CORRECTION du CACIT 17
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CACIT 17 2012 2013 Enoncé Un homme de 72 ans, sans antécédents notables, consulte en ophtalmologie pour une baisse brutale de l’acuité visuelle de l’œil droit, l’œil étant macroscopiquement apparemment normal. Question N°1 Quels sont les 7 diagnostics ophtalmologiques à évoquer devant une baisse brutale de l’acuité visuelle, sans modifications macroscopiquement décelables de l’œil ? Question N°2 Quel diagnostic devez-vous retenir en présence d’une altération franche de l’état général avec perte de 4 kg en 3 semaines ? Quels sont les 2 examens qui vous permettraient de le confirmer ? Question N°3 Compte tenu de l’aspect du fond d’œil (Dia 1), quel est le mécanisme le plus probable de la baisse de l’acuité visuelle ? Question N°4 Si l’examen du fond d’œil avait montré l’aspect suivant (Dia 2), quel diagnostic aurait-il fallu évoquer ? Quelles en sont les 4 étiologies à rechercher ? Question N°5 Quels en auraient été les principes thérapeutiques ? Question N°6 Quel diagnostic aurait-il fallu évoquer si l’examen du fond d’œil avait montré l’aspect suivant (Dia 3). Quelles en sont les étiologies possibles ? Question N°7 Quels en auraient été les principes thérapeutiques ? CONFERENCE KHALIFA D4 - 2011 – 2012 CACIT 17 Dia 1 Dia 2 Dia 3 CONFERENCE KHALIFA D4 - 2011 – 2012 2012 2013 CACIT 17 2012 2013 CORRECTION du CACIT 17 Q1/ Une baisse brutale de l’acuité visuelle avec un œil apparemment normal, blanc, indolore, fait évoquer : Un décollement de rétine +++ (unilatéral, souvent précédé de myodésospsies et d’un voile noir) Une hémorragie intra-vitréenne (avec myodésospsies abondantes « en pluie de suie ») unilatérale (DR) ou bilatérale (rétinopathie diabétique) Une occlusion de l’artère centrale de la rétine (OACR) le plus souvent unilatérale, avec baisse de l’acuité visuelle brutale, « en coup de tonnerre » et totale (en rapport avec une maladie de Horton ou une embolie d’origine cardiaque ou carotidienne) Une névrite optique ischémique antérieure aiguë (NOIAA) liée à l’oblitération de l’artère vascularisant la portion antérieure du nerf optique (artères ciliaires courtes) avec souvent, au FO, un œdème papillaire modéré Une occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR), le plus souvent unilatérale, avec baisse de l’acuité visuelle moins brutale et moins totale que dans l’OACR (complication de l’artériolosclérose chez le fumeur hypertendu, diabétique, hyperlipémique) Une névrite optique aiguë, uni ou bilatérale (papillite ou NORB) : « le malade et l’ophtalmologue ne voient rien » (en rapport avec une SEP ou une intoxication alcoolo-tabagique) Une cécité corticale, bilatérale liée à l’atteinte de l’aire visuelle occipitale (traumatique ou par AVC) avec agnosie et hallucinations visuelles (aveugle aux réflexes photomoteurs normaux). Q2/ Il faut évoquer une maladie de Horton révélée par une complication visuelle compte tenu de l’âge et de l’AEG. Les examens complémentaires ne doivent pas retarder la mise en route du traitement qui est une urgence médicale. Le bilan inflammatoire (VS ou, mieux, CRP) en urgence confirme le diagnostic en montrant un syndrome inflammatoire majeur quasi constant La BAT ne sera sans doute pas nécessaire compte tenu du tableau caractéristique car sa négativité (l’atteinte est segmentaire et focale) n’éliminera pas le diagnostic. Q3/ Le mécanisme le plus probable est une névrite optique ischémique antérieure aiguë (NOIAA) liée à l’oblitération de l’artère vascularisant la portion antérieure du nerf optique (artères ciliaires courtes) avec souvent, au FO, un œdème papillaire modéré (différent de celui observé dans l’HTIC). Q4/ Il aurait fallu évoquer une occlusion de l’artère centrale de la rétine devant l’aspect au FO de pole postérieur pâle ischémique avec macula rouge cerise. Etiologies responsables de ce tableau : Maladie de Horton +++ la plus probable Artériolosclérose de l’artère centrale de la rétine ou athérome carotidien CONFERENCE KHALIFA D4 - 2011 – 2012 28 points 4 4 4 4 4 4 4 15 points 5 5 5 5 points 5 15 points 5 2 2 2 CACIT 17 (diabète, HTA, dyslipémie ; tabagisme) Cardiopathie emboligène ; valvulopathies congénitales ou acquises : prothèse valvulaire ; myxome de l’oreillette gauche ; troubles du rythme cardiaque. Coagulopathie congénitale ou acquise : hyperhomocystéinémie ; anticoagulant circulant ; anomalie des plaquettes ou des facteurs de coagulation Drépanocytose ou syndrome myéloprolifératif : LMC ; polyglobulie ; thrombocythémie Contraceptifs oraux Causes orbitaires : cellulite, tumeur, hématome ; manœuvre chirurgicale Causes oculaires : traumatisme ; occlusion veineuse ; hypertonie oculaire prolongée ; choriorétinite aiguë Q5/ Traitement local, d'efficacité discutée : position de Trendelenbourg et massage doux du globe pendant 1 à 2 minutes pour faire baisser la tension oculaire et faire varier la pression de l'artère centrale de la rétine et mobiliser un éventuel embol. Traitement général surtout Traitement anti-agrégant plaquettaire, surtout : aspirine : 150 à 300 mg/J Traitement par HBPM (Fragmine®, Fraxiparine®) en l’absence d’insuffisance rénale pour diminuer l'extension d'un thrombus. L’hypotonie du globe facilite la circulation artérielle en cas d’occlusion : Mannitol® 20 % : 100 ml en IV ou acétazolamide (Diamox®) : 1 amp en IVL Le traitement vasodilatateur oral est d’efficacité très discutée. Traitement préventif pour préserver l’œil adelphe, selon l’étiologie : Par exemple ici, en cas de maladie de Horton : corticothérapie en urgence : bolus IV de méthylprednisolone (Solu-Médrol®) : 15 mg/Kg/J pendant 3 jours + relais per os ou prednisone (Cortancyl®) à forte dose per os : 2 mg/Kg/J à dose dégressive. Q6/ Il faut évoquer une occlusion de la veine centrale de la rétine devant l’aspect caractéristique en « feu d’artifice » au fond d’œil Etiologies : Artériolosclérose de la veine centrale de la rétine ou athérome carotidien Coagulopathie congénitale ou acquise : hyperhomocystéinémie ; anticoagulant circulant ; anomalie des plaquettes ou des facteurs de coagulation Vascularites : LED ; maladie de Behçet ; SEP ; sarcoïdose Rétinite infectieuse à CMV Causes orbitaires : cellulite, tumeur, abcès, ophtalmopathie thyroïdienne ; fistule carotido-caverneuse Causes oculaires : traumatisme Syndrome myéloprolifératif : LMC ; polyglobulie ; thrombocythémie Dysglobulinémie (myélome ; Waldenström ; cryoglobulinémie) Contraceptifs oraux Q7/ Traitement général d’efficacité non démontrée Traitement anti-agrégant plaquettaire, essentiellement préventif pour préserver l’œil adelphe : aspirine : 150 à 300 mg/J CONFERENCE KHALIFA D4 - 2011 – 2012 2012 2013 2 2 10 points 3 3 4 15 points 5 2 1 1 1 1 1 1 1 1 12 points 3 CACIT 17 HBPM (Fragmine®, Fraxiparine®) pour diminuer l'extension d'un thrombus. Traitement vasodilatateur oral d’efficacité très discutée. Hémodilution isovolémique pour diminuer la viscosité sanguine (le but est d'obtenir un hématocrite entre 30 et 35 % pendant quelques semaines). Une courte corticothérapie est parfois proposée dans les formes œdémateuses avec prudence chez ces sujets âgés (risque de rebond à l’arrêt) Le traitement d’une éventuelle HTA est toujours nécessaire Photocoagulation au Laser argon pour prévenir les complications Néovascularisation rétinienne dans les formes ischémiques : photocoagulation pan-rétinienne (PPR) urgente de tous les territoires ischémiques : 3000 à 5000 impacts (500 µ) entre l’arcade temporale et la périphérie rétinienne, en 6 séances rapprochées, si les territoires de non perfusion sont > 30 %. Œdème maculaire cystoïde dans les formes œdémateuses : photocoagulation en grille maculaire autour de l’arcade anastomotique périfovéolaire : impacts d’intensité modérée non confluents de petite taille (100 µ) respectant la zone avasculaire centrale, en cas d’occlusion veineuse datant de plus de 6 mois et d’acuité visuelle basse stationnaire ou se détériorant, avec aggravation de l’œdème maculaire. Traitement chirurgical si nécessaire Cryoapplication rétinienne sous anesthésie locale dans les formes ischémiques en cas de contre-indication ou d’impossibilité technique de la photocoagulation (opacité des milieux par cataracte ; hémorragie intravitréenne par saignement des néovaisseaux) Vitrectomie avec Laser endoculaire en cas d'hémorragie persistante du vitré (après échographie pour éliminer un décollement de rétine) CONFERENCE KHALIFA D4 - 2011 – 2012 2012 2013 3 3 3
