Libéral

Libéral
la cotation des actes ou comment utiliser la nomenclature
L’infirmier libéral, lorsqu’il est
conventionné (c’est-à-dire
lorsqu’il a accepté la convention
nationale régissant les rapports
entre les caisses d’assurance
maladie et les infirmiers libéraux
) s’engage à respecter les tarifs
conventionnels et la
nomenclature générale des actes
professionnels (NGAP) , pour la
facturation des soins qu’il
dispensera dans le cadre de cette convention.
Mais si cela peut paraitre simple de prime abord, dans la pratique, c’est un
exercice périlleux (les éventuels contrôles de l’assurance maladie porteront sur
ces facturations) et c’est l’une des plus importantes difficultés rencontrées par
les infirmiers libéraux débutants et même parfois, chevronnés…
Il ne serait pas raisonnable de vouloir traiter ici de toutes les subtilités de cette
nomenclature et de son utilisation. Mais quelques explications « de base »
s’imposent, ne serait-ce que pour vous donner l’envie d’en savoir plus….
A noter que nous n’aborderons pas ici les possibilités de dépassements offertes
par la convention (article 5-5-2).
La nomenclature générale des actes professionnels (NGAP)
La NGAP se compose de deux parties :


Les conditions générales : ensemble de règles de facturation
applicables à toutes les professions de santé conventionnées
La nomenclature des actes médicaux, dans laquelle on trouve les
actes infirmiers et qui se présente sous la forme d’une liste d’actes avec
leur cotation spécifique [1]
Cette nomenclature est révisée, en fonction des besoins, en commission
paritaire interprofessionnelle.
Pour faire suite à la modification de la nomenclature des actes médicaux,
remplacée maintenant par la CCAM (Classification Commune des Actes
Médicaux), la nomenclature des actes paramédicaux devrait être
progressivement revue, afin d’obtenir une Classification Commune des Actes
des Professionnels de Santé (CCAPS), permettant un codage plus précis des
différents actes.
Les actes
Chaque acte est désigné par une lettre-clé et un coefficient. Le coefficient est
un chiffre, qui servira de coefficient multiplicateur de la valeur de la lettre-clé
pour obtenir la valeur de l’acte.
Pour faire simple : Valeur de l’acte = (lettre-clé) X coefficient
Les lettres clés
La NGAP définie les lettres-clés propres à chaque profession. Elles seront
l’une des bases du codage des actes.
Pour les infirmiers, ces lettres-clés sont actuellement au nombre de 3 :



AMI (Acte Médico-Infirmier)
AIS (Acte de Soins Infirmier)
DI (Démarche de soins Infirmiers)
Ces lettres-clé servent donc à donner un code à chaque acte, afin de respecter
le secret professionnel des praticiens. Ainsi, lors des facturations, l’acte luimême n’est pas cité, seul son code l’est.
Elles sont à différencier des diverses indemnités qui peuvent venir en plus de
l’acte lui-même, et qui sont, elles aussi, souvent notées sous forme
d’abréviations (IFD, IK), sans pour autant être des lettre-clés. Mais nous en
reparlerons plus loin …
Les tarifs
Les tarifs des lettres-clé sont régulièrement renégociés entre les syndicats
représentatifs de la profession et l’UNCAM (Union Nationale des Caisses
d’Assurance Maladie). Chaque modification fait l‘objet d’une parution au
Journal Officiel.
Aujourd’hui, ces tarifs sont, suivant la dernière convention :
A compter du 1er juillet 2007 :
AMI
AIS
DI
IFD (indemnité forfaitaire
de déplacement)
IK (indemnité
kilométrique) Plaine
IK (indemnité
kilométrique) Montagne
IK (indemnité
kilométrique) Pied-Ski
Majoration de nuit :
20h-23h 5h-8h
METROPOLE
3,00
2,50
10,00
2,20
DOM et MAYOTTE
3,00
2,50
10,00
2,20
0,30
0,33
0,45
0,50
3,35
3,66
9,15
9,15
23h-5h
Majoration de dimanche
18,30
7,80
18,30
7,80
Quelques exemples
Une injection intramusculaire : AMI 1 soit 3,00€
Une injection intraveineuse en série : AMI 1,5 soit 3,00€ X 1,5 = 4,5€
Une séance de soins infirmiers de moins d’1/2h : AIS3 soit 2,5€ X 3 = 7,5€
Les règles de base des « conditions générales »
Comme abordé précédemment, les conditions générales de la NGAP
définissent quelques règles essentielles de facturation à connaitre :
L’Entente Préalable
Certains actes sont soumis à une demande d’accord préalable à toute prise en
charge. Cette demande d’accord se fait grâce à un formulaire particulier :
l’entente préalable [2].
Les actes soumis à cette condition sont suivi d’un « E » dans la nomenclature,
comme par exemple, les forfaits pour une séance de perfusion de l’Article 4
des soins spécialisés (« Actes du traitement spécifique à domicile d’un patient
immunodéprimé ou cancéreux »)
La DSI (Démarche de Soins Infirmiers) fait office d’entente préalable pour
tous les actes relevant de l’article 11 du chapitre « soins de pratique courante ».
L’entente préalable peut aussi servir pour les demandes de remboursement par
« assimilation », lorsque l’acte effectué n’est pas présent dans la NGAP. Le
professionnel remplit alors une demande d’entente préalable en proposant une
cotation.
A savoir : La prescription doit toujours être jointe à la demande d’entente
préalable. La date d'envoi de la demande d’entente préalable est attestée par le
timbre date de la poste. La non réponse de l’organisme d’assurance maladie
sous 15 jours, à compter de la date de réception de l’entente préalable, équivaut
à un accord.
Les déplacements
Les déplacements au domicile du patient, s’ils sont prescrits par le médecin,
ouvrent droit à une indemnisation. Cette indemnisation est variable suivant le
secteur où l’on exerce : agglomération, secteur plaine ou secteur montagne.
Elle se compose d’une indemnité Forfaitaire de Déplacement (IFD)
applicable quelque soit le secteur d’activité, à laquelle s’ajoutent, pour les
secteurs plaine ou montagne, des indemnités kilométriques (IK).
Le calcul des indemnités kilométriques se fait sur la base du nombre de
kilomètres parcourus pour un aller-retour entre le cabinet du professionnel et le
domicile du patient, nombre auquel on ôte 4km pour le secteur plaine, et 2km
pour le secteur montagne.
Par exemple, pour un soin effectué, en secteur plaine à 10km du cabinet, les
indemnités de déplacements seront :
(10X2) – 4 = 16 IK plaine auxquelles on ajoutera l’IFD, soit (16 X 0,30€) +
2,20€ = 7€
A savoir : suivant les conditions générales de la NGAP, dans tous les cas, les
indemnités de déplacement sont DUES au praticien. Mais l’Assurance Maladie
les remboursera à l’assuré social sur la base de la distance séparant le domicile
du patient du cabinet le plus proche.
Les nuits, dimanches et fériés
Lorsqu’il y a « nécessité impérieuse » d’effectuer des soins la nuit, le
dimanche ou un jour férié, ces actes donnent lieu à une majoration
supplémentaire (en plus, le cas échéant, des indemnités de déplacement). Sont
considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20h et 8h.
A savoir : ces majorations ne sont pas cumulables entre elles, donc pour un
acte de nuit le dimanche, il faudra compter l’indemnité de nuit mais pas
l’indemnité dimanche.
D’autre part, ces indemnités portent sur l’acte, pas sur la journée… donc par
exemple, l’infirmier libéral, effectuant une injection matin et soir le dimanche,
comptera une indemnité matin et soir.
De plus, pour les indemnités « nuit », comme pour les indemnités
« dimanche/férié », il faut impérativement que cette nécessité soit précisée sur
la prescription (y compris les horaires pour la nuit).
Et dernier point, l’indemnité dimanche s’applique aussi aux soins
« d’urgence » du samedi, c'est-à-dire pour les soins commencés le samedi
après 8h.
Le cumul de soins au cours d’une même séance (Article 11B)
Dans la nomenclature des actes infirmiers, il est régulièrement fait référence à
l’Article 11B, mais que dit exactement cet article ?
Article 11 : ACTES MULTIPLES AU COURS DE LA MEME SEANCE
(……)
B) Actes en K, KC, KCC, KE, D, DC, SF, SFI, AMI, AIS, AMP, AMO, AMY,
effectués au cours de la même séance.
1. Lorsqu'au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la
nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte
du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre.
Le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient.
Toutefois, le second acte est noté à 75 % de son coefficient en cas
d’intervention de chirurgie soit pour lésions traumatiques multiples et
récentes, soit portant sur des membres différents, ou sur le tronc ou la tête et
un membre.
Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n'ont pas à être
notés sur la feuille de maladie. Toutefois, en cas de lésions traumatiques
multiples et récentes, le troisième acte opératoire éventuel est
exceptionnellement noté à 50 % de son coefficient
Donc dans la pratique, si l’infirmier libéral intervient par exemple pour un
pansement lourd et complexe post chirurgical, une prise de sang et une souscutanée, la cotation sera la suivante :
AMI 4 (pansement) + AMI1, 5/2 (prise de sang) ….. Et la sous-cutanée sera
gratuite.
Cette article est applicable pour tous les actes, mis à part quelques exceptions
que nous allons détailler :
Les exceptions importantes à connaître
Elles sont précisées dans la nomenclature des actes infirmiers, mais un petit
rappel ne fait pas de mal.
Perfusions
Les différents stades des perfusions, tels que définis par la nomenclature
(préparation, pose, changement de flacon, etc..) se cumulent entre eux à taux
plein, par dérogation à l’art 11B cité.
Séances de soins infirmiers
Les perfusions et les pansements lourds et complexes (AMI4) se cumulent à
taux plein, par dérogation à l’article 11B avec les séances de soins infirmiers
(AIS3)
Actes patients diabétiques Insulino-traités
Tous les actes de l’article 5bis du chapitre « soins spécialisés », relatif à la
prise en charge d’un patient Insulino-traité se cumulent entre eux à taux plein.
Ainsi si l’infirmier fait un contrôle extemporané, pour adapter les dose
d’insuline (tout en tenant une fiche de surveillance), puis injecte deux insulines
différentes et fait un pansement lourd et complexe, nécessitant des conditions
d’asepsie rigoureuse et une détersion avec défibrination : il cotera :
AMI4 (pansement) + AMI1 (contrôle) +AMI1 (insuline n°1) +AMI1 (insuline
n°2)
A savoir, ce cumul n’est valable que pour les actes de l’article 5bis …. Les
autres actes de la nomenclature ne peuvent pas se cumuler à taux plein avec cet
article.
De même les actes de cet article ne se cumulent pas avec des séances de soins
infirmiers, sauf pour les pansements lourds et complexes.
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