Dossier 5
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Dossier 1 Enoncé Monsieur X., 40 ans, déménageur dans une entreprise, se blesse sur son lieu de travail en descendant d’un escalier alors qu’il portait une machine à laver. Vous le recevez aux urgences et vous diagnostiquez après examen clinique et radiographies une entorse grave de la cheville droite. Vous réalisez une botte plâtrée pour 6 semaines, vous lui prescrivez des antiinflammatoires et des antalgiques, et un arrêt de travail pour 6 semaines. Une rééducation est à prévoir. Question N°1 Quelles sont les démarches à suivre pour reconnaître cet accident comme un accident de travail ? Q1/ Salarié : Déclarer l’accident à l’employeur dans 24h Consulter un médecin Médecin : CMI : 4 volets (2 pour CPAM, 1 pour patient et 1 volet « certificat d’arrêt de travail » pour employeur) (date 1ère constatation, renseignements médicaux, durée soins, durée arrêt de travail) Employeur : Déclarer l’accident à CPAM dans 48h + attestation de salaire Remettre une feuille d’accident de travail à la victime (pour bénéficier gratuité des soins) 17 points 5 5 5 2 Question N°2 De quelles prestations peut bénéficier le salarié ? Q2/ Prestations en nature : Prise en charge à 100% des soins, Tiers payant Prestations en espèce : Indemnités journalières (car arrêt de travail) Pas de délai de carence 10 points 5 5 Question N°3 Quels autres certificats, le médecin traitant peut-il être amené à rédiger. Quelles seront les conséquences de ces certificats ? Q3/ Certificat de prolongation : poursuite des prestations et de l’arrêt de travail Certificat final de guérison : arrêt des prestations, reprise du travail Certificat final de consolidation : si séquelles imputables à l’accident : calcul du taux d’IPP (déterminé par médecin conseil CPAM) et attribution d’une rente (IPP>10%) ou d’un capital (IPP<10%) CONFERENCE KHALIFA D4 - Anne JOLIVET - 2007 – 2008 11 points 2 2 2 1+1+1 Certificat de rechute = aggravation d’une lésion ou apparition d’une nouvelle lésion résultant de l’accident de travail (pas de présomption d’imputabilité). 2 Mr X, peut finalement reprendre son travail après 8 semaines d’arrêt. Question N°4 Quel est le rôle du médecin du travail lors de la reprise du travail de Mr X ? Q4/ Examen médical : juge l’aptitude à la reprise du travail Discuter adaptation du poste de travail, reclassement professionnel Prévention/Education : reprise progressive Surveillance 9 points 5 2 2 Vous êtes le médecin traitant de Monsieur X, et vous le revoyez quelques années plus tard et lui diagnostiquez une lombosciatique L5-S1. Vous vous demandez si cette pathologie peut être prise en charge dans le cadre d’une maladie professionnelle. Question N°5 Quels critères médicaux seraient nécessaires et suffisants pour reconnaître la pathologie en MP dans le cadre des tableaux ? Q5/ Affection chronique (> 3 mois) Sciatique par hernie discale L4-L5 ou L5-S1 avec atteinte radiculaire de topographie concordante La hernie discale est objectivée par scanner, ou IRM. 15 points 5 5 5 Question N°6 Quelles conditions administratives sont nécessaires pour une reconnaissance de ce malade en MP dans le cadre des tableaux ? Q6/ Durée d’exposition > 5 ans Délai de prise en charge < 6 mois Travaux : manutention habituelle de charges lourdes : précisez charge unitaire, distances de transfert et charge journalière. Employé : Formulaire de déclaration de MP pour CPAM + CMI établi par le médecin (date 1ère constatation, renseignements médicaux, durée soins +/- Arrêt de travail) + Attestation de salaire fournie par employeur La CPAM ouvre systématiquement une enquête administrative et médicale dans le cadre d'une déclaration de maladie professionnelle. Question N°7 Quelles sont les prestations dont pourra bénéficier Mr. X ? CONFERENCE KHALIFA D4 - Anne JOLIVET - 2007 – 2008 27 points 5 5 5 5 5 2 Q7/ Prestations en nature : Prise en charge à 100% des soins, Tiers payant Prestations en espèce : Indemnités journalières (si arrêt de travail) Rente/Capital suivant taux IPP 6 points 2 2 2 Question N°8 L’employeur de Mr X vous appelle pour prendre des nouvelles de son employé, savoir s’il pourra bientôt reprendre son travail ? Que lui répondez vous. Q8/ Rien Secret médical Lui conseiller de téléphoner directement à son employé. 5 points 5 Total : 100 points CONFERENCE KHALIFA D4 - Anne JOLIVET - 2007 – 2008 Dossier 2 Enoncé Monsieur Y, 35 ans, béninois, en France depuis 6 mois, se présente à votre consultation de médecine générale pour un amaigrissement de 8 kg en 6 mois. Il possède un titre de séjour et est domicilié dans un hôtel depuis son arrivée. Il ne travaille pas et n’a pas de couverture sociale. Question N°1 De quelle couverture sociale peut-il bénéficier? Q1/ CMU CMUc points Question N°2 Quels dispositifs de santé publique assurent des services gratuits de prévention, dépistage ou soins pour l’ensemble de la population (quelle que soit leur couverture sociale) ? Q2/ PASS : Permanences d’accès aux soins de santé (hôpital public) Centres de prévention et de dépistage : CDAG (IST), centre de vaccination, PMI, Centre de planning familial, centre anti-tuberculeux Centre d’examens de santé (Sécurité sociale) Réseaux Associations, ONG points Question N°3 Quels sont les problèmes de santé les plus fréquemment rencontrés dans les populations précaires ? Q3/ Troubles psychologiques et psychiatriques (++dépression) Intoxications (Tabac, OH, Substances psychotropes, drogues) Maladies infectieuses (Tub, VIH, VHB, VHC…) Accidents, Problèmes bucco-dentaires, problèmes dermatologiques points Question N°4 Quels sont les grands principes de la protection sociale en France ? Q4/ Solidarité Nationale Universalité Financement obligatoire, suivant ressources Gestion décentralisée avec contrôle de l’état CONFERENCE KHALIFA D4 - Anne JOLIVET - 2007 – 2008 points Question N°5 Quelles sont les sources de financement du système de sécurité sociale ? Q5/ Cotisations salariales (employés et surtout employeurs) Impôts : CSG = Contribution Sociale Généralisée CRDS = Contribution au remboursement de la dette sociale Taxes sur l’alcool et le tabac + sur ventes de médicaments points Question N°6 Quels sont les risques sociaux pris en charge par le système de protection sociale ? Quels sont ceux pris en charge par la sécurité sociale ? Par l’assurance maladie ? Q6/ Protection Sociale : Santé, Vieillesse, Famille, Emploi, Logement, Exclusion Sociale Sécurité Sociale : Santé, Vieillesse, Famille Assurance Maladie : Santé Santé = Maladie, Invalidité, AT/MP CONFERENCE KHALIFA D4 - Anne JOLIVET - 2007 – 2008 points Dossier 3 Un programme pilote de dépistage du cancer colorectal a été organisé dans 23 départements français entre 2002 et 2005. Depuis 2007 le programme est généralisé à toute la France. Il propose un test de détection de sang occulte dans les selles (Hémoccult II ®) tous les deux ans à toutes les personnes âgées de 50 à 74 ans. Les personnes ayant un test positif sont invitées à réaliser une coloscopie afin de confirmer ou infirmer le diagnostic de cancer. Question N°1 Expliquez la différence entre un dépistage organisé et un dépistage spontané individuel dans le cadre du cancer du colon. Q1/ Dépistage organisé : Mesure collective de santé publique (nationale) Obligatoirement proposé à toutes les personnes de 50 à 74 ans Prise en charge à 100% par la sécu Structures agréées spécialement mises en place pour dépistage But = diminuer mortalité par cancer du colon Dépistage individuel : coloscopie Bénéfice individuel Réalisé à l’initiative du MT ou patient Tient compte des FDR du patient Pas 100% points Question N°2 A quels critères généraux doit répondre un test de dépistage idéal? Q2/ Maladie : Fréquente et grave = problème de santé publique Physiopathologie et histoire naturelle connue Existence d’un traitement efficace et d’autant plus efficace que le diagnostic est précoce Test : Simple Fiable Reproductible Acceptable par la population, non invasif Valide : Bonne Se ++ > Sp, bonne VPN Peu coûteux Existence de structures de diagnostic et de soins adaptés sur l’ensemble du territoire points Question N°3 A l’aide de quels indicateurs épidémiologiques peut-on mesurer l’efficacité d’une campagne de dépistage dans une population donnée ? CONFERENCE KHALIFA D4 - Anne JOLIVET - 2007 – 2008 Q3/ Taux de mortalité par cancer du colon : diminue Taux d’incidence : diminue (si détection de lésions pré-cancéreuses ) Taux de participation : élevé (indicateur d’acceptabilité) points Question N°4 Quels sont les types de coûts induits par une campagne de dépistage ? Comment les évaluer ? Q4/ Structures de dépistage et professionnels = coûts fixes Publicité Coût lié au test lui-même = coût unitaire Coûts additionnels en cas de test positif ou de maladie positive points Question N°5 Quels sont les niveaux possibles de prévention et quels sont leurs objectifs respectifs ? Donnez un exemple à chaque fois dans le cadre du cancer colorectal.? Q5/ Prévention primaire : Diminuer l’incidence en diminuant les FDR ex : alimentation riche en fibres et pauvre en graisses Prévention secondaire : Améliorer le pronostic vital et fonctionnel en dépistant les maladies tôt Ex : Hémoccult ou coloscopie de dépistage Prévention tertiaire : Diminuer les handicaps, séquelles et complications liées à la maladie ex : chimiothérapie pour diminuer récidives points Pour évaluer l’Hémoccult, il a été réalisé sur un échantillon de 500 sujets un test Hémoccult puis l’examen de référence : la coloscopie. Les résultats suivants ont été obtenus: Hémo + Hémo Total Colo + 14 11 25 Colo 86 389 475 Total 100 400 500 Question N°6 Calculez la sensibilité et spécificité de l’Hémoccult et concluez. Q6/ Sensibilité=p(T+/M)=14/25=0,56 Spécificité=p(T-/M-)=389/475=0,82 Sensibilité faible, beaucoup de FN= ce n’est pas un bon test de dépistage Remarque : sur des études évaluatives à long terme, le dépistage a fait preuve de son efficacité par une diminution de l’incidence et de la mortalité, avec un ratio coût/efficacité favorable CONFERENCE KHALIFA D4 - Anne JOLIVET - 2007 – 2008 points En fait, cette étude a été réalisée parmi un échantillon de personnes présentant des points d’appel ou des FDR. Très peu d’études ont été réalisées chez des patients sans FDR. Question N°7 Expliquer pourquoi? Quelles seraient les conséquences sur les caractéristiques du test Hémoccult si le test était évalué dans un échantillon de sujets sans FDR? Q7/ Coloscopie = examen invasif, pas éthique de le réaliser chez des patients sans FDR, avec un hémoccult négatif Si prévalence de la maladie diminue (pop sans FDR) VPP diminue, VPN augmente Se et Sp non modifiés points Question N°8 Quels sont les 6 objectifs du plan cancer? Q8/ Prévenir Dépister Soigner Accompagner Former Favoriser la recherche points Question N°9 Quels sont les objectifs du PNNS (programme national nutrition santé)? Q9/ Objectif majeur = améliorer l’état de santé de la population en agissant sur un des ses déterminants majeur : la nutrition. Augmenter la conso de fruits et légumes Augmenter la conso de calcium Réduire les apports lipidiques (35% AJR, surtout AG saturés) Augmenter la conso de glucides (50% AJR, diminuer conso sucres simples) Réduire la conso d’alcool Réduire les apports de cholestérol Réduire la TA moyenne des adultes Réduire la prévalence du surpoids et de l’obésité Augmenter l’activité physique CONFERENCE KHALIFA D4 - Anne JOLIVET - 2007 – 2008 points Dossier 4 Enoncé Il est connu qu’il existe une association forte entre le diabète et la présence d’une dépression, mais le sens de cette association n’est pas clairement établi. Dans le cadre de votre mémoire de thèse, vous proposez de montrer que les diabétiques de type 2 ont une incidence plus élevée de dépression par rapport aux non diabétiques. Vous réalisez une étude dans un grand CHU de province. Dans votre protocole, vous avez prévu de réaliser un questionnaire de dépression à l’inclusion puis tous les 3 mois pendant 2 ans à 100 patients diabétiques type 2 et 100 patients non diabétiques. Dans chacun des 2 groupes, les patients ont été tirés au sort parmi tous les patients non déprimés suivis dans le CHU. Les résultats sont les suivants : Parmi les patients non diabétiques, aucun n’est devenu diabétique Dans le groupe diabétique, 20 ont présenté une dépression et 5 dans l’autre groupe Question N°1 De quel type d’étude s’agit-il ? Q1/ Etude épidémiologique (analytique) prospective de type cohorte exposé/non exposé On compare des patients diabétiques (exposés) à des patients non diabétiques (non exposé) pendant 2 an, au cours duquel est noté l’apparition de la maladie : la dépression points Question N°2 Définir la notion de biais et de fluctuation d’échantillonnage. Q2/ Biais = Erreur systématique Pouvant entraîner un écart entre OR estimé et OR vrai Non modifié par la taille de l’échantillon Fluctuation d’échantillonnage = Erreur aléatoire (due au hasard) Peut entraîner un écart entre les valeurs estimées et les valeurs vraies Diminue lorsque la taille de l’échantillon augmente Remarque : OR vrai c’est ce qu’on cherche à estimer mais qu’on ne connaît pas. OR estimé c’est le résultat que nous fournit notre étude sur cet échantillon. L’objectif c’est bien sur que OR estimé se rapproche de l’OR vrai points Question N°3 Quel critère d’inclusion indispensable dans ce type d’étude n’est pas spécifié dans le protocole ? Q3/ Les patients doivent être non déprimés à l’inclusion CONFERENCE KHALIFA D4 - Anne JOLIVET - 2007 – 2008 points Question N°4 L’échantillon est-il représentatif de la population étudiée ? Quel biais a été contrôlé ? Q4/ La population étudiée est une population de patients hospitalisés, mais ce n’est pas représentatif de la population générale. Oui car l’échantillon a été tiré au sort parmi tous les patients du CHU, de fait tous les patients hospitalisés ont la même probabilité de figurer dans l’échantillon = contrôle du bais de sélection points Question N°5 La sensibilité de l’échelle de dépression (CES-D) pour diagnostiquer une dépression lorsqu’on la compare à l’examen de référence qu’est l’entretien psychiatrique est de 80%. Quel biais est-ce susceptible d’entraîner ? Q5/ Biais de classement points Question N°6 Quel est l’autre inconvénient majeur de ce type d’étude ? Comment le contrôler ? Q6/ Perdus de vue Pour le limiter : suivi rigoureux des patients, effectifs suffisants au départ. points Question N°7 Après avoir construit le tableau de contingence, calculez la valeur de la mesure d’association entre diabète et dépression ? Concluez. Q7/ RR = p(M+/E+)/p(M+/E-)=20/100 / 5/100 = 20/5= 4 On ne peut pas conclure car on n’a pas l’IC 95% Si IC ne comprend pas 1 : le risque de survenue d’une dépression mesurée par la CES-D lorsque l’on est diabétique est 4 fois plus élevée que chez les non diabétique, dans cet échantillon de personnes hospitalisées Si IC comprend 1 on ne peut pas conclure E+ = diabète M+ = Dépression 20 M - = Non déprimé 80 Total 100 E - = pas diabète 5 95 100 points Total 25 175 200 Question N°8 Quelle est l’estimation du taux d’incidence de la dépression chez les non diabétiques après 2 ans de suivi ? Q8/ TI = nombre de nouveaux cas / nb de personnes années à risque de développer la maladie = 5/100*2= 0,025 = 25 cas pour 1000 personnes années CONFERENCE KHALIFA D4 - Anne JOLIVET - 2007 – 2008 points Dossier 5 Enoncé Dans le cadre des grands projets de réforme du système de santé, vous êtes sollicité afin de participer à la réflexion. Question N°1 Le groupe de travail auquel vous participez cherche des solutions afin de limiter l’accroissement des dépenses de santé. Citez les principaux facteurs qui contribuent à l’accroissement de ces dépenses. Q1/ Augmentation de la demande Vieillissement de la population Augmentation des maladies chroniques Besoin ressenti Facilité de la protection sociale Augmentation de l’offre Progrès médicaux / Innovation Augmentation des coûts points Question N°2 Un des indicateurs utilisé pour mesurer le coût de la santé en France est la CSBM. Quel est le premier poste de dépense de cet indicateur ? Qui finance la CSBM et à hauteur de quel pourcentage ? Q2/ CSBM = Consommation de soins et de biens médicaux Soins hospitaliers (44,5% en 2005) Soins Ambulatoires (27,1%), Médicaments (20,8%), Transports (1,9%), Autres (5,6%) Financement : Sécurité sociale (77,1% en 2005) Ménages (8,7%) Mutuelles (7,3%) Assurances et prévoyance (5,6%) Etat et collectivités locales (1,3%) points Question N°3 En 1996, les ordonnances Juppé mettent en place la régionalisation des services de santé et la gestion régionale. Quelle est l’instance qui a été crée dont la mission est de mettre en oeuvre la politique régionale hospitalière, de coordonner l'activité des établissements de santé publics et privés et de déterminer leurs ressources. Q3/ ARH = Agence Régionale de l’hospitalisation CONFERENCE KHALIFA D4 - Anne JOLIVET - 2007 – 2008 points Question N°4 La loi du 22 juillet 1996 relative aux lois de financement de la sécurité sociale a instauré en annexe le vote annuel de l’ONDAM. De quoi s’agit-il ? Q4/ Objectif National des dépenses d’assurance maladie Votée par le parlement Fixe le seuil des dépenses (à ne pas dépasser) des différents régimes de l’AM 5 enveloppes (soins de ville, établissement sanitaires, établissement médicosociaux, cliniques privées, réseaux) Problème : largement dépassé chaque année. points Question N°5 La Loi de réforme de l’AM du 13 août 2004 a défini (entre autres) afin d’améliorer l’offre de soins et la maîtrise médicalisée des dépenses de santé : le parcours de soin coordonné, la participation forfaitaire des assurés et le DMP. Définir ces 3 termes. Q5/ Parcours de soins coordonnés : Médecin traitant oriente le patient dans le système de soin et coordonne son parcours en fonction de ses besoins (orientation vers spécialiste, gère DMP (à terme…)) Sinon : majoration du ticket modérateur Participation forfaitaire : 1 euro sur les actes médicaux et les actes de biologie But : responsabiliser les patients Sauf mineur, bénéficiaires CMU, femmes enceintes, actes réalisées en hospitalisation DMP : Dossier médical électronique sécurisé qui contient info médicales du patient Accessible au patient et à tout professionnel de santé autorisé, via internet Objectif : faciliter la coordination et les échanges d’informations entre professionnels de santé En cours… points Question N°6 Le plan hôpital 2007 est une série de mesures annoncées en France courant 2002, visant à moderniser l'offre de soins et notamment de réduire l'augmentation des dépenses de santé. On retrouve parmi ces mesures l'instauration de la T2A. De quoi s’agit-il ? Q6/ Tarification à l’activité Médicalisation du financement des établissements de santé But = Equilibrer les dépenses et les recettes et améliorer la transparence, en allouant les ressources (recettes) en fonction de l’activité effectuée. CONFERENCE KHALIFA D4 - Anne JOLIVET - 2007 – 2008 points
