tableau ci-dessous.

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Mortalité globale ( %) 0,14
Âge > 60 ans 0,25
Âge > 80 ans 0,8
Coronaropathies
Maladie coronaire monotronculaire 0,03
Maladie tri-tronculaire 0,16
Sténose du tronc 0,86
Insuffisance cardiaque
Classe I ou II de la NYHA 0,02
Classe III 0,12
Classe IV 0,67
Valvulopathies 0,28
En outre, sont considérés comme à haut risque de complications les patients atteints
de: angine instable, infarctus ou oedème pulmonaire récent, suspicion de sténose du
tronc coronaire gauche, insuffisance cardiaque stade III ou IV, sténose aortique serrée,
hypertension artérielle pulmonaire.
Le risque global d'infarctus du myocarde est de 0,07 à 0,6 %
d'accident vasculaire cérébral de 0,03 à 0,2 %
d'arythmie sévère de 0,6 à 1,3 %
La fréquence des complications vasculaires majeures (occlusion nécessitant la chirurgie
pour réparer une plaie artérielle ou faire une thrombectomie, hématome, pseudo-
anévrisme, fistule artérioveineuse) est de 0,40 %. Ces complications locales sont plus
fréquentes chez les sujets âgés, les insuffisants cardiaques et les obèses.
Les complications systémiques vont du simple malaise vagal à la réaction vagale
sévère qui peut conduire à l'arrêt cardiaque. Cet accident est spécialement à redouter
dans la sténose valvulaire aortique, l'hypertension artérielle pulmonaire primitive (ou par
cardiopathie congénitale), la tamponnade. Dans ces 3 affections, le massage cardiaque
externe est peu ou pas efficace. la réaction vagale est réversible avec l'atropine mais
les réactions plus marquées requièrent le remplissage vasculaire.D'autres complications
graves peuvent s'observer : perforation, infarctus du myocarde, réaction anaphylactique
au produit de contraste iodé. En cas d'allergie connue, un traitement préventif doit être
administré dans les jours précédents. Les complications mineures (4 %) sont
l'hypotension transitoire vagale et la survenue d'une douleur angineuse de courte
durée.
Après le cathétérisme, le patient doit être surveillé : phase d'hypotension, hémostase au
point de ponction de l'artère fémorale, présence des pouls distaux, diurèse. Chez les
patients qui ont une insuffisance rénale, le produit de contraste est néphrotoxique. La
prévention la plus efficace de l'insuffisance rénale aiguë est la réhydratation par le
serum salé : elle est plus efficace (11 % d'accidents) que le mannitol (28%) et le
furosémide (40%). Chez les diabétiques, les hypoglycémiants de la classe des
biguanides (Glucinan, Stagid, Glucophage) doivent être interrompus 48 heures avant et
repris 48 heures après l'exploration. Les risques d'insuffisance rénale aiguë sont faibles

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si la quantité de produit de contraste utilisée pour la totalité de l'examen est limitée à 30
ml.
CATHÉTÉRISME DES CAVITÉS DROITES (Figure 1)
L’exploration des cavités droites s’effectue sous anesthésie locale en introduisant le
cathéter dans une veine superficielle (veine basilique ou céphalique, au pli du coude)
ou dans une veine profonde (veine fémorale ou veine sous-clavière). La veine peut être
soit dénudée chirurgicalement, soit ponctionnée par voie transcutanée selon la
technique de Desilets-Hoffman. Cette méthode, actuellement la plus utilisée (car
respectant le capital veineux), permet des cathétérismes itératifs. Elle nécessite l’emploi
d’un " passe-cathéter" formé d’un guide métallique, d’un perforateur et d’une gaine.
Après avoir ponctionné la veine avec l’aiguille, et introduit le guide dans la lumière, on
retire l’aiguille et on glisse l’ensemble perforateur-gaine sur le guide, perforateur et
guide sont ensuite retirés. Dans la gaine, qui seule reste en place dans la veine, on
peut ainsi introduire successivement des sondes différentes, en fonction des nécessités
propres à chaque examen. Les sondes peuvent être radio-opaques et introduites dans
les cavités cardiaques en contrôlant leur progression sous amplicateur de brillance.
Elles peuvent être également mises en place “ à l’aveugle ” au lit du malade
(cathétérisme flottant) en surveillant en permanence l’électrocardiogramme et la
morphologie des courbes de pression pour repérer la cavité dans laquelle se situe
l’extrémité de la sonde. Cette technique utilisée depuis quelques années en réanimation
a été perfectionnée par Swan et Ganz qui ont imaginé de placer à l’extrémité du
cathéter un ballonnet. Celui-ci est gonflé dans l’oreillette droite, puis est emporté par le
courant sanguin, ce qui facilite sa progression jusque dans l’artère pulmonaire. Lorsqu’il
est gonflé dans une branche distale de cette artère, il en obstrue la lumière et on peut
obtenir la pression pulmonaire "bloquée" qui est voisine de la pression capillaire
pulmonaire.
Figure 1 - (a) Trajet du cathéter dans les cavités droites: le cathéter est poussé de la veine basilique dans
la veine cave supérieure (VCS), l'oreillette droite (OD) puis dans le ventricule droit (VD), le tronc de l'artère
pulmonaire (AP) et habituellement dans la branche droite. (b) Dans le VD, le cathéter franchit la chambre

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de remplissage puis dans la chambre d'éjection. (c) Boucle du cathéter pour atteindre l'AP (angiographie
des cavités droites).
CATHÉTÉRISME DES CAVITÉS GAUCHES (Figure 2)
Pour explorer les cavités cardiaques gauches, on utilise actuellement l’une des
techniques suivantes :
- Cathétérisme rétrograde de SELDINGER
Sous anesthésie locale, on ponctionne à l’aide d’un trocart de Cournand, l’artère
fémorale deux centimètres en dessous de l’arcade crurale. Après avoir retiré le mandrin
et s’être assuré de l’existence d’un jet de sang rouge, franchement pulsatile, on introduit
dans la lumière de l’aiguille par son extrémité souple un guide métallique. Ce guide doit
être poussé, sans forcer, jusque dans l’aorte abdominale, où l’on contrôle sa position
sous écran radioscopique. L’aiguille est alors retirée et la sonde poussée sur le guide
jusqu’à la racine de l’aorte.
Le franchissement des valves sigmoïdes doit s’effectuer avec douceur : la technique
consiste à faire boucler le guide, dépassant de 1 à 2 cm l’extrémité de la sonde sur le
plancher sigmoïdien ; lors d’un mouvement de retrait rapide, le guide se détend et
franchit l’orifice valvulaire. On pousse alors la sonde jusqu’à la pointe du ventricule en
retirant progressivement le guide.
N: Nerf; A: artère; V: veine; L: lymphatique
X indique le point de ponction artérielle
Figure 2- A , Repère de l'artère fémorale