Les ganglions supérieur et inférieur du nerf vague
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2010-2011 UNIVERSITE DE NANTES Les ganglions supérieur et inférieur du nerf vague Par SARRADIN Victor LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2010-2011 UNIVERSITE DE NANTES Les ganglions supérieur et inférieur du nerf vague Par SARRADIN Victor LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique 1 REMERCIEMENTS Au docteur O. HAMEL, pour m’avoir confié ce sujet très intéressant, et pour son soutien. Au docteur E. WAFFLART, pour son aide précieuse dans la réalisation des images IRM. Aux docteurs F. LAVENANT et P. SARRADIN pour leur soutien. A Messieurs S. LAGIER et Y. BLIN pour leur collaboration technique, leurs conseils, leur écoute et leur soutien. 2 PLAN INTRODUCTION et OBJECTIFS I. EMBRYOLOGIE A – Généralités B – Embryologie des nerfs crâniens C – Embryologie des ganglions du nerf vague II. ANATOMIE DESCRIPTIVE DU NERF VAGUE A – Origine réelle B – Origine apparente C – Trajet et direction D – Ganglions E – Rapports F – Distribution G – Anastomoses H – Territoire fonctionnel III. MATERIEL ET METHODE A- Matériel B- Méthode IV. RESULTATS A – Résultats des dissections B – Résultats des IRM V. DISCUSSION A – Le ganglion supérieur B – Le ganglion inférieur VI. CONCLUSION VII. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 3 INTRODUCTION Les ganglions sensitifs du nerf vague ont un rôle très important dans l’innervation sensitive du larynx et du pharynx. Si le rôle et l’anatomie du ganglion inférieur* du nerf vague est bien connue, celle du ganglion supérieur* l’est beaucoup moins, en particulier en raison de sa petite taille et de sa position à l’intérieur du foramen jugulaire qui rend son accès très difficile. OBJECTIFS L’objectif de ce mémoire sera donc de retrouver le ganglion inférieur du nerf vague et de préciser son anatomie et ses rapports grâce aux dissections. On montrera aussi pourquoi le ganglion supérieur est si difficile d’accès, et on cherchera un moyen plus simple de l’étudier grâce aux techniques récentes de l’IRM. *Rappel de nomenclature : - Ganglion supérieur = Ganglion jugulaire Ganglion inférieur = Ganglion plexiforme Dans ce mémoire, j’utiliserai la nomenclature la plus récente, autrement dit j’utiliserai les termes de ganglion supérieur et inférieur du nerf vague. 4 I. EMBRYOLOGIE : (1) (2) A – Généralités : Le système nerveux central dérive de l’ectoderme du disque embryonnaire, qui donne la plaque neurale qui s’invagine en un tube neural. L’encéphale présomptif correspond à la portion craniale élargie de la plaque neurale. Au 19 ème jour, les 3 grandes divisions de l’encéphale (le prosencéphale, le mésencéphale et le rhombencéphale) sont déjà visibles. Au 21 ème jour, apparition des neuromères (série supplémentaires de renflements étroits). Il en existe 17 : 6 au niveau du prosencéphale, 1 au niveau du mésencéphale et 9 au niveau du futur rhombencéphale (1 segment isthmique et 8 rhombomères). Les neuromères sont des structures transitoires, qui ne seront plus visibles dès la sixième semaine. Au 22 ème jour, début de la neurulation. Au 24 ème jour, fermeture du neuropore cranial. Les trois divisions de l’encéphale sont visibles sous forme de dilatations du tube neural appelées vésicules cérébrales primaires. Au cours de la cinquième semaine, le prosencéphale se divise et donne le télencéphale et le diencéphale. Le rhombencéphale donne le métencéphale et le myélencéphale ; et le mésencéphale s’élargit. Les 3 vésicules cérébrales primaires deviennent donc 5 vésicules cérébrales secondaires. Dans chaque vésicule cérébrale on observe une dilatation du canal neural en une cavité qui est le ventricule primitif. La cavité du rhombencéphale forme le quatrième ventricule et la cavité du mésencéphale forme l’aqueduc de Sylvius ou aqueduc du mésencéphale, la cavité du diencéphale donne le troisième ventricule, et la cavité du télencéphale est à l’origine des ventricules latéraux. La fermeture du neuropore caudal entraine le remplissage des ventricules cérébraux et du canal central de la moelle épinière par le liquide céphalo rachidien. 5 B – Embryologie des nerfs crâniens : Les noyaux des nerfs crâniens apparaissent dans le tronc cérébral au cours de la cinquième semaine. A l’exception du nerf olfactif (nerf I) et du nerf optique (nerf II), les noyaux des douze nerfs crâniens se situent dans le tronc cérébral. Ces noyaux comptent parmi les premières structures qui se développent dans l’encéphale. Les premiers agrégats neuronaux du SNC constituent les lames fondamentales du rhombencéphale. Au 28ème jour, on peut identifier tous les noyaux moteurs des nerfs crâniens dans le tronc cérébral. Comme dans la moelle épinière, les lames alaires du tronc cérébral se mettent en place un peu plus tard (au milieu de la 5ème semaine) que les lames fondamentales. Les noyaux d’association des nerfs crâniens apparaissent à la fin de la 5ème semaine. Les nerfs crâniens sont moteurs, sensitifs ou mixtes. Le nerf X est un nerf mixte. Il possède des fibres motrices, sensitives et parasympathiques. Les fibres motrices et sensitives des nerfs crâniens et les cellules des colonnes de l’encéphale ont cependant les mêmes relations fondamentales que les racines ventrales et dorsales avec les cellules des colonnes de la moelle épinière. Les noyaux du nerf vague se situent dans le myélencéphale. Les noyaux des nerfs crâniens du tronc cérébral sont organisés en sept colonnes sur base de leurs fonctions. Les noyaux des nerfs crâniens des lames fondamentales et alaires du tronc cérébral sont ordonnés en sept colonnes qui possèdent chacune des fonctions particulières. Cette organisation en colonnes ressemble à l’organisation des lames fondamentales de la moelle épinière qui sont organisées en colonnes motrices somatiques et motrices autonomes. Sept colonnes sont présentes, cependant certains traités ne décrivent que six fonctions, trois motrices et trois sensitives. Elles sont réparties de cette façon : - Fonctions motrices (colonnes fondamentales) : • La colonne efférente somatique : constituée de neurones qui innervent les muscles extrinsèques de l’œil et ceux de la langue. Elle comprend le noyau du nerf hypoglosse (XII), dans la partie caudale du rhombencéphale, le noyau du nerf VI, plus rostral dans le rhombencéphale, et les noyaux des nerfs IV et III, dans le mésencéphale. • La colonne efférente branchiale (parfois appelée colonne efférente viscérale spéciale) se destine aux muscles striés dérivés des arcs pharyngiens. Elle possède trois noyaux destinés aux nerfs V, VII, 6 IX, X, XI ; elle est confinée au rhombencéphale. Les noyaux pour les nerfs V et VII sont localisés rostralement dans le rhombencéphale ; caudalement, le noyau ambigu, de forme allongée, envoie des fibres efférentes branchiales aux nerfs IX, X et XI. • La colonne efférente viscérale (parfois appelée colonne efférente viscérale générale) appartient à la voie parasympathique qui innerve les muscles ciliaire et le sphincter pupillaire dans l’œil et via le nerf vague, la musculature lisse et les glandes des viscères thoraciques, abdominaux et pelviens y compris le cœur, les voies respiratoires et les glandes salivaires. Elle possède deux noyaux situés dans le rhombencéphale. Les noyaux salivaires ont sous leur dépendance les glandes salivaires et lacrymale, via les nerfs VII et IX. Juste au coté caudal de ceux-ci se trouve le noyau dorsal du vague ; il contient les neurones pré ganglionnaires parasympathiques destinés aux viscères. Les noyaux d’EdingerWestphal (III) sont situés dans le mésencéphale. - Fonctions sensitives (colonnes alaires) : • La colonne afférente viscérale reçoit les influx, via le nerf vague, des récepteurs sensitifs situés dans les parois des viscères thoraciques, abdominaux et pelviens (désignés comme récepteurs intéroceptifs). Elle comprend le noyau qui reçoit les informations intéroceptives via les nerfs glosso-pharyngien (IX) et vague (X). • La première colonne afférente spéciale (parfois appelée colonne afférente viscérale spéciale) qui correspond au goût. Elle contient le noyau du tractus solitaire, collecteur des influx gustatifs issus des nerfs facial (VII), glosso-pharyngien (IX) et vague (X). • La colonne afférente générale recueille des « sensations générales » (tact, température, douleur, etc.) de la tête et du cou ainsi que de la muqueuse qui tapisse les cavités nasales, orale et le pharynx. • La seconde colonne afférente spéciale (parfois appelée colonne afférente somatique spéciale) qui correspond à l’audition et l’équilibre. Elle réunit les noyaux cochléaire et vestibulaire, en connexion avec les récepteurs spéciaux de l’audition et de l’équilibre. 7 C – Embryologie des ganglions du nerf vague : Les ganglions sensitifs des nerfs crâniens proviennent en partie de la crête neurale, en partie des placodes ectodermiques. Le ganglion supérieur combiné des nerfs IX et X est formé par la crête neurale rhombencéphalique. Les neurones du ganglion inférieur du nerf vague proviennent des troisième et quatrième placodes épibranchiales, tout comme ceux du ganglion inférieur du nerf IX. 8 II. ANATOMIE DESCRIPTIVE DU NERF VAGUE : (5) (6) (7) (8) Le nerf vague ou nerf pneumogastrique (Xème paire des nerfs crâniens) est le plus long des nerfs crâniens. C’est un nerf mixte, à la fois sensitif et moteur, somatique et végétatif. Il participe à l’innervation du pharynx, du larynx, de l’œsophage, et à tous les viscères thoraciques et abdominaux pour lesquels ils participent à l’innervation avec le sympathique. A - Origine réelle : Les fibres somato motrices du nerf vague sont situées caudalement sur le noyau ambigu par rapport au noyau d'origine des fibres motrices du nerf glosso pharyngien. Les fibres sensitives naissent de deux ganglions : les ganglions supérieur et inférieur du nerf vague. La partie végétative du nerf vague est la plus importante. Les fibres viscéro motrices ont leur origine dans le ganglion dorsal ou noyau parasympathique, en rapport avec l'aile grise du bulbe : les fibres viscéro sensitives se terminent dans un noyau viscéro sensitif au niveau la partie latérale du noyau dorsal. B - Origine apparente : Le nerf vague est un nerf bulbaire. Il naît en arrière de l'olive bulbaire au niveau du sillon collatéral postérieur du sillon des nerfs mixtes, où son origine apparente est située entre celle du glosso-pharyngien au dessus et l'émergence de la racine bulbaire du spinal en dessous. A sa naissance il est constitué par dix à quinze filets radiculaires disposés les uns au-dessus des autres. C - Trajet et direction : Les filets d'origine se rejoignent et forment un cordon nerveux, d'abord aplati, puis cylindrique ; ce tronc se dirige obliquement en avant, en haut et en dehors ; il traverse le foramen jugulaire accompagné par les deux autres nerfs : le nerf glosso-pharyngien (IX) et le nerf spinal (XI). Au niveau du foramen jugulaire, il sort du crâne et change de direction ; il se place verticalement en bas, puis il traverse de haut en bas l'espace sousparotidien postérieur ou espace rétro-stylien puis le cou où il accompagne le faisceau vasculaire jugulo carotidien ; à la base du cou, il croise antérieurement l'artère sous-clavière, puis il pénètre dans le thorax où il chemine dans le médiastin ; le gauche croise en avant la crosse de l'aorte, puis tous les deux s'engagent respectivement derrière les pédicules pulmonaires. Séparés jusqu'ici, les deux nerfs vagues se rapprochent et se juxtaposent à l'œsophage thoracique, le droit en arrière, le gauche en avant de l'œsophage ; ils traversent le diaphragme par l'orifice œsophagien et pénètrent dans l'abdomen où ils se distribuent aux viscères digestifs et annexes : estomac, foie, voies biliaires, rate, duodéno-pancréas, jéjuno-iléon, caecum, appendice et colons. 9 C - Ganglions : (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) Le nerf vague présente à sa sortie du crâne deux ganglions qui sont : le ganglion supérieur (ganglion jugulaire), et le ganglion inférieur (ganglion plexiforme). Ces deux ganglions sont placés sur le trajet du nerf vague ; le ganglion inférieur se voit un peu en dessous de la base du crâne (dans l’espace sous parotidien postérieur ou rétro-stylien). Le ganglion inférieur est le plus volumineux. Il a l’aspect d’un renflement fusiforme allongé et mesure de 1 à 2 cm de longueur. Le ganglion inférieur donne trois branches : un rameau pharyngien, un rameau pour le sinus carotidien et le nerf laryngé supérieur (voir plus bas : E Distribution). Le ganglion supérieur se situe dans le foramen jugulaire (9). Il se présente sous l'aspect d'une petite masse ovoïde de la grosseur d'un grain de blé, de couleur grisâtre qui tranche sur la coloration du tronc nerveux (8). Par son pôle supérieur, il reçoit la branche interne du nerf spinal (nerf vagospinal). Le ganglion supérieur donne deux branches : le rameau méningé et le rameau auriculaire (voir plus bas : E - Distribution) Au niveau de la vascularisation (11) : l’artère pharyngienne ascendante donne l’artère méningée moyenne qui vascularise les ganglions inférieur et supérieur. Le ganglion inférieur reçoit de plus des petits filets artériels venus du plexus artériel péri carotidien. D - Rapports : Dans la cavité crânienne, le nerf vague se place d'abord dans le tissu sousarachnoïdien, au-dessous et en dehors du nerf glosso-pharyngien. Il passe entre le tubercule occipital et le lobule du nerf vague, puis il traverse l'arachnoïde et la dure mère en arrière du nerf glosso-pharyngien, et s'engage dans le foramen jugulaire. Dans le foramen jugulaire, le nerf vague est en avant du nerf spinal (XI) et est accompagné par l’artère méningée postérieure. Une cloison ostéo fibreuse sépare ces deux nerfs du bulbe supérieur de la veine jugulaire. Cette cloison est formée par les épines jugulaires et le tissu fibreux qui les réunit. Le nerf vague est d'autre part séparé du nerf glosso-pharyngien, qui passe en avant de lui, d'abord par une cloison fibreuse (le ligament jugulaire); ensuite, plus bas, par le sinus pétreux inférieur. Il présente à ce niveau l'un de ses renflements ganglionnaires, le ganglion supérieur du nerf vague. 10 De la base du crâne au cou, c'est à dire dans l'espace maxillo pharyngien, le nerf vague descend en arrière de l'artère carotide interne et de la veine jugulaire interne, dans la gouttière postérieure formée par ces deux vaisseaux accolés. Il a avec les nerfs glosso-pharyngien, spinal, hypoglosse, le grand sympathique, des rapports très étroits. C'est un peu au dessous du foramen jugulaire que le nerf vague présente son ganglion inférieur. Ce ganglion est uni au nerf hypoglosse, qui le croise en arrière, par de courts filets anastomotiques. Au cou, le nerf vague continu son trajet en arrière des gros vaisseaux, dans l'angle dièdre formé par l'accolement de la veine jugulaire interne à l'artère carotide interne en haut, et l'artère carotide commune en bas. Le nerf et ces vaisseaux sont contenus dans la gaine vasculaire du cou. Les rapports dans le thorax et la cavité abdominale ne seront pas abordés ici par soucis de concision. E - Distribution : On distingue les branches du nerf vague, d'après leur région d'origine, en branches cervicales, thoraciques et abdominales. Branches cervicales : 1- Rameau méningé. Ce rameau se détache du ganglion supérieur dans le foramen jugulaire, rentre dans le crâne et se distribue à la dure mère de la fosse postérieure voisine du foramen jugulaire. Il contient les neurofibres spinales de C1 et C2 (8). 2- Rameau communiquant de la fosse jugulaire (Cruveilhier) = Rameau auriculaire (8). Ce rameau part du ganglion supérieur, chemine sur la face antéro latérale de la fosse jugulaire, reçoit le rameau communiquant du nerf IX puis pénètre par l'ostium introitus dans un canalicule osseux (canalicule mastoïdien de la fosse jugulaire). Celui ci le conduit dans le canal facial, où il s'unit au nerf facial. Il innerve la paroi inférieure du méat acoustique externe et la partie adjacente du tympan. De nombreux auteurs considèrent le rameau communiquant de la fosse jugulaire comme le premier segment du nerf du méat acoustique externe, décrit comme une branche du nerf facial. D'après eux, ce nerf est une branche du nerf vague qui s'accole sur une partie de son trajet à l'extrémité inférieure du nerf facial intra pétreux. Ce rameau n’est pas décrit dans le traité d’anatomie humaine de G. Paturet en tant que branche du ganglion supérieur. 11 3- Rameaux pharyngiens. Ces rameaux, dont le nombre varie de un à trois, se détachent du ganglion inférieur du nerf vague et se rendent à la paroi latérale du pharynx en passant en avant de l'artère carotide commune. Ils contribuent à former le plexus pharyngien. Le nerf vague prend part à l'innervation des muscles de la muqueuse du pharynx ; il innerverait aussi les muscles du voile du palais, sauf le muscle tenseur du voile du palais (Rethi). 4- Rameaux cardiaques cervicaux supérieurs. En général au nombre de deux, ils naissent du nerf vague cervical à des hauteurs variables. Ils descendent le long de l'artère carotide commune, d'abord en dehors, puis en avant de ce vaisseau, en avant aussi, à droite, du tronc brachio céphalique artériel ; ils se terminent dans le plexus cardiaque antérieur. 5- Nerf laryngé supérieur. Né de l'extrémité inférieure du ganglion inférieur du nerf vague, le nerf laryngé supérieur se dirige en bas, en dedans et en avant, vers la paroi pharyngienne. Dans ce trajet, il passe d'abord en arrière, puis en dedans de l'artère carotide interne. Le nerf laryngé supérieur descend ensuite, appliqué sur la paroi latérale du pharynx, et croise la face médiale de l'artère carotide externe en passant au dessous de l'artère linguale. Au voisinage de l'origine de cette artère et de la grande corne de l'os hyoïde, le nerf se divise en deux branches terminales, l'une, supérieure, l'autre, inférieure. La branche supérieure passe au dessous de la grande corne de l'os hyoïde, chemine sur la membrane thyro-hyoïdienne, d'abord en arrière du muscle thyro hyoïdien, puis entre ce muscle et cette membrane. Elle traverse la membrane thyro hyoïdienne au dessus de l'artère laryngée supérieure et par le même orifice que cette artère. Cet orifice est situé à 1 ou 2 cm environ en avant du ligament thyro hyoïdien latéral et est à égale distance de l'os hyoïde et du cartilage thyroïde. Arrivée sous la muqueuse, la branche supérieure du nerf laryngé se divise en de nombreux rameaux terminaux : des rameaux antérieurs pour la muqueuse de l'épiglotte et de la partie voisine de la base de la langue ; des rameaux moyens pour la muqueuse de la partie sus glottique du pharynx ; des rameaux postérieurs pour la muqueuse pharyngienne qui recouvre la face postérieure du larynx. L'un de ces dernières formes, en s'anastomosant avec un filet du nerf laryngé récurrent, le rameau communiquant du rameau interne du nerf laryngé supérieur avec le nerf laryngé récurrent. La branche inférieure du nerf laryngé supérieur, appelé encore rameau externe, descend le long et en avant de l'attache antérieure du muscle constricteur inférieur, innerve le muscle crico thyroïdien, perfore ensuite la membrane crico thyroïdienne et s'épuise dans la muqueuse du ventricule et de la portion infra glottique du larynx. 12 6- Rameaux carotidiens. Ces filets naissent du ganglion inférieur du nerf vague, du nerf laryngé supérieur ou encore des rameaux pharyngiens du nerf vague. Ils contribuent à former avec les rameaux carotidiens du nerf glosso pharyngien et du sympathique le plexus carotidien commun (glomus carotidien). Les branches thoraciques et abdominales ne seront pas abordées ici par soucis de concision. F - Anastomoses : Le nerf vague est anastomosé : • • • • • Avec le nerf vague du côté opposé, en arrière de la bifurcation trachéale, avec la branche médiale du nerf spinal, qui s'unit à lui au niveau de l'extrémité inférieure du ganglion inférieur. Avec le nerf glosso-pharyngien, par un filet qui se jette dans le ganglion inférieur, par le plexus pharyngien et par le plexus carotidien auquel le nerf vague et le nerf laryngé supérieur envoient quelques filets. Avec le nerf hypoglosse, au niveau du ganglion inférieur. Avec le grand sympathique, par des rameaux qui vont du ganglion inférieur du ganglion cervical supérieur, ainsi que par les plexus pharyngien, carotidien, pulmonaire, cardiaque et solaire. Avec le nerf facial, par le rameau de la fosse jugulaire. G - Territoire fonctionnel : Le nerf vague a un double territoire sensitif, périphérique et viscéral. Il transporte la sensibilité de la peau de la région rétro auriculaire de l'auricule de l'oreille et d'une partie du méat acoustique externe. Il reçoit les impressions gustatives perçues au niveau de la base de la langue en arrière du V lingual et de l'épiglotte. Il transporte enfin la sensibilité proprioceptive des muqueuses du laryngo pharynx et du larynx, jouant ainsi un rôle protecteur des voies aériennes. Le nerf vague innerve avec le IX et le XI la musculature des muscles constricteurs moyen et inférieur, jouant ainsi un rôle important dans les derniers temps de la déglutition. Sa participation à l'innervation du voile du palais en accord avec le nerf spinal lui fait jouer un rôle dans la protection des voies aériennes supérieures au cours du deuxième temps de la déglutition. Le nerf vague joue un rôle essentiel dans la phonation soit directement, soir par l'intermédiaire de la racine craniale du nerf accessoire. Le nerf laryngé supérieur innervant le muscle crico thyroïdien, tenseur du cône élastique, le nerf laryngé récurrent innerve tous les autres muscles du larynx. 13 Le nerf vague est surtout et avant tout un nerf viscéral. Son territoire aussi bien sensitif que moteur s'étend aux viscères thoraciques et abdominaux. Il transporte la sensibilité intéroceptive du poumon et des viscères digestifs sus méso coliques, de l'intestin grêle, et peut être du gros intestin. Il est aussi le nerf du cœur et des gros vaisseaux. Son territoire moteur comprend la musculature lisse des poumons, de l'œsophage et de la majeure partie de l'intestin. Il intervient dans la sécrétion gastrique et biliaire, dans la respiration et le rythme cardiaque qu'il ralentit. Il innerve le sinus carotidien (nerf de Hering) et contrôle ainsi la pression artérielle. 14 III. MATERIEL ET METHODE : A – Dissections : a) Matériel : Pièces anatomiques • Sujet n°1 : Femme, prélèvement : tête, type : frais • Sujet n°2 : Homme, prélèvement : tête, type : frais Matériel d’exploration • Bistouris manches n° 3 et n°4 • Lames n° 15 et n° 23 • Pinces à disséquer standards mousses et pointus • Ciseaux droits pointus • Ciseaux courbes mousses • Lunettes grossissantes de microchirurgie b) Méthode : Dissection de la face cervicale droite, plan par plan : Incision du bas de la nuque jusqu’à la tubérosité occipitale, puis en avant vers l’arrière et le milieu de l’oreille droite. L’oreille est contournée par le bas et l’incision est poursuivie à la face antérieure jusqu’au bord droit de la bouche. La bouche est contournée par le bas jusqu’au milieu du bord inférieur de la lèvre inférieur, puis l’incision se termine vers le bas en face de la trachée. La dissection est ensuite poursuivie plan par plan. B – Imagerie : L’étude du ganglion supérieur a été réalisée grâce aux techniques de l’IRM. a) Technique : Les images ont été réalisées grâce à un IRM Siemens 1,5T aux Nouvelles Cliniques Nantaises avec le docteur E. WAFFLART, sur des sujets vivants, n’ayant pas de pathologie connue au niveau du foramen jugulaire. Sur les images, pondérées en T1 ou en T2, on a privilégié la résolution spatiale, en essayant d’avoir un temps d’examen raisonnable pour être réalisé en routine. Les séquences qui ont été utilisées sont : - T1 MPRAGE GADO - T1 VIBE - T2 CISS 3D 15 IV – RESULTATS : A – Dissections : Les dissections ont été réalisés plan par plan, sur la face cervicale droite. a) Le platysma (Figure 1) Le platysma est situé sous la peau dont il est séparé par une couche d’épaisseur variable de graisse sous cutanée. Il est orienté vers le haut et l’avant, il est de forme quadrilatère. C’est un muscle très fin. b) La veine jugulaire externe (Figure 2) La veine jugulaire externe est dirigée vers le bas et l’arrière, elle reçoit deux branches : le tronc auriculo occipital, formé de la veine auriculaire postérieure et la veine occipitale, et la veine temporale superficielle. Il existe également une anastomose avec la veine thyroïdienne supérieure. La veine jugulaire externe se situe en avant du muscle sterno-cléido-mastoïdien. C’est une veine superficielle et de petit diamètre. c) La veine jugulaire interne (Figure 3) La veine jugulaire interne reçoit le tronc thyro-linguo-facial sur son bord antérieur. Elle se positionne en avant de l’artère carotide interne et en arrière du muscle sterno-cléido-mastoïdien. On peut voir sur son bord postérieur quelques ganglions jugulo-carotidiens. C’est une veine profonde et de gros diamètre. d) Le nerf vague (Figure 4) Il est situé dans l’angle dièdre postérieur dans l’angle formé par la veine jugulaire interne et l’artère carotide commune. e) L’artère carotide commune (Figure 5) Elle est située en arrière de la veine jugulaire interne, et aussi en arrière des nerfs vague et glosso-pharyngien. Elle se divise en artère carotide interne et externe. L’artère carotide externe donne l’artère thyroïdienne supérieure, l’artère faciale et l’artère temporale superficielle. Il existe une dilatation avant le début de l’artère carotide interne, appelé sinus carotidien, ou l’on retrouve les barorécepteurs aortiques, innervés par le glomus carotidien. f) Les nerfs mixtes (Figure 6) Le nerf glosso-pharyngien se dirige de l’arrière vers l’avant pour innerver le pharynx. Le nerf vague est situé en arrière, il est vertical et se dirige vers le bas, 16 il donne des branches vers l’avant pour l’innervation sensitive du pharynx et du larynx. Le ganglion inférieur du nerf vague donne un rameau pharyngien et le nerf laryngé supérieur qui se divise en rameau interne et rameau externe. Il existe une anastomose entre la chaine ganglionnaire sympathique et le nerf laryngé supérieur. Il existe également une anastomose entre le nerf glosso-pharyngien et le rameau pharyngien du nerf vague. g) Le ganglion inférieur du nerf vague (Figures 7, 8,9 et 10) Le ganglion inférieur du nerf vague a une forme allongée, légèrement ovalaire. Il est précroisé par le nerf glosso-pharyngien et rétro croisé par le nerf spinal accessoire qui lui donne ses branches. Le ganglion inférieur donne un rameau pharyngien et le nerf laryngé supérieur. Le ganglion mesure 3 cm, il est situé immédiatement à la sortie du foramen jugulaire dans l’espace rétro stylien. h) Le ganglion supérieur du nerf vague (Figures 8 et 9) Le ganglion supérieur du nerf vague n’est pas visible ni a l’entrée du foramen jugulaire, ni à sa sortie. Il se situe donc complètement à l’intérieur du foramen jugulaire, et la dissection plan par plan ne permet pas de le visualiser. CONCLUSION DES DISSECTIONS : - Le ganglion inférieur du nerf vague est situé profondément dans la région cervicale, dans une zone d’accès difficile qui est l’espace rétro stylien. Cependant une dissection méthodique plan par plan permet de l’atteindre et de bien le visualiser. Sa taille relativement grande permet de l’étudier même à l’œil nu. - Le ganglion supérieur du nerf vague quant à lui n’est pas accessible par une dissection cervicale plan par plan standard. Il n’est pas visible, que ce soit à la sortie du foramen jugulaire ou bien à l’entrée du foramen jugulaire, même en découpant la dure mère. La seule solution permettant la visualisation du ganglion supérieur est de réaliser une dissection du foramen jugulaire, en pratiquant une coupe trans jugulaire, mais c’est une technique difficile et longue. Je me suis donc demandé s’il serait possible, grâce aux nouvelles avancées de l’IRM, de pouvoir visualiser le ganglion supérieur facilement. Cette étude est donc le sujet de ma deuxième partie (voir résultats radiographiques). 17 Figure 1 : lee platysma Muscle Sterno cleido mastoïdien Veine jugulaire externe Platysma Cranial Antérieur 18 Figure 2 : la veine jugulaire externe Veine occipitale Veine temporale superficielle Anastomose Veine jugulaire externe Cranial Antérieur 19 Figure 3 : la veine jugulaire interne Veine sub mentale Veine faciale Tronc thyro linguo facial Tronc mento facial Veine jugulaire interne Veine thyroïdienne supérieure Cranial Antérieur 20 Figure 4 : la veine jugulaire interne (mandibule sectionnée) Veine linguale Veine rétro mandibulaire Tronc mento facial Tronc thyro linguo facial Veine thyroïdienne supérieure Veine jugulaire interne Cranial Antérieur 21 Figure 4 : le nerf vague Nerf vague Veine jugulaire interne (réclinée) Artère carotide commune Cranial Antérieur 22 Figure 5 : Le muscle digastrique Muscle digastrique (ventre postérieur) Muscle digastrique (ventre antérieur) Veine jugulaire interne Cranial Antérieur 23 Figure 5 : l’artère carotide commune Cranial Antérieur Artère temporale superficielle Artère faciale Sinus carotidien Nerf glosso pharyngien Nerf vague Artère thyroïdienne supérieure Artère carotide commune 24 Figure 6 : les nerfs mixtes Cranial Antérieur Nerf mandibulaire Nerf glosso pharyngien Rameau pharyngien du nerf vague Nerf laryngé supérieur (NLS) Ganglion cervical supérieur Rameau interne du NLS Nerf vague Rameau externe du NLS 25 Figure 7 : Le ganglion inférieur du nerf vague Ganglion inférieur du nerf vague Nerf glosso pharyngien Nerf laryngé supérieur (sectionné) Rameau pharyngien Nerf vague Cranial Antérieur 26 Figure 8 : Sortie du foramen jugulaire Foramen magnum Ganglion inférieur du nerf vague Ganglion cervical supérieur Nerf glosso pharyngien Veine jugulaire interne Nerf spinal accessoire Cranial Antérieur 27 Figure 9 : Vue endocrânienne Antérieur Droite Nerf V Nerf VIII Nerf IX Nerf X et XI Nerf XII 28 Figure 10 : Nerf vague (portion cervicale) Cranial Antérieur Ganglion inférieur Nerf accessoire Nerf laryngé supérieur Nerf glossopharyngien Rameau interne Rameau pharyngien Rameau externe Nerf vague 29 B – Imagerie : Le but de cette étude est de trouver une méthode, ou une séquence, adaptée à l’étude du ganglion supérieur du nerf vague. On compare donc les images obtenues grâce à différentes séquences IRM. Les repères utilisés sont le sinus pétreux inférieur, qui sépare les nerfs IX et X, et l’ouverture externe de l’aqueduc cochléaire. On privilégie la résolution spatiale, sur des séquences pondérées en T1 ou T2. Séquence T1 MPRAGE GADO L’artère carotide interne, le sinus sigmoïde et le sinus pétreux sont bien visibles grâce à l’injection au gadolinium. Cependant, le ganglion supérieur du nerf vague est peu visible. On peut deviner sa position par rapport aux vaisseaux et au septum dural entre la partie pétreuse et la partie sigmoïde du foramen jugulaire, mais ses contours n’apparaissent pas nets. Cette technique a donc un intérêt très limitée pour la visualisation du ganglion supérieur, elle est plus adaptée à l’étude de la vascularisation. T1 VIBE On peut voir l’artère carotide interne, le sinus pétreux, le sinus sigmoïde, et le septum dural entre les parties sigmoïde et pétreuse du foramen jugulaire. Le ganglion supérieur est peu visible, la technique a donc un intérêt limitée. T2 CISS3D* Cette technique permet de visualiser correctement le ganglion supérieur du nerf vague, ses contours apparaissent nets, et on peu distinguer le septum dural inter sigmoïdien. Le sinus sigmoïde est visible mais l’artère carotide interne et le sinus pétreux sont peu visibles. Cette technique est donc adaptée à l’étude du ganglion supérieur mais pas à l’étude de la vascularisation. CONCLUSION D’après les images réalisées avec un IRM 1,5 tesla, la meilleur technique pour l’étude anatomique du ganglion supérieur est la séquence T2 CISS 3D. Le ganglion supérieur apparait comme une petite structure arrondie, de 2 ou 3 mm, situé entre le sinus pétreux et le sinus sigmoïde. *La séquence T2 CISS 3D est une séquence écho de gradient rapide à état stationnaire avec contraste liquidien fort (contraste dépendant de T2/T1, donc le signal est maximum pour les liquides tels le LCR). C’est une séquence exclusive Siemens qui existe depuis 15 ans. C’est une technique complexe avec double acquisition, gradient de lecture inverse et image reconstruite à partir des 2 acquisitions (image unique est très artéfactée par flux). Elle est très efficace pour les CAI même si un peu long. 30 Figure 11 : T1 MPRAGE GADO Artère carotide interne Sinus pétreux inférieur Sinus sigmoïde Ganglion supérieur du nerf vague 31 Figure 12 : T1 VIBE FS Artère carotide interne Sinus sigmoïde Sinus pétreux inférieur Septum dural Ganglion supérieur du nerf vague 32 Figure 13 : T2 CISS3D Artère carotide interne Sinus pétreux inférieur Sinus sigmoïde Septum dural Ganglion supérieur du nerf vague 33 V – DISCUSSION : A – Le ganglion inférieur du nerf vague : 1 – Anatomie : Le ganglion inférieur a pu être mis en évidence grâce aux dissections dans l’espace rétro stylien. Il donne une branche pharyngienne qui s’anastomose avec le nerf glosso pharyngien, et le nerf laryngé supérieur qui s’anastomose avec la chaine ganglionnaire sympathique. Je n’ai pas retrouvé de différence par rapport à la littérature, si ce n’est une taille plus grande (3cm contre 1,5cm). Les dissections ont cependant montré que ce ganglion est difficile d’accès, notamment par sa position très profonde dans le plan cervical, et par sa situation rétro stylienne qui rend sa visualisation difficile. Les dissections sont également rendues difficiles par la grande richesse de fibres nerveuses, de veines et d’artères situées dans le plan cervical. Cependant une dissection méthodique plan par plan permet d’arriver au ganglion inférieur et de le visualiser correctement. 2 – Fonctions : Le ganglion inférieur reçoit les afférences viscérales (sensibilité de la muqueuse laryngée, ainsi que des organes thoraciques et abdominaux) et les afférences gustatives (bourgeons gustatifs de l’épiglotte). Elles se projettent ensuite sur le noyau du tractus solitaire dans sa portion caudale pour les afférences sensitives viscérales et dans la partie rostrale pour les afférences gustatives, où les rejoignent les fibres du IX et du VII bis. B – Le ganglion supérieur du nerf vague : 1 – Embryologie : (1) (2) Les ganglions supérieur et inférieur ont une origine différente : (d'après Larsen) - le ganglion supérieur combiné des nerfs IX et X est formé par la crête neurale rhombencéphalique. - les neurones du ganglion inférieur (plexiforme) du nerf vague proviennent des 3ème et 4ème placodes épibranchiales, tout comme ceux du ganglion inférieur (pétreux) du nerf IX. D’autre part une étude (17) montre qu’il n’y a aucune preuve de l'existence de cellules de la crête neurale migratrices prédéterminées vers un phénotype sensorielle avant la formation du ganglion. La différenciation des neurones sensoriels du ganglion supérieur serait donc du à des facteurs locaux. 34 2 – Fonctions : Le ganglion supérieur reçoit, au niveau ou en dessous du foramen jugulaire, les afférences sensitives cutanées qui proviennent de la face postéro-inférieure du méat acoustique externe et de la face postérieure du pavillon de l’oreille. A ce niveau arrivent également les fibres sensitives innervant la dure mère de la fosse crânienne postérieure. Ces fibres atteignent ensuite le noyau spinal du trijumeau. 3 – Anatomie : Le ganglion jugulaire est décrit dans la majorité des référentiels d’anatomie (Kamina, Netter, Paturet, Gray's), et j'ai également trouvé un article écrit par Albert L. Rhoton présentant ses dissections du foramen jugulaire et il retrouve le ganglion supérieur dans 100 % des cas mais il indique que ce ganglion n'a (15). une forme arrondie que dans 1 cas sur 6 Dans les diverses descriptions que j'ai lu le ganglion jugulaire aurait une taille de 2 à 4 mm environ et une couleur grisâtre (Paturet). Pour les branches il en existe 2 : un rameau méningé pour la dure mère, et surtout un rameau auriculaire pour la paroi inférieur du méat acoustique externe. Les dissections de Rhoton (15) (16) ainsi que les descriptions du ganglion supérieur, prouvent que ce ganglion est très difficile d’accès, et même une bonne dissection peut ne pas donner de résultats en raison de la forme variable du ganglion supérieur, qui n’est visible comme tel que dans 1 cas sur 6. Il précise que le ganglion supérieur est partiellement visible à travers la dure mère dans seulement 7 cas sur 50 cas autopsiés, et que lorsqu’il est visible, ce n’est que sa partie supérieur que l’on peut apercevoir. Le ganglion supérieur n’est donc intracrânien que dans 14 % des cas. L’étude anatomique du ganglion supérieur du nerf vague peut donc d’avérer souvent décevante. 4 – Radiologie : Le ganglion supérieur du nerf vague est une petite structure, comprise à l’intérieur du foramen jugulaire, il est donc très peu accessible. Cependant les techniques récentes de l’imagerie et notamment de l’IRM permettent de repérer efficacement le ganglion, en utilisant comme repères le sinus pétreux inférieur et l’ouverture externe de l’aqueduc cochléaire. Ainsi le ganglion supérieur est retrouvé dans une étude (18) dans 98 % des cas grâce à la séquence CE-FIESTA et à 100 % avec la séquence CE-MRA, avec un IRM à haut champ (3T). 35 Cependant la plupart des IRM actuels ont une moins grande résolution, le plus souvent de 1 à 2 T, les IRM 3T étant souvent réservés à certains centres spécialisés. Néanmoins mes travaux avec l’aide du docteur Wafflart, ont permis de montrer que d’autres séquences sont utilisables avec un IRM de qualité moyenne (1,5T), notamment la séquence T2 CISS 3D, qui permet de repérer le ganglion supérieur efficacement, en se basant toujours sur les mêmes repères que sont le sinus pétreux inférieur et l’ouverture externe de l’aqueduc cochléaire. En raison de leur petite taille, il est indispensable d’obtenir des images avec une haute résolution spatiale. Les séquences d’IRM sont choisies pour optimiser le contraste entre nerfs et structures environnantes (LCR, graisse, structures osseuses et vaisseaux). La séquence peut être pondérée en T1 ou en T2, mais il est important d’avoir une haute résolution. L’injection de gadolinium permet de mieux visualiser les structures autour du ganglion supérieur et donc de mieux repérer sa position supposée. Il est important de pouvoir avoir une haute résolution d’image mais sans que l’examen soit trop long à la fois pour le patient et pour être réalisé en routine. Les IRM modernes à haut champ permettent ceci, en revanche pour les IRM plus ancien, il faudra trouver le meilleur compromis pour avoir la meilleure résolution tout en ayant un examen qui ne soit pas trop long. D’autre part, avec les IRM plus anciens, l’injection de gadolinium peut créer des artéfacts, et augmenter la difficulté de l’interprétation des images au lieu de l’améliorer. L’IRM permet aujourd’hui la visualisation en routine des nerfs crâniens dans la plupart des cas. L’exploration des nerfs les plus petits nécessite une optimisation des séquences en privilégiant la résolution spatiale. L’IRM à haut champ autorise une telle exploration fine, avec des temps d’examen compatibles avec la routine. Des progrès techniques devraient permettre de mieux visualiser directement les noyaux et le trajet des nerfs crâniens. 36 5 – Conclusion : Tout d’abord, s’il existait un doute sur l’existence du ganglion supérieur, en raison de la difficulté à le visualiser, les indices embryologiques, anatomiques et radiographiques permettent d’affirmer que le ganglion supérieur existe bien, qu’il est distinct du ganglion inférieur et enfin qu’il est constant. Mes dissections m’ont montré à quel point ce ganglion est difficile d’accès, et les études réalisées confirment mes résultats, en effet le ganglion est situé complètement à l’intérieur du foramen jugulaire, ainsi sa dissection est rendue très difficile. De plus sa petite taille, de quelques millimètres, et un caractère arrondi dans seulement 1 cas sur 6 rendent son étude anatomique souvent décevante. Malgré cela, et grâce aux techniques de l’IRM, l’étude du ganglion supérieur est rendu plus facile. Il est possible de le visualiser rapidement, sur des séquences spéciales, en prenant des repères anatomiques précis comme le sinus pétreux inférieur, le septum dural inter jugulaire ou bien le sinus sigmoïde par exemple. Au niveau fonctionnel, le ganglion supérieur donne 2 branches sensitives : un rameau méningé et un rameau auriculaire. Ce sont des fonctions mineures par rapport au ganglion inférieur qui assure l’innervation sensitive du larynx et du pharynx. 37 VI – CONCLUSION : Les ganglions supérieur et inférieur du nerf vague sont très importants d’un point de vue fonctionnel. En effet ils assurent l’ensemble des fonctions sensitives du nerf vague. Ce sont des structures situées profondément, se qui rend leur étude anatomique difficile. Les dissections ont permis de retrouver le ganglion inférieur du nerf dans l’espace rétro stylien, et ont montrés la difficulté à visualiser le ganglion supérieur. L’étude IRM du ganglion supérieur a montré qu’il était possible de le visualiser rapidement sur des coupes IRM, avec des séquences particulières pondérées en T1 ou T2 avec une haute résolution spatiale, ce qui facilite grandement son étude. 38 VII – REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES : 1. WJ Larsen. Embryologie Humaine, De Boeck ed, 2003. 2. G Pradal. Embryologie Humaine élémentaire, Ellipses ed, 2005. 3. Frank H. Netter, Atlas d’anatomie humaine, 4 ème édition, Masson ed, 2009. 4. M. Schuenke, E. Schulte, U. Schumacher, Atlas d’anatomie, Maloine ed, 2010. 5. JM Chevallier, Neuro-Anatomie 2ème édition, Flammarion ed, 2008. 6. A Delmas, H Rouvière. Anatomie Humaine, Tome IV, Le Système Nerveux Central Voies et Centres Nerveux, 2002. 7. A Delmas, H Rouvière. Anatomie Humaine, Tome I, Tête et Cou, 1994. 8. G Paturet. Traité d’Anatomie Humaine, Tome IV, Système Nerveux, Masson et Cie ed, 1964. 9. P Kamina, Anatomie Clinique, Tome V, Neuro Anatomie, Maloine ed, 2008. 10. R. L. Drake, W. Vogl, A. Mitchell, Gray’s Anatomie pour les étudiants, 2ème edition, Elsevier ed, 2006. 11. A. Leblanc. Système Nerveux Encephalo Peripherique, Springer ed, 2000. 12. M. Hermier, P.R.L. Leal, et al. Imagerie Anatomique des nerfs crâniens, Neurochirurgie Avril 2009 ; 55 (suppl 2) : 162-173. 13. É. Simon, P. Mertens. Anatomie fonctionnelle des nerfs glossopharyngien, vague, accessoire et hypoglosse, Neurochirurgie Avril 2009 ; 55 (suppl 2) : 132-135. 14. B. Guclu, D. Meyronet et al. Anatomie structurelle des nerfs crâniens (V, VII, VIII, IX, X), Neurochirurgie Avril 2009 ; 55 (suppl 2) : 92-98. 15. AL. Rhoton et al. Microsurgical anatomy of the jugular foramen, Journal of Neurosurgery May 1975 ; 42 (suppl 5). 16. AL. Rhoton. Jugular Foramen. Neurosurgery 2000 ; 47 (suppl 3) : 267 – 285. 17. H Thompson et al. The Formation of the Superior and Jugular Ganglia : Insights Into the Generation of Sensory Neurons by the Neural Crest, Developmental Dynamics 2010 ; 239 : 439 – 445. 18. J Linn, F Peters, et al. The Jugular Foramen : Imaging Strategy and Detailed Anatomy at 3T, American Journal of Neuroradiology Janvier 2009 ; 30 : 34- 41. 39 Les ganglions supérieur et inférieur du nerf vague. The superior and inferior ganglia of vagus nerve. Victor SARRADIN, Olivier HAMEL, Antoine HAMEL, Stéphane PLOTEAU, Stéphane LAGIER, Yvan BLIN, Roger ROBERT, Jean-Michel ROGEZ. Laboratoire d’Anatomie – Faculté de Médecine de Nantes. BUT Les ganglions sensitifs du nerf vague ont un rôle très important dans l’innervation sensitive du larynx et du pharynx. Si le rôle et l’anatomie du ganglion inférieur du nerf vague est bien connue, celle du ganglion supérieur l’est beaucoup moins, en particulier en raison de sa petite taille et de sa position à l’intérieur du foramen jugulaire qui rend son accès très difficile. L’objectif de ce mémoire sera donc de retrouver le ganglion inférieur du nerf vague et de préciser son anatomie et ses rapports grâce aux dissections. On montrera aussi pourquoi le ganglion supérieur est si difficile d’accès, et on cherchera un moyen plus simple de l’étudier grâce aux techniques récentes de l’IRM. MATERIEL ET METHODES Deux dissections sur deux sujets différents ont été réalisées. Les deux dissections ont été réalisées plan par plan avec un abord cervical droit. Des images IRM ont été réalisées sur trois sujets en bonne santé, avec un IRM Siemens 1,5T, en utilisant des séquences pondérées T1 (T1 MPRAGE GADO et T1 VIBE) ou pondérées T2 (T2 CISS 3D). Le ganglion supérieur a été identifié grâce à des repères anatomiques : le sinus pétreux inférieur et le sinus sigmoïde. RESULTATS Les dissections ont permis de mettre en évidence les différents rapports du ganglion inférieur du nerf vague dans l’espace rétro-stylien, ainsi que ses différentes branches. Elles ont également permis de montrer la difficulté de visualisation du ganglion supérieur, compte tenu de sa situation à l’intérieur du foramen jugulaire. Les images IRM ont permis de mettre en évidence le ganglion supérieur du nerf vague grâce à différentes séquences et de montrer les avantages et inconvénients des différentes techniques. CONCLUSION Les ganglions supérieur et inférieur du nerf vague sont très importants d’un point de vue fonctionnel. En effet ils assurent l’ensemble des fonctions sensitives du nerf vague. Ce sont des structures situées profondément, se qui rend leur étude anatomique difficile. Les dissections ont permis de retrouver le ganglion inférieur du nerf dans l’espace rétro stylien, et ont montrés la difficulté à visualiser le ganglion supérieur. L’étude IRM du ganglion supérieur a montré qu’il était possible de le visualiser rapidement sur des coupes IRM, avec des séquences particulières pondérées en T1 ou T2 avec une haute résolution spatiale, ce qui facilite grandement son étude. Mots Clés : ganglion supérieur, ganglion jugulaire, ganglion inférieur, ganglion plexiforme, nerf vague, nerf pneumogastrique, nerf X.
