Modèle Protocole

ANRS 12xxx - <acronyme>
Protocole - Version XXX du jj/mm/aaaa page <num>/<nombre>
ANRS 2006 – Service « Recherches dans les pays en développement »
TITRE complet
ANRS 12xxx – <acronyme>
Protocole d’étude clinique, d’essai thérapeutique, de recherche biomédicale, …
Version n°xxx du jj/mm/aaaa
Approuvée par le nom complet du comité d’éthique le jj/mm/aaaa (mettre la date de la délibération)
Si amendement(s),
Protocole … - Version n°xxx+1 du jj/mm/aaaa
Approuvée par le nom complet du comité d’éthique le jj/mm/aaaa
Amendement de la version x approuvée par le nom complet du comité d’éthique le jj/mm/aaaa
Ou
Protocole … - Version n°xxx+2 du jj/mm/aaaa
Approuvée par le nom complet du comité d’éthique le jj/mm/aaaa
Version x du jj/mm/aaaa amendée :
Amendement n°1 du jj/mm/aaaa
Amendement n°2 du jj/mm/aaaa
Coordinateurs :
Titre, Nom
Institutions
Adresse
Tel :
Fax :
e-mail :
Titre, Nom
Institutions
Adresse
Tel :
Fax :
e-mail :
Promoteur :
Agence Nationale de Recherches sur le SIDA et les Hépatites Virales
101 rue de Tolbiac
75013 Paris
Tel : [phone]
Fax : [phone]

ANRS 12xxx - <acronyme>
Protocole - Version XXX du jj/mm/aaaa page <num>/<nombre>
ANRS 2006 – Service « Recherches dans les pays en développement »
TITRE complet
ANRS 12xxx – <acronyme>
Signature du protocole
Version n°xxx du jj/mm/aaaa
Approuvée par le nom complet du comité d’éthique le jj/mm/aaaa (mettre la date de la délibération)
Si amendement(s),
Protocole … - Version n°xxx+1 du jj/mm/aaaa
Approuvée par le nom complet du comité d’éthique le jj/mm/aaaa
Amendement de la version x approuvée par le nom complet du comité d’éthique le jj/mm/aaaa
Ou
Protocole … - Version n°xxx+2 du jj/mm/aaaa
Approuvée par le nom complet du comité d’éthique le jj/mm/aaaa
Version x du jj/mm/aaaa amendée :
Amendement n°1 du jj/mm/aaaa
Amendement n°2 du jj/mm/aaaa
Coordinateurs :
Titre, Nom
Institutions
Adresse
Titre, Nom
Institutions
Adresse
Date :
Date :
Signature :
Signature :
Promoteur :
Professeur Jan-François DELFRAISSY
Agence Nationale de Recherches sur le SIDA et les Hépatites Virales
101 rue de Tolbiac
75013 Paris, France
Date :
Signature :

ANRS 12xxx - <acronyme>
Protocole - Version XXX du jj/mm/aaaa page <num>/<nombre>
ANRS 2006 – Service « Recherches dans les pays en développement »
TITRE complet
ANRS 12xxx – <acronyme>
Description des équipes
INVESTIGATEURS COORDONNATEURS :
Titre, Nom
Institutions
Adresse
Tel :
Fax :
e-mail :
Titre, Nom
Institutions
Adresse
Tel :
Fax :
e-mail :
CHEF DE PROJET :
CLINIQUE :
PHARMACIE :
METHODOLOGIE :

ANRS 12xxx - <acronyme>
Protocole - Version XXX du jj/mm/aaaa page <num>/<nombre>
ANRS 2006 – Service « Recherches dans les pays en développement »
EQUIPE DE MONITORING CLINIQUE :
IMMUNOLOGIQUE ET/OU VIROLOGIQUE ET/OU PHARMACOLOGIE… :
EQUIPE DE MONITORING BIOLOGIQUE :
ADMINISTRATION :
INVESTIGATEURS :
<Nom du site>
Titre, Nom
Institutions
Adresse
Tel :
Fax :
e-mail :
<Nom du site>
Titre, Nom
Institutions
Adresse
Tel :
Fax :
e-mail :

ANRS 12xxx - <acronyme>
Protocole - Version XXX du jj/mm/aaaa page <num>/<nombre>
ANRS 2006 – Service « Recherches dans les pays en développement »
REPRESENTANTS DU PROMOTEUR :
Titre, Nom
ANRS
101 rue de Tolbiac
75013 Paris, France
Tel:
Fax:
E-mail:
Titre, Nom
ANRS
101 rue de Tolbiac
75013 Paris, France
Tel:
Fax:
E-mail:
PARTENAIRES (INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE, PRESTATAIRE DE SERVICE,…) :
Titre, Nom
Institutions
Adresse
Tel :
Fax :
e-mail :
Titre, Nom
Institutions
Adresse
Tel :
Fax :
e-mail :