consentement eclaire du patient devant beneficier

FICHES D’INFORMATION AUX MALADES
Volume I
1.
2.
3.
4.
5.
ANEVRISME DE L’AORTE ABDOMINALE
ANGIOPLASTIE ILIAQUE
CHIRURGIE CAROTIDIENNE
INFORMATION PREOPERATOIRE PONTAGE FEMORO-POPLITE
INFORMATION CONCERNANT LES PATIENTS AVANT
REVASCULARISATION RENALE
6. SYMPATHECTOMIE LOMBAIRE
7. CHIRURGIE DES VARICES DES MEMBRES INFERIEURS
8. INFORMATION AVANT ABORD POUR EPURATION EXTRA-RENALE
1.ANEVRISME DE L’AORTE ABDOMINALE
Madame, Monsieur,
Les examens ont permis de mettre en évidence une dilatation importante de l’aorte
abdominale (anévrisme) qui nécessite une intervention chirurgicale. Afin de prendre une
décision en toute connaissance de cause, vous devez être informé(e) des risques encourus et
des suites normalement prévisibles de l’intervention. Le Chirurgien et le Médecin
Anesthésiste vous rencontreront en consultation préopératoire et vous expliqueront le
déroulement de cette intervention. Cette fiche vous aidera à vous préparer à l’intervention.
QUE DEVEZ-VOUS SAVOIR SUR CETTE MALADIE ?
L’anévrisme de l’aorte abdominale est une maladie de la paroi artérielle, responsable d’une
augmentation progressive du diamètre et d’une fragilité de la paroi, qui survient
essentiellement à partir de la soixantaine. Jusqu’au début des années 80, on considérait que
ces anévrismes étaient essentiellement liés au développement de l’athérosclérose et donc en
rapport avec les facteurs de risque cardio-vasculaire (tabac, hypertension artérielle,
cholestérol...). Des données récentes témoignent du rôle de facteurs génétiques qui
précipiteraient l’évolution de cette maladie. Malgré l’existence de formes familiales, le
marqueur génétique n’a pas encore été localisé.
Les anévrismes de l’aorte étant le plus souvent asymptomatiques, le diagnostic peut être fait
dans plusieurs circonstances :
- Fortuitement au cours d’un examen clinique (masse abdominale battante) ou radiologique
(échographie, scanner) réalisé pour une autre pathologie.
- Au cours du bilan d’une artérite des membres inférieurs ou chez les sujets à haut risque.
- A l’occasion d’une complication aiguë (embolie, rupture +++).
EXISTE T ’ IL UNE ALTERNATIVE AU TRAITEMENT CHIRURGICAL ?
La place du traitement médical est restreinte. La correction des facteurs de risque cardiovasculaire est nécessaire (arrêt du tabac, règles hygiéno-diététiques). Certaines équipes ont
proposé, de façon empirique, l’utilisation de traitement médical (bêtabloquant) afin de ralentir
l’évolution des anévrismes. L’efficacité de ce traitement n’est pas démontrée.
Le taux moyen de croissance des anévrismes est estimé à environ 10 % par an. L’extrême
gravité de la rupture (80 % de mortalité) justifie le traitement chirurgical des anévrismes
dont le diamètre est supérieur à 5 cm.
QUELLES SONT LES MODALITES DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE ?
L’intervention est toujours précédée d’un bilan morphologique de l’anévrisme par un scanner
abdominal et une artériographie. La consultation avec le médecin anesthésiste permet
également de déterminer d’éventuelles explorations cardiaques (échographie, scintigraphie,
coronarographie) ou respiratoires à réaliser avant l’intervention.
L’intervention est pratiquée sous anesthésie générale. Le principe de base de l’intervention
consiste à exclure la poche anévrismale de la circulation sanguine.
Le traitement classique ou « mise à plat - greffe » date des années 60. Il comporte
l’ouverture de l’abdomen et l’implantation d’une prothèse tubulaire ou bifurquée en polyester
(Dacron) à la place de la zone anévrismale. Ce pontage prothétique peut être prolongé sur les
artères iliaques ou fémorales en fonction de l’extension de l’anévrisme. Cette intervention
nécessite un bon état général et l’absence de pathologie grave (cardiaque +++). La durée
d’hospitalisation varie de 8 à 15 jours, dont 24h minimum, en unité de Soins Intensifs.
Le traitement endovasculaire, plus récent, consiste à introduire par les artères fémorales,
une prothèse comprimée dans une gaine. Cette endoprothèse est déployée sous contrôle
radiologique dans l’aorte abdominale afin de couvrir la totalité de l’anévrisme. La durée
moyenne de l’hospitalisation est de 5 jours.
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QUELS SONT LES ACCIDENTS ET INCIDENTS POSSIBLES AU COURS DE
L‘INTERVENTION ?
En dépit de tout le soin apporté, il peut se produire au cours de l’intervention, dans de rares
cas, des incidents qui sont pour la plupart aussitôt identifiés et traités. Il peut s’agir :
- Plaies des vaisseaux de voisinage (veine cave inférieure, veines iliaques), responsables
d’hémorragies importantes. Elles peuvent nécessiter une transfusion de produits sanguins.
- La conversion chirurgicale (chirurgie classique) en cas d’endoprothèse (0-15 %), est
proposée, soit en cas d’impossibilité de « monter » l’endoprothèse, soit en cas de rupture
artérielle. Elle devient de plus en plus rare avec l’amélioration du matériel et le respect
d’indications strictes.
- Accidents d’anesthésie : ils sont exceptionnels. Une information spécifique vous sera
délivrée au cours de la consultation préopératoire.
QUELLES COMPLICATIONS PEUVENT SURVENIR APRES L’INTERVENTION ?
- Hémorragie : elle survient essentiellement dans les 48 premières heures et peut rendre
indispensable une transfusion et une réintervention chirurgicale rapide.
- Ischémie aiguë et embolies artérielles sont la conséquence de l’obstruction du pontage ou de
la mobilisation du dépôt de caillots situés dans la poche anévrismale. Dans les cas extrêmes,
cela peut aboutir à une amputation de tout ou une partie des membres inférieurs.
- Insuffisance rénale aiguë, le plus souvent conséquence de complications multiples
(hémorragie, ischémie), elle peut nécessiter le recours, le plus souvent provisoire, à
l’hémodialyse (rein artificiel). Il s’agit parfois de l’aggravation d’une insuffisance rénale
préexistante.
- Insuffisance respiratoire aiguë, en rapport avec la décompensation d’une atteinte
respiratoire antérieure (bronchite chronique) ou avec la survenue d’une complication
infectieuse (pneumopathie, surinfection bronchique). Elle peut prolonger la durée de la
ventilation assistée et donc le séjour en Réanimation.
- Infarctus intestinal, le plus souvent localisé à la partie terminale du colon gauche,
vascularisée par l’artère mésentérique inférieure. Ce risque est minimisé par le respect d’une
tactique chirurgicale rigoureuse.
- Complications cardiaques, dominées par le risque d’infarctus du myocarde. Ces complications
justifient la réalisation d’un bilan préopératoire (échographie, scintigraphie, coronarographie)
à la recherche d’une atteinte coronarienne sévère, qui devrait être traitée avant la chirurgie
aortique.
- Phlébite et embolie pulmonaire : le risque est faible, prévenu par la prescription
systématique d’un traitement anticoagulant.
- La mortalité globale varie de 3 à 7 % pour la chirurgie classique, dans les publications
internationales.
A distance, les résultats de la chirurgie classique sont bons. Des problèmes de fragilité de la
paroi abdominale (éventration), de troubles sexuels (éjaculation rétrograde) et d’évolutivité
de la pathologie anévrismale peuvent survenir et justifient une surveillance régulière de tous
les opérés.
Dans l’état actuel des connaissances, en raison de l’incertitude sur le devenir à long terme des
endoprothèses aortiques, un suivi régulier (3 mois, tous les six mois) est impératif. Le risque
essentiel est représenté par la persistance ou l’apparition de « fuites » (5 – 40 %) en rapport
avec une mauvaise étanchéité de la prothèse ou avec la persistance d’artères alimentant
l’anévrisme (lombaires, mésentérique). Ces fuites doivent être dépistées et traitées car elles
risquent de contribuer à l’évolutivité de l’anévrisme (rupture).
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Au cours d’un entretien avec le Docteur .........................................., je reconnais avoir reçu des
informations claires et détaillées sur la nature et le déroulement de l’intervention chirurgicale
programmée. J’ai été prévenu des risques particuliers et des complications possibles de cette
intervention.
Nom :
Prénom :
Date :
Signature :
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2. ANGIOPLASTIE ILIAQUE
Madame, Monsieur,
Les examens ont montré un rétrécissement important de votre artère iliaque qui nécessite
une intervention chirurgicale. Afin de prendre une décision en toute connaissance de cause,
vous devez être informé des risques encourus et des suites normalement prévisibles de
l’intervention. Le chirurgien et le médecin anesthésiste vous rencontreront en consultation
préopératoire et vous expliqueront le déroulement de cette intervention. Cette fiche vous
aidera à vous préparer à l’intervention.
A QUOI SERT L’ARTERE ILIAQUE ?
L’artère iliaque est l’artère nourricière principale du membre inférieur. Elle se situe
profondément, au niveau de l’abdomen, sous l’ombilic, juste devant les os du bassin. Elle se
prolonge par l’artère fémorale au niveau du pli de l’aine.
Dans la majorité des cas, lorsqu’une artère se sténose (rétrécit), progressivement le réseau
de suppléance se développe et assure une oxygénation normale du membre. Au cours d’un
effort (marche, course), les besoins musculaires augmentent et nécessitent un apport sanguin
supplémentaire qui ne peut être fourni lorsque l’artère est rétrécie.
QUELLE LESION EST A L’ORIGINE DU RETRECISSEMENT DE L’ARTERE ILIAQUE ?
La maladie athéromateuse est à l’origine de la majorité des lésions artérielles. La plaque
athéromateuse consiste en une accumulation dans la paroi de l’artère de lipides (graisses), de
glucides (sucres), de tissus fibreux et de dépôts calcaires. Cette plaque peut se compliquer en
se fracturant à l’intérieur de l’artère ce qui peut entraîner soit une embolie soit une
thrombose de l’artère. Ces plaques athéromateuses se développent préférentiellement au
niveau des bifurcations en raison des turbulences du flux sanguin. La maladie athéromateuse
est favorisée par les facteurs de risque cardio-vasculaire : tabac, hypertension artérielle,
anomalies lipidiques (cholestérol), diabètes.
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COMMENT SE TRADUIT UNE STENOSE ILIAQUE ?
La sténose iliaque peut être asymptomatique et découverte au cours d’un examen médical
systématique par votre médecin généraliste ou par un médecin spécialiste (angiologue,
cardiologue).
Les manifestations cliniques (artérite) sont liées au degré de rétrécissement de l’artère et
sont classées en deux stades de gravité croissante :
Douleurs d’effort : Douleur à type de crampe ou de sensation de fatigue de certains groupes
musculaires (fesse, cuisse, mollet), déclenchée par l’exercice physique et disparaissant au
repos. Cette douleur survient à la marche, jamais au repos ou à la station debout. Il peut
également s’agir de sensation de serrement, de torsion, de brûlures ou un simple
engourdissement du membre. La distance parcourue avant la survenue de la douleur
(périmètre de marche) peut varier de moins de quelques mètres à plus de 500 mètres et
constitue un bon indice de sévérité de la maladie.
Douleurs de repos : Il s’agit de douleurs nocturnes intenses, souvent intolérables, siégeant au
niveau des extrémités (orteils, pieds) qui sont froides. Ces douleurs obligent le patient à
laisser pendre la jambe hors du lit et cèdent alors très progressivement. Elles traduisent un
degré plus avancé de la maladie et imposent un avis médical urgent avant la survenue d’ulcères
ou de gangrène.
Dans de rares cas, la sténose iliaque peut être diagnostiquée au cours du bilan de troubles
sexuels (difficultés d’érection).
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EXISTE-T-IL UNE ALTERNATIVE AU TRAITEMENT CHIRURGICAL ?
Dans tous les cas, avant d’envisager une intervention chirurgicale, il est impératif de consulter
votre médecin qui vous guidera vers un médecin spécialiste (angiologue, cardiologue, chirurgien
vasculaire) pour la réalisation d’un examen écho-doppler. La prescription d’un traitement
médical anti-agrégant plaquettaire est la règle. Cette classe thérapeutique a prouvé son
efficacité : les médicaments de référence sont l’aspirine et la ticlopidine (ticlid, plavix). La
lutte contre les facteurs de risque vasculaire par des mesures hygiéno-diététiques (marche
régulière, arrêt du tabac, régime alimentaire) et médicamenteuses (vasodilatateurs) permet
d’espérer la stabilisation des lésions.
QUELLES SONT LES MODALITES DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE ?
L’intervention est pratiquée, au bloc opératoire, sous anesthésie locale associée à une sédation
par voie générale (perfusion).
Elle consiste à ponctionner l’artère fémorale (au pli de l'aine) pour introduire un cathéter muni
à son extrémité d’un ballon gonflable. Le ballon est positionné sous contrôle radiologique au
niveau de la sténose, puis gonflé grâce à une seringue équipée d’un manomètre. Dans les cas où
le contrôle radiologique n’est pas immédiatement satisfaisant, le chirurgien met en place par
le même procédé un ressort métallique (stent) afin de maintenir l’artère « ouverte ». Après
avoir retiré le cathéter, un pansement compressif est maintenu jusqu’au lendemain. La durée
de l’hospitalisation varie de 2 à 3 jours. Les soins postopératoires sont limités aux pansements
et aux injections sous-cutanées d’anticoagulant. A la sortie, le médecin vous prescrira un
repos de 48 h et un traitement anti-agrégant plaquettaire. Vous serez revu en consultation
par votre chirurgien un mois après votre sortie du service, puis au 3 ème et 6ème mois par votre
médecin spécialiste pour une écho-doppler de contrôle.
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QUELS SONT LES ACCIDENTS ET COMPLICATIONS POSSIBLES AU COURS DE
CETTE INTERVENTION ?
En dépit de tout le soin apporté, des incidents ou accidents peuvent survenir. Il peut s’agir :
Echec par impossibilité de franchir la sténose avec le cathéter. Ce cas, de plus en plus rare,
avec l’amélioration du matériel, doit être envisagé avec cotre chirurgien avant l’intervention.
Il est alors nécessaire de recourir à un pontage soit au cours de la même intervention soit de
manière différée.
Hémorragie par rupture de l’artère, exceptionnelle. Elle peut être stoppée grâce à la mise en
place d’une endoprothèse ou nécessiter une intervention chirurgicale (pontage).
Dans ces cas, le recours à une transfusion peut s’avérer indispensable avec un risque de
transmission virale (hépatites, HIV).
Thrombose : l’artère dilatée peut se « boucher » (thrombose) à la suite d’un mécanisme de
dissection (délaminage) de la paroi artérielle. Ce phénomène peut, le plus souvent, être évité
par la mise en place d’un stent.
Embolies : la dilatation provoque une « fracture » de la plaque athéromateuse qui peut être
responsable de la migration de petits fragments dans les artères du membre inférieur.
Habituellement, ces embolies sont minimes et ne demandent pas de traitement spécifique. S’il
s’agit d’une embolie importante, le chirurgien peut être amené à réaliser en urgence, une
désobstruction de l’artère en cause.
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QUELS SONT LES RISQUES ET INCIDENTS AU DECOURS DE L’INTERVENTION ?
Hématome au niveau du point de ponction artérielle (pli de l’aine), favorisé par l’utilisation de
traitements anticoagulants. En cas d’hématome important et évolutif, le chirurgien peut être
amené à proposer une intervention chirurgicale.
Insuffisance rénale et manifestations allergiques (urticaire, œdème, choc cardio-vasculaire)
sont exceptionnelles (1-3 /1000). Ces complications, en rapport avec l’utilisation des produits
de contraste iodés, sont le plus souvent bénignes et transitoires. Tout antécédent de
réaction allergique doit être signalé au cours de la consultation préopératoire.
Resténose : l’artère se rétrécit à nouveau sur le site de la dilatation. Cette resténose survient
en règle générale au cours de la première année et correspond à une exagération du processus
de cicatrisation de l’artère. Sa fréquence est actuellement estimée à 10-15 %. Le succès à
long terme (5 ans) de l’angioplastie iliaque est d’environ 85 % et dépend beaucoup de la
suppression des facteurs de risque (tabac).
Au cours d’un entretien avec le Docteur…………….. , je reconnais avoir reçu des informations
claires et détaillées sur la nature et le déroulement de l’intervention chirurgicale programmée.
J’ai été prévenu des risques particuliers et des complications possibles de cette intervention.
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3. CHIRURGIE CAROTIDIENNE
Madame, Monsieur,
Les examens ont montré un rétrécissement important de votre artère carotide qui nécessite
une intervention chirurgicale. Afin de prendre une décision en toute connaissance de cause,
vous devez être informé(e) des risques encourus et des suites normalement prévisibles de
l’intervention. Le Chirurgien et le Médecin Anesthésiste vous rencontreront en consultation
préopératoire et vous expliqueront le déroulement de cette intervention. Cette fiche vous
aidera à vous préparer à l’intervention.
A QUOI SERT L’ARTERE CAROTIDE ?
Le cerveau est irrigué par quatre artères. Il existe deux artères carotides et deux artères
vertébrales droites et gauches. Ces artères se réunissent à la base du cerveau, à l’intérieur
du crâne, et distribuent le sang à la totalité du cerveau. Dans la majorité des cas, lorsqu’une
artère se sténose (rétrécit) progressivement le réseau de suppléance se développe et assure
une oxygénation normale du cerveau.
QUELLE LESION EST A L’ORIGINE DU RETRECISSEMENT DE L’ARTERE CAROTIDE ?
La maladie athéromateuse (artériosclérose) est à l’origine de l’immense majorité des lésions
carotidiennes. La plaque athéromateuse consiste en une accumulation dans la paroi de l’artère
de lipides (graisses), de glucides (sucres), de tissus fibreux et de dépôts calcaires. Cette
plaque peut se compliquer en se fracturant à l’intérieur de l’artère ce qui peut entraîner soit
une embolie cérébrale soit une occlusion de l’artère. Ces plaques athéromateuses se
développent surtout au niveau des bifurcations en raison des turbulences du flux sanguin.
Chez l’homme la bifurcation carotidienne est située au niveau du cou , de chaque coté environ
2 cm plus haut que la pomme d’Adam. La maladie athéromateuse est favorisée par les facteurs
de risque cardio-vasculaire : tabac, Hypertension artérielle, anomalies lipidiques (cholestérol),
diabète.
COMMENT SE TRADUIT UNE STENOSE CAROTIDIENNE ?
La sténose carotidienne peut être asymptomatique (ne donner aucun symptôme ) et
découverte au cours d’un examen médical par votre Médecin Généraliste ou par un Médecin
Spécialiste (Angiologue, Cardiologue) ou lors d’un examen(par exemple une échographie faite
pour voir la glande thyroïde).
La sténose carotidienne peut être symptomatique avec des manifestations regroupées sous le
terme d’Accident Vasculaire Cérébral. Il peut s’agir d’un accident transitoire régressant sans
séquelle en moins de 24 h ou d’un accident constitué entraînant des séquelles plus ou moins
importantes. Les manifestations cliniques sont en rapport avec la localisation et l’importance
du territoire cérébral atteint :
- Atteinte oculaire ( perte brutale et indolore de la vision d’un seul oeil).
- Paralysie d’un hémicorps, soit totale, soit limitée au membre supérieur et ou à la
face.
- Perte de la parole isolée ou associée à une paralysie.
EXISTE T ‘IL UNE ALTERNATIVE AU TRAITEMENT CHIRURGICAL ?
Dans tous les cas avant d’envisager une intervention chirurgicale, il est impératif de consulter
votre Médecin qui vous guidera vers un Médecin Spécialiste (Angiologue, Cardiologue,
Neurologue) pour la réalisation d’un examen écho-doppler qui permet de voir le rétrécissement
et de chiffrer le degré de sténose .Seules les sténoses serrées peuvent bénéficier d’un
traitement chirurgical.
Dans tous les cas( sauf contre indication spécifique ) le bilan préopératoire doit être complété
par un Scanner Cérébral et/ou par une Angiographie ou une angio-IRM (Imagerie par
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Résonance Magnétique Nucléaire). Cet examen indolore permet de confirmer les données de
l’écho-doppler et de visualiser les artères intracrâniennes et l’état du cerveau.
Pour les sténoses carotidiennes modérées ou moyennement serrées( pour lesquelles aucune
intervention chirurgicale n’est nécessaire ) et après l’opération ( pour les sténoses serrées )
la prescription d’un traitement médical anti-agrégant plaquettaire est la règle. Cette
thérapeutique a prouvé son efficacité : diminution des Accidents Vasculaires Cérébraux de
plus de 20% et des Infarctus du Myocarde de 30%. Les médicaments de référence sont
l’Aspirine , la Ticlopidine (Ticlid) et le Clopidogrel (Plavix ).
Le bénéfice de la Chirurgie Carotidienne a été clairement affirmé par plusieurs grandes
études Européennes et Américaines. La chirurgie n’est envisagée que lorsque le
rétrécissement de l’artère est supérieur à 70 %. Elle permet de réduire le risque d’accident
vasculaire cérébral de 80% pour les rétrécissements symptomatiques et de 50 % pour les
atteintes asymptomatiques.
La lutte contre les facteurs de risque vasculaire par des mesures hygiéno-diététiques et
médicamenteuses permet d’espérer la stabilisation des lésions.
QUELLES SONT LES MODALITES DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE ?
L’intervention est pratiquée sous anesthésie générale ou sous anesthésie loco-régionale. Le
Médecin Anesthésiste vous précisera les modalités, les avantages et les risques de la
technique choisie. L’intervention de base est l’endartériectomie : elle consiste à enlever la
plaque athéromateuse en clivant la paroi de l’artère. L’incision cutanée, de 10 à 15 cm, est
située sur la face latérale du cou. L’artère est ouverte longitudinalement ou transversalement
après un test de clampage vérifiant la tolérance du cerveau à l’interruption du flux artériel
carotidien. Si la tolérance est mauvaise le Chirurgien met en place une dérivation temporaire
(shunt). L’artère « nettoyée » est ensuite refermée par une suture puis contrôlée par une
radiographie. L’incision est refermée par du fil résorbable sur un drain aspiratif. La durée de
l’hospitalisation varie de 3 à 5 jours. Les soins postopératoires sont limités aux pansements et
éventuellement aux injections sous-cutanées d’anticoagulant.
A la sortie, un traitement anti-agrégant plaquettaire est débuté. Vous serez revu en
consultation par votre Chirurgien un mois après votre sortie du service, puis au 3 ème et 6ème
mois par votre Médecin Spécialiste pour un Echo-doppler de contrôle. Cet examen permet de
contrôler la qualité du geste chirurgical, de surveiller la cicatrisation de l’artère opérée et de
surveiller l’évolution de l’artère carotide de l’autre coté.
QUELS SONT LES INCIDENTS ET ACCIDENTS POSSIBLES AU COURS
DE L’INTERVENTION ?
En dépit de tout le soin apporté, il peut se produire au cours de l’intervention, des incidents ou
accidents qui sont pour la plupart aussitôt identifiés et traités. Il peut s’agir de :
- Lésions nerveuses. Dans la majorité des cas, il s’agit de contusion nerveuse responsables de
troubles passagers, régressifs en quelques semaines :
- L’atteinte des nerfs sensitifs cervicaux est fréquente et se traduit par une anesthésie de la
mâchoire et du lobe de l’oreille.
- L’atteinte de la branche mentonnière du nerf facial entraîne une asymétrie du visage avec
chute de la commissure labiale.
- Les lésions des nerfs laryngés sont responsables de troubles de la voix et nécessitent un
avis spécialisé (ORL). L’atteinte de la douzième paire crânienne entraîne la paralysie de la
moitié de la langue et du voile du palais avec gêne à la mastication et à la déglutition.
- L’accident vasculaire cérébral est en rapport soit avec une mauvaise tolérance du cerveau à
l’interruption brutale du flux sanguin soit avec une embolie cérébrale au cours de la dissection
des artères ou au cours du rétablissement de la circulation. Il peut s’agir d’un accident limité,
rapidement régressif ou d’un accident définitif.
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- Les accidents d’anesthésie sont exceptionnels. Une information spécifique vous sera délivrée
au cours de la consultation d’Anesthésie préopératoire.
QUELLES COMPLICATIONS PEUVENT SURVENIR APRES L’INTERVENTION ?
Deux complications spécifiques à la chirurgie carotidienne peuvent apparaître dans la période
postopératoire immédiate :
- L’hématome cervical compressif favorisé par l’utilisation des anticoagulants et les
fréquentes poussées d’hypertension artérielle. Il se traduit par un gonflement douloureux du
cou et une gêne respiratoire. S’il est important, il peut nécessiter une réintervention
chirurgicale.
- L’accident vasculaire cérébral, en règle lié à une embolie cérébrale, nécessite des
examens complémentaires en urgence (scanner, écho-doppler) pour décider d’une éventuelle
reprise chirurgicale. Le risque neurologique est actuellement inférieur à 3 % dans les équipes
spécialisées.
- Les douleurs cicatricielles sont rares et parfois en rapport avec la survenue d’un
névrome sur les branches du plexus cervical superficiel. Ces douleurs peuvent justifier une
consultation spécialisée afin de déterminer la prise en charge la plus adaptée à chaque cas
(antalgiques, infiltrations, reprise chirurgicale).
A distance, les résultats de cette intervention sont globalement bons avec un risque de
resténose commun à toutes les interventions sur le système artériel. Cette resténose est liée
à une mauvaise « cicatrisation » de l’artère qui se rétrécit progressivement. Ce risque est
maximum au cours de la première année, son mécanisme et sa prévention ne sont à l’heure
actuelle pas établis.
Au cours d’un entretien avec le Dr ................................, je reconnais avoir reçu des informations
claires et détaillées sur l’intervention chirurgicale programmée. J’ai été prévenu des risques
particuliers et des complications possibles de cette intervention.
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Prénom :
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4. INFORMATION PREOPERATOIRE
PONTAGE FEMORO-POPLITE
Madame, Monsieur,
Les examens ont montré une atteinte importante de votre artère fémorale qui nécessite une
intervention chirurgicale. Afin de prendre une décision en toute connaissance de cause, vous
devez être informé des risques encourus et des suites normalement prévisibles de
l’intervention. Le Chirurgien et le Médecin Anesthésiste vous rencontreront en consultation
préopératoire et vous expliqueront le déroulement de cette intervention. Cette fiche vous
aidera à vous préparer à l’intervention.
A QUOI SERT L’ARTERE FEMORALE SUPERFICIELLE ?
L’artère fémorale superficielle est l’artère nourricière principale de la jambe. Elle prend
naissance au niveau du pli de l’aine à partir de l’artère fémorale et se prolonge au niveau du
genou par l’artère poplitée. Dans la majorité des cas, lorsqu’une artère se sténose (rétrécit)
progressivement le réseau de suppléance se développe et assure une oxygénation normale de
la jambe. Au cours d’un effort (marche, course), les besoins musculaires augmentent et
nécessitent un apport sanguin supplémentaire qui ne peut être fourni lorsque l’artère est
rétrécie ou bouchée.
QUELLE LESION EST A L’ORIGINE DU RETRECISSEMENT DE L’ARTERE ?
La maladie athéromateuse est à l’origine de l’immense majorité des lésions fémorales. La
plaque athéromateuse consiste en une accumulation dans la paroi de l’artère de lipides
(graisses), de glucides (sucres), de tissus fibreux et de dépôts calcaires. Cette plaque peut se
compliquer en se fracturant à l’intérieur de l’artère ce qui peut entraîner soit une embolie soit
une occlusion de l’artère. Ces plaques athéromateuses se développent surtout au niveau des
bifurcations en raison des turbulences du flux sanguin. La maladie athéromateuse est
favorisée par les facteurs de risque cardio-vasculaire : tabac, Hypertension artérielle,
anomalies lipidiques (cholestérol), diabète.
COMMENT SE TRADUIT UNE ATTEINTE DE L’ARTERE FEMORALE SUPERFICIELLE ?
Les manifestations cliniques regroupées sous le terme d’artérite sont liées au degré de
rétrécissement de l’artère et sont classées en deux stades de gravité croissante :
- Douleurs d’effort : douleur à type de crampe ou de sensation de fatigue de certains groupes
musculaires (mollet, pied), déclenchée par l’exercice physique et disparaissant au repos. Cette
douleur survient à la marche, jamais au repos ou à la station debout. Il peut également s’agir
de sensation de serrement, de torsion, de brûlures ou d’un simple engourdissement du
membre. La distance parcourue avant la survenue de la douleur (périmètre de marche) peut
varier de moins de 50 mètres à plus de 500 mètres et constitue un bon indice de sévérité et
de surveillance de l’artérite.
- Douleurs de repos : il s’agit de douleurs nocturnes intenses, souvent intolérables, siégeant au
niveau des extrémités (orteils, pieds) qui sont froides. Ces douleurs obligent le patient à se
lever ou à laisser pendre les jambes hors du lit et cèdent alors très progressivement. Elles
traduisent un degré plus avancé de la maladie et imposent un avis médical urgent avant la
survenue de plaies ou de gangrène.
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EXISTE T ’ IL UNE ALTERNATIVE AU TRAITEMENT CHIRURGICAL ?
Dans tous les cas, avant d’envisager une intervention chirurgicale, il est impératif de consulter
votre Médecin qui vous guidera vers un Médecin spécialiste (Angiologue, Cardiologue) pour la
réalisation d’un examen écho-doppler.
Le traitement médical doit être systématiquement débuté et poursuivi, soit isolément, soit en
association avec l’intervention chirurgicale. Il comprend :
- La lutte contre les « facteurs de risque vasculaire » par des mesures hygiéno-diététiques
(marche régulière, arrêt du tabac, régime alimentaire).
- Les médicaments :
- Vasodilatateurs : des études ont permis d’objectiver une amélioration d’environ 50% du
périmètre de marche. Leur efficacité sur l’évolution à long terme de la maladie est contestée.
- Anti-agrégant plaquettaire (Aspirine, Ticlid et dérivés) ont prouvé leur efficacité surtout en
terme de prévention de la survenue d’accidents cardio-vasculaires secondaires (réduction du
risque de 25%).
Le traitement Chirurgical n’est proposé qu’en cas de gène fonctionnelle marquée ou au stade
de douleurs de repos ou de plaies.
QUELLES SONT LES MODALITES DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE ?
L’intervention est pratiquée sous anesthésie générale ou sous anesthésie loco-régionale. Le
Médecin Anesthésiste vous précisera les modalités, les avantages et les risques de la
technique choisie. L’intervention de base est le pontage fémoro-poplité veineux ou
prothétique. Il consiste à court-circuiter le segment d’artère pathologique soit par un tube
prothétique (Dacron, Goretex) soit par une veine superficielle (veine saphène). Cette
intervention nécessite au minimum deux incisions : la première située au niveau de l’aine
permet de raccorder la prothèse ou la veine à l’artère fémorale, la deuxième au dessus ou au
dessous du genou est utilisée pour le raccordement (anastomose) au niveau de l’artère
poplitée. Dans le cas des pontages veineux, plusieurs incisions supplémentaires sur la cuisse,
sont en général nécessaires pour ligaturer les branches de la veine.
La durée de l’hospitalisation varie de 5 à 10 jours. Les soins postopératoires sont limités aux
pansements et aux injections sous-cutanées d’anticoagulant. A la sortie, un traitement antiagrégant plaquettaire est débuté. Vous serez revu en consultation par votre Chirurgien un
mois après votre sortie du service, puis au 3ème et 6ème mois par votre Médecin Spécialiste
pour un Echo-doppler de contrôle.
QUELS SONT LES INCIDENTS ET ACCIDENTS POSSIBLES AU COURS DE
L’INTERVENTION ?
En dépit de tout le soin apporté, il peut se produire au cours de l’intervention, dans de rares
cas des incidents ou accidents qui sont pour la plupart aussitôt identifiés et traités. Il peut
s’agir :
- Hémorragie par blessure artérielle ou veineuse. La transfusion de produits sanguins reste
exceptionnelle au cours de ce type d’intervention.
- Lésions nerveuses. Dans la majorité des cas, il s’agit de contusion nerveuse responsables de
troubles passagers. L’atteinte des nerfs sensitifs fémoraux est fréquente et se traduit par
une zone d’insensibilité ou des douleurs à type de décharges électriques sur la face antérieure
ou interne de la cuisse. Les douleurs régressent en général rapidement, mais les troubles
sensitifs peuvent persister plusieurs mois.
- Accidents d’anesthésie, exceptionnels. Une information spécifique vous sera délivrée par le
médecin au cours de la consultation préopératoire.
12
QUELLES COMPLICATIONS PEUVENT SURVENIR APRES L’INTERVENTION ?
Des complications spécifiques peuvent apparaître dans la période postopératoire immédiate :
- L’hématome favorisé par l’utilisation des anticoagulants et les fréquentes poussées
d’hypertension artérielle. Il se traduit par un gonflement douloureux. S’il est important, il
peut nécessiter une réintervention chirurgicale.
- Les complications lymphatiques sont constatées au niveau du pli de l’aine. Il peut s’agir
d’épanchement de lymphe (lymphorrée) ou de tuméfaction (lymphocèle). Si cet écoulement ne
se tarit pas spontanément, il peut être préférable de réintervenir pour ligaturer les vaisseaux
lymphatiques responsables.
- Phlébite et embolie pulmonaire sont exceptionnelles et font l’objet d’une prévention
systématique au cours de l’hospitalisation (anticoagulant, lever précoce).
- L’infection, plus fréquente si le pontage est réalisé pour traiter une plaie ou un début de
gangrène. Elle peut être superficielle ou profonde. Redoutable en cas de pontage prothétique,
elle impose alors une réintervention avec ablation de la prothèse et réalisation d’un pontage
veineux.
- La thrombose (pontage obstrué) peut survenir soit immédiatement après l’intervention, soit
au cours de l’hospitalisation. Elle traduit le plus souvent un problème technique (veine de
mauvaise qualité, artère receveuse trop abîmée...) et oblige à une réintervention immédiate.
Lorsqu’un nouveau pontage n’est techniquement pas réalisable, l’évolution de l’artérite peut
être défavorable avec apparition de douleurs insupportables et de gangrène, qui font discuter
de la nécessité d’une amputation.
A distance, les résultats de ces interventions sont globalement satisfaisants avec une
perméabilité moyenne de 70 % à cinq ans, au prix d’une surveillance régulière afin de dépister
une éventuelle dégradation progressive des zones de « raccordement » entre le pontage et les
artères.
Au cours d’un entretien avec le Dr ................................, je reconnais avoir reçu des informations
claires et détaillées sur l’intervention chirurgicale programmée. J’ai été prévenu des risques
particuliers et des complications possibles de cette intervention.
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5. INFORMATION CONCERNANT LES PATIENTS AVANT
REVASCULARISATION RENALE
Le rein est un organe assurant la filtration du sang et l'élimination des déchets par les urines.
L'apport sanguin est assuré par les artères rénales qui naissent de l'aorte abdominale. Chaque
rein est revascularisé soit par une seule artère rénale, cas le plus habituel, soit, plus rarement
par 2 ou plusieurs artères rénales, la plus grosse étant appelée l'artère rénale principale et
les autres, artères polaires. Le rétrécissement de calibre de l'artère rénale (également
appelé sténose) gêne l'apport de sang. Ce rétrécissement artériel est dans la grande majorité
des cas lié à l'artériosclérose, processus caractérisé par des dépôts de graisse et des fibres
scléreuses à l'intérieur de la lumière de toutes les artères de l'organisme. D'autres maladies
sont plus rarement responsables de sténose telle la dysplasie fibro-musculaire, la maladie de
Takayasu …
Ce rétrécissement peut être responsable d'une insuffisance de filtration du sang, à l'origine
d'hypertension artérielle et ou d'insuffisance rénale. En outre, la sténose peut s'aggraver et
aboutir à une obstruction artérielle complète, expirant à la perte du rein.
COMMENT CONFIRMER LA STENOSE ?
Le doppler échographie permet, par une sonde posée sur la peau, d'explorer les artères
rénales et de diagnostiquer une sténose. Il faut être à jeun pour passer cet examen qui ne
comporte aucun risque et qui n'a aucune contre-indication. Cet examen n'a cependant pas une
fiabilité absolue et doit être confirmé par d'autres explorations morphologiques.
L'imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM)est également sans danger à condition de
respecter ses contre-indications : pacemaker, prothèse cardiaque, claustrophobie. Fiable pour
diagnostiquer les sténoses athéromateuses du segment de l'artère rénale proche de l'aorte,
elle est beaucoup moins fiable pour dépister les sténoses artérielles plus distales et les
sténoses non athéromateuses. En outre l'examen peut être de mauvaise qualité technique.
Le scanner hélicoïdal des artères rénales comporte les mêmes limites que l'IRM. Il nécessite
l'injection d'iode.
L'artériographie (radiographie des artères), qui nécessite également une injection d'iode, est
donc souvent nécessaire pour diagnostiquer le plus précisément possible non seulement
l'importance du rétrécissement mais également sa localisation exacte, et l'état du rein audelà du rétrécissement artériel.
D'autres examens peuvent être utiles soit pour faire le bilan de la maladie athéromateuse,
soit pour confirmer que c'est bien le rétrécissement de l'artère qui est responsable des
symptômes et qu'il n'existe pas d'autre maladie associée, soit pour évaluer la meilleure
technique de réparation artérielle possible. Il s'agit notamment de doppler échographie des
troncs supra-aortiques ; bilan cardiaque par ECG, épreuves d'effort, scintigraphie
myocardique, échographie cardiaque ; épreuves fonctionnelles respiratoires; tomographies,
échographie et scintigraphie rénales.
Cette liste n'étant pas exhaustive.
-
COMMENT TRAITER LA STENOSE ?
Les traitements médicamenteux peuvent être efficaces sur les symptômes et notamment sur
l'hypertension artérielle mais pas sur le rétrécissement artériel. Le traitement de ce
rétrécissement, également appelé revascularisation rénale, peut être effectué de 2
manières :
soit par angioplastie (appelée également dilatation) endoluminale.
soit par abord chirurgical direct de l'artère.
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La dilatation rénale : Ce traitement consiste à écraser la sténose à l'aide d'un ballon
positionné dans l'artère. Les inflations du ballon sont répétées pour faire disparaître le
rétrécissement et complétées si besoin par la pose d'un petit ressort ou stent ou
endoprothèse qui, lui, est laissé en place. Malgré les progrès technologiques portant sur le
matériel de dilatation et malgré l'expérience des Médecins, l'angioplastie reste un geste
invasif qui comporte un risque faible d'incidents ou d'accidents :
Complications allergiques : le plus souvent liée à l'utilisation de produit de contraste et ou
d'anesthésiques : ces complications sont généralement régressives spontanément sous l'effet
d'une thérapeutique adaptée. Naturellement, si vous avez déjà présenté des manifestations
allergiques, il faut en informer votre Médecin.
Complications au niveau du point de ponction artérielle. La manipulation du matériel de
dilatation se fait au travers d'un petit tuyau (appelé désilet) placé dans une artère
périphérique, en général l'artère fémorale. Au retrait du désilet, l'artère est comprimée et le
membre immobilisé pendant les heures qui suivent l'intervention . Les complications sont
rares, inférieures à 5%, mais possibles, dominées par l'hématome, qui se traduit par un aspect
bleuté au niveau de la ponction, qui peut persister plusieurs jours et s'étendre en superficie,
mais qui ne laisse aucune séquelle. Plus rarement, l'artère ponctionnée, si elle était très
malade, peut se boucher ou être déchirée, ce qui peut nécessiter une réparation chirurgicale
et/ou une transfusion sanguine.
Complications cardiaques et vasculaires : la dilatation se fait par la navigation de guides, et de
ballons à travers l'aorte. Ces manipulations peuvent mobiliser des dépôts sur les parois
artérielles (embolie), traumatiser les artères traversées (dissection) ou même provoqua des
complications cardiaques, tels des troubles du rythme. Les complications les plus diverses ont
été observées mais leur fréquence est très rare.
Complications de la dilatation rénale : lorsque l'artère est trop rétrécie ou sinueuse, il peut
s'avérer impossible de franchir ou de dilater le rétrécissement. La mise en place d'un stent
n'est pas toujours possible. Ces échecs techniques sont inférieurs à 5%. La dilatation peut
elle même se compliquer d'un traumatisme trop important de l'artère rénale, à l'origine d'une
rupture, d'embolie, ou de dissection, complications rares survenant dans moins de 3% des cas,
mais pouvant nécessiter une intervention chirurgicale en urgence de réparation ou de
débouchage de l'artère rénale, et/ou une transfusion sanguine.
Fréquence des succès et des complications. La fréquence des succès et des complications
dépend en grande partie de votre état général et notamment cardiaque, de l'état de vos
autres artères dans lesquelles le matériel de dilatation naviguera, et de l'aspect du
rétrécissement (court ou long, proche de l'aorte ou éloigné), sinuosité, calcifications, branche
collatérale. Dans les cas simples, le taux espéré de succès est supérieur à 95 % et le taux de
complication ou d'échec de dilatation inférieur à 5 %.
Cependant la dilatation ne constitue pas toujours un traitement définitif et une surveillance
est nécessaire, car il y a un risque de resténose c'est à dire de récidive du rétrécissement
dans 20 à 25% des cas. En effet, au niveau de la zone artérielle dilatée se forme une
cicatrice. Cette cicatrice peut être excessive même si un stent a été mis en place et
entraîner à nouveau un rétrécissement fibreux (comme pour certaines cicatrices cutanées).
Cette resténose survient habituellement précocement après la dilatation c'est à dire au cours
des 12 premiers mois post-opératoires. Plus tard, peuvent apparaître des sténoses artérielles
dans d'autres territoires, surtout si les facteurs de risque sont mal contrôlés dans le cadre
de la maladie athéromateuse (poursuite notamment de l'intoxication tabagique).
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ABORD CHIRURGICAL DIRECT DE L'ARTERE RENALE
Lorsque la sténose ne représente pas une bonne indication à une dilatation, la
revascularisation directe chirurgicale de l'artère s'impose. Cette revascularisation peut être
de plusieurs types : nettoyage de l'artère ouverte (endartériectomie), ou pontage réalisé à
l'aide d'une prothèse ou d'une veine ou d'une artère de votre organisme. L'incision cutanée
dépendra donc d'une part du matériau utilisé, d'autre part de l'artère utilisée pour amener le
sang dans votre artère rénale. Il peut s'agir de l'aorte, d'une artère iliaque ou d'une artère
de voisinage tel le tronc cœliaque ou l'artère mésentérique supérieure. Ces choix sont faits à
l'avance en fonction du bilan pré-opératoire mais peuvent être modifiés lors de l'intervention
si l'exploration chirurgicale constate des éléments imprévus.
Les risques de complications sont un peu plus fréquentes que pour les dilatations, de l'ordre
de 5 à 10%. Elles peuvent être générales (cardiaques, respiratoires…), loco-régionales
(hématome, pancréatite, troubles du transit …), vasculaires ou rénales, très rarement ces
complications peuvent être graves, invalidantes, nécessité le recours temporaire ou définitif à
la dialyse rénale, voire être mortelles.
La durabilité des revascularisations chirurgicales est excellente, supérieure aux dilatations,
avec des taux de resténose inférieurs à 5% et des risques d'échec tardif principalement liés
à la progression de la maladie athéromateuse.
Au cours d’un entretien avec le Docteur .........................................., je reconnais avoir reçu des
informations claires et détaillées sur la nature et le déroulement de l’intervention chirurgicale
programmée. J’ai été prévenu des risques particuliers et des complications possibles de cette
intervention.
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6. SYMPATHECTOMIE LOMBAIRE
Madame, Monsieur,
Vous présentez une atteinte artérielle diffuse et sévère des membres inférieurs,
prédominant au niveau des jambes et des pieds. Cet état pathologique entraîne soit une
diminution invalidante de votre possibilité de marcher, soit des douleurs permanentes en
position allongée. Il peut s’y associer des plaies appelées troubles trophiques.
Le bilan que vous avez eu montre que l’état de vos artères ne permet pas d’envisager un apport
direct de sang au niveau de ce membre par pontage ou par chirurgie endoluminale par ballon.
Dans ces conditions, votre médecin vous propose une sympathectomie lombaire.
Lors d’un entretien pré-opératoire, le médecin vous expliquera le déroulement et le résultat
escompté de cette intervention chirurgicale. Comme pour toute opération, vous devez
connaître les risques encourus normalement prévisibles, afin de prendre une décision en
connaissance de cause.
Le but de cette fiche est de vous informer de la manière la plus complète possible.
VOTRE MALADIE
Les troubles circulatoires que vous présentez sont dus à une atteinte artérielle diffuse ou
artérite. Les modifications pathologiques qui affectent la paroi vasculaire (dépôts lipidiques
calcifiés dans la paroi, on parle d’athérosclérose) sont souvent à l’origine de ces troubles.
Le diamètre interne de l’artère est diminué, ce qui entraîne une diminution du débit sanguin et
de l’irrigation des membres. Les modifications de la paroi artérielle touchent le plus souvent
les fumeurs, les diabétiques, les malades atteints d’une hypertension artérielle ou ayant un
taux de lipide trop élevé dans le sang. Elles peuvent cependant avoir d’autres origines.
L’aorte abdominale se divise dans le bassin en deux artères iliaques. Celles-ci assurent l’apport
de sang au niveau des membres inférieurs par les artères fémorales au niveau de la cuisse, par
les artères de la jambe en dessous du genou. L’artérite peut évoluer vers la nécrose des tissus
(gangrène) qui, dans le pire des cas, peut rendre nécessaire l’amputation d’une partie du
membre inférieur. En fonction de la gravité de la maladie, les traitements suivants peuvent
être appliqués : la pratique d’exercice de marche, l’administration de médicaments et la
chirurgie. Si l’atteinte des gros troncs iliaques et fémoraux peut permettre un traitement
chirurgical par pontage ou par dilatation à l’aide de ballonnet du rétrécissement, les lésions
que vous présentez ne permettent pas d’envisager ce type de chirurgie.
EN QUOI CONSISTE LA SYMPATHECTOMIE LOMBAIRE ?
Un système nerveux particulier, le système sympathique, permet la dilatation et la
contraction des artères. La section ou sympathectomie entraîne une dilatation continue des
artères de la peau et des muscles.
Cette intervention ne va pas déboucher les vaisseaux obstrués mais permettre l’amélioration
du flux sanguin du membre inférieur en dilatant les petits vaisseaux encore perméables. Ces
vaisseaux forment ce que l’on appelle la circulation collatérale qui essaie de suppléer
l’obstruction des gros vaisseaux.
17
L’INTERVENTION CHIRURGICALE
QUEL EST LE TYPE D’ANESTHESIE ?
Une anesthésie générale est le plus souvent nécessaire pour ce type d’opération, avec les
risques liés à toute anesthésie générale. Le médecin anesthésiste vous en précisera les
modalités et les risques. Il est important de lui préciser la prise de médicaments susceptibles
de faire saigner.
COMMENT SE DEROULE L’INTERVENTION ?
Une incision de quelques centimètres sera réalisée sur le côté de l’abdomen. En passant le long
des muscles, on repère le nerf sympathique lombaire, en forme de cordon de chaque côté des
vertèbres lombaires. Ce nerf sera sectionné sur quelques centimètres. Un drain sera mis en
place à la fin de l’intervention chirurgicale.
Cette intervention dure de 20 à 30 minutes.
SURVEILLANCE POST-OPERATOIRE
Vous serez surveillé en salle de réveil quelques heures avant de rejoindre votre lit
d’hospitalisation. La sonde d’intubation permettant votre respiration pendant l’anesthésie
générale vous sera retirée au réveil.
Des perfusions sont nécessaires 24 ou 48 heures. Une sonde gastrique destinée à permettre à
votre intestin de reprendre les fonctions normales sera laissée en place deux à trois jours.
Le drain abdominal, de petit calibre, sera enlevé au bout de deux jours.
L’alimentation pourra être reprise lorsque la sonde gastrique aura été enlevée.
EVOLUTION
Lorsqu’elle est efficace, les résultats de l’intervention peuvent être constatés rapidement,
avec un réchauffement de la jambe et la diminution des douleurs. Cette amélioration objective
peut cependant n’apparaître qu’au bout de quelques jours ou de quelques semaines.
Il faut noter que la sympathectomie lombaire entraîne quasi constamment un assèchement du
pied avec une disparition de la sécrétion sudorale.
Cette intervention est palliative, c’est-à-dire qu’elle ne traitera pas définitivement votre
maladie artérielle et ses résultats peuvent être insuffisants et imposer des gestes
complémentaires.
INCIDENTS ET COMPLICATIONS POTENTIELLES
Comme dans toute intervention chirurgicale, des hématomes, des retards de cicatrisation, des
infections cutanées sont possibles. Ils sont rares et habituellement bénins.
Retard de reprise du transit intestinal
La localisation au niveau de l’abdomen de l’intervention et la section du nerf sympathique
peuvent être responsables d’un retard de reprise du transit intestinal.
L’aggravation paradoxale postopératoire
Dans de très rares cas, la dilatation des vaisseaux due à la sympathectomie peut entraîner un
détournement du sang appelé vol vasculaire et entraîner une souffrance des territoires
concernés.
Les troubles sexuels
La sympathectomie lombaire peut être responsable de la perte de l’éjaculation chez l’homme.
Une technique opératoire rigoureuse peut diminuer le taux de cette complication dont les
patients de sexe masculin doivent être impérativement informés.
18
Le syndrome douloureux post-sympathectomie
De fréquence variable, il débute vers le 7ème jour postopératoire sous forme de douleurs de la
partie inférieure de l’abdomen et de la racine de la cuisse, à type de brûlures s’accentuant la
nuit. L’évolution se fait vers la diminution progressive de ces douleurs pouvant nécessiter
plusieurs semaines et justifie un traitement médicamenteux adapté.
QUEL EST LE TAUX DE SUCCES ?
Cette opération permet une amélioration des signes un peu plus d’une fois sur deux.
CE QUE VOTRE MEDECIN DOIT SAVOIR
ALLERGIE OU HYPERSENSIBILITE : êtes-vous allergique ou sensible à certains produits
(médicaments, pollen, iode, pansement, latex, poils d’animaux, plantes, produits
alimentaires…) ?
Oui

Lesquels ?
NON

Au cours d’un entretien avec le Docteur…………….. , je reconnais avoir reçu des informations
claires et détaillées sur la nature et le déroulement de l’intervention chirurgicale programmée.
J’ai été prévenu des risques particuliers et des complications possibles de cette intervention.
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7. CHIRURGIE DES VARICES DES MEMBRES INFERIEURS
Madame, monsieur,
Vous souffrez d’une insuffisance veineuse superficielle chronique (plus communément appelée
varices) qui est due à un mauvais fonctionnement des veines superficielles (= sous la peau)
de votre (vos) jambe(s).
CAUSE
La cause exacte de cette insuffisance veineuse superficielle primitive est inconnue, mais elle
survient préférentiellement chez la femme, favorisée par la grossesse. On retrouve
fréquemment des facteurs aggravants : une hérédité familiale, l’obésité, la sédentarité, une
activité professionnelle statique, des troubles de la voûte plantaire (pieds plats, pieds creux,
hallux valgus…). Plus rarement, l’insuffisance veineuse superficielle est secondaire à une
anomalie des veines profondes (syndrome post thrombotique ou malformations congénitales).
SYMPTOMES ET RISQUES EVOLUTIFS
Dans tous les cas, cela se traduit par une mauvaise circulation veineuse au niveau de vos
jambes, particulièrement en position debout : le sang a alors tendance à descendre dans les
parties les plus basses (= pieds et mollets) du fait de la pesanteur. Ceci explique les
dilatations inesthétiques plus ou moins importantes, mais également les différents signes
retrouvés fréquemment : lourdeurs et douleurs de jambe, fourmillements démangeaisons et
impatience, crampes nocturnes, sensation de brûlure et de rougeur, œdème (= gonflement) de
la cheville et du mollet, coloration foncée de la peau (= dermite ocre malheureusement
définitive). A un stade plus important, la stase veineuse (= stagnation du sang) peut
entraîner une atteinte du tissu cutané (= peau) responsable d’eczéma, d’hypodermite
(placard inflammatoire rouge, dur et douloureux de la peau et du tissu sous-jacent), voire
d’ulcère de jambe d’évolution prolongée avec des périodes de cicatrisation complète plus ou
moins prolongées.
-
En dehors de cette évolution traînante, l’insuffisance veineuse superficielle peut être
responsable de complications aiguës :
hémorragie au niveau d’une grosse dilatation (soit spontanée, soit due à un traumatisme
direct) ;
thrombose veineuse superficielle improprement appelée para- ou périphlébite (= caillot dans
une veine superficielle), pouvant évoluer vers une thrombose veineuse profonde improprement
appelée phlébite (= caillot dans une veine profonde), dont le risque majeur immédiat est
l’embolie pulmonaire (= caillot qui part dans le poumon) avec risque de décès selon son
importance. Plusieurs années après la thrombose veineuse profonde, peut apparaître un
syndrome post-thrombotique (même tableau que l’insuffisance veineuse superficielle évoluée :
œdème, eczéma, hypodermite, ulcère, …) mais avec des possibilités de traitement et de
guérison plus limitées. Ces complications sont imprévisibles et doivent toujours susciter un
avis auprès de votre médecin.
20
POSSIBILITES THERAPEUTIQUES
Un des traitements reconnu de longue date de l’insuffisance veineuse superficielle est la
chirurgie. Le but du traitement chirurgical est d’enlever les veines superficielles “malades” et
ainsi supprimer les effets de la stase du sang au niveau des jambes. Le fait de supprimer les
veines malades sans les remplacer ne modifie pas la circulation dans la mesure où les veines
atteintes ne remplissaient déjà plus leur rôle normal : les supprimer améliore donc la
circulation (les veines profondes assurant parfaitement la circulation veineuse). Un examen
Echo-Doppler permet de déterminer s’il est nécessaire de pratiquer une intervention
chirurgicale.
En dehors de la chirurgie, d’autres possibilités thérapeutiques peuvent être proposées : le
port d’une compression élastique, la sclérothérapie qui utilise un produit sclérosant qui a pour
but de détruire la veine traitée. La sclérothérapie est souvent nécessaire en complément de
l’acte chirurgical.
MODALITES DE L’ACTE OPERATOIRE
En cas de première opération, le nom de l’intervention la plus couramment pratiquée est la
crossectomie-stripping. Les veines les plus souvent responsables de l’insuffisance veineuse
superficielle sont au nombre de deux sur chaque membre :
 la veine grande saphène (anciennement saphène interne), qui commence à la face interne
de la cheville, chemine à la face interne du mollet et de la cuisse, et se termine au pli de
l’aine en faisant une crosse qui rejoint en profondeur la veine fémorale commune (veine
profonde principale). Pour l’enlever, une incision au pli de l’aine est nécessaire avec une
autre incision plus petite à la face interne de la cheville et/ou au niveau de la jarretière.
 la veine petite saphène (anciennement saphène externe), qui commence à la face externe
de la cheville, chemine à la face postérieure du mollet, se termine au pli de flexion du
genou en faisant une crosse qui rejoint en profondeur la veine poplitée (veine profonde
principale). Pour l’enlever, une incision est nécessaire derrière le genou avec une autre
incision à la face externe de la cheville et/ou à la partie basse du mollet.
Les branches de ces veines principales peuvent également être responsables de varices qui
sont enlevées par phlébectomies (micro-incisions cutanées par lesquelles elles sont
extériorisées à l’aide d’un crochet).
Quelle que soit la technique chirurgicale utilisée, celle-ci est effectuée au bloc opératoire
dans un milieu répondant aux normes d’asepsie et de sécurité en vigueur pour toute
intervention chirurgicale. Elle nécessite une anesthésie qui sera fonction de la veine traitée,
de la technique chirurgicale, de la durée prévisible de l’intervention mais aussi selon
l’importance du geste chirurgical, de votre âge, de votre état de santé et de votre passé
médical. Les modalités de celle-ci seront précisées au moment de la consultation avec l’un des
médecins anesthésistes de l’établissement où aura lieu l’intervention. Elle nécessite une
hospitalisation courte allant de quelques heures à quelques jours selon l’importance du geste
chirurgical, de votre âge, de votre état de santé et de votre passé médical.
21
SUITES OPERATOIRES
Les suites opératoires sont généralement simples permettant une reprise d’activité presque
normale dans les jours qui suivent l’intervention. Un arrêt de travail est souvent nécessaire (sa
durée dépend de l’importance de geste chirurgical).
Cependant, un certain nombre de complications liées à l’acte chirurgical, peuvent survenir.
Celles-ci sont classées ci-dessous par ordre de gravité et leur fréquence est précisée
lorsqu’elle est connue.
Complications bénignes :

Ecchymoses diffuses (quasi constant) sans conséquence, qui disparaissent rapidement.

Hématomes collectés (= épanchement de sang) au niveau des incisions (= cicatrices), ou sur le
trajet du stripping (peu fréquent).

Inflammation responsable d’une induration douloureuse (= boules sensibles) au niveau des
incisions ou sur le trajet du stripping (assez fréquent).

Troubles ou retard de cicatrisation au niveau des incisions pouvant être ou non en rapport
avec une infection localisée (rare mais plus fréquents chez les sujets obèses).



Cicatrices inesthétiques ou hypertrophiques (chéloïdes) (rare).
Coloration cutanée à type de pigmentation ou de rougeurs persistantes, apparition de
télangiectasies (petites veinules dilatées de coloration bleue ou rouge) (peu fréquent).
Saignement au niveau des incisions (rare) nécessitant parfois une réintervention.

Oedème (= gonflement) postopératoire transitoire (très fréquent) des mollets et/ou des
pieds disparaissant sans séquelle (nécessité de porter correctement la compression
prescrite).

Thrombose veineuse superficielle sur une branche collatérale sans gravité (peu fréquent) mais
nécessitant un traitement médical.
Complications mineures :





Ecoulement de lymphe par les cicatrices (= lymphorrhée) d’évolution le plus souvent
favorable sans séquelle (exceptionnel).
Troubles sensitifs localisés (sensation au niveau de la peau) pouvant se traduire par :
des dysesthésies (peu fréquent) : diminution localisée de la sensibilité au toucher ou
anesthésies, sensation de picotements, fourmis (disparition sans séquelle le plus souvent en
quelques semaines).
des hyperesthésies (rare) : sensation de brûlures, secousses électriques nécessitant
parfois la prise de médicaments jusqu’à leur disparition.
Oedème persistant nécessitant une compression élastique prolongée (rare).
22
CAS PARTICULIERS


La thrombose veineuse profonde (= phlébite). Sa fréquence est rare, elle est estimée à
2/1000. Elle peut être :
- Localisée (au niveau des veines du mollet) souvent sans séquelle après traitement.
- Etendue vers la racine de la cuisse ou plus haut avec risque de syndrome postthrombotique à distance : oedème voire ulcère de jambe.
Elle peut se compliquer exceptionnellement d’une embolie pulmonaire (= migration d’un
caillot jusqu’aux poumons) qui est grave et qui peut entraîner le décès immédiat ou des
problèmes respiratoires à distance. La thrombose veineuse profonde survient
préférentiellement chez les sujets obèses ou à mobilité réduite, chez les sujets âgés,
chez les patients atteints d’un trouble de la coagulation ou d’antécédents personnels ou
familiaux de thrombose veineuse profonde, chez les patients ayant des maladies graves
associées. Dans ces cas une prévention post-opératoire est nécessaire.
Opérations pour récidives de varices :
- Les complications cutanées et les troubles de la cicatrisation sont plus fréquents. Les
risques de lymphorrhée sont plus fréquents au niveau des reprises au pli de l’aine
lorsqu’on réopère au niveau de la veine grande saphène.Les risques de troubles sensitifs
sont plus fréquents dans les reprises de la fosse poplitée (derrière le genou) au niveau de
la veine petite saphène.
Par ailleurs, l’insuffisance veineuse superficielle chronique est une maladie évolutive,
raison pour laquelle il est indispensable d’avoir un suivi phlébologique post-opératoire au
long cours (de nombreuses années, voire à vie) afin de prévenir les récidives.
Cette information n’a pas pour but de vous inquiéter mais de vous informer et de vous
faire prendre conscience qu’il n’y a pas de petite intervention chirurgicale. Par ailleurs,
soyez sûr que l’intervention chirurgicale qui vous est proposée est une décision réfléchie
et motivée qui tient compte du rapport bénéfice/risque pour vous-même.
Au cours d’un entretien avec le Dr ......................, je reconnais avoir reçu des informations
claires et détaillées sur l’intervention chirurgicale programmée. J’ai été prévenu des
risques particuliers et des complications possibles de cette intervention.
Nom :
Prénom
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8. INFORMATION AVANT ABORD POUR EPURATION EXTRA-RENALE
BUT DE L’INTERVENTION
Madame, Monsieur,
Le médecin néphrologue qui vous a en charge a besoin d’un abord veineux pour permettre de
vous dialyser (épurer votre sang de différentes substances).
Cet abord veineux est constitué par une veine ou une prothèse la plus superficielle possible
pouvant être ponctionnée à chaque séance de dialyse et dans laquelle doit circuler un flux
sanguin suffisant.
METHODES
La technique de base consiste à créer une communication (fistule) entre le système veineux et
le système artériel, soit directement, soit par l’intermédiaire d’une prothèse pour que la veine
se dilate et soit aisée à piquer. Lorsque la veine est absente ou bien de mauvaise qualité (déjà
utilisée ou ponctionnée à de nombreuses reprises ou de trop petit diamètre…), on est alors
amené à utiliser une prothèse synthétique.
ANESTHESIE
L’intervention est pratiquée sous une anesthésie, soit locale, soit générale en fonction de
l’endroit anatomique où la fistule doit être faite et aussi du cas particulier de chaque patient.
L’anesthésiste vous expliquera les avantages et inconvénients des différentes méthodes.
COMPLICATIONS POTENTIELLES
Comme toute intervention, la création de fistule artério-veineuse peut entraîner des
complications.
L’intervention la plus fréquemment réalisée est une fistule artério-veineuse entre l’artère et
la veine radiale superficielle par abord chirurgical de celle-ci.
On peut observer :
 Un retard de cicatrisation, une inflammation ou une infection au niveau de la cicatrice
cutanée. Ces lésions pouvant aller jusqu’à la formation d’un abcès.
 La formation de cheloides c’est-à-dire de cicatrices hyperthrophiques, épaissies, brunâtres
et douloureuses.
 Des lésions nerveuses de nerfs sensitifs en particulier au niveau du pouce et de la face
dorsale de la main avec des zones d’anesthésie ou au contraire d’hyper-esthésie peuvent se
voir.
 Hémorragie au niveau de la suture artérielle pouvant être responsable d’un saignement
extériorisé ou d’un hématome.
 Thrombose c’est-à-dire une formation d’un caillot qui vient boucher la fistule créée.
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Lorsque la fistule fonctionne correctement, la veine superficielle va se dilater parfois de
manière importante formant un cordon sinueux sous la peau. La sensation d’un frémissement
(thrill) voire l’audition d’un bruit continu au niveau de la zone de la fistule correspondent à une
évolution normale.
CERTAINES COMPLICATIONS SURVIENNENT PLUS TARDIVEMENT
 Thrombose soit spontanée, soit lors d’une compression après une séance de dialyse.
 Infection favorisée par les ponctions.
 Dysfonctionnement de la fistule par sténose (rétrécissement sur l’un des versants artériels
ou veineux de celle-ci) aboutissant à une diminution de débit dans la fistule, ne permettant
pas la dialyse dans de bonnes conditions.
 Dans certains cas, il peut également y avoir un « vol » : la plus grande partie du sang artériel
passant dans la fistule et la circulation artérielle de la main se trouvant alors insuffisante.
Toutes ces complications, quelles qu’elles soient, peuvent imposer une nouvelle intervention.
CAS PARTICULIERS
Dans certains cas, la fistule artério-veineuse peut être faite de première intention ou bien
refaite (en cas de thrombose d’une fistule précédente), plus haut, plus près de la racine du
bras, à la face antérieure de l’avant-bras, au pli du coude ou à la face interne du bras.
Dans ces formes compliquées de réintervention, l’utilisation d’une prothèse est plus fréquente.
Au cours d’un entretien avec le Dr ................................, je reconnais avoir reçu des informations
claires et détaillées sur l’intervention chirurgicale programmée. J’ai été prévenu des risques
particuliers et des complications possibles de cette intervention.
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Société de Chirurgie Vasculaire de Langue Française
Faculté de Médecine, 11 rue Humann, 67085 STRASBOURG Cédex
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