Lambeaux de pronator quadratus

Lambeaux de pronator quadratus
D. Le Nen
Le muscle carré pronateur (pronator quadratus PQ) est levé dans sa forme habituelle avec un pédicule proximal (1). Il est peu utilisé, mais garde quelques
indications dans la couverture des pertes de substance cutanée modérées de
l’avant-bras, du poignet, voire de la paume.
Bases anatomiques (1, 2)
Le muscle, épais et profond, est plaqué entre radius et ulna sur lesquels il s'insère. Il mesure 48 à 50 mm en hauteur et 30 à 40 mm en largeur. Le pédicule principal du muscle est l’axe vasculonerveux interosseux antérieur (artère
= 2,1 mm de diamètre), dont la longueur varie de 70 à 80 mm après éventuellement dissection intraneurale des nerfs du muscle long fléchisseur du
pouce. L’artère interosseuse antérieure (IOA), accompagnée de deux veines
satellites et du nerf, passe profondément par rapport au muscle et lui abandonne quelques branches. Elle donne plusieurs rameaux perforant la membrane interosseuse (MIO) pour le plan profond des extenseurs, avant
d’aborder le muscle PQ, puis un dernier rameau perforant à hauteur variable
derrière le muscle, qui s’anastomose dans la loge postérieure avec l’artère interosseuse postérieure (IOP) et se termine par plusieurs branches dans l’arcade
dorsale du carpe (fig. 1). Avec l’artère radiale, l’artère IOA prend part à l’arcade transverse du carpe au bord distal du muscle, et se termine par de fines
branches dans l’arcade transverse antérieure du carpe.
Technique de levée de la forme typique
Le muscle et le pédicule sont abordés par voie antérieure à partir du pli de
flexion du poignet, en reprenant si besoin un abord existant, et remontant
sur 12 à 15 cm. En passant entre fléchisseur radial du carpe et long palmaire,
puis dans l’interstice entre long fléchisseur du pouce et fléchisseur profond
des doigts, on découvre le muscle.
Dans la forme à pédicule proximal, le muscle est levé avec son pédicule de
distal en proximal, après avoir procédé à la ligature de l’anastomose avec l’arcade transverse antérieure du carpe, et en liant les perforantes selon les besoins.
Son arc de rotation autorise la couverture de n’importe quelle partie de la face
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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts
Fig. 1a, b – Vue
anatomique du
pédicule IOA et
du muscle PQ.
a) Vue globale ;
b) Vue agrandie.
Notez plusieurs
rameaux perforants la MIO
(RP).
a
b
antérieure l’avant-bras (en cas de libération haute), les faces latérale et médiale
du poignet, jusqu’au pli de flexion proximal du poignet (mais pas au-delà),
même en flexion du poignet.
En fin d’intervention, la suture du muscle, par des points séparés de fil à
résorption lente au derme du site receveur, permet de couvrir la perte de substance. Le muscle est greffé en peau mince expansée ou non, dans le même
temps ou à distance.
Variantes
Le nerf interosseux peut être laissé en place, ce qui entretient la trophicité du
muscle et évite un risque inutile de lésion du pédicule vasculaire. Mais rien
n’empêche de le sacrifier.
L’insertion du muscle en zone spongieuse sur le radius et l’existence de
rameaux musculopériostés issus de l’artère IOA permettent de lever le lambeau
avec une baguette osseuse antérieure.
Il est possible d’augmenter l’arc de rotation distal en levant le lambeau avec
un pédicule rétrograde. Le lambeau peut être levé de plusieurs manières :
– soit sur le réseau de l’arcade dorsale du carpe, par l’intermédiaire de l’anastomose entre le rameau perforant de l’artère IOA et l’artère IOP à travers la
membrane interosseuse (fig. 2). Après ligature du tronc de l’artère IOA au
bord proximal du muscle, le lambeau peut être retourné et le pédicule libéré
Lambeau de pronator quadratus
a
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b
Fig. 2a, b – Schémas d’une vue palmaire de l’avant-bras et de la main avec levée d’un lambeau
de PQ [modifiés d’après (3)]. a) Un lambeau musculaire avec un segment osseux est prélevé,
à pédicule distal, après avoir ligaturé le pédicule IOA en amont du muscle PQ ; b) Pour augmenter l’arc de rotation distal, la MIO est ouverte, le lambeau est levé sur la dernière perforante dorsale.
au plus bas après ouverture de la MIO (le gain distal sera d’autant plus important que le rameau perforant naît plus haut) pour atteindre la base des métacarpiens (3). Mais le lambeau peut aussi être passé à travers la MIO vers la
face dorsale de l’avant-bras et de la main, pour couvrir une perte de substance
dorsale du poignet (2) ;
– soit sur les anastomoses avec l’arcade transverse antérieure du carpe. Le
lambeau peut atteindre le canal carpien, le carpe, la base des métacarpiens,
mais n’atteint pas les commissures, ni la portion distale de la paume de la
main (fig. 3).
L’indication en transfert libre reste exceptionnelle (4).
Avantages et inconvénients
L’absence du muscle ne laisse aucune séquelle sur la pronation. Sa levée est
moins facile qu’il peut y paraître, car il est profond.
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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts
a
b
c
d
e
f
g
Fig. 3a-g – Patient de 40 ans, traité pour séquelles de plaie du nerf ulnaire au poignet, avec
cicatrice fibreuse et instable, et névromes récurrents. Couverture par un lambeau de PQ à pédicule distal sur les anastomoses palmaires (a-c). Après libération maximale, le lambeau atteint
le bord distal du retinaculum des fléchisseurs (d, e). Résultat avec deux ans de recul (f, g).
Lambeau de pronator quadratus
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Trucs et astuces
– L’abord du muscle et de sa face profonde est plus aisé en commençant par le bord radial.
– Le muscle est facilement repéré en profondeur par ses fibres à direction transversale.
– Pour faciliter l’hémostase des branches perforantes, la MIO peut être
incisée.
– Le muscle étant épais et le pédicule profond, une éventuelle reprise
pour excédent musculaire peut être proposée en toute sécurité.
– Afin d’augmenter l’arc de rotation d’un lambeau à pédicule distal sur
l’arcade transverse antérieure du carpe, on peut positionner le poignet en
légère flexion palmaire.
Indications
– Pertes de substance cutanée de 4 × 5 cm.
– Couverture ou enveloppement du nerf médian après fibrose périneurale,
neurolyse itérative ou greffe nerveuse (5).
– Protection de sutures tendineuses et/ou nerveuses au poignet sur cicatrices instables.
Références
1. Dellon AL, McKinnon SE (1984) The pronator quadratus muscle flap. J Hand Surg (Am)
9: 423-7
2. Fontaine C, Millot F, Blancke D, Mestdagh H (1992) Anatomic basis of pronator quadratus flap. Surg Radiol Anat 14: 295-9
3. Rath S, Hung LK, Leung PC (1990) Vascular anatomy of the pronator quadratus musclebone flap: a justification for its use with a distally based blood supply. J Hand Surg (Am)
15: 630-6
4. Dautel G, Merle M (1993) Pronator quadratus free muscle flap for treatment of palmar
defects. J Hand Surg (Br) 18: 576-8
5. Voche P, Merle M (1997) The use of pedicular flap from the squared pronator muscle in
the prevention and treatment of neuritis. Report of 8 cases. Ann Chir Plast Esthet 42: 58792