Item 255 Insuffisance surrénale de l`enfant
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Item 255 : INSUFFISANCE SURRENALE (de l’enfant*) Objectifs pédagogiques : -Diagnostiquer une insuffisance surrénale aiguë et une insuffisance surrénale chronique -Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge Auteurs : Béatrice JOURET et Maithé TAUBER Référent : Pr Maithé TAUBER ([email protected]) Version 2008 Points importants : -chez le nourrisson il s’agit le plus souvent de maladies génétiques plus ou moins rares - une déshydratation avec un syndrome de perte de sel doit faire penser à une ISA - il n’y a pas que les blocs enzymatiques à évoquer chez le nouveau-né - les hypoplasies surrénaliennes existent aussi et sont génétiques - un conseil génétique précis est indispensable -chez l’enfant plus grand ce peut être une adrénoleucodystrophie * Ce chapitre ne traite que ce qui concerne l’enfant et essentiellement les insuffisances surrénales aiguës. Plan 1 CLINIQUE 2 BIOLOGIE 3 ETIOLOGIES 3-1 Nouveau-né : formes génétiques 3-1-1 Déficits enzymatiques avec virilisation : Hyperplasie virilisante des surrénales 3-1-2 Déficits enzymatiques avec virilisation 3-1-3 Hypoplasies congénitales des surrénales 3-1-4 Hyperplasie lipoïde des surrénales 3-2 Nouveau-né : formes sporadiques 3-3 Chez l’enfant 4 TRAITEMENT PREVENTIF EXPLIQUE AU PARENT 5 TRAITEMENT CURATIF INSUFFISANCE SURRENALE AIGUE Il s’agit d’une urgence absolue car le pronostic vital est en jeu et nécessite un traitement spécifique. 1 CLINIQUE -nouveau-né et nourrisson : -dans les 10 à15 jours qui suivent la naissance, chez le nouveau-né on retrouve à postériori des difficultés à grossir, à prendre ses biberons avec des vomissements parfois une diarrhée, une déshydratation et un syndrome de perte de sel, des malaises Les signes de gravité sont : - un collapsus cardio-vasculaire - une détresse cardio-respiratoire - une hypotonie, et une convulsion -grand enfant : mêmes signes que chez l’adulte 2 BIOLOGIE - sur le plan hydroélectrolytique - une hyponatrémie avec natriurèse normale ou augmentée : syndrome de perte de sel - une hyperkaliémie avec kaliurèse normale ou diminuée (->ECG) - une acidose hyperkaliémique - la glycémie : - l’hypoglycémie est fréquente mais non constante 3 ETIOLOGIES 3-1 Nouveau-né : formes génétiques 3-1-1 Déficits enzymatiques avec virilisation : Hyperplasie virilisante des surrénales La synthèse des hormones surrénaliennes avec le positionnement des différents blocs est représentée sur la fig. 1 : –déficit en CYT P450-21 Hydroxylase : - le plus fréquent des blocs, 1/12000 naissances - dépistage néonatal systématique en France depuis 1996 (dosage 17OH Progestérone) -clinique : formes classiques : néonatales -perte de sel e t mélanodermie -virilisantes pures : virilisation chez la fille (Stade I à IV de Prader) (fig. 2) formes non classiques plus tardives -pseudopubertés précoces -tardives ± cryptiques - biologie : l’élévation de la 17OH Progestérone est pathognomonique. Les androgènes plasmatiques sont élevés. -dans les formes néonatales le test au synacthène est inutile et dangereux. - biologie moléculaire : elle est indispensable car elle confirme et précise Du gène CYT P450-21 hydroxylase, permet une bonne corrélation génotypephénotype, et sert de base pour le conseil génétique et en particulier permet de discuter de la nécessité d’un diagnostic anténatal -déficit en CYT P450-11 hydroxylase - rare 5 % des blocs surrénaliens - clinique : l’HTA est un très bon signe d’orientation, virilisation des filles, mélanodermie - biologie : élévation du 11 désoxycortisol ou composé S (effet minéralocorticoïde) et des androgènes -ce diagnostic est fait plus tardivement du fait de l’absence de déshydratation et c’est souvent devant une pseudopuberté précoce que les dosages hormonaux sont demandés -déficit en CYT P450 3 βol deshydrogénase -rare, 1 à 5% des blocs surrénaliens, -clinique : ambiguïté sexuelle, perte de sel,mélanodermie -biologie : élévation de la DHEA 3-1-2 Déficits enzymatiques avec virilisation -Ils sont beaucoup plus rares (20-22 desmolase, hypoaldostéronismes primitifs) 3-1-3 Hypoplasies congénitales des surrénales - mutation du gène DAX-1 - rarissime, lié à l’X : ne touche que les garçons, - clinique : perte de sel, mélanodermie, hypogonadisme devient patent à l’age adulte -génétique :mutation gène DAX-1 (Dosage sensitive sex reversal et Adrenal hypoplasia congenital) lié à l’X . - mutations du gène SF1 - chez l’homme phénotype féminin - génétique : mutation du gène SF-1 (Steroidogenic Factor 1) SF1 : famille des récepteurs nucléaires orphelins, régulateur des enzymes de la stéroïdogénèse et de la protéine StAR -résistances à l’ACTH 3-1-4 Hyperplasie lipoïde des surrénales - rarissime - génétique : mutation du gène StAR Steroidogenic Acute Regulatory protein protéine intervenant dans le transport du cholestérol dans la mitochondrie avant transformation en Pregnenolone 3-2 Nouveau-né : formes sporadiques -après hypercorticisme maternel -hémorragie surrénalienne néonatale 3-3 Chez l’enfant - adrénoleucodystrophie -lié à l’X, 1/15000 garçons, -entraîne une démyelinisation progressive du SNC et une insuffisance surrénalienne périphérique souvent révélatrice -clinique : Insuffisance surrénalienne , troubles neurologiques progressifs-> décès -traitement : la greffe de moelle osseuse ralentit l’évolution neurologique -biologie : maladie péroxysomale, déficit de la β-oxydation des acides gras à très longue chaîne qui sont augmentés dans le sang et accumulés dans le SNC et les surrénales - syndrome des 3 A (Addison, Alacrymie, Achalasie du cardia) -clinique : Triade des 3 A et anomalies neurologiques, dysautonomie et retard mental possibles : 4ème A -génétique : gène sur le Chromosome 12, protéine aladine - insuffisance surrénale auto-immune -souvent associée à d’autres pathologies auto-immunes regroupées en (Syndromes Polyglandulaire type 1 et 2) -tuberculose surrénalienne à ne pas oublier, recrudescence de cette maladie à l’heure actuelle 4 TRAITEMENT PREVENTIF EXPLIQUE AU PARENT Carte d’insuffisant surrénalien : « accompagne » le patient en permanence, inscription de l’étiologie et du traitement habituel Stress ou épisode infectieux : doubler ou tripler Hydrocortisone PO pendant quelques jours Qu’est-ce qu’un stress ? C’est une situation inhabituelle au cours de laquelle le corps doit augmenter son niveau de fonctionnement. Il peut s’agir : - d’un examen scolaire - d’un choc émotif - d’une maladie -intervention chirurgicale - d’une fièvre - d’un séjour dans les pays chauds - lutte contre le froid : ski, par exemple Cette situation doit rester : - ponctuelle - de courte durée Pourquoi doit-on adapter l’HYDROCORTISONE lors d’un stress ? - Un individu sain augmente sa production de cortisol lors d’un stress - Quand on est traité par HYDROCORTISONE, les surrénales ne peuvent pas augmenter leur production. Il faut donc augmenter la dose d’HYDROCORTISONE de 2 à 3 fois dès le début du stress, pendant une courte durée (4 à 8 jours) et redescendre en 2 à 3 jours jusqu’à la dose habituelle. Si c’est une maladie grave, ou lors d’une intervention chirurgicale, il faudra en discuter avec le médecin endocrinologue pédiatre pour prévenir tout problème. 5 TRAITEMENT CURATIF -Le principe est le même que chez l’adulte : réhydratation et supplémentations hormonales Figure 1 synthèse des hormones stéroides Figure 2 Stades de Prader : Masculinisation d’un fœtus féminin
