Bulletin individuel d`affiliation

AG2R Centre de gestion la Villette
170 Boulevard de la Vilette - 75918 Paris cedex 19
www.ag2r.com
INPCA
Institution Nationale de prévoyance du Commerce et de l’Artisanat régie par le code de la Sécurité Sociale.
Membre du GIE AG2R
BULLETIN INDIVIDUEL D’AFFILIATION AU DISPOSITIF DE PORTABILITE
DES GARANTIES COLLECTIVES PREVOYANCE
(sous réserve de la régularisation contractuelle du dispositif de portabilité)
Tous les champs sont obligatoires.
Entreprise
Raison sociale : _______________________________ N° SIREN: _______________________________________
Enseigne commerciale (le cas échéant) : ___________________ Forme juridique : ____________________________
Adresse du Siège Social : _________________________________________________________________________
Code postal : ________________________ Ville : ____________________________________________________
Adresse de correspondance (si différente) : ___________________________________________________________
Code postal : ________________________ Ville : ____________________________________________________
Code NIC __________________________________________ Code NAF: _________________________________
Convention Collective appliquée dans l’entreprise : _____________________________________________________
Représentée par: _____________________________________ agissant en qualité de : _______________________
Participant bénéficiaire de la portabilité
Nom : _______________________________ Prénom (s) : _______________________________________________
Numéro Sécurité Sociale : _______________________________________ Date de naissance : _________________
Adresse : ______________________________________________________________________________________
Code Postal : _____________________________Ville : _________________________________________________
Catégorie professionnelle : __________________ Date de cessation du contrat de travail: _____________________
Motif de cessation du contrat de travail (1): ___________________________________________________________
Date Début période de portabilité (2): _______________ Date Fin période de portabilité (3) : ___________________
En cas de cessation anticipée de la période de portabilité (ex : nouvel emploi) l’entreprise doit en informer l’institution
dans le mois de survenance.
Garanties
Prévoyance N° contrat /NCA ________________________________________________________________
Signature du Responsable (cachet de l’entreprise)
Signature du bénéficiaire de la portabilité
Fait à .......................................le ......................................
Fait à .......................................le ......................................
L'employeur doit remettre au salarié une copie du présent formulaire dûment complété.
(1) Motif : LIC Licenciement hors faute lourde - CDD : Fin de CDD - PSE : plan de sauvegarde de l’emploi - AUT : autres
(2) Lendemain de la date de rupture ou de fin du contrat de travail
(3) la date de fin de la période de portabilité est déterminée en fonction de la durée de portabilité
Durée du dernier contrat de travail
Durée de la portabilité
Durée du dernier contrat de travail
Durée de la portabilité
Moins d’1 mois
0
Entre 5 mois et 6 mois
5 mois
Entre 1 mois et 2 mois
1 mois
Entre 6 mois et 7 mois
6 mois
Entre 2 mois et 3 mois
2 mois
Entre 7 mois et 8 mois
7 mois
Entre 3 mois et 4 mois
3 mois
Entre 8 mois et 9 mois
8 mois
Entre 4 mois à 5 mois
4 mois
9 mois et plus
9 mois
Les informations demandées sont nécessaires à la gestion par votre organisme assureur de votre
affiliation au dispositif de maintien des garanties collectives susvisées. Ces informations
pourront, sauf opposition de votre part, être communiquées aux membres du groupe AG2R LA
MONDIALE et à leurs partenaires aux fins de vous informer de leurs offres de produits ou de
services. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès,
d’interrogation, de rectification et d’opposition sur les données qui vous concernent, sur simple
courrier adressé à AG2R LA MONDIALE, Direction des Risques - Conformité, 104-110 Bd
Haussmann, 75379 PARIS Cedex 08