Intérêt du scanner multidétecteurs dans l`étude des anomalies
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Intérêt du scanner multidétecteurs dans l’étude des anomalies coronaires A propos d de 9 cas pédiatrique édi t i Hôpital la Rabta. TUNIS - TUNISIE Correspondance: Dr Habiba MIZOUNI [email protected] INTRODUCTION Grâce aux progrès techniques, Le scanner est une technique potentiellement utile à l’exploration des artères coronaires chez l’enfant et ce compte tenu de: Son caractère non invasif L’absence de recours à l’anesthésie générale La rapidité des acquisitions ne durant que quelques secondes Son excellente résolution spatiale Imagerie multi planaire tridimensionnelle de haute définition Le principal problème du scanner réside bien entendu dans l’irradiation du patient, ce d’autant que l’on a recours à une acquisition synchronisée à l’ECG. Il est donc indispensable de : Ne retenir que les indications pertinentes Moduler tension et intensité en fonction de la morphologie du patient, et utiliser si possible la modulation automatique de dose en fonction du d niveau ni ea de bruit br it souhaité, so haité habituellement habit ellement plus pl s élevé en pédiatrie Utiliser un champ de vue adapté au patient, surtout si l’on dispose de filtres permettant d’améliorer le rapport signal sur bruit - donc de diminuer la dose d’irradiation. Utiliser des acquisitions avec une synchronisation prospective permettant de réaliser des examens avec une dose d’irradiation inférieure à 1mSv. – – – – OBJECTIF Nous proposons donc de voir à l’aide d’exemples, l’apport du coro-scanner dans l’exploration dans population p pédiatrique p q de qquelques q anomalies une p congénitales ou acquises des artères coronaires CAS CLINIQUES CAS n° n 1 Nourrisson fille âgée de 6 mois suivie pour dyspnée. Examen physique: tachycardie, polypnée. Tachycardie sinusale à l’ ECG La patiente a été explorée par une échographie et un coro-scanner Echographie cardiaque Dilatation ventriculaire gauche DTD 47 mm FE 30% PAP normale Origine des artères coronaires non visualisées Indication du scanner coronaire Coro-scanner Technique: Synchronisation cardiaque rétrospective Acquisition en 0.6 mm 80 Kv Modulation des mA selon l’ECG Injection de 12 cc de produit de contraste iodé AP ACG Quel est votre diagnostic? Reconstructions 3D en Rendu de Volume AP ACG Naissance anormale de l’artère coronaire gauche à partir du tronc de l’artère pulmonaire Reconstructions 3D en Rendu de Volume Coro-scanner a montré : - La naissance de l’artère coronaire gauche à partir du tronc de l’artère pulmonaire donnant: 9 9 Une artère inter ventriculaire antérieure de calibre normal et perméable. Une artère circonflexe grêle et perméable - Une artère coronaire droite dominante naissant du sinus de valsalva antéro-droit de l’aorte Naissance de l’artère coronaire gauche à partir du tronc de l’artère pulmonaire Reconstructions MIP L’anomalie de naissance de la coronaire gauche à partir de l’artère pulmonaire est une cardiopathie congénitale rare 0.25 à 0.5% des cardiopathies congénitales Souvent associée à d’autres malformations cardiaques: CIA ; CIV ; coarctation de l’aorte. RadioGraphics 2009; 29:553–565 Elle représente l’anomalie de naissance des artères coronaires la plus grave Vascularisation cardiaque par du sang veineux 9Ischémie cardiaque 9Insuffisance cardiaque 9 Mort subite +++ Pronostic 9 9 Pronostic sombre en absence de traitement 90% des enfants non traités décèdent dans la première année de leurs vies RadioGraphics 2006; 26:317–334 Traitement Le traitement curatif recommandé est une réimplantation directe de l’artère coronaire sur l’aorte MALADIES DU COEUR ET DES VAISSEAUX, tome 100, n° 5, mai 2007 ARCHIVES DES CAS n° n 2 Enfant de 8 ans Porteur d’une atrésie pulmonaire Un angio scanner thoracique a été demandé dans le cadre du bilan pré opératoire AP Trajet rétro- infundibulaire AO artère coronaire droite naissant du sinus gauche CAS n°2: Naissance anormale de l’artère coronaire droite du sinus gauche Le scanner cardiaque a révélé une anomalie de naissance des artères coronaires avec une artère coronaire droite naissant du sinus gauche et ayant un trajet inter aorto pulmonaire rétro- infundibulaire. Les anomalies de naissance des artères coronaires sont retrouvées dans 2 à 9 % des tétralogie de Fallot. Leur diagnostic est important en per opératoire surtout si un gros tronc coronaire passe en avant de l’inf l’infundibulum ndib l m pulmonaire. p lmon ire Lorsqu’une telle anomalie n’est pas diagnostiquée, la coronaire peut être sectionnée lors de la chirurgie Le coroscanner est reconnu comme le meilleur examen non invasif, pour apprécier la morphologie du réseau coronaire : trajet artériel, dominance, variations anatomiques, anatomie de l’émergence et du trajet Il permet la visualisation des naissances aberrantes et précise leur trajet et leurs rapports avec les autres structures cardiaques, en particulier le tronc de l’artère pulmonaire, qui n’est pas apprécié en coronarographie. CAS n° n 3 CAS n°3: Ostium coronaire haut Angio scanner thoracique- Reconstruction coronale oblique Bilan d’une APSO chez un enfant âgé de 2ans: anomalie de naissance avec localisation haute de l’ostium coronaire gauche (flèche). CAS n° n 4 Fillette de 9 ans Opérée à l’âge de 4 ans pour CIV péri membraneuse. Le contrôle échographique post opératoire ne retrouve pas de CIV résiduelle. Un an après l’intervention, l’enfant a consulté pour des crises typiques d’angine de poitrine interdisant le moindre effort. Holter rythmique : Sous décalage de ST significatif à l’effort. Écho doppler cardiaque : U obstacles Un b l sous valvulaire l l i complexe l avec suspicion de trajet mural de la coronaire gauche. Devant ce doute échographique , un coroscanner a été demandé. Reconstruction MPR Curviligne Le coro-scanner a montré la présence d’un long trajet profond intra myocardique de l’artère inter ventriculaire antérieure Reconstruction dans un plan orthogonal à l’axe de l’artère inter ventriculaire antérieure permettant de mesurer de la profondeur du pont intra myocardique CAS n°4: Anomalie A li d de trajet j : Pont myocardique Définition : Le pont myocardique correspond à une anomalie définie par la présence d’une plage de myocarde recouvrant une artère corona coronaire re ép épicardique. card que. L’artère coronaire présente alors sur une portion, un trajet intra-myocardique (l’artère est dite tunnélisée), ce qui peut conduire à sa compression lors de la systole, par contraction du muscle cardiaque Artère inter ventriculaire antérieure de trajet normal entourée par de la graisse épicardique Trajet intra myocardique de l’artère inter ventriculaire antérieure dans sa portion moyenne où elle est entourée de myocarde ventriculaire -Il s’agit d’une anomalie de trajet coronaire le plus souvent bénigne . - Ailleurs Aill r la l symptomatologie mpt m t l i p peutt êtr être plus pl sévère faite d’angor d’effort , de bloc atrioventriculaire voir d’une ischémie myocardique. CAS n° n 5 - - Enfant âgé de 3 ans Consulte pour angine évoluant pendant une semaine, avec une éruption cutanée érythémato-squameuse et des arthralgies, non améliorés par un traitement antibiotique. Le diagnostic de la maladie de Kawasaki a été posé ETT ayant suspecté la présence d’anévrysme de l’artère coronaire droite Le coroscanner a mis en évidence des anévrysmes coronaires au niveau du tronc commun et du segment II de l’artère coronaire droite, en précisant leurs tailles et leurs étendues. RECONSTRUCTION EN ARBRE VR : ANEVRYSME DU SEGMENT II DE LA CORONAIRE DROITE La maladie de Kawasaki est une maladie inflammatoire survenant principalement à un âge pédiatrique. La principale complication est la survenue de dilatation ou d’anévrysme coronaire. Le diagnostic de lésion coronaire est fait à l’échocardiographie Un scanner coronaire avec synchronisation peut être éventuellement proposé chez les enfants âgés de plus de 5 ans: En cas de doute à l’échographie Examen de contrôle à un an chez des patients suivis pour anévrysmes coronaires CAS n° n 6 CAS n°6 : Imagerie de contrôle après Switch artériel. La transposition des gros vaisseaux est une anomalie de connexion ventriculo-artérielle. L’intervention de dé transposition artérielle ou switch artériel en a transformé le pronostic. Au cours de cette intervention, l’aorte est connecté au ventricule gauche et le tronc de l’artère pulmonaire au ventricule droit. Les coronaires sont réimplantées au niveau de la racine aortique La principale et la plus redoutable des complications est l’occlusion ou la sténose coronaire. Fig.1 Fig.2 Fig.3 Lors d’une chirurgie de dé transposition artérielle, l’artère pulmonaire est réimplantée en avant de l’aorte (Fig.1). Les deux artères pulmonaires passant de part et d’autre des faces latérales de l’aorte. Le switch artériel pouvant se compliquer de sténose coronaire mais aussi de sténose de la voie droite. Le scanner permet à la fois de contrôler la région ostiale et post ostiale des artères coronaires droite (Fig.2) et gauche (Fig.3) et les artères pulmonaires. Le coroscanner est une technique alternative non invasive et ambulatoire à la coronarographie invasive pour le suivi ; permettant ainsi d’éviter 90 à 95% de coronarographies conventionnelles normales chez les enfants nf nt opérés péré d’une d’ n transposition tr n p iti n des d gros r vaisseaux i par Switch artériel CONCLUSION Les scanners multi barettes constituent de plus en plus chez l’enfant une alternative non invasive et ambulatoire à la coronarographie invasive. La technique de réalisation devant être rigoureuse et les indications justifiées afin de limiter l’irradiation.
