Formulaire

agence fédérale des médicaments et des produits de santé
Eurostation II - Place Victor Horta 40/40
1060 BRUXELLES
www.afmps.be
AFMPS
À l’attention du secrétariat de la
Commission de contrôle de la publicité
pour les médicaments
Demande de notification ou demande de
renouvellement
Nom et adresse du
titulaire :
[Nom]
[Adresse]
Date :
Concerne :
□ Notification de publicité selon l’art. 18 de l’AR du 7 avril 1995
□ Renouvellement de la notification n° …
Référence :
Médicaments :
[Nom des médicaments + n° d’AMM ou d’enregistrement]
Description du support
publicitaire :
[Description]
Mode de diffusion de la
publicité :
[Description]
Informations
supplémentaires
(facultatif) :
Annexes indispensables :
Redevance :
Titulaire d’autorisation et
Numéro d’entreprise : BE 0884 579 424
□
□
□
□
□
□
Copie de l’AMM ou de l’enregistrement
RCP
Notice
Modèle de l’emballage
Autres : [nom]
La somme peut être prélevée de la provision :
□ € 323,20 □ € 161,60
□ Preuve du paiement de la somme en annexe :
□ € 323,20 □ € 161,60
[Nom et coordonnées
[Nom et coordonnées
éventuelles]
éventuelles]
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Version 03.2017
Responsable de
l’information
Signature
Signature
Remarque : une
version signée de ce document doit être envoyée par courrier
recommandé à l’AFMPS.
afmps
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Version 03.2017