RPOGECO
Regroupement provincial des organismes et groupes d’entraide communautaire en oncologie
ÉTHIQUE – SOLIDARITE – DEMOCRATIE – TRANSPARENCE – GENEROSITE – ENTRAIDE – RESPECT
Formulaire d’inscription
JOURNÉE DE FORMATION ET D’ÉCHANGE 2012
LES SERVICES POUR LE MIEUX-ÊTRE DE NOTRE CLIENTÈLE
Montréal - 26 octobre 2012 - Hôtel Auberge Universel,
5000 rue Sherbrooke est, Montréal (Québec) H1V 1A1
S.V.P. Veuillez expédier votre fiche et votre chèque avant le 15 octobre 2012
LES INSCRIPTIONS REÇUES APRÈS CETTE DATE SERONT ACCEPTÉES EN FONCTION DE LA CAPACITÉ D’ACCUEIL DES
SALLES.
Veuillez S.V.P. écrire en caractères d’imprimerie
Nom de la personne qui s’inscrit :
Nom de l’organisme, du groupe ou de l’établissement :
FRAIS D’INSCRIPTION (AUCUNE TAXE) NON REMBOURSABLES
Membres du RPOGECO (15 $)
Organismes communautaires et groupes d’entraide (25 $)
REMBOURSEMENTS
(membres du RPOGECO seulement)
Principes généraux
Seuls les membres en règle pour 2012-2013 du RPOGECO et ayant renouvelé leur membership avant
le 15 octobre 2012 peuvent se prévaloir des remboursements.
Les remboursements se feront sur réception des pièces justificatives originales.
Un maximum de 2 personnes par organisme pourra se faire rembourser leurs frais.
Les remboursements seront autorisés selon certains critères, nous contacter pour plus de détails.
TRANSPORT (ne choisir qu’une seule option) :
OPTION 1 Autobus – Coût de votre billet d’autobus aller-retour + Indemnité de déplacement de
maximum 10 $ (taxi, billets de métro ou d’autobus)
OPTION 2 Auto personnelle – remboursement de 0.45$/ km (comprenant essence, assurances,
entretien, etc.) – Pour cette option, le covoiturage (minimum de 2 personnes) est obligatoire
Nom(s) des personnes en covoiturage :
OPTION 3 Auto de location – Coût de la location pour une voiture économique + essence (la
procédure de remboursement vous sera expliquée de vive voix) Pour cette option, le covoiturage
(minimum de 2 personnes) est obligatoire
Nom(s) des personnes en covoiturage :
OPTION 4 Indemnité de déplacement de maximum 10 $ (taxi, billets de métro ou d’autobus)
REPAS : Jeudi 25 octobre Souper (maximum de 20$)
Vendredi 26 octobre Souper (maximum de 20$)
Samedi 27 octobre Déjeuner (maximum de 7$) Dîner (max. de 14$)
HÉBERGEMENT :
L’occupation se fera en occupation double (deux lits), si vous avez une préférence quant à la
personne qui partagera votre chambre. Veuillez-nous indiquer son nom (nous réserverons pour vous
dans notre bloc de chambres – Hôtel Auberge Universel, Montréal).
Jeudi 25 octobre
Occupation simple
Occupation double Noms des personnes :
Vendredi 26 octobre
Occupation simple
Occupation double Noms des personnes :
Expédiez cette fiche et votre chèque avant le 15 octobre 2012 à l’adresse suivante :
RPOGECO 4245 rue Rivard, Montréal, Québec H2J 2M7
Téléphone : 514-843-9103 Courriel : rpogeco@gmail.com