innervation du membre supérieur
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Anatomie membre supérieur. Il y a deux groupes de muscles de la racine du membre supérieur, ce sont les muscles antéro-latéraux et les muscles postérieurs. Ils sont entre le membre supérieur et le tronc. GROUPE VENTRAL : Muscles de la racine du membre 4: - subclavier - petit pectoral - grand pectoral - dentelé antérieur Ces quatre muscles sont antérieurs et latéraux. L'acromion s'articule avec la clavicule. La cavité glénoïde avec la tête humérale. La quatrième côte est au milieu du sternum, 7,8,9 et 10 ont une insertion commune. SC : s'insère bord supérieur première côte, direction haut et dehors puis se termine tiers médian clavicule face inférieure. Il est innervé par le nerf sub clavier, il abaisse la clavicule. PP : s'insère sur les côtes 3 à 5 à proximité des cartilages costaux, il a un corps triangulaire en trois faisceaux qui se terminent sur l'apophyse coracoïde de la scapula. Il est innervé par le nerf pectoral médian, il abaisse la scapula et l'épaule. GP : il recouvre le SC et le PP, il a une triple insertion qui donne naissance à trois insertions qui se terminent sur la crête du tubercule majeur de l'humérus. • Faisceau claviculaire : s'insère sur le bord antérieur de la clavicule • Faisceau sterno-costal : s'insère sur le bord médian du sternum et la partie proximale des côtes. • Faisceau abdominal : s'insère sur la gaine abdominale du muscle abdominal droit. Les faisceaux se dirigent en haut et en dehors vers vers l'insertion humérale, il est innervé par les nerfs pectoraux médiaux. Il est adducteur et rotateur médial du bras. DA : il s'insère sous le grand pectoral. C'est un muscle étendu car il s'insère sur les parties latérales des 10 premières cotes de façon fusiforme, il a néanmoins une insertion plus rectangulaire entre les côtes 1 et 2. Il s'insère de l'autre côté du tronc sur le bord médial de la scapula. Il est innervé par le nerf thoracique long : plaque scapula au thorax (Une paralysie provoque un décollement de la scapula du thorax, c'est une scapula alata). Il a un rôle abducteur de la scapula, mais aussi rotateur latéral et abaisseur. GROUPE DORSAL : Il y en a deux types, ceux qui donnent l'aspect carré car ils sont situés sous le trapèze. La forme en V est donnée par le muscle grand dorsal. Trapèze : s'insère sur le crâne sur la tubérosité occipitale superficielle pas jusqu'à T12, il s'insère aussi sur la ligne mucale et les apophyses thoraciques. Ce muscle a une forme de triangle qui se termine sur l'accromion, le tiers latéral de la clavicule et la partie antérieure de l'épine de la scapula. Il est innervé par le nerf accessoire (XIeme NC), il est élévateur de la scapula et rotateur latéral de la scapula pour sa partie supérieure, la partie inférieure subit une rotation médiale. C'est aussi un adducteur et permet une inclinaison de la tête du côté contro-latéral. GD : il s'insère sur la ligne médiane au niveau de l'apophyse épineuse et du ligament épineux, de C7 à Th7, et va également s'insérer sur le sacrum au niveau de la crête médiale et une insertion inconstante sur la crête iliaque (elle est initialement tendineuse et forme l'aponévrose thoraco-lombaire). Il a un chef musculaire en forme de triangle et se dirige vers le creux axillaire (en haut et en dehors), pour venir s'insérer sur la crête du tubercule majeur. Il est innervé par le nerf thoraco-dorsal et est adducteur du bras, en permettant aussi une rotation médiale et est élévateur du bassin par rapport au tronc (en le considérant fixe). ES : L'élévateur de la scapula s'insère sur la ligne médiane au niveau de l'apophyse des pro-vertèbres C1 à C6. Il possède un corps musculaire fin et finit son chemin sur le ord médial de la scapula au dessus de l'épine de la scapula. Il est innervé par le nerf dorsal de la scapula : est élévateur de la scapula et rotateur medial de la scapula. Muscles Rhomboïdes : PR : il s'insère sur la ligne médiane au niveau du processus épineux de C7 à Th1 se dirige en bas et en dehors pour finir sur le bord médial de la scapula à hauteur de l'épine de la scapula. GR : il s'insère de Th2 à Th5, se dirige en bas et en dehors et s'insère sur le bord médial de la scapula et passe sous le muscle grand dorsal. Ces deux muscles sont innervés par le nerf dorsal scapulaire, il est élévateur et adducteur de la scapula. MUSCLES DE L'EPAULE : Il y a le muscle du moignon de l'épaule, le deltoïde, et les muscles qui s'insèrent sur la scapula. Deltoïde : il y a trois faisceaux • Faisceau claviculaire : s'insère sur le tiers latéral de la clavicule • Faisceau accromial : s'insère sur l'accromion • Faisceau épineux : s'insère sur l'épine de la scapula. Les trois faisceaux ont une forme triangulaire et convergent vers le tubercule deltoïdien de la partie latérale de l'humérus. Il est innervé par le nerf axillaire qui contourne le col chirurgical de l'humérus. C'est un élévateur du bras et rotateur médial et latéral du bras. 2 muscles épineux, 2muscles ronds et 1 muscle subscapulaire. SE : s'insère sur la fosse supra épineuse, passe en avant de l'accromion et finit sur la partie supérieure du processus majeur de l'humérus. Il est innervé par le nerf supra scapulaire et est abducteur du bras. IE : s'insère dans la fosse infra épineuse, il a un corps musculaire qui en triangulaire, qui se termine sur le processus majeur de l'humérus (sous le supra épineux). Il est innervé par le nerf supra scapulaire et est abducteur du bras et rotateur latéral du bras. PR : s'insère sur partie supérieure de la fosse infra épineuse et se dirige en dehors et en haut pour se terminer sur la partie inférieure du processus majeur de l'humérus. Il est innervé par le nerf axillaire, il est adducteur et rotateur latéral du bras. GR : s'insère sur partie inférieur du bord latéral de la fosse infra épineuse en se dirigeant en dehors et en haut, passe en avant de l'humérus et se termine sur le tubercule mineur de l'humérus (partie supérieure de la crête). Il est innervé par le nerf sub scapulaire, il est abducteur et rotateur médial du bras. SS : s'insère dans la fosse sub scapulaire et se termine sur le tubercule mineur de l'humérus. Il est innervé par le nerf sub scapulaire et est rotateur médial bras. MUSCLES DU BRAS : Ils sont entre l'épaule et le coude. Tous ces muscles sont entourés par un fascia brachial, il entoure donc deux loges antérieures et postérieures, séparées par le fascia inter musculaire médial, et le fascia inter musculaire latéral. LOGE ANTERIEURE : il y a les muscles brachial (B) coraco-brachial (CB) et biceps (Bi). Bi : c'est un muscle biarticulaire qui commence au dessus de l'épaule et finit au dessus du coude, il a 2 chefs musculaires : • le chef long s'insère au dessus de la cavité glénoïde sur le tubercule supra glénoïdal par un tendon intra articulaire qui passe dans le sillon inter tuberculaire • le chef court qui s'insère sur l'apophyse coracoïde puis réunion pour former le volumineux corps musculaire qui se termine par un puissant tendon s'insérant sur la tubérosité radiale. Ce tendon terminal à une expansion médiale aponévrotique qui s'insère au niveau du fascia anté-brachial. Il est innervé par le nerf musculo-cutané et a un rôle fléchisseur du bras mais aussi de l'avant bras, ainsi qu'un rôle supinateur. Le reflex bicipital permet de tester la racine nerveuse issue de C5. CB : il s'insère sur l'apophyse coracoïde de la scapula, le corps musculaire est assez fin et se termine à la berge médiale du tiers moyen de l'humérus. Il est innervé par le nerf musculo-cutané et permet le mouvement de flexion du bras et une petite adduction du bras. B : il s'insère au dessous du CB (insertion distale) et le corps musculaire puissant se termine sur la tubérosité ulnaire. Il est innervé par le nerf musculo-cutané et permet la flexion de l'avant bras par rapport au coude. LOGE POSTERIEURE : il y a un seul muscle constitué de trois chefs, le triceps (T). T : il est constitué de trois chefs, long, médial, et latéral. • Chef long : il s'insère sur le tubercule infra glénoïdal par un tendon • Chef médial : il s'insère sur le bord médial de la face postérieur de l'humérus, en dedans de la gouttière radiale • Chef latéral : il s'insère sur le bord latéral de l'humérus en dehors de la gouttière radiale. Cs chefs se réunissent en un volumineux corps musculaire qui se termine par un tendon puissant sur le. Ord supérieur de l'olécrâne avec une insertion latérale et médiale sur l'olécrâne. Il est innervé par le nerf radial et permet l'extension de l'avant bras et du bras (via réflex osthéo-tendineux, le reflex tricipital permet de tester la racine nerveuse issue de C7). REGION DU PLI DU COUDE : C'est la région en avant de l'articulation du coude, limitée en haut par deux traverse doigts et en bas aussi. Le relief principal est celui du biceps, cette région contient aussi des éléments vasculo-nerveux : l'artère brachiale, les nerfs médian et radial. On y distingue trois plans : un plan sous cutané, un plan fascial et un plan musculaire profond. PLAN SOUS CUTANE : c'est entre la peau et le fascia anté-brachial. On y trouve dans la partie de l'avant bras les veines médiales basilique et latérale céphalique de l'avant bras, et au milieu la veine médiale de l'avant bras. Elles se réunissent au niveau du M du pli du coude, la veine basilique (du bras) perforé le fascia brachial et devient sous fasciale. La veine céphalique reste sous cutané. En pathologie, lors d'une infection par mauvaise perfusion, on peut avoir une veinite. Les nerfs de la sensibilité de l'avant bras sont les nerfs cutanés de l'avant bras : (sensibilité de la peau) • Le nerf cutané latéral de l'avant bras qui donne ensuite deux branches. • Le nerf cutané médial de lavant bras qui donne une branche antérieure et une postérieure PLAN SOUS FASCIAL : c'est sous le muscle biceps. Il y a divers types de muscles : • Les muscles épicondyliens latéraux : le muscle brachio-radial, le long extensseur radial du carpe et le court extenseur radial du carpe. • Les muscles épicondyliens médiaux : le rond pronateur, le long fléchisseur radial du carpe, le long palmaire puisse fléchisseur ulnaire du carpe (ils sont cités de haut en bas et de dehors en dedans). Dans la gouttière bicipitale médiale, on retrouve l'artère brachiale ou artère humérale, que l'on peut palper au niveau du pli du coude. En dedans de cette artère, le nerf médian qui chemine sur le bord médial de l'artère radiale. Émergence du nerf cutané latéral de l'avant bras sur le bord latéral du biceps. PLAN MUSCULAIRE PROFOND : après incision du biceps. On y trouve le muscle brachial en dessous. On écarte le muscle brachio radial, et les autres muscles épicondyliens latéraux pour distinguer dans le plan sous-jascent le muscle supinateur qui s'insère en haut et sur le bord latéral de l'articulation latérale du coude, sur le ligament collatéral latéral du coude, et en dedans il s'insère sur l'ulna. Médialement on sectionne les muscles épicondyliens médiaux : - le rond pronateur qui a une deuxième insertion profonde au niveau de l'ulna, - le long fléchisseur radial du carpe, - le long palmaire - le fléchisseur ulnaire du carpe. On écarte/incise tous ces muscles épicondyliens médiaux afin de pourvoir voir les muscles qui sont en dessous : l'arcade du muscle fléchisseur superficiel des doigts, qui s'insère sur l'épicondyle en dessous de l'insertion des muscles épicondyliens médiaux qui va se prolonger par le long chef musculaire qui donne les tendons permettant la flexion de doigts. Une fois ces repères musculaires mis en place on va retrouver les éléments vasculaires : • l'artère brachiale qui est à la partie longeant le bord médial du biceps et se divise au pli du coude pour donner une artère ulnaire en dedans et une artère radiale en dehors. • Ces artères sont longées par des veines satellites, qui entourent médialement l'artère brachiale, assez typiquement on a des anastomoses en échelle entre les deux veines satellites. • En dedans de cette A brachiale, on retrouve le N médian qui passe sous l'arcade du muscle fléchisseur commun superficiel des doigts. En dehors on visualise le nerf radial qui passe au niveau de la gouttière raciale donc à la face postérieure du bras, ce N radial contourne le bord latéral de l'humérus pour venir en avant, traverser le pli du coude, donner un rameau antérieur et un postérieur. LES MUSCLES DE L'AVANT BRAS : Ils sont séparables en deux groupes : • Un groupe postérieur qui a un rôle général d'extenseur du poignet, innervé exclusivement par le nerf radial. • Un groupe antérieur qui a un rôle général de fléchisseur du poignet et des doigts, pronateur et supinateur de l'avant bras, de plus il est principalement innervé par le nerf médian mais pas exclusivement, notamment les muscles qui s'insèrent sur l'épicondyle latéral de l'humérus, innervés par le nerf radial. GROUPE ANTERIEUR : Il est composé de 4 plans : un superficiel, le plan du fléchisseur superficiel (des doigts), un troisième qui est le plan du fléchisseur profond (des doigts), et le plan des muscles supinateurs et pronateurs. On va aller de la superficie vers la profondeur. • le plan superficiel : composé d'un muscle qui s'insère sur l'épicondyle latéral : le brachio-radial (BR) ; et les muscles qui s'insèrent sur l'épicondyle médial : le rond pronateur (RP), le fléchisseur radial du carpe (FRC), le long palmaire (LP) et le fléchisseur ulnaire du carpe (FUC). BR : il s'insère au niveau proximal du bras, sur le tiers inférieur du rond latéral de l'humérus, il va contourner l'épicondyl latéral et former un chef musculaire assez volumineux qui se poursuit par un tendon qui se termine sur la styloïde radiale. Il est innervé par le nerf radial. Il a comme principal rôle un rôle fléchisseur de l'avant bras sur le bras (donc du coude). Il a en rôle accessoire une fonction supinatrice. Il reste le seul muscle de ce plan à s'insérer sur l'épicondyle latéral de l'humérus. RP : il est formé de deux faisceaux : - huméral qui s'insère sur la partie la plus supérieure de l'épicondyl medial - inférieur, s'insère sur l aparté latérale de la coronoïde de l'ulna Les deux faisceaux se réunissent pour s'insérer sur la courbure pronatrice du radius au niveau du tiers moyens de sa face latérale. Ils sont innervés tous les deux par le nerf médian qui va passer à travers les deux faisceaux de ce muscle pronateur et parfois peut être comprimé engendrant des paresthésies. Ce muscle a un rôle pronateur. FRC : il s'insère au niveau de l'épicondyle médial sous le muscle RP, il se dirige vers le bas et le dehors, se prolonger par un tendon qui va passer sous le rétinaculum des fléchisseurs puis se terminer sur la base des II et III métacarpiens. Il est innervé par le nerf médian, à un rôle fléchisseur du poignet. LP : s'insère sue l'épicondyl medial également, se situe en dessous du fléchisseur radial du carpe, se termine par un tendon assez grêle qui passe au dessus du rétinaculum des fléchisseurs, et se fixe sur l'aponévrose palmaire (extension aponévrotique sous la main, en avant du métacarpe). Il est innervé par le nerf médian et a pour rôle de tendre l'aponévrose palmaire et a un autre petit rôle fléchisseur du poignet, il passe en avant du rétinaculum des fléchisseurs et est donc plus superficiel que le fléchisseur radial du carpe, en conséquence il est palpable au niveau du poignet. FUC : deux chefs musculaires - huméral qui s'insère sur l'épicondyle médial de l'humérus, se termine par un tendon assez long au niveau de l'os pisiforme. - ulnaire s'insère au niveau de l'olécrâne et de la face postérieure de l'ulna (visible en vue postérieure). Il est relié par une arcade tendineuse au chef épicondylien, son tendon se termine sur le pisiforme. Il est innervé par le nerf ulnaire, il a un rôle fléchisseur et aussi un rôle adducteur du poignet. Il peut être stimulé par le reflex ulnaire, qui consiste à venir percuter son tendon (le plus médial au niveau du poignet), au niveau médullaire cela se passe au niveau de la racine C8. • plan du muscle fléchisseur superficiel des doigts ( " commun " " ) : entraîne la flexion de tous les doigts sauf le pouce. FSD : deux faisceaux : coronaire de l'ulna - huméro-ulnaire , s'insère sur l'épicondyle médical de l'emprise et le processus - radial, s'insère sur le bord antérieur du radius. Réunis par une arcade tendineuse, ils vont former un chef musculaire très large qui va se prolonger par 4 tendons. Les quartes tendons passent sous le rétinaculum des fléchisseurs. Le faisceau radial donne des tendons pour les doigts II et V, et le faisceau huméro-ulnaire donne les tendons pour les doigts IV et III. l'insertion terminale de ces muscle et représentée en zoom sur les phalanges des doigts. Ces tendons finaux donnent une expansion latérale qui se termine sur la base médiale de la phalange intermédiaire et laisse passer le tendon du muscle fléchisseur profond des doigts qui s'arrête sur la base de la phalange distale. Il est innervé par le nerf médian, il a un rôle fléchisseur de l'articulation interphalangienne proximale, distale et métacarpo-phalangienne. • Plan du muscle fléchisseur profond des doigts : fléchisseur profond des doigts et long fléchisseur (propre) du pouce FPD : s'insère sur l'ulna au niveau du tiers supérieur jusqu'à l'olécrâne, il s'insère aussi sur la membrane interosseuses entre l'ulna et le radius (insertion large et corps musculaire large). Il se termine par quatre tendons qui passent sous le rétinaculum des fléchisseurs et sous le tendon du muscle FSD entre les bandelettes terminale pour finir sur la base de la phalange distale de doigts II à V. Sa partie médiale est innervée par le nerf ulnaire et sa partie latérale par le nerf médian. LFP : son trajet est proche de celui du FPD, sauf que son insertion est plus médiale au niveau du radius. Il s'insère sur le bord antérieur du radius, il passe sous le rétinaculum des fléchisseurs et se termine à la bas de la phalange distale du pouce. Il est innervé par le nerf médian et permet la flexion du pouce, notamment interphalangienne distale du pouce. Cette anatomie explique pourquoi il est difficile de fléchir la phalange distale sans fléchir les autres. • Plan du muscle supinateur et carré pronateur : supinateur, carré pronateur. S : deux faisceaux - superficiel qui s'insère sur l'épicondyle latéral, - profond qui s'insère sur l'ulna. Ils se rejoignent sur la fosse supinatrice de l'ulna (visible en vue postérieure). On luxe l'ulna pour voir cette insertion, le musclé supinateur passe à la face postérieure du radius, qu'il contourne latéralement et en arrière puis vient s'insérer sur la face latérale du bord antérieur du radius. Ce trajet du faisceau profond permet de pouvoir créer une rotation, un peu comme un toupie : la contraction entraîne la rotation du radius. Ils se rejoignent, puis le muscle se termine sur le bord antérieur du radius. Il est innervé par le nerf radial et a un rôle supinateur. CP : il se situe au niveau du quart inférieur médial du radius, et quart inférieur de l'ulna. Il est innervé par le nerf médian et a un rôle de pronation de l'avant bras. GROUPE POSTERIEUR : Ces muscles peuvent être séparés en deux plans : un plan superficiel (destinés au carpe et doigts classiques), un profond (destinés au pouce). • Plan superficiel : 6 muscles, le long extenseur radial du carpe, le court radial du carpe, l'extenseur des doigts, l'extenseur du petit doigt, L'extenseur ulnaire du carpe et l'ancôné. Ils ont une fonction d'extension et sont innervés par le nerf radial. LEC : s'insère au niveau de la crête supra-condylaire latérale de l'humérus sur la face postérieure. Il vient s'insérer sur la base du deuxième métacarpien. Il a aussi un rôle abducteur de la main. CEC : il a un trajet assez proche du LEC, il s'insère plus bas au niveau de l'épicondyle latéral, il chemine sous le LEC, se prolonge par un tendon passant sous le rétinaculum des extenseurs puis finit sur la base du troisième métacarpien. Il a aussi un rôle abducteur de la main. ED : il s'insère sur l'épicondyle latéral de façon proximale, il s'étend sous la forme d'un corps musculaire assez large se terminant par qu'après tendons qui passent sous le rétinaculum des extenseurs, se termine sur la base des phalanges distales des doigts II à V avec des expansions sous forme de languettes latérales et médiales. Il s'insère aussi grâce à une petite expansions antérieure sur la phalange proximale et la base de la phalange intermédiaire. il est aussi extenseur de l'articulation interphalangienne distale, et participe à l'expansion globale du doigt et de la phalange proximale sur le métacarpe. EPD : s'insère sur l'épicondyle latéral, il a un corps grêle et se prolonge par un tendon qui passe sous le rétinaculum des extenseurs. Il se termine sur la base du V. Il a aussi un rôle extenseur de la main en complément de l'ED. EUC : il s'insère sur l'épicondyle latéral, il va également avoir une insertion sur la base du V. (en plus clair sur le schéma) Il a aussi un rôle abducteur du poignet. A : s'insère sur l'épicondyle latéral et se termine sur l'olécrâne et le bord postérieur de l'ulna. Il a aussi un rôle extenseur du coude, complémentaire au triceps brachial. On considère que l'ancôné est le quatrième faisceau du triceps brachial. • plan profond : muscles destinés au pouce, 4, le long abducteur du pouce (LAP) , le court extenseur du pouce (CEP), l'extenseur de l'index (EI) et le long extenseur du pouce (LEP). Ils sont décrits du plus superficiel vers le plus profond : LAP : s'insère sur l'ulna, mais aussi sur la membrane interosseuse, au niveau du tiers moyen de l'ulna, son chef musculaire est fusiforme, on le sectionne pour ne pas masquer le plan sous jascent. Il se prolonge par. Tendon assez long et se termine sur la base du premier métacarpien. il est innervé par le nerf radial et il permet l'abdication du pouce. CEP : s'insère sur le tiers moyen du radius parfois sur l'ulna. Il se prolonge de façon fusiforme vers la base de la première phalange du pouce, le tendon passe sous le rétinaculum des extenseurs. Il est innervé par le nerf radial et a un rôle extenseur et abducteur du pouce sur le carpe, son action est complétée par le muscle LEP. LEP : il s'insère sur le tiers moyen de l'ulna et se prolonge par un long tendon fusiforme qui passe sous le rétinaculum des extenseurs, il se termine sur la base de la phalange distale. Il est plus long que le court extenseur. Il a un rôle abducteur sur le pouce. .il est innervé par le nerf radial. EI : s'insère sur le tiers inférieur de l'ulna, passes sous le rétinaculum des extenseurs. Il vient fusionner avec le tendon du muscle extenseur des doigts *** Il renforce l'action d'extension du muscle extenseur des doigts destiné au deuxième doigt, il est innervé par le nerf radial. Ces muscles du plan profond délimitent la tabatière anatomique que l'on voit bien en anatomie de surface. Ils sont principalement destinés au carpe et aux doigts et donnent la forme de la main. MUSCLES DE LA MAIN : Ils sont répartis en trois loges : thénar, hypothénard et intermédiaire. Thénard pour les muscles destinés au pouce, hypothénard pour les muscles destinés au V, la loge intermédiaire pour les muscles (tendons) destinés aux doigts. LOGE THENARD : 4 muscles organisés en deux groupes musculaires, superficiel et profond. Ils vont être séparés par le tendon du muscle LFP, et le groupe superficiel sera innervé par le nerf médian alors que le groupe profond par le nerf ulnaire. Ces muscles sont très importants car ils permettent les mouvements fins et précis du pouce. Les mouvements de la main sont décrits classiquement par rapport au troisième doigts qui est dans l'axe de la main, donc lorsqu'on parle d'adduction ou abduction dans les muscles de la main, le plan sagittal est ce troisième doigts. Dans le plan frontal, on a un mouvement d'antépulsion, le pouce s'écarte de la paumé de la main, vers l'avant ; ou une rétropulsion. Un troisième type de mouvement est la rotation. Le pouce regarde plus latéralement, il entraîne une rotation selon son axe. • Plan superficiel : deux muscles et demi, le court abducteur du pouce (CAP), l'opposant du pouce (OP)et le faisceau superficiel du court fléchisseur du pouce (CFP). Ils sont innervés par le nerf médian. Décrit de la superficie vers la profondeur et médial vers latéral. CAP : s'insère sur le tubercule du scaphoïde et sur le rétinaculum des fléchisseurs, gaine fibreuse qui s'insère latéralement sur le scaphoïde et la trapèze puis médialement sur le pisiforme et l'hamulus de l'hamatum, il a un corps épais qui se termine sur la base de la première phalange du pouce et aussi sur le sésamoïde latéral. Il est innervé par le nerf médian et a un rôle abducteur du pouce c'est le muscle le plus superficiel. On peut y mettre des électrodes pour mesurer l'activité électrique du nerf médian. Il a aussi une action rotatrice médiale. OP : s'insère sur le trapèze et le rétinaculum des fléchisseurs, il a un trajet oblige en bas et en dehors et se termine sur la face latérale du premier métacarpien. Il est innervé par le nerf médian et a une fonction d'opposition du pouce. Permet une antéposition et une rotation médiale. CFP : le chef superficiel s'insère sur le trapèze et le rétinaculum des fléchisseurs. Il se termine en fusionnant avec le chef profond pour finir au niveau de la base de la première phalange et du sésamoïde latéral. Ce muscle est traversé par le tendon du muscle long fléchisseur du pouce qui se termine sur la base de la dernière phalange. Il est innervé par le nerf médian. Il permet la flexion du pouce, c'est la flexion de P1 sur le premier métacarpien. • Plan profond : un muscle et demi, le court fléchisseur du pouce (CFP) par son faisceau profond, et le muscle abducteur du pouce (AP). CFP : le chef profond s'insère sur le capitatum et le trapézoïde. Il se termine en fusionnant avec le chef superficiel pour finir sur la base de la première phalange et du sésamoïde latéral. Il est innervé par le nerf ulnaire. Il permet la flexion du pouce, c'est la flexion de P1 sur le premier métacarpien. AP : deux chefs : - oblique qui s'insère sur le trapézoïde et le capitatum - transverse qui s'insère sur la face latérale des MC II et III puis sur la capsule des articulations métacarpo-phalangienne des doigts II et III. Ils fusionnent pour se terminer sur le sésamoïde médial et sur la face médiale de la première phalange du pouce. Ils sont innervés par le nerf ulnaire. Il a un rôle abducteur du pouce, dans le plan frontal il rapproche le pouce de l'axe du troisième doigt. LOGE HYPOTHENARD : contient les muscles palmaires annexes au V. Le court palmaire (CP), l'adducteur du V (A(V)), le fléchisseur du V (F(V)) et l'opposant du V (O(V)). Ils sont tous innervés par le nerf ulnaire. CP : sous la peau on trouve l'aponévrose palmaire de forme triangulaire, ce CP prend naissance sur cette aponévrose, se dirige latéralement pour finir sous la peau de la loge hypothénard. Il est innervé par le nerf ulnaire. Son rôle est de tendre la peau de la loge hypothénard. A(V) : s'insère d'une part sur l'os pisiforme et d'autre part sur le rétinaculum des fléchisseurs, il se dirige en bas et en dedans pour se terminer sur la base de P1, il a un rôle d'adduction du V. CF(V) : s'insère d'une part sur l'hamulus de l'os hamatum, et sur le rétinaculum des fléchisseurs. Il va se terminer sur la première phalange du V où ses deux faisceaux se rejoignent. Il a un rôle de fléchisseur de P1 sur le cinquième métacarpien. O(V) : s'insère sur l'hamulus de l'hamatum et le rétinaculum des fléchisseurs, il se termine sur la face médiale du cinquième métacarpien. Il a pour rôle de fléchir le métacarpien sur le V. LOGE INTERMEDIAIRE : entre les deux précédentes loges. Il y a trois types de muscles : interosseux palmaire, interosseux dorsaux, et les muscles lombricaux. • Interosseux : vont permettre d'écarter et rapprocher les doigts dans le plan sagittal. Ils sont dans les espaces interdigitaux et sincères sur les métacarpes au niveau proximal et sur P1 au niveau distal. Ils ont aussi une dernière insertion tendineuse qui permet une interaction dans le plan frontal, à savoir le mouvement en volet de la main, c'est à dire un mouvement de .. Et une extension des articulations interphalangiennes distales de la main. On les appelle aussi position intrinsèque plus. IP : s'insèrent sur la face axiale des métacarpes et se terminent sur P1. Ils ont une insertions osseuse qui permet de rapprocher les doigts de l'axe. - Au niveau du premier entre le pouce et l'index, il est indifférenciable du muscle abducteur du pouce, il s'insère sur le MC(I) et aussi sur le MC(II) et sur le trapèze pour se terminer en fusionnant avec le tendon du muscle abducteur du pouce sur P1. - les autres s'insèrent au niveau de la face axiale du métacarpe (II, IV et V) et se terminent sur la face axiale de la base de la phalange proximale. Ils passent en arrière du ligament inter métacarpien profond qui est situé dans chaque espace inter digital sauf le premier (un seul sur le schéma). Ils sont innervés par le nerf ulnaire. ID : s'insèrent sur la face para axiale et se terminent sur P1. Ils permettent d'écarter les doigts de l'axe palmaire. Ils s'insèrent au niveau de la face ab-axiale des métacarpiens, dont deux au niveau du III, et se terminent à la base de P1. Leur deuxième insertion proximale est au niveau de la face axiale du métacarpien d'en face (face axiale du métacarpien "latéral"). Il est bipenné. Ils passent aussi en arrière du ligament métacarpien transverse profond. Ils sont innervés par le nerf ulnaire. Les insertions aponévrotiques expliquent la position intrinsèque plus de ces muscles interosseux. L'articulation métacarpo-phalangienne est ellipsoïde, avec 2 degrés de liberté. Elle est sollicitée par les muscles interosseux grâce à leur insertion aponévrotique qui se fait en arrière, au niveau de la face dorsale du doigt : l'expansion passe en arrière du doigt et fois sissent sur le tendon du long extenseur des doigts. La deuxième extension s'insère sur la base de P2, la troisième sur P3. LOMBRICAUX : ils ont une insertion proximale tendineuse, n'ont aucune insertion osseuse. Ils s'insèrent sur les tendons du muscle fléchisseur profond des doigts (qui passe sous le rétinaculum des fléchisseurs). Ils sont dans chaque espace interdigital, - les deux premiers viennent contourner la face abaxiale du II et III, ils passent en avant du ligament métacarpien transverse profond et en arrière de la phalange proximale, pour venir retrouver l'insertion aponévrotique terminale des interosseux. Ils renforcent l'action des interosseux. Ils sont innervés par le nerf médian. - les trois et quatre sont différents car ils ont des insertions qui se font sur les deux tendons du fléchisseur profond des doigts IV et V, ils sont bipennés. Ils se terminent sur les tendons des interosseux palmaires des doigts IV et V. Ils sont innervés par le nerf ulnaire. En cas de paralysie du nerf ulnaire, on a paralysie de tous les muscles interosseux, de plus on ne peut pas écarter l'index puisque l'interosseux dorsal n'est plus innervé (signe de Froment). Quand tous les muscles de la position intrinsèque plus sont paralysés, on a une position qui est l'opposée de l'intrinsèque plus, et qui est donc une extension de la metacarpo-phalangienne et une flexion des articulations interphalangienne proximales et distales. En coupe transversale: les métacarpes sont réunis par le fascia interosseux palmaire, sur le premier s'insère le fascia thénard et sur le V s'insère le fascia hypothénardien, et médialement on a l'aponévrose palmaire plus épaisse et qui a des renforcements tendineux se dirigeant vers l'axe des doigts II et IV. Un septum palmaire latéral et un medial vont délimiter les bords des loges thénard et hypothénard. Les espaces interosseux dorsaux vont former la loge interosseuse dorsale des métacarpes. Au niveau de la loge thénard on retrouve le CAP en superficie, puis en dessous l'OP, puis le CFP avec ses deux faisceaux entourant le tendon du LFP, enfin l'AP avec ses deux faisceaux (transverse et oblique). Dans la loge hypethénard on a le CP en superficie, puis l'A(V), le F(V), enfin l'O(V). Dans la loge des interosseux, on a le premier interosseux dorsal avec sa double insertion, on a un interosseux dorsal dans chaque espace, et les interosseux palmaires qui s'insèrent avec une seule insertion sur les II et IV, insertion du quatrième interosseux palmaire sur le cinquième métacarpien et le premier interosseux palmaire est encore incorporé dans l'abducteur. LOGE INTERMEDIAIRE : passent les tendons des muscles fléchisseurs, c'est à dire les tendons des fléchisseurs profonds et superficiels des doigts. Ils sont contenus dans une gaine synoviale (gaine des flechisseurs) qui permet qu'ils ne frottent pas et ne s'usent pas. En forme de fer à cheval, elle protège ces tendons. Cette gaine peut être le vecteur de diffusion d'une infection, notamment du V vers l'avant bras. Le LFP à une gaine indépendante, les doigts II, III et IV possèdent une gaine digitale chacun. Cette gaine. Immense assez haut, elle est commune pour les III, IV et V, elle se prolonge au niveau du V. VASCULARISATION ARTERIELLE : Cette vascularisation débute avec l'artère axillaire qui fait suite à l'artère sous clavière en sortant du muscle costoclaviculaire. Elle se prolonge par l'artère brachiale, dont la limite est considérée comme le bord inférieur du muscle grand pectoral. L'artère brachiale se termine 3cm sous le pli du coude pour se diviser en artère radiale latéralement et l'artère ulnaire médialement. Artère radiale étant comme la branche terminale de l'artère brachiale. Ces deux artères ulnaires et radiales vont s'anastomoser pour former deux arcades palmaires : un profonde et une superficielle et d'où vont partir les vaisseaux irriguant la main. ARTÈRE AXILLAIRE : Cette artère nait depuis l'artère sous clavière, elle se dirige en bas et en dehors en traversant la fosse axillaire (région du creux du bras), elle devient l'artère brachiale en dépassant le bord inférieur du grand pectoral. Elle donne trois collatérales de type thoracique, deux de type subscapulaire et deux circonflexes humérales. Collatérales thoraciques : - A thoracique supérieure qui descend le long de la paroi supérieure thoracique, elle irrigue une partie du GP - A thoraco-accromiale qui se divise en une artère thoracique (= branche pectorale, utilisée en chirurgie pour faire de la reconstruction tissulaire de muscle) qui longe la paroi thoracique et vascularise les muscles pectoraux ; et une autre branche accromiale qui vascularise l'accromion, l'articulation acromio claviculaire et scapulo-humérale. - A thoracique latérale : naît un peu en dessous de la précédente, vascularise la paroi latérale, le muscle dentelé antérieur et les muscles intercostaux. Collatérales sub-scapulaires : destinées aux muscles subscapulaires - l'artère sub-scapulaire : elle donne une branche thoraco-dorsale qui va vasculariser le muscle grand dorsal (utilisée pour faites des lambeaux de grand dorsal en chirurgie) ; un rameau scapulaire qui s'anastomose avec des collatérale de la sous clavière pour former le cercle périscapulaire. Collatérales A circonflexes de l'humérus : - une postérieure qui passe en arrière du col chirurgical -une antérieure qui passe en avant du col chirurgical Ces artères vont vasculariser le deltoïde. ARTÈRE BRACHIALE : Importante en clinique car elle est palpable à la face médiale du bras, on peut y mesurer la TA, elle est assez grosse et superficielle pour faire des cathéters lors d'interventions chirurgicales. Elle est située en dedans du biceps. Elle fait suite à l'artère axillaire, médiale au biceps, traverse la fosse cubitale où elle va finir par se diviser en deux artères radiale et ulnaire. Cette artère brachiale ou humérale va donner diverses collatérales : deltoïdiennes, artère nourricière de l'humérus, d'autres petites artères periscapulaires, l'artère brachiale profonde Artères deltoïdiennes : elles sont plus grêles que les circonflexes issues de l'artère axillaire, elles vascularisent le muscle deltoïde. Artère nourricière de l'humérus : pénètre dans le foramen nourricier de l'humérus pour vasculariser cet os. Artère Brachiale profonde : volumineuse, elle va rejoindre la loge postérieure du bras, accompagner le nerf radial au niveau du sillon du nerf radial, puis va venir s'anastomoser avec l'artère récurrente radiale qui nait de l'artère radiale. Elle va donner une collatérale qui est l'artère collatérale moyenne restant à la face postérieure du bras et la collatérale radiale s'anastomosant avec l'artère récurrente radiale issue de l'artère radiale. Artère collatérale ulnaire supérieure : qui nait sur son bord médial. Elle va perforer la membrane intermusculaire pour rejoindre la loge postérieure et vient s'anastomoser avec l'artère récurrente ulnaire à la face postérieure de l'épicondyle medial. Artère collatérale ulnaire inférieure : qui vient aussi s'anastomoser avec la récurrente ulnaire. Ces artères collatérales et récurrentes vont former ce qu'on appelle le cercle périarteriel du coude. ARTERE RADIALE On la palpe au poignet et peut être ponctionnée (analyse des gaz du sang artériel). Elle naît 3 cm sous le pli du coude en regard du col du radius. Elle va être satellite du brachio-radial (palpable). Elle se dirige vers le bas et latéralement, va venir contourner le bord latéral du carpe puis va passer à la face postérieur de l'avant bras, repasse en avant entre les deux premiers métacarpiens. Elle forme ensuit l'arcade palmaire profonde en s'anastomosant avec le rameau profond de l'artère ulnaire. Artère récurrente radiale : passe sous le muscle brachio-radial, vient s'anastomoser avec l'artère collatérale radiale de l'artère radiale profonde. Elle donne des petites collatérales qui naissent de ce tronc et des collatérales inférieures (6) : Rameau carpien palmaire latéral : va venir s'anastomoser avec le rameau carpien palmaire médial qui vient de l'artère ulnaire Rameau palmaire superficiel : traverse parfois le CAP et forme l'arcade palmaire superficielle en s'anastomosant avec la terminaison de l'artère ulnaire superficielle. Artère principale du pouce : naît au niveau du premier EIM, se dirige latéralement pour aller vasculariser le pouce Artère radiale de l'index : naît juste après l'artère principale du pouce, se place sur le bord latéral du MCII pour aller vascularisée l'index. Rameau carpien dorsal : naît de la face postérieure, traverse la tabatière anatomique et participe à l'arcade artérielle palmaire dorsale. Artère métacarpienne dorsale première : vascularise la partie dorsale du EIM1 ARTÈRE ULNAIRE : Sa naissance est au même niveau que celle de l'artère radiale, où elle va se diriger médialement en formant un angle perpendiculaire à l'axe de l'artère brachiale et de l'artère radiale. Elle se dirige latéralement et vers le bas, dans la loge antérieure de l'avant bras, puis se termine au niveau de la face palmaire de la main et s'anastomose avec le rameau palmaire superficiel de l'artère radiale pour former l'arcade palmaire superficielle. Elle est satellite du FUC, ses collatérales sont en deux groupes : supérieur et inférieur. LE GROUPE SUPERIEUR : ces artères vont participer au cercle périartériel du coude. Ce cercle vient de l'anastomose des collatérale des artères ulnaire et radiale. L'artère ulnaire donne une première collatérale : Récurrente ulnaire : se divise en un rameau postérieur qui passe en arrière de l'épiconcyle médial et s'anastomose avec la collatérale ulnaire de l'artère brachiale. Et un rameau antérieur qui vient s'anastomoser avec la collatérale ulnaires inférieure de l'artère brachiale. Artère interosseuse commune : se dirige entre le radius et l'ulna qui sont réunis par la membrane interosseuse. Et cette artère interosseuse commune donne une branche interosseuse antérieure qui passe en avant de cette membrane et une branche postérieure qui passe en arrière de ce septum. La branche postérieure donne une branche interosseuse récurrente qui s'anastomose avec la collatérale moyenne de l'artère brachiale profonde (qui devient la récurrente radiale et vient s'anastomoser avec la récurrente radiale). Ces anastomoses entre les branches récurrente de l'artère ulnaire, collatérales de l'artère radiale, et les branches récurrentes de l'artère radiale vont venir former le cercle périartériel du coude. LE GROUPE INFERIEUR : L'artère ulnaire située initialement dans la loge antérieure de l'avant bras, va se terminer en s'anastomosant avec le rameau superficiel de l'artère radiale pour venir former l'arcade palmaire superficielle. Elle reçoit des anastomoses avec le rameau antérieur de l'artère interosseuse antérieure qui nait sous le pli du coude. Elle va donner naissance à plusieurs collatérales : Rameau carpien palmaire médial : vient s'anastomoser avec le rameau carpien palmaire latéral Rameau palamaire profond : s'anastomose avec la terminaison de l'artère radiale pour former l'arcade palmaire profonde. VASCULARISATION DE LA MAIN : De ces deux arcades palmaires vont naître les arcades qui vont vasculariser la main et les doigts. Elles naissent d'une part de l'arcade profonde entre chaque métacarpien pour donner les artères métacarpiennes palmaires et qui vont ensuite donner naissance aux artères digitales palmaires communes. Ces dernières cheminent dans l'espace interdigital pour rapidement se diviser en deux artères digitales palmaires qui vont se distribuer aux doigts latéral et médial de cet espace interdigital. On retrouve la même disposition au niveau de chaque espace interdigital. Ces artères reçoivent des anastomoses avec les arcades palmaires superficielles, et au niveau du pouce on a l'artère principale du pouce qui se divise en deux branches postérieure et antérieure, puis l'artère principale de l'index qui reste sur la face latérale de l'index. Au final chaque doigt a une artère digitale latérale et une artère digitale médiale qui est partagée avec le doigt adjacent. L'arcade palmaire profonde va donner des rameaux palmaire profonds : ils vont venir vasculariser la face dorsale de la main. La vascularisation de la face dorsale de la main va naître à partir de trois pédicules : un issu de l'artère radiale, un issu du rameau carpien dorsale medial (qui naît de l'artère ulnaire), et un qui naît de l'artère interosseuse dorsale, rejoint par une branche de l'artère osseuse antérieure (perfore la membrane interosseuse). Ils se réunissent pour former l'arcade dorsale de la main qui va venir former un réseau anastomotique au niveau de la face dorsale du carpe. De cette arcade dorsale vont naître les artères métacarpiennes dorsales qui cheminent dans l'espace intermétacarpien, elles vont se diviser ensuite pour donner des artères digitales qui se répartissent au niveau des deux doigts de l'espace interdigital. Ces artères digitales dorsales sont très courtes et ne vont pas jusqu'à l'extrémité des doigts, elles s'arrêtent au niveau de la première phalange, la partie distale est vascularisée par des rameaux issus des artères digitales palmaires (ce sont des rameaux terminaux de ces artères digitales palmaires). Au niveau du premier espace interdigital, on a l'artère principale du pouce qui le vascularise depuis sa branche antérieure et de sa branche postérieure, et l'artère principale de l'index, par son rameau postérieur (court donc suppléé par la branche antérieure). VASCULARISATION VEINEUSE : Classiquement décrit en deux réseaux : un profond et un superficiel. Le réseau profond suit le réseau artériel, avec une particularité : les veines sont de paire et présentent des anastomoses en échelle. Elles sont toujours de paire sauf au niveau de l'artère axillaire, une seule veine axillaire formée par anastomose des veines brachiales. Le réseau superficiel est celui d'où on fait les perfusions veineuses, on les détaillé depuis le bout des doigts. Les veines digitales dorsales sont petites, viennent former des veines métacarpiennes dorsales, formant un réseau anastomotique dorsal de la main. Elles se jettent dans les veines de la face antérieure de l'avant bras : céphalique, médiale et basilique (de latéral en médial). Ce réseau veineux se draine dans le réseau veineux du bras par le M du pli du coude : on obtient deux veines, la céphalique et la basilique. La veine basilique suit le bord médial du biceps qui se jette dans la veine axillaire, la veine céphalique suit le bord latéral du biceps et passe entre le biceps et le deltoïde dans le sillon pectoral formé par le deltoïde latéralement et le GP médialement. Ce repère permet l'accès à une veine périphérique de plus gros diamètre que les veines de l'avant bras ou de la main : on y met des cathéters veineux centraux qu'ont peut pousser jusqu'à la veine cave supérieure pour pousser des traitements dangereux pour les petites veines (exemple de certaines de chimiothérapie), ou des sondes pour atteindre le cœur droit et faire des enregistrements de la pression des nœuds intracardiaques. VASCULARISATION LYMPHATIQUE : Elle suit la vascularisation veineuse avec des réseaux profonds et superficiels. Ils vont former des nœuds lymphatiques et en particulier au niveau de l'épicondyle médial et du creux axillaire. Ces nœuds sont importants à connaître car ils drainent la paroi thoracique supérieure et la glande mammaire, ils seront envahi lors de cancers du sein. Une des conséquences du retrait de ces nœuds lors d'un cancer du sein est que le drainage lymphatique du membre supérieur se fait moins bien et la lymphe s'accumule provoquant un gonflement du membre supérieur : c'est un lymphœdème. INNERVATION DU MEMBRE SUPÉRIEUR Vertèbres : en avant elles ont un corps vertébral dont la forme change selon la zone de la colonne vertébrale. Au niveau cervical le corps vertébral est rectangulaire. Au niveau des processus transversaires on a une gouttière. De la ME naissent des racines antérieures et postérieures qui se réunissent pour former une racine nerveuse qui passe dans cette gouttière transversaire. Au niveau cervical on a un foramen dans lequel passe l'artère vertébrale. Elle naît des racines C5 à T1. Innerve la totalité du membre supérieur. Elle part du plexus brachial. Le plexus brachial a une forme de sablier, formé de deux triangles : un supérieur à la face supérieure et médiale, et un inférieur et latéral plus étroit qui s'étend dans la région axillaire. Le triangle cervicale est immobile, le triangle axillaire est doué de mobilité. Le plexus brachial est en rapport avec l'artère axillaire. COMPOSITION : Il commence sur cinq racines qui forment trois troncs, puis des faisceaux et enfin sept branches terminales. Il a une orientation vers le bas et le dehors, naît de C5, C6, C7, C8 et T1. Ces cinq racines émergent de la gouttière transversaire des vertèbres. Les cinq racines se réunissent et viennent former trois troncs : • Tronc supérieur : réunion de C5 et C6. • Tronc intermédiaire : prolongement de C7 • Tronc inférieur : réunion de T1 et C8 Ils viennent former trois faisceaux : faisceaux latéral qui la réunion du tronc primaire et du tronc intermédiaire, un faisceau médial qui est dans le prolongement du tronc inférieur, et un faisceau postérieur, composé de branches issues de chaque tronc et se réunissent en arrière pour venir former ce faisceau postérieur. Ces trois troncs viennent ensuite donner les branches terminales du plexus brachial. Tout d'abord par réunion du faisceaux médial et latéral : naissance du nerf médian, qui reçoit finalement des fibres de C6 à T1, parfois de C5, latéralement naît le nerf musculo-cutané qui reçoit des racines C5et C6, et dans le prolongement du faisceau médial naît le nerf ulnaire qui reçoit des racines C8 et T1. En arrière de ce nerf naît le nerf cutané médial de l'avant bras (racines C8 et T1) et plus en arrière le nerf cutané médial du bras (principalement T1). Du faisceau postérieur naît tout d'abord le nerf axillaire : C5 et C6, le reste du faisceau postérieur donne naissance au nerf radial qui reçoit des racines de quasiment tout le plexus brachial : C5 à C8, +/- T1. Le but du plexus brachial est de réunir plusieurs racines dans des nerfs périphériques, et chaque branche périphérique du plexus brachial est spécialisé dans une fonction motrice, ce plexus est une sorte d'aiguillage. De ce plexus vont naître des collatérales qui vont innerver les muscles de la racine du membre supérieur et de l'épaule. Le première collatérale naissant directement des racines est le nerf thoracique long (C5et C6) qui passe en arrière des autres racines. Deuxièmement, le nerf scapulaire dorsal (C5). Du tronc primaire naissent deux nerfs : le nerf supra-scapulaire et le nerf subclavier qui s'anastomose avec le nerf phrénique. Des faisceaux medial et latéral naissent les nerfs qui innervent les muscles pectoraux, ils sont généralement anastomosés par une anse des pectoraux. Du faisceau postérieur naissent le nerf thoraco-dorsal, le nerf sub-scapulaire inférieur et le nerf sub-scapulaire supérieur qui sont des collatérales qui naissent soit séparément soit d'un tronc commun qui se divise en trois. TRIANGLE CERVICAL : Le rapport postérieur se fait avec le muscle scalène moyen qui s'insère sur le tubercule postérieur des processus transverses de C2 à C7, il se dirige en bas et dehors, puis se termine sur la première côte et sert de haubans à la colonne vertébrale cervicale, il permet s'incliner le cou latéralement. Il peut aider à la respiration. En avant il est en rapport avec le scalène antérieur qui s'insère sur le tubercule antérieur des processus transverses de C3 à C6. Le plexus passe entre les deux scalènes. Ce scalène antérieur se termine au niveau du tubercule du scalène sur la première côte. L'artère sous-clavière passe entre les deux scalènes, c'est une artère qui passe sous la clavicule, elle naît soit directement de la crosse de l'aorte à gauche, à droite elle naît du tronc artérielle brachio-céphalique qui lui même naît de l'aorte et se divise pour donner l'artère carotide commune et l'artère sous-clavière qui passe entre la clavicule et la première côté. Des lors elle prend le nom d'artère axillaire. Au dessus de la première côte, il y a un rapport avec la plèvre et le poumon, en formant le dôme pleurale qui bombe un peu au dessus de la première côte, et il est aussi en rapport étroit avec le tronc inférieur. Les faisceaux passent en arrière de l'artère sous-clavière puis de l'artère axillaire. C'est au niveau de ce triangle cervical que naissent les premières collatérales (cf. composition). Le nerf subclavier s'anastomose avec le nerf phrénique qui naît plus haut et passe en avant du muscle scalène antérieur. On peut aussi visualiser l'artère vertébrale qui passe en avant du plexus et qui rentre dans les foramen vertébraux. Le dernier rapport est veineux, la veine axillaire passe médialement à l'insertion du scalène antérieur. Elle devient la veine sous-clavière. TRIANGLE AXILLAIRE : Au niveau costo-claviculaire, on retrouve le rapport vasculaire avec l'artère axillaire, la veine axillaire. Les rapports musculaires sont : • en arrière : muscle sous-scapulaire, le muscle grand rond, le grand dorsal ; • latéralement : le grand dentelé et le deltoïde ; • en avant : le petit pectoral et le grand pectoral. Le plexus axillaire est en arrière de l'artère axillaire, qui en sortant de la fosse axillaire devient l'artère brachiale. En arrière de cette artère axillaire, vont venir contourner le faisceau médial et le faisceau latéral pour se réunir en avant, et venir former • en avant et médialement le nerf médian, • latéralement le nerf musculo-cuntané, • médialement le nerf ulnaire. • en arrière de cette artère axillaire, mais y restant on voit le faisceaux postérieur donnant naissance au nerf axillaire qui passe entre le muscle subscapulaire et le muscle grand rond pour contourner en arrière le col chirurgical de l'humérus. Le reste du faisceau postérieur reste en arrière de cette artère axillaire et cette artère brachiale, il va ensuite passer à la face postérieur de l'humérus dans la gouttière radiale pour suivre le trajet du nerf radial. Ces rapports se font avec des nœuds lymphatiques qui drainent le bras et la glande mammaire. LES BRANCHES TERMINALES : Nerf axillaire : il naît du tronc postérieur, contourne le col chirurgicale de l'humérus en arrière, passe entre les muscles subscapulaire et grand rond. Il est mixte, sensitivo-moteur. Son territoire sensitif est la zone du moignon de l'épaule, et lors de pathologies lésant ce nerf, c'est typiquement la fracture du col chirurgical. Nerf musculo cutané : branche terminale du faisceau latéral du plexus brachial, il naît des racine C5 et C6, partie latérale du PB, nerf moteur de la loge antérieure du bras et est un fléchisseur du bras, du coude et de l'épaule. C'est aussi un nerf mixte, sensitivo-moteur, rôle sensitif qui se fait au niveau de l'avant bras sur la partie latérale. Trajet : il naît dans le prolongement du faisceau latéral du PB, son trajet vient perforer le coraco-brachial, et poursuit son chemin entre le muscle brachial arrière et le muscle biceps en avant. Il émerge au bord latéral du biceps, perforé l'aponévrose brachiale antérieure et se poursuit par son rameau sensitif qui est le nerf cutané latéral de l'avant bras qui a un rôle uniquement sensitif sur la partie latérale de l'avant bras. Le nerf musculo-cutané est responsable du réflexe bicipital. Il exprime plus précisément la racine C5. Nerf médian : nerf mixte qui nait de toutes les racines du PB. De face, le nerf médian n'a pas de fonction au niveau du bras (on ne représente que l'avant bras et la main). Il va innerver les muscles antérieurs de l'avant bras et ça lui donne une fonction motrice fléchisseur du poignet et des doigts. Il passe sous le RF dans le canal carpien puis vient innerver la plupart des muscles de l'éminence thénard permettant la flexion du pouce, il se poursuit avec un rôle sensitif au niveau des doigts I à III ainsi que le moitié latérale du IV. Trajet : longe le biceps par son bord médial, il passe entre les deux faisceaux du rond pronateur où il peut être comprimé, puis entre le FSD et le FPD. Il innerve ces deux fléchisseurs sauf le chef médial du fléchisseur profond des doigts (innervé par le nerf ulnaire). Passe sous le RF. Nerf radial : mixte, fonction large car elle touche le bras, l'avant bras, les doigts. Large en territoires mais relativement unique car c'est le nerf de l'extension. C'est le nerf postérieur du membre supérieur. Il naît de quasiment toutes les racines du plexus brachial (faisceau postérieur qui donne aussi le nerf axillaire). Il innerve toute la zone postérieure du bras. Trajet : pas toujours postérieur, il est antérieur à la fin du membre supérieur. Il rejoint la loge postérieure du bras, chemine dans le sillon du nerf radial sur la face postérieure de l'humérus. Il contourne l'épicondyle latéral au niveau du pli du coude pour repasser en avant de l'humérus et va ensuite rejoindre la loge postérieure de l'avant bras en perforant la membrane interosseuse et être responsable de la fonction motrice de l'avant bras. Sa terminaison se fait par un rameau sensitif passant au dessus de RE, il innerve une partie du dos de la main. La partie sensitive est assez étroite : partie médiale du bras, médiane de l'avant bras et se fait jusqu'à la partie dorsale du métacarpe du pouce, puis la première phalange du I, II et moitié de la première phalange du III. Il y a recouvrement des dermatomes entre nerf radial et nerf médian. Nerf ulnaire : mixte, racines C8 à T1. Il permet les mouvements précis des doigts. Son rôle moteur est au niveau de la main. Il innerve les muscles interosseux, mais permet surtout le rapprochement du pouce en innervant la partie profonde le l'éminence thénard et la partie médiale du FPD, donc de la phalange distale des IV et V. Il innerve la partie médiale de la paume de la main en complétant le territoire du nerf médian : moitié médiale du IV et tout le V (portions palmaires du V). Trajet : il sera très superficiel et souvent lésé. Il est initialement antérieur et rejoint la loge postérieure du bras, passe dans le sillon du nerf ulnaire, en arrière de l'épicondyle médial de l'humérus. Il passe en arrière du FUC (entre les deux faisceaux en fait). Il innerve la partie médiane du FPD donc chemine entre le FUC et FPD. Ce nerf ulnaire passe au dessus du RF, il y donne ses branches terminales. Il est recouvert par une extension du RE, formant le canal du nerf ulnaire (canal de Guyon) et vient se diviser en deux rameaux superficiel et profond. Le rameau profond traverse les muscles de l'éminence hoypothénard en passant entre le muscle abducteur du V et le court fléchisseur du V, puis va innerver les muscles de la partie profonde de la loge thénard. Nerf cutané médial du bras : Nerf cutané médial de l'avant bras : Sont sensitifs uniquement.
