Formulaire

agence fédérale des médicaments et des produits de santé
Eurostation II - Place Victor Horta 40/40
1060 BRUXELLES
www.afmps.be
Numéro d’entreprise : BE 0884 579 424 1 | 2 Version 03.2017
AFMPS
À l’attention du secrétariat de la
Commission de contrôle de la publicité
pour les médicaments
Demande de notification ou demande de
renouvellement
Nom et adresse du
titulaire :
[Nom]
Date :
[Adresse]
Concerne :
□ Notification de publicité selon l’art. 18 de l’AR du 7 avril 1995
□ Renouvellement de la notification n° …
Référence :
Médicaments :
[Nom des médicaments + n° d’AMM ou d’enregistrement]
Description du support
publicitaire :
[Description]
Mode de diffusion de la
publicité :
[Description]
Informations
supplémentaires
(facultatif) :
Annexes indispensables :
□ Copie de l’AMM ou de l’enregistrement
□ RCP
□ Notice
□ Modèle de l’emballage
□ Autres : [nom]
Redevance :
□ La somme peut être prélevée de la provision :
□ € 323,20 □ € 161,60
□ Preuve du paiement de la somme en annexe :
□ € 323,20 □ € 161,60
Titulaire d’autorisation et
[Nom et coordonnées
éventuelles]
[Nom et coordonnées
éventuelles]

afmps 2 | 2 Version 03.2017
Responsable de
l’information
Signature
Signature
Remarque : une version signée de ce document doit être envoyée par courrier
recommandé à l’AFMPS.