Sém3 DIAPORAMA oral V7 commentaires

LA DEMARCHE APPLIQUEE
Séminaire n°3
Version V 01-2012
COMMENTAIRES DU DIAPORAMA ORAL V 7
Philippe BINDER
situer les fréquences de cette ventilation et évoquer le seuil des 5%
et des 1%
DIAGNOSTIQUER
Triangulation
systémique
Le même phénomène a tout intérêt à être vu par des approches
différentes.
On commence par introduire à la notion de système
Bien dissocier d’abord avec plusieurs exemples :
-La cellule est un élément qui compose le système muqueuse:
-La muqueuse nasale n’est qu’un organe parmi les autres dans le
système Enfant
-L’enfant n’est qu’un élément d’un système familial
-Le système familial n’est qu’un élément du système social
Puis identifier les caractéristiques : les éléments, leurs limites et
leur franchissement les exemples:
Niveau des limites:
-La muqueuse a un niveau de tolérance irritative qui est franchie par
la production de mucus
-L’enfant a un niveau de tolérance à la gène qu’il franchit par des
pleurs
-La mère a un seuil d’adaptabilité à la plainte organique de l’enfant
-La sécurité sociale a une limite d’acceptabilité de prescription
d’antibiotique.
Niveau inter relationnel
-l’écoulement de la muqueuse créé une irritation dans un autre
organe le poumon ce qui déclenche la toux.
-les pleurs et la toux de l’enfant créent une tension dans le couple
parental
-L’absence de la mère à son travail a une répercussion sur sa place
dans l’entreprise
Cette progression amène à une compréhension plus complexe de la
situation et découvrant des logiques différentes :chaque système a
des impératifs différents
La complexité vient des interactions se superposant comme des
poupées russes

Le problème apporté en consultation (appelé ici « maladie » ce n’est
pas la personne ! ) est le plus souvent en MG incertain ou complexe
ce que traduit la superposition des couleurs et la mouvance de la
forme.
La première manière classique d’y voir clair est de séparer
artificiellement les aspects bio- psycho-sociaux
Ceux-ci peuvent alors être décrits
- Soit de façon structurelle ou analytique en faisant l’inventaire, la
liste des soucis et leur description : la rhinite, l’énervement , la
réaction familiale
- Soit de façon fonctionnelle en se focalisant sur les zone
interactives où se passent les interactions , on revient sur ce que
l’on disait précédemment :
- Le virus déclenche une réaction humorale
-l’écoulement de la muqueuse créé une irritation dans un autre
organe le poumon ce qui déclenche la toux.
-les pleurs et la toux de l’enfant créent une tension dans le couple
parental
-L’absence de la mère à son travail a une répercussion sur sa place
dans l’entreprise
On ne s’attarde pas sur le détail du schéma il ne sert qu’à évoquer la
complexité et l’étendue des possibles
transition
Soit de façon dynamique en reprenant l’historique
- La rhino n’est pas la première . (cf le carnet de santé)
- L’enfant a déjà sa petite histoire
- Le couple a la sienne
- Le travail de la mère aussi
et il y a des projections des adultes dans ces 4 domaines qu’il
vaudrait mieux connaître
Ces 3 approches se complètent et sont donc 3 projecteurs différents
sur une même réalité
Tableau synoptique permettant de revoir l’ensemble des questions à
es poser avant de passer à autre chose ou de continuer à
commenter
Roger Caillois
Objectif: relativiser le caractère didactique des démarches
S’ACCORDER
On aborde la question de la négociation

Le concept de l'evidence based medicine (EBM)
L'EBM doit guider le médecin dans les processus décisionnels
permanents concernant ses
patients.
Schématiquement, on peut dire, selon le professeur Michel Kopp,
que la décision
médicale s'articule autour des trois pôles suivants :
– L'expérience clinique et les habitudes du praticien,
– Les préférences du patient,
– Les données récentes de la science.
Trois champs d'intersection sont possibles entre ces trois pôles :
a) Si les habitudes et l'expérience du praticien rejoignent les
préférences du patient, mais sont en dehors des données récentes
de la science, il se pose un problème éthique.
b) Si les habitudes et l'expérience du médecin sont conformes aux
données récentes de la science tout en s'écartant des préférences
du patient, il existe un besoin de négociation entre le médecin et le
patient.
c) Si les préférences du patient se situent dans le cadre des
données récentes de la science, mais en dehors des habitudes et de
l'expérience du praticien, il existe un problème de compétence dans
le chef de ce dernier. Cette remise en cause du praticien trouve sa
solution dans la formation médicale continue.
Le concept de l'EBM se situe au milieu des trois pôles. Pour se
rapprocher le mieux possible de cette situation idéale, les médecins
essaient d'asseoir la décision médicale sur les trois gouvernails
suivants : les réflexions éthiques, la négociation et la formation
médicale continue.
La notion d'évaluation et la variation extrême des pratiques
L'EBM conduit le médecin à évaluer sa pratique. Il y a trois raisons
qui rendent nécessaires cette évaluation :
- Le souci majeur du médecin doit être de pouvoir faire le meilleur
choix pour son patient. Le médecin doit mériter la confiance que le
patient lui accorde.
- En deuxième lieu, le praticien doit se rattacher à des références
pour pouvoir affronter d'éventuels problèmes médico-légaux.
- Enfin, l'évaluation s'impose en raison de la variation extrême des
pratiques, ce qui pose évidemment la question de savoir si une
attitude déterminée est préférable à une autre.
S’ACCORDER
Représentations
de la maladie
Il y a une animation pendant le diaporama : après chacune des 5
listes roses présentées, l’animateur sollicite un étudiant pour
deviner à chaque ligne le mot ou thème correspondant dans le
panneau vert.
L’enseignant commente ensuite éventuellement.
Modèle ETIOLOGIQUE :
Animateur commente le tableau de gauche et fait donner des
exemples aux étudiants qui connaissent bien ce référentiel. Puis il
propose une approche fonctionnelle : l’étudiant interrogé essaie de
trouver par oral ou écrit un équivalent fonctionnel dévoilé
progressivement par l’expert

ONTOLOGIQUE
FONCTIONNEL
L’animateur met en évidence les deux regards différents sur une
même réalité avec les exemples du cas clinique :
Le fils pense que c’est son poumon qui est malade .
Il pense que la médecine peut faire disparaître complètement son
trouble et devenir « comme avant »
Même si elle ne néglige pas le rôle des acariens, elle pense que son
fils a une hyperréactivité bronchique au stress et qu’il faudra qu’il
s’adapte à son asthme et à son environnement.
Dans l’approche ontologique le patient guéri d’un cancer revient à
son équilibre originel. L’alcoolique peut reboire raisonnablement il
n’est plus alcoolique
Dans l’approche fonctionnelle le patient est marqué par l’expérience
du cancer qui a modifié définitivement sa vie. L’alcoolique toujours
sevré n’est qu’un alcoolique abstinent .
EXOGENE
ENDOGENE
Si l’animateur met en évidence les extrêmes en illustrant par les
débats en cours sur la dépression par exemple, ou certains
cancers, il fait remarquer aussi leur caractère complémentaire ou
additionnel
Le fils pense :
C’est le sport ou les acariens qui le déclenche les crises
La mère pense : il fait des crises quand il est contrarié , d’ailleurs
untel était déjà asthmatique dans la famille
ADDITIF
SOUSTRACTIF
Dans le modèle additif le sujet compte tous les problèmes en plus
qu’il a à gérer plutôt avec le verbe « avoir »,
dans le modèle soustractif le sujet se voit plutôt en carence « être
sans ».
La situation des représentations est particulièrement utile ici à
comprendre pour approcher le handicap.
Certains pensent « il est diminué par son handicap car il lui manque
qqchose que moi j’ai »
D’autres pensent « il a une expérience en plus issue de la nécessité
de s’adapter à un problème en plus ».
La mère pense qu’il a une gène en plus, une hyper réactivité
bronchique majorée par une sensibilité excessive
Le fils , lui ressent une capacité respiratoire limitée. Une diminution
de ses possibilités. Il craint l’effort.
MALEFIQUE
BENEFIQUE
Le modèle maléfique met en priorité la recherche d'un agent
pathogène externe qui créé l’altération . Ici, la guérison est
considérée comme restitution «ad integrum» « l’homéostasie » qui
oubliera ce mauvais passage au maximum ou créé une carence , un
problème si il y a des séquelles
Le modèle bénéfique est une représentation de la maladie
considérée comme un bien, un niveau supérieur d'existence.( le
chamanisme ) Moins extrême, l'adorcisme relatif est l’ambivalence
fondamentale de la maladie qui n'est plus appréhendée comme étant
toujours et nécessairement négative et de la santé qui est loin d'être
toujours et nécessairement positive.
Dans ce second modèle , la guérison est considérée comme nouvel
équilibre différent du premier , une « allostasie » qui a engrangé
l’expérience de l’altération et donc enrichit.
C’est l’occasion de montrer que les différents modèles peuvent co
exister chez le mêmes personnes :

Le fils se sent inférieur dans ses capacités et le regard des autres.
Les crises lui font honte. Il craint ne pouvoir assurer en toutes
circonstances. (Maléfique)
Mais il a remarqué que ses crises à la maison lui apportent
beaucoup de sollicitudes de la part de ses parents
(Bénéfique)
Les parents tentent de montrer l’intérêt de surmonter ses difficultés
par le sport. Ils valorisent les efforts réalisés et les progrès
effectués. (Bénéfique)
Mais ils vont tout faire pour combattre cette maladie qui perturbe
leur enfant et leur relation
(Maléfique)
Modèle THERAPEUTIQUE
L’animateur montre que les modèles thérapeutiques découlent en
partie des modèles étiologiques
ALLOPATHIQUE
HOMEOPATHIQUE
Le mode allopathique est le plus courant , il domine la pratique
hospitalière, il correspond facilement au modèle étiologique
ontologique et exogène
Le mode homéopathique(à ne pas confondre avec l’homéopathie)
correspond davantage aux modèles étiologiques fonctionnel
relationnel et endogène
Le fils veut voir un pneumologue qui lui donnera un médicament
spécifique même quotidien pour empêcher les crises
La mère souhaite une consultation psy pour une exploration
psychologique, relationnelle et contextuelle
Elle ne veut pas de traitement chronique sauf homéopathique. Elle
est disposée à une désensibilisation
ADDITIF
SOUSTRACTIF
Ce sont des modes très complémentaire et ne s’excluant pas . Ainsi
on peut mettre à la diète tout en apportant des médicaments.
Le fils souhaite tout de suite un traitement puissant et efficace
rapidement. Il apprécie le Salbutamol qu’il a déjà essayé.
La mère privilégie des solutions de détente tout en pensant qu’il
faudra aussi essayer d’éliminer les acariens et les situations
déclenchantes.
EXCITATIF
SEDATIF
Ici encore ces modèles peuvent être complémentaires.
L’animateur pourra cependant montrer que ces différences
d’appréciation sont à l’origine d’avis actuellement divergents voire
opposés:
Dans l’entorse de cheville, le chir orthopédie prescrit une botte
plâtrée de 45 jours , le rééducateur s’y oppose : attelle solide avec
début précoce de rééducation.
Le mouvement des malentendant s’oppose au développement des
prothèses auditives précoces chez les enfants en demandant au
contraire des moyens pour la diffusion du langage des signes
Sur un plan « sédatif « on prescrira l’inhalateur interrompant les
crises et un médicament quotidien anti allergique.
Sur un plan « excitatif » on propose une désensibilisation , un
apprentissage à la gestion des crises, une évaluation du
retentissement psychologique .
Marc Aurèle
Donne aux représentations toute leur importance