(au moins deux par an) associant des représentants de directeurs d'établissements, des CME et des
organisations professionnelles médicales.
III – L'accueil et le traitement des malades en urgence
- Au sein de l'établissement, l’accueil et le traitement prennent la forme d'un service d'accueil et de
traitement des urgences (SAU), éventuellement spécialisé.
- Le service mobile d'urgence et de réanimation (SMUR) est destiné à effectuer les interventions
médicales hors de l'établissement dans le cadre de l'aide médicale urgente.
Les décrets du 9 mai 1995 et 30 mai 1997 assujettissent la création et le fonctionnement de ces
services et structures à des conditions rigoureuses. Les établissements de santé ne peuvent ainsi
organiser de SAU que s'ils ont la capacité de dispenser en leur sein dans un grand nombre de
disciplines, des soins aigus. Un SMUR ne peut être autorisé que dans un établissement disposant d'un
service ou d'une unité de proximité assurant l'accueil et le traitement des urgences. Le fonctionnement
des services, pôles et unités de proximité assurant l'accueil et le traitement des urgences sont soumis à
de strictes obligations de continuité. Les SAU doivent accueillir sans sélection, 24 heures sur 24 et
tous les jours de l'année, toute personne se présentant en situation d'urgence (y compris urgence
psychiatrique pour les SAU), et la prendre en charge notamment en cas de détresse et d'urgences
vitales. Sont actuellement autorisés 358 SMUR et 616 sites d'accueil des urgences.
Seuls les établissements de santé, publics ou privés, dont la mission principale est de dispenser des
soins de courte durée ou concernant des affections graves en phase aiguë en médecine, chirurgie,
obstétrique, odontologie ou psychiatrie, peuvent comporter une unité participant au service d'aide
médicale urgente (SAMU). Les SAMU comportent un centre de régulation des appels (centre 15).
L'accueil des urgences reste très majoritairement assuré par le secteur public (91,5% de
l'ensemble des passages), malgré une progression régulière de la participation du secteur privé à but
non lucratif (6,2% en 1999).
IV – Des difficultés croissantes
L'accroissement spectaculaire au cours de ces dernières années du recours de la population aux
"urgences hospitalières" est à l'origine de nombreux dysfonctionnements et insuffisances (attentes
prolongées, sous-médicalisation). Longtemps considérées comme un simple prolongement de certains
services hospitaliers (réanimation médicale ou chirurgicale), les structures d'urgences se sont
progressivement mises en place en fonction des besoins, mais sans plan préétabli et sans toujours tenir
compte des variations de population et de progrès des communications. Elles accueillent aujourd'hui
13 millions de personnes par an. Ces services prennent en charge un faible taux d'urgences majeures
et un grand nombre d'urgences mineures et légères. On parle parfois à cet égard d'urgences
"ressenties", qui relèveraient plutôt d'une activité de soins de médecine générale ou de dispensaire.
L'hôpital a sans doute pris durablement la place du médecin de famille dans la prise en charge
de l'urgence médicale. Cela est dû au peu d'empressement de la médecine de ville à assumer les
contraintes de cette activité (hormis quelques sociétés ou associations de médecins, telles que "SOS
médecins"). Surtout, les patients considèrent que l'hôpital assure la prise en charge la moins
coûteuse, la plus rapide et, compte tenu de la disponibilité continue d'un plateau technique, la
plus sûre. Plusieurs rapports ont porté un diagnostic précis sur cette situation. Les propositions
formulées sont à l'origine de nombreuses dispositions du décret du 9 mai 1995. Le récent rapport
Descours relève que "l'usager doit être responsabilisé dans son utilisation de la permanence des soins.
Depuis quelques années, les professionnels de santé ont pu constater des dérives dans les demandes
formulées par certains patients, en milieu libéral comme hospitalier. L'augmentation de la
rémunération des médecins qui remplissent leurs gardes (augmentation horaire ou via un forfait) est
une des pistes avancées pour répondre aux difficultés du secteur. Par ailleurs, des projets de "maisons
médicales de garde" voient le jour actuellement, avec le soutien des pouvoirs publics. Ces relais de
médecins locaux présentent un avantage certain en terme de sécurité en milieu urbain sensible.