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1. Introduction
Dans de nombreux pays à faible revenu, en réponse aux limitations de budget gouvernemental pour les
formations sanitaires publiques, le paiement à l’acte a été une stratégie souvent utilisée suite à l’Initiative de
Bamako dans le but de générer des ressources financières pour les centres de santé. Si l’effet de cette stratégie
a été ambigu sur la qualité des soins prodigués, il fut cependant clairement néfaste sur l’utilisation des services
de santé, les coûts des soins représentant une barrière financière importante pour la population.
Suite aux limites montrées par cette stratégie, deux options ont été proposées aux gouvernements : soit
enlever le système de paiement à l’acte, soit améliorer le système d’exemption pour certaines catégories de
population. Entre autres, le Ministère de la Santé et du Planning Familial avec l’aide de bailleurs de fonds
internationaux (Banque Mondiale et Fonds des Nations-Unies pour la Population) a mis en place un système de
gratuité des soins obstétriques, néonatals et pédiatriques par système tiers-payant (STP) appelé Fonds de Prise
en Charge Universelle (FPCU).
Le STP mis en place est géré par une ONG locale au sein de l’hôpital, qui paie le prestataire de soins à
la place des parturientes et des enfants de moins de 6 mois pour leurs soins obstétriques et néonatals
d’urgence (SONU). L’objectif principal du système consiste en une réduction de la mortalité maternelle et
infantile, poursuivi au travers d’objectifs spécifiques énumérés par le Ministère de la Santé:
- Augmenter le taux de fréquentation moyenne et les recettes des formations sanitaires de référence
des régions concernées ;
- Assurer la prise en charge des pathologies liées à la grossesse nécessitant une hospitalisation et les
urgences pédiatriques pour les enfants de 0 à 6 mois;
- Augmenter le nombre d’accouchements en milieu surveillé;
- Améliorer la qualité des soins obstétricaux et néonatals d’urgence dans les CHD2 et CHRR cibles.
Actuellement, le système a été mis en place dans 4 hôpitaux (en mai 2008 dans la région de Boeny au
niveau du CHU de Mahajanga et du CHD2 de Marovoay et en avril 2008 dans la région de Diana au niveau du
CHRR d’Antsiranana et du CHD2 de Nosy Be). Les fonds sont financés par la Banque Mondiale via l’UGP. Un STP
est également en cours depuis peu au CHRR de Toliara et est financé par la FNUAP.
L’objectif de cette étude est de fournir un cadre à la réflexion sur l’accessibilité financière des soins à
Madagascar. Elle servira à alimenter le débat plus général sur le financement du système de santé et se
focalisera principalement sur le mécanisme d’exemption du FPCU, ainsi que sur son impact en termes d’équité,
d’accessibilité aux soins et de comportement des prestataires de soins.
2. Méthodologie
L’échantillon sur lequel nous nous basons est très réduit puisqu’il ne constitue qu’un hôpital sur les 4
ayant mis en place un tel système depuis plusieurs mois: le CHU de Mahajanga. Les conclusions de ce chapitre
ne sont donc pas à généraliser avant d’avoir élargi l’étude à d’autres centres hospitaliers. Néanmoins, ce travail
nous donne déjà une première idée des pistes à suivre afin d’améliorer l’efficacité du système ainsi que son
impact en termes d’accessibilité des soins de santé.