Annexe 5 : Circuit des patients pris en charge par

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Politiques d’exemption pour les soins de santé à Madagascar :
Le cas du Fonds de Prise en Charge Universelle
Janvier 2009
Xavier Poncin
Rozenn Le Mentec

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Table des matières
1. INTRODUCTION ............................................................................................................................................ 4
2. MÉTHODOLOGIE ........................................................................................................................................... 4
3. DESCRIPTION DU SYSTÈME .............................................................................................................................. 5
3.1. Sélection des patients .................................................................................................................................. 5
3.2. Paquet de services pris en charge ............................................................................................................... 5
3.3. Gestion administrative ................................................................................................................................ 5
3.4. Gestion financière ........................................................................................................................................ 5
4. EFFICACITÉ DU SYSTÈME ................................................................................................................................. 6
4.1. Financement forfaitaire ............................................................................................................................... 6
4.2. Impact du STP sur le budget global de l’hôpital ........................................................................................ 11
4.3. Nombre de bénéficiaires ........................................................................................................................... 12
5. IMPACT SUR L’ACCESSIBILITÉ .......................................................................................................................... 13
6. IMPACT SUR L’ÉQUITÉ .................................................................................................................................. 15
7. PRINCIPAUX PROBLÈMES RECENSÉS ................................................................................................................. 16
8. CONCLUSIONS ............................................................................................................................................ 17
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES ............................................................................................................................. 19
ANNEXE 1 : LISTE DES PATHOLOGIES PRISES EN CHARGE PAR LE STP POUR LES FEMMES ENCEINTES ........................................ 24
ANNEXE 2 : LISTE DES PATHOLOGIES PRISES EN CHARGE PAR LE STP POUR LES ENFANTS DE MOINS DE 28 JOURS ....................... 24
ANNEXE 3 : LISTE DES PATHOLOGIES PRISES EN CHARGE PAR LE STP POUR LES ENFANTS DE MOINS DE 6 MOIS .......................... 25
ANNEXE 4 : DESCRIPTION DU PAQUET DE SERVICES COUVERT LORS DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT PAR LE STP: ................. 25
ANNEXE 5 : CIRCUIT DES PATIENTS PRIS EN CHARGE PAR LE STP ..................................................................................... 26
ANNEXE 6 : CIRCUIT DES PATIENTS NON PRIS EN CHARGE PAR LE STP .............................................................................. 27

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Liste des tableaux
Tableau 1 : Remboursement forfaitaire du CHU par l’ONG .................................................................................... 6
Tableau 2 : Avantages et inconvénients du financement forfaitaire ...................................................................... 6
Tableau 3 : Variabilité des coûts réels de prise en charge et de la durée moyenne de séjour des patients STP ... 7
Tableau 4 : Coûts réels de prise en charge des patients STP (MGA) ....................................................................... 8
Tableau 5 : Coûts réels de prise en charge des patients STP (USD) ........................................................................ 9
Tableau 6 : Décomposition du coût de prise en charge des patients STP entre les différents postes de dépenses
par type d’acte (MGA) ........................................................................................................................................... 10
Tableau 7 : Décomposition du coût de prise en charge des patients STP entre les différents postes de dépenses
par type d’acte (USD) ............................................................................................................................................ 10
Tableau 8 : Recettes mensuelles de l’hôpital provenant du STP (MGA) ............................................................... 11
Tableau 9 : Recettes mensuelles de l’hôpital provenant du STP (USD) ................................................................ 11
Tableau 10 : Sources de financement de l’hôpital ................................................................................................ 11
Tableau 11 : Equité géographique des patients STP ............................................................................................. 15
Liste des figures
Figure 1 : Décomposition du coût de prise en charge des patients STP entre les différents postes de dépenses . 9
Figure 2 : Nombre de patients STP ........................................................................................................................ 12
Figure 3 : Admissions en maternité, pédiatrie et néonatalogie, et opérations césariennes ................................ 14
Figure 4 : Répartition géographique des patients STP .......................................................................................... 15

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Liste des sigles et des abréviations
AD
Accouchement dystocique
CHD
Centre hospitalier de district
CHRR
Centre hospitalier de référence régional
CHU
Centre hospitalier universitaire
COGE
Comité de gestion du Fonds d’équité
CRESAN
Crédit pour le renforcement du secteur Santé
CSB
Centre de santé de base
CSB1
Centre de santé de base de niveau 1
CSB2
Centre de santé de base de niveau 2
DMS
Durée moyenne de séjour
FANOME
Fonds d’approvisionnement non-stop en médicaments essentiels
FE
Fonds d’équité
FEH
Fonds d’équité hospitalier
FJKM
Fiangonan'i Jesoa Kristy eto Madagasikara (Eglise de Jésus Christ à Madagascar)
FNUAP
Fonds des Nations-Unies pour la Population
FPCU
Fonds de prise en charge universelle
FS
Formation sanitaire
GTZ
Deutsche Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit (Coopération technique allemande
pour le développement)
HERA
Health Research for Action
MAP
Madagascar Action Plan
MCM
Médicaments et consommables médicaux
MGA
Ariary malgache. Au moment de l’étude, 1 USD équivaut à environ 2000 MGA.
MINSANPF
Ministère de la Santé et du Planning Familial
NC
Non connu
NN
Urgences néonatales
OC
Opération césarienne
OMD
Objectifs du Millénaire pour le Développement
ONG
Organisation non-gouvernementale
PED
Urgences pédiatriques
PNS
Politique Nationale de Santé
PFU
Participation financière des usagers
SALAMA
Centrale d’Achats de Médicaments Essentiels de Madagascar
SONU
Soins obstétriques et néonatals d’urgence
SSD
Service de santé de district
STP
Système tiers-payant
TU
Taux d’utilisation
UGP
Unité de gestion des projets d’appui au secteur santé
URGeFe
Unité régionale de gestion du fonds d’équité

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1. Introduction
Dans de nombreux pays à faible revenu, en réponse aux limitations de budget gouvernemental pour les
formations sanitaires publiques, le paiement à l’acte a été une stratégie souvent utilisée suite à l’Initiative de
Bamako dans le but de générer des ressources financières pour les centres de santé. Si l’effet de cette stratégie
a été ambigu sur la qualité des soins prodigués, il fut cependant clairement néfaste sur l’utilisation des services
de santé, les coûts des soins représentant une barrière financière importante pour la population.
Suite aux limites montrées par cette stratégie, deux options ont été proposées aux gouvernements : soit
enlever le système de paiement à l’acte, soit améliorer le système d’exemption pour certaines catégories de
population. Entre autres, le Ministère de la Santé et du Planning Familial avec l’aide de bailleurs de fonds
internationaux (Banque Mondiale et Fonds des Nations-Unies pour la Population) a mis en place un système de
gratuité des soins obstétriques, néonatals et pédiatriques par système tiers-payant (STP) appelé Fonds de Prise
en Charge Universelle (FPCU).
Le STP mis en place est géré par une ONG locale au sein de l’hôpital, qui paie le prestataire de soins à
la place des parturientes et des enfants de moins de 6 mois pour leurs soins obstétriques et néonatals
d’urgence (SONU). L’objectif principal du système consiste en une réduction de la mortalité maternelle et
infantile, poursuivi au travers d’objectifs spécifiques énumérés par le Ministère de la Santé:
- Augmenter le taux de fréquentation moyenne et les recettes des formations sanitaires de référence
des régions concernées ;
- Assurer la prise en charge des pathologies liées à la grossesse nécessitant une hospitalisation et les
urgences pédiatriques pour les enfants de 0 à 6 mois;
- Augmenter le nombre d’accouchements en milieu surveillé;
- Améliorer la qualité des soins obstétricaux et néonatals d’urgence dans les CHD2 et CHRR cibles.
Actuellement, le système a été mis en place dans 4 hôpitaux (en mai 2008 dans la région de Boeny au
niveau du CHU de Mahajanga et du CHD2 de Marovoay et en avril 2008 dans la région de Diana au niveau du
CHRR d’Antsiranana et du CHD2 de Nosy Be). Les fonds sont financés par la Banque Mondiale via l’UGP. Un STP
est également en cours depuis peu au CHRR de Toliara et est financé par la FNUAP.
L’objectif de cette étude est de fournir un cadre à la réflexion sur l’accessibilité financière des soins à
Madagascar. Elle servira à alimenter le débat plus général sur le financement du système de santé et se
focalisera principalement sur le mécanisme d’exemption du FPCU, ainsi que sur son impact en termes d’équité,
d’accessibilité aux soins et de comportement des prestataires de soins.
2. Méthodologie
L’échantillon sur lequel nous nous basons est très réduit puisqu’il ne constitue qu’un hôpital sur les 4
ayant mis en place un tel système depuis plusieurs mois: le CHU de Mahajanga. Les conclusions de ce chapitre
ne sont donc pas à généraliser avant d’avoir élargi l’étude à d’autres centres hospitaliers. Néanmoins, ce travail
nous donne déjà une première idée des pistes à suivre afin d’améliorer l’efficacité du système ainsi que son
impact en termes d’accessibilité des soins de santé.