Traumatismes du nerf facial

numéro
47
Les monographies amplifon
Traumatismes du nerf facial
Traumatismes
du nerf facial
Traumatismes
du nerf facial
Olivier Sterkers
Donnez du son à la vie™
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Donnez du son à la vie™
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Traumatismes
du nerf facial
Olivier Sterkers
Bertrand Baujat
Daniele Bernardeschi
Isabelle Bernat
Didier Bouccara
Alexis Bozorg Grayeli
Vincent Darrouzet
Darina Krastinova
Entourage de Nicolas de Leyde,
Tête grimaçante, vers 1470
Musée de l'Œuvre Notre-Dame de Strasbourg
Photo Angèle Plisson
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Donnez du son à la vie™
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Traumatismess
du nerf facial
Auteurs
Auteurs
Pr Olivier Sterkers
Service d’ORL et de Chirurgie cervico-faciale, Hôpital Beaujon
[email protected]
Dr Bertrand Baujat
Service d’ORL et de Chirurgie cervico-faciale Hôpital FOCH
[email protected]
Dr Daniele Bernardeschi
Service d’ORL et de Chirurgie cervico-faciale, Hôpital Beaujon
[email protected]
Dr Isabelle Bernat
Service d’ORL et de Chirurgie cervico-faciale, Hôpital Beaujon
Service Neurophysiologie, Hôpital Pitié Salpêtrière
Dr Didier Bouccara
Service d’ORL et de Chirurgie cervico-faciale, Hôpital Beaujon
[email protected]
Pr Alexis Bozorg Grayeli
Service d’ORL et de Chirurgie cervico-faciale, Hôpital Beaujon
alexis [email protected]
Pr Vincent Darrouzet
Service d’ORL et de Chirurgie cervico-faciale, CHU Bordeaux
[email protected]
Dr Darina Krastinova
Service d’ORL et de Chirurgie cervico-faciale Hôpital FOCH
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Sommaire
Sommaire
Introduction
I - Anatomie et électrophysiologie
II - Les fractures du rocher
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III - Paralysie faciale et tumeurs du rocher
31
IV - Paralysie faciale iatrogène
41
V - Les greffes du nerf facial
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VI - Réhabilitation palliative de la face paralysée
Conclusion
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Traumatismess
du nerf facial
Introduction
Introduction
L
a paralysie faciale est une atteinte grave et invalidante dont la pénibilité et le
ressenti sont sûrement sous-estimés. Bien entendu, le pronostic vital, seul
paramètre retenu pour juger de la gravité d’une affection par nos "Autorités de
tutelle", n’est pas en jeu, mais les répercussions psychologiques d’une paralysie faciale
sont importantes. Le regard du patient à l’hémiface paralysée qui recherche, voire scrute
dans le notre, l’impression qui émane de son paraître en dit plus "qu’un long discours".
Quinze ans après une première Monographie sur le nerf facial, Amplifon m’a confié la
responsabilité de coordonner un nouvel ouvrage sur "le traumatisme du nerf facial". Cela
a amené à nous poser plusieurs questions auxquelles nous avons tenté de répondre.
1. Quel est l’apport de l’électrophysiologie dans le diagnostic lésionnel et quelles sont
les décisions prises ?
2. La radiologie moderne du nerf facial a-t-elle changé nos indications thérapeutiques
que ce soit pour les fractures du rocher, devenues plus rares ou pour les tumeurs du
nerf facial ?
3. Que penser des paralysies faciales iatrogènes alors que la contestation des patients
va croissante ?
4. Les techniques de réhabilitation doivent-elles s’opposer ou ont-elles des indications
complémentaires ?
Notre but sera atteint si le lecteur trouve réponses aux questions soulevées devant un nerf
facial traumatisé et nous tenons à remercier très vivement Amplifon pour son dévouement
à l'approfondissement de nos connaissances médicales et à leur diffusion.
Olivier Sterkers
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Traumatismes
es
du nerf facial
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Anatomie et électrophysiologie
Anatomie et Électrophysiologie
A- ANATOMIE
Isabelle BERNAT
Origine du nerf facial
Le noyau du nerf facial est situé dans la région latérale du tegmentum protubérantiel à la partie caudale du pont. C’est le nerf du 2ème arc branchial. Son noyau
moteur comprend deux parties : une supérieure recevant des fibres des 2 tractus
cortico-nucléaires et l’inférieure ne recevant des fibres que du tractus controlatéral. Le noyau supérieur innerve le front et la partie péri-orbitaire, le noyau inférieur les muscles de la
joue, de la bouche et du menton. Le nerf décrit dans le tronc cérébral une boucle autour du noyau du nerf
abducens (VI) le genou proximal du nerf facial. Il émerge au bord inférieur du pont (sillon bulbo-pontique).
Le nerf intermédiaire comprend une racine parasympathique naissant du noyau salivaire supérieur. Elle
est le composant moteur du nerf grand pétreux et de la corde du tympan. Le nerf grand pétreux fait relais
dans le ganglion sphénopalatin dont les fibres innervent les glandes salivaires et lacrymales. Le composant
moteur de la corde du tympan fait relais dans le ganglion submandibulaire stimulant les glandes submandibulaires et sublinguales. La racine sensorielle a ses corps cellulaires dans le ganglion géniculé. Elle
innerve les bourgeons du goût du palais et des 2/3 antérieurs de la langue. Ces fibres gagnent le noyau du
tractus solitaire. Des cellules du ganglion géniculé sont responsables de l’innervation sensitive de la zone
de Ramsay-Hunt. Ces fibres se projettent sur le noyau du trijumeau.
Trajet dans l’angle ponto-cérébelleux
å Figure 1 :
Il traverse la citerne pontique avec le nerf vesti-
IRM séquence T2 de
l’angle pontocérébelleux
bulo-cochléaire (VIII) pour pénétrer dans le méat
Angle pontocérébelleux
acoustique interne au niveau du pore (Figures 1,
Paquet acoustico-facial
2). Ces nerfs sont contenus dans une expansion
arachnoïdienne. Au fond du méat le nerf passe
Tronc cérébral
dans la fossette antérieure. Ces principaux rapports outre le nerf VIII sont les nerfs trijumeau,
abducens, mixtes (IX, X, XI) et l’artère cérébelleuse antéro-inférieure. Ces rapports peuvent
être modifiés par une tumeur de l’angle pontocérébelleux (Figure 3).
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Trajet dans le méat acoustique interne
Le nerf facial est en haut en avant, le nerf cochléaire
Figure 2 : Facial dans le méat auditif interne,
1ère et 2ème portion du nerf facial
en bas et en avant, le vestibulaires en arrière
(Figures 2,4). Le nerf facial est vascularisé dans cette
portion par l’artère cérébelleuse antéro-inférieure.
Les nerfs VII et VIIbis se regroupent en un seul
tronc.
Trajet dans la partie pétreuse de l’os temporal
Il comprend 3 parties
Labyrinthique : entre le vestibule et la cochlée
(Figure 5). Il passe entre l’extrémité ampullaire du
canal semi-circulaire supérieur et 1mm en arrière
Figure 3 :
du premier tour de spire de la cochlée. Il est vascu-
IRM T2 reconstruction courbe (Image du Dr JL Bensimon)
larisé par l’artère labyrinthique. Il est entouré par
Déplacement du nerf facial par un schwannome vestibulaire
de l’arachnoïde.
Nerf facial
Après cette zone se situe la loge du ganglion
Nerf vestibulaire
géniculé de forme triangulaire. Du sommet de
cette zone part le nerf grand pétreux. Le ganglion
géniculé comprend les corps cellulaires de la
Schwannome
vestibulaire
racine sensorielle (gustative) et sensitifs (Zone de
Ramsay-Hunt) du nerf intermédiaire. Cette zone
est vascularisée par l’artère du ganglion géniculé
branche de l’artère méningée moyenne.
Tympanique : entre le canal semi-circulaire latéral
et la fenêtre du vestibule (fenêtre ovale). A la fin de
Figure 4 :
IRM Coupe sagittale T2 inframillimétrique du fond du méat
auditif interne. Visibilité des 4 nerfs. (Dr JL Bensimon)
ce trajet il forme le coude ou second genou (Figure 6).
Il est enveloppé par de la périnèvre et de l’épinèvre.
Mastoïdienne. Il est situé dans le retrotympanum
entre le récessus facial et le sinus tympani. Il sort
Nerf
facial
Nerf
vestibulaire
supérieur
de sa portion crânienne par le foramen stylomastoïdien (Figure 7). Il est vascularisé dans ce trajet par
une branche de l’artère rétroauriculaire. Ce tra-
Nerf
cochléaire
Nerf
vestibulaire
inférieur
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Anatomie et électrophysiologie
Figure 5 : Ganglion géniculé et 1ère portion du nerf facial
(TDM coupe sagittale)
jet est sujet à des variations anatomiques. Le nerf
facial donne le nerf stapédien, la corde du tympan et
le rameau communicant avec le plexus tympanique.
Ganglion
géniculé
Trajet extracrânien
Le nerf facial passe en dehors de l’apophyse styloïde, traverse le rideau stylien en dedans du muscle
digastrique. Il donne dans cette zone les rameaux
moteurs pour les muscles stylohyoïdien, styloglosse,
palatoglosse et pour le ventre postérieur du digastrique. Il pénètre ensuite dans la glande parotide
qu’il divise en lobe superficiel et profond. Ces ramifications comportent de nombreuses variations ana-
Figure 6 :
Portion tympanique du nerf facial. TDM coupe sagittale
tomiques. Le plus souvent il se divise en une branche
Cochlée
temporo-faciale donnant les rameaux temporaux,
zygomatiques et buccaux supérieurs et une branche
ème
2 portion
du nerf facial
cervicofaciale donnant les rameaux buccaux inférieurs, marginal de la mandibule et le rameau du cou.
I- Physiologie
Le nerf facial moteur ne comporte que des fibres
myélinisées.
Les fibres motrices innervent
Figure 7 :
≠
Le muscle de l’étrier (réflexe stapédien)
≠
Les muscles extracrâniens du deuxième arc bran-
Portion mastoïdienne du nerf facial. TDM coupe coronale
chial : ventre postérieur du muscle digastrique et
muscle stylo-mastoïdien
Portion
mastoïdienne
du nerf facial
≠
Les muscles de la face et peaucier du cou à l’origine de la mimique (Figure 8)
Les fibres sensitives innervent la zone de Ramsay-Hunt (paroi postérieure du méat acoustique
externe, conque, tragus et antitragus).
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Figure 8 : Muscles peauciers
Figure 9 : Systématisation du nerf facial
Les fibres sensorielles correspondent à la gustation des 2/3 antérieurs de la langue (Figure 9) (Gustométrie).
Les fibres végétatives sont destinées aux glandes lacrymales (Test de Schirmer) et aux glandes submandibulaires et sublinguales (Test de salivation de Blatt) (Figure 9).
II- Physiopathologie
Dégénérescence wallérienne
Après l’écrasement ou la section traumatique d’un nerf les axones et la gaine de myéline peuvent dégénérer
en aval de la lésion. 3 types de lésions sont décrits (Seddon) (Figure 10).
≠
la neuropraxie : Bloc nerveux physiologique par une compression ou lésion limitée de la gaine de myéline.
La récupération est complète.
≠
l’axonotmesis : Perte axonale sans atteinte du tube neural. La récupération peut être complète.
≠
le neurotmesis : Atteinte du tube neural. La récupération est incomplète quand elle est possible avec des
syncinésies.
Sunderland propose une classification lésionnelle en 5 stades (Figure 10).
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Anatomie et électrophysiologie
Régénération
La régénération nécessite un contact des axones proximaux avec les cellules de Schwann du fragment distal. Elle ne peut débuter qu’à partir du moment ou le bloc de conduction nerveux est levé (décompression
du nerf par ablation d’une esquille osseuse par exemple). Le bourgeon axonal proximal est mitogène pour
les cellules de Schwann. Le cône de croissance s’étend peu à peu dans le fragment distal jusqu’au muscle
qui va être réinnervé. Une erreur de repousse axonale entraîne une réinnervation aberrante à l’origine des
syncinésies. D’autre part une compression nerveuse longue peut être à l’origine d’un spasme hémifacial par
imperfection de réparation de la zone de compression et/ou hyperactivité dans les motoneurones du noyau
du nerf facial.
Figure 10 : Différents stades de lésion du nerf facial. Corrélations possibles entre les différentes classifications lésionnelles
nerveuses et l’adhésion tumorale sur le nerf facial dans les tumeurs de l’angle pontocérébelleux.
Adhésion tumorale sur le nerf facial dans l’angle pontocérébelleux
Références
• Seddon H.J. Three types of nerve injury. Brain, 1943. 66;237-248.
• Sunderland S. Some anatomical and pathological data relevant to the facial nerv injury and repair. In Proc; “RD Inernation; Symp. Facial Nerve
Surg.,Zurich, 1977. Ed. : U. Fisch, Aesculapius Publ ; Co. , Birmingham/USA ; 47-61
• Sunderland S., Kreutzberg G.W., May M., Millesi H. Factor influencing regeneration and quality of recovery after nerve lesions. In Proc; “RD Inernation;
Symp. Facial Nerve Surg.,Zurich, 1977. Ed. : U. Fisch, Aesculapius Publ ; Co. , Birmingham/USA ; 79-82.
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B ELECTROPHYSIOLOGIE DES PARALYSIES
FACIALES PERIPHERIQUES
I- Test de Hilger
Ce test évalue le seuil d’excitabilité du nerf facial, il est de réalisation simple. Il a un but diagnostic et pronostic.
Le tronc du nerf facial est stimulé au foramen stylo-mastoïdien avec une augmentation progressive de
l’intensité de stimulation. On recherche l’intensité minimale de stimulation induisant une contraction musculaire minimale du côté sain puis du côté pathologique. Une différence de 3.5 mA entre les 2 côtés est
considérée comme significative. Cet examen doit être répété après la lésion afin de suivre l’évolution de
l’intensité du seuil.
II- Electroneuronographie (ENOG) de Esslen
Le but de cette méthode est l’évaluation de la perte axonale extracrânienne du nerf facial par une stimulation du tronc du nerf facial. La stimulation est supramaximale, la réponse est un potentiel d’action
musculaire composite. On compare les amplitudes des réponses pic à pic du côté sain par rapport au côté
pathologique. Ce test a comme inconvénient de ne pas être informatif quand il est effectué précocement car
les fibres distales par rapport à la lésion restent excitables tant que les axones n’ont pas totalement dégénérés. Il doit être répété afin de suivre l’évolution des scores pour améliorer sa valeur pronostic. Il a comme
avantage d’être réalisé facilement au lit du malade.
III- Electromyographie intégrée
Elle comporte 3 parties :
≠
Electromyographie de stimulation
≠
Réflexologie : réflexe de clignement
≠
Electromyographie de détection
Electrophysiologie de stimulation
La stimulation bipolaire supramaximale est appliquée au niveau de l’émergence du nerf facial au trou stylomastoïdien. La réponse est enregistrée au niveau de 4 muscles le sourcilier, les orbiculaires des paupières
et des lèvres, les muscles de la houppe du menton. On débute par le test du côté sain qui sera comparé au
côté pathologique. Elle reflète la perte axonale extracrânienne.
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Anatomie et électrophysiologie
Dans les premiers jours après la survenue d’une paralysie faciale périphérique (PFP) la conduction motrice
du nerf peut être normale car un axone qui n’a pas totalement dégénéré peut continuer à conduire un influx
électrique alors qu’il existe un déficit clinique.
A partir du 10ème 15ème jour on peut mettre en évidence
≠
Une abolition des réponses directes témoignant d’une dégénérescence axonale distale du nerf sévère ou
totale.
≠
Une diminution d’amplitudes des réponses motrices avec allongement des latences témoignant d’une
dégénérescence distale partielle de meilleur pronostic.
≠
L’apparition de réponses croisées. Il s’agit de réponses du côté pathologique obtenues après stimulation
du côté sain. Ce mécanisme repose sur le développement de collatérales terminales distales du nerf
facial sain vers les muscles paralysés de proximité dont le mécanisme a été décrit par les expériences de
dénervation partielle. Ce mécanisme existe de façon physiologique au niveau des muscles de la houppe
du menton dont les fibres musculaires sont anatomiquement croisés. Ce phénomène est à l’origine de la
discordance d’une fausse récupération clinique liée au nerf facial sain sans récupération électrophysiologique du nerf pathologique.
Réflexologie : réflexe de clignement
On stimule le nerf sus-orbitaire ispi puis controlatéral et on enregistre les réponses au niveau du muscle
orbiculaire des paupières. Aprés stimulation ipsilatérale on obtient 2 réponses R1 de latence inférieure à
10 ms sur un facial normal et R2 (latence = 30 ms , normale < 40 ms). Après stimulation controlatérale seule
la réponse R2 est détectée. La diminution de l'amplitude de R1 reflète l’importance du bloc intracrânien.
Dans les premiers jours on peut mettre en évidence :
≠
Une absence complète de réponse
≠
Un allongement de la latence des réponses R1 et R2 avec diminution de l’amplitude par rapport au côté
sain. L’existence de réponse est de meilleur pronostic.
Au 10ème 15ème jour la persistance ou la réapparition des réponses R1 et R2 sont de meilleur pronostic que
leur absence
Electromyographie de détection :
Elle comporte 2 temps : la recherche d’activité spontanée au repos puis l’enregistrement de potentiel d’unité
motrice (PUM) lors d’une contraction volontaire grâce à une aiguille insérée dans les 4 muscles testés.
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Dans les premiers jours on peut mettre en évidence :
≠
Absence ou diminution du nombre de PUM
≠
Pas de potentiels de dénervation sur un examen trop précoce
Au 10ème 15ème jour
≠
Au repos, la présence de potentiels de fibrillation traduit une dénervation
≠
En contraction volontaire l’absence de PUM ou leur rareté sont de mauvais pronostic.
Au total
Dans les premiers jours sont de bon pronostic la persistance d’un réflexe de clignement et de PUM en EMG
de détection. La persistance de réponses directes isolées peut être faussement rassurante.
Au 10ème 15ème jour : Sont de mauvais pronostic
≠
Absence de réponse directe induite par stimulation du nerf facial (> 90%) avec une augmentation de la
latence distale
≠
Absence de réponse R1 et R2
≠
A l’EMG de détection présence de potentiels de fibrillation, absence de contraction volontaire ou pauvreté
des tracés
Cas clinique : patient de 40 ans ayant présenté un traumatisme crânien en juillet 2008 avec fracture du
rocher gauche. Premier EMG 45 jours après son traumatisme, paralysie faciale de grade V dans la classification de House et Brackmann. Figure 1 côté normal, Figure 2 côté pathologique.
Après décompression on peut observer une réapparition du reflex de clignement Figure 3 et des réponses
directes.
En cas de paralysie faciale traumatique primaire une électromyographie peut être demandée rapidement
afin de déterminer et d’évaluer le bloc intracrânien du nerf facial par l’étude du réflexe de clignement. Cet
examen ne doit en rien retarder le geste chirurgical dont la décision repose sur la clinique et le bilan scannographique.
En ce qui concerne les paralysies faciales secondaires on peut attendre le 10ème jour après la survenue du
déficit afin d’évaluer de façon plus complète la perte axonale extracrânienne.
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Anatomie et électrophysiologie
Figure 1 : EMG de stimulation et réflexe
de clignement à J45 après le traumatisme.
Paralysie faciale de grade V.
Côté normal. Latence de la réponse R1 du
réflexe de clignement normal (<10 ms).
S : Muscle sourcilier ;
OP : Orbiculaire des paupières;
Réflexe de clignement R1,
R2i :R2 ipsilatéral,
R2c : R2 controlatéral ;
OL : Orbiculaire des lèvres ;
HM : Houppe du menton.
Figure 2 : EMG de stimulation et réflexe
de clignement à J45 après le traumatisme.
Paralysie faciale de grade V.
Côté fracture du rocher. Absence de
réponse au niveau du sourcilier et de
l’orbiculaire des paupières et du réflexe de
clignement.
S : Muscle sourcilier ;
OP : Orbiculaire des paupières;
Réflexe de clignement
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Figure 3 : EMG de stimulation et
réflexe de clignement 3 mois après la
décompression du nerf facial. Paralysie
faciale de grade IV. Fracture du rocher.
Récupération de réponses dans tous
les territoires explorés du nerf facial,
réapparition du réflexe de clignement dont
la latence reste pathologique (>10 ms).
S : Muscle sourcilier ;
OP : Orbiculaire des paupières;
Réflexe de clignement R1,
R2i :R2 ipsilatéral,
R2c : R2 controlatéral ;
OL : Orbiculaire des lèvres ;
HM : Houppe du menton.
Références
• E. Fournier : Examen électromyographique et étude de la conduction nerveuse. Ed EM Inter, 2000
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Traumatismes
es
du nerf facial
d
Les fractures du rocher
Les Fractures du Rocher
Les paralysies faciales post-traumatiques résultent davantage aujourd’hui des
Vincent DARROUZET
accidents de sport (sport collectif ou chute de vélo) que des traumatismes de la
voie publique. Le traumatisme crânien est parfois sévère et fait passer la paralysie
faciale au second plan de la prise en charge.
Il peut s’agir d’un traumatisme fermé du rocher ou d’une fracture ouverte associée à
une plaie. Il s’agit très rarement dans notre pays d’un traumatisme balistique.
La paralysie apparaît dans environ 10 à 30 % des fractures du rocher dont l’incidence globale diminue,
comme diminue la fréquence des accidents de la route et leur gravité.
Les questions posées au thérapeute sont ici bien différentes de celles qui sont habituelles en matière de
paralysies idiopathiques. Face à un déficit facial complet et immédiat, le débat ne porte pas sur l’utilité du
traitement chirurgical mais davantage sur sa chronologie et sa nature. Le rôle du bilan d’imagerie par scanner est ici essentiel comme l’est, nous le verrons celui de l’électrophysiologie. Le pronostic fonctionnel est
également différent, globalement plus sévère, surtout en ce qui concerne les formes les plus complètes et
les plus immédiates.
I- Définition Clinique
La paralysie faciale par fracture du rocher a bien sûr toutes les caractéristiques d’une atteinte périphérique
pure : homogénéité dans les différents territoires de l’hémiface et absence de dissociation automatico-volontaire sont au rendez-vous. Elle peut être partielle ou totale, immédiate ou retardée.
À l’atteinte motrice qui fait la plainte et qui est évidente à l’examen clinique s’associe accessoirement une
atteinte sensitive difficile à mettre en évidence ou surtout un déficit de la fonction parasympathique sécrétoire muco-lacrymo-nasale ou un déficit sensoriel gustatif. On trouve souvent si on y prête attention une hypoesthésie de la zone de Ramsay-Hunt , un œil sec voire une hypogueusie de l’hémilangue correspondante.
II- Évolution naturelle et complications
Les paralysies faciales traumatiques doivent être prises en charge avec beaucoup de soins pour éviter que
n’apparaissent dans les formes les plus sévères des complications oculaires à type de conjonctivite ou surtout de kératite, pouvant entraîner des séquelles visuelles.
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À la différence de ce que l’on observe dans la paralysie faciale a frigore, l’évolution naturelle des formes
traumatiques peut conduire, en cas de section nerveuse, à une absence complète de récupération spontanée.
III- Prise en charge à l’arrivée du patient
La prise en charge immédiate des paralysies faciales secondaires à des fractures du rocher est avant tout
clinique.
Interrogatoire
On se doit de recueillir à l’interrogatoire toutes les données ayant trait à l’histoire du symptôme. L’élément
fondamental de cette étape anamnéstique est l’enquête à mener sur l’installation de la paralysie par rapport au traumatisme. Il est crucial de s’enquérir auprès du patient s’il peut répondre, de sa famille, ou du
service d’urgence l’ayant pris en charge à l’origine, si la paralysie faciale est ou était d’installation immédiate ou clairement retardée. Cette notion est de valeur essentielle, comme l’est son évolution: immédiatement totale ou au contraire progressivement aggravée. La signification de cette évolution est importante
dans la compréhension de la physiopathologie de la maladie et dans la prise en charge thérapeutique que
l’on peut parfois anticiper dès le premier contact avec le patient. On recherchera une sensation de surdité,
d’acouphènes, de vertiges ou d’instabilité.
Évaluation de la paralysie
Au premier examen, la fonction motrice du nerf facial est évaluée selon une méthode quantitative. Un score
est donné à chaque mouvement principal de la face (soulever le front, fermer l’œil, sourire, bouger le nez,
avancer les lèvres, gonfler les joues). On précisera sur le dossier du patient s’il existe un signe de Charles
Bell. Rappelons ici sa définition précise : absence d’occlusion palpébrale laissant voir un mouvement de
bascule oculaire physiologique mais inconstant dont la finalité est la protection des milieux nobles de l’œil.
C’est ainsi que certains patients ont une inocclusion palpébrale sans signe de Charles Bell, ce qui les rend
plus fragiles aux complications cornéennes. Il faudra en tenir compte.
Un score sera également donné au tonus facial.
Les patients sont évalués régulièrement pendant les deux premières semaines. Par la suite la classification
de House & Brackmann sera utilisée pour évaluer le pronostic fonctionnel. Elle n’a pas de rôle tant que les
phénomènes de syncinésies et de spasmes ne peuvent se mettre en route car ils participent largement à
cette évaluation.
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Les fractures du rocher
L’examen ORL et neurologique
Figure 1 : Chemosis aigu par fistule carotido-caverneuse
Un bilan otologique complet et neurologique doit
être réalisé dans toute fracture du rocher. Une
otorragie est systématiquement recherchée en
prenant garde à ne pas la confondre avec une hémorragie de l’oreille externe ayant envahi le méat
externe. À l’otoscopie, doit être associée dès que
possible en fonction de l’état du patient, un audiogramme avec recherche des réflexes stapédiens.
Une brèche tympanique, une otorragie, un hémotympan, des fractures du conduit osseux, un hématome mastoïdien sont de découverte fréquente
en pareille situation. On se méfiera de tout écoulement liquidien excessif pouvant faire craindre
l’existence d’une fistule de liquide cérébro-spinal.
Un bilan complet des nerfs crâniens est important.
On prêtera une attention toute particulière au nerf abducens (anciennement dénommé nerf moteur oculaire
externe) dont l’atteinte évoque une fracture de l’apex pétreux.
L’évaluation de l’état de l’œil est essentielle également. On sera très attentif à un éventuel chémosis débutant, pouvant précéder une exophtalmie pulsatile, tous deux évocateurs d’une fistule carotido-caverneuse
post-traumatique (Figure 1).
IV- Le bilan radiologique :
Un bilan radiologique du rocher doit être réalisé en cas de paralysie compliquant une fracture du rocher. Il
doit s’agir d’un scanner en haute résolution utilisant des coupes inframillimétriques (0,6 mm habituellement) dans l’acquisition des données. Des reconstructions peuvent être réalisées par la suite dans tous les
plans de l’espace nécessaire et notamment dans les plans correspondant aux trois portions du nerf facial.
Ce bilan très précis n’est pas forcément réalisable à chaud, au moment du traumatisme, quand est associé
un traumatisme crânien grave. Face à un trouble de conscience, ou à des signes déficitaires des voies longues, le scanner en urgence est essentiellement dédié à la recherche de complications neurochirurgicales
mettant en jeu le pronostic vital : hématome extradural, sous-dural, intracérébral, contusion cérébrale,
œdème cérébral hypertension intracrânienne, pneumencéphalie.
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Le bilan spécifique va caractériser et positionner le trait de fracture. Il peut mettre en évidence
Figure 2 : Fracture transversale translabyrinthique du
rocher se dirigeant vers la portion tympanique du nerf facial.
une fracture qui traverse le labyrinthe. Ces formes
translabyrinthiques correspondent à des fractures
transversales et représentent environ 20 % des cas.
Le trait traverse le labyrinthe en reliant le plus souvent l’aqueduc cochléaire au vestibule. Le pneumolabyrinthe est fréquent (Figure 2). Ces formes sont
rarement associées à un hémotympan. Quand le
trait traverse le méat acoustique interne, elles se
compliquent souvent de fistule de liquide cérébrospinal et de pneumencéphalie.
Dans ces formes, c’est essentiellement la 2ème portion
du nerf facial qui est traumatisée voire sectionnée.
Au contraire, les fractures dites extralabyrinthiques,
qui représentent en fait les formes autrefois appelées « longitudinales », suivent le grand axe du rocher et s’accompagnent constamment d’un hémotympan. Elles sont beaucoup plus fréquentes. Elles
sont responsables d’une atteinte du ganglion géni-
Figure 3 : Fracture extralabyrinthique longitudinale se
dirigeant vers le ganglion géniculé droit.
culé (Figure 3). Plus rarement, la fracture se dirige
vers la portion mastoïdienne du nerf (Figure 4). Les
lésions associées peuvent être ossiculaires (luxations enclume/marteau ou enclume/étrier, fracture
stapédienne) ou labyrinthiques (pneumolabyrinthe
par fracture de l’étrier ou rupture de la fenêtre cochléaire) (Figure 5).
22
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Les fractures du rocher
Figure 4 : Scanner en coupe axiale. Fracture
extralabyrinthique affectant la portion mastoïdienne du nerf
facial gauche.
V - Le bilan Electrophysiologique :
L’évaluation électrophysiologique du nerf facial
est très utile pour évaluer le pronostic et guider la
conduite thérapeutique. Elle s’impose dans tous les
cas de déficit complet de la fonction faciale.
Deux examens électriques différents sont utilisés en
routine :
≠
l’électroneuronographie : le potentiel d’action
composé (PAC) est enregistré et évalué pic à pic en
utilisant des électrodes cutanées après stimulation supra-maximale du nerf au niveau du foramen
du stylo-mastoïdien. La dégénérescence nerveuse
est exprimée en pourcentage en comparant le PAC
mesuré du côté paralysé avec le PAC mesuré du
côté sain. Un pourcentage de plus de 90 % indique
une dégénérescence sévère. La répétition et la
comparaison des résultats obtenus jour après jour
est seule significative. Les avantages de ce test
sont d’être relativement simple à réaliser et d’être
Figure 5 : Fracture extralabyrinthique du rocher droit
avec luxation de l’enclume, impactée dans la portion
tympanique du nerf facial. Un pneumolabyrinthe confirme
l’existence d’une fistule labyrinthique par fracture associée
de l’étrier.
contributif très tôt, dès le troisième jour après
l’installation de la paralysie. Il peut également être
mis en oeuvre par l’otologiste. A contrario, il n’a
plus guère de valeur après la deuxième semaine.
≠
L’électromyographie (EMG) et EMG évoquée, qui a
notre préférence. On utilise ici une aiguille concentrique ou des électrodes cutanées pour mesurer
l’activité musculaire fine (Potentiel d’action) de
la musculature faciale. Une première mesure
consiste en la détection de l’activité au repos, puis
au mouvement volontaire. Une deuxième détection
est faite par stimulation du nerf au foramen stylomastoïdien. Cette stimulation permet de recueillir
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3
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des potentiels d’action évoqués qui sont caractérisés dans leur morphologie et leur latence. Ce test est
très fiable et très reproductible. Contrairement à ce qui est souvent écrit, il peut être contributif tôt, dès le
6ème-8ème jour après le traumatisme. En effet, la disparition précoce du caractère stimulable du nerf au
foramen stylo-mastoïdien évoque une lésion très sévère du nerf, probablement une section franche. Dans
ce contexte la dégénérescence Wallérienne est en effet plus rapide qu’en cas de contusion sans section.
L’EMG permet de mettre en évidence de façon très fiable la dénervation en mettant en évidence des potentiels de fibrillation musculaire, sans potentiel d’action ni volontaire, ni évoqué. Mais il nécessite la compétence d’un électrophysiologiste entraîné.
Ce bilan élecrophysiologique permet de distinguer les trois types de lésions nerveuses qui peuvent s’associer
au sein des fibres d’un seul nerf :
≠
la neurapraxie : les axones sont démyélinisés. L’activité motrice volontaire est pauvre ou absente et les
potentiels d’action évoqués sont présents après stimulation supraliminaire. Il n’y a pas nécessité à une
repousse nerveuse et la récupération est complète et rapide.
≠
L’axonotmésis : les axones sont dégénérés, mais les neurotubules sont intacts et la repousse axonale, à
travers ces tubules, peut être totale avec une récupération d’excellente qualité en quelques semaines ou
mois.
≠
Le neurotmésis : il n’y a pas de potentiels d’action, même après stimulation. Les potentiels de fibrillation
sont caractéristiques de la dénervation. Les neurotubules sont touchés. La repousse est associée à des
fausses routes axonales conduisant alors à des syncinésies, à des spasmes et à des mouvements de masse.
VI - Le bilan paraclinique complémentaire orienté
L’évaluation complémentaire des branches non motrices du nerf facial peut parfois se révéler utile :
- le test de Schirmer qui teste le nerf pétreux en comparant avec le côté sain la sécrétion lacrymale (en
utilisant du papier buvard appliqué dans les culs de sac conjonctivaux). L’altération de ce test signifie une
souffrance nerveuse en aval ou au niveau du ganglion géniculé.
- la gustométrie qui teste la corde du tympan soit avec des solutions chimiques les quatre sensations basiques gustatives en utilisant des concentrations décroissantes soit avec une stimulation électrique (la
sensation gustative est évoquée par du courant de faible intensité d’intensité décroissante). Ce test ne peut
être normal que pour des lésions très distales de la portion mastoïdienne du nerf facial.
- La recherche mutifréquentielle du réflexe stapédien est difficile dans ce contexte d’oreille moyenne traumatique. Ce test prend plus d’importance dans le suivi de la récupération fonctionnelle car il concerne la
branche motrice la plus en amont sur le trajet du nerf facial.
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Les fractures du rocher
L’IRM avec injection de Gadolinium est moins utile que dans les paralysies faciales a frigore. Elle peut se révéler
nécessaire et contributive en cas de paralysie faciale post-traumatique sans fracture évidente au scanner.
La consultation ophtalmologique est indispensable chez ces patients, dès qu’existe une malocclusion palpébrale et ce d’autant que l’œil est sec.
VII - Prise en Charge thérapeutique
Le traitement médical
Indications
Il s’impose en première intention dans trois situations différentes :
≠
Quand la paralysie faciale est incomplète et/ou retardée.
≠
En l’absence de trait de fracture identifiable au scanner hypersélectif
≠
Quand la paralysie est complète, mais l’électromyogramme favorable orientant vers une neurapraxie dominante au sein des fibres nerveuses (potentiels générés par la stimulation supraliminale) ou si l’électroneuronographie démontre un taux de dénervation inférieur à 85 %.
Le traitement institué, le patient est ensuite suivi cliniquement de façon rapprochée. La classification de
House & Brackmann est utilisée pour évaluer le résultat clinique. Si durant cette surveillance et malgré
le bon pronostic initial, la paralysie s’aggrave ou ne s’améliore pas, venant en contradiction du pronostic
anticipé, une nouvelle EMG est demandée. Elle sera préférée pour sa fiabilité à l’électroneuronographie. Si
apparaît un tableau électrophysiologique de dénervation (nerf non stimulable, potentiels de fibrillation) une
exploration chirurgicale du nerf peut être proposée au patient.
Quel traitement médical ?
Il est basé sur un traitement corticoïde utilisant 1 à 2 mg/kg/j de méthylprednisolone, pendant deux semaines. On aura au préalable écarté les contre-indications générales habituelles de la corticothérapie (diabète, ulcère en évolution, glaucome).
Il faut y associer des soins ophtalmologiques très soigneux basés sur l’humidification du globe oculaire
(larmes artificielles, gels hydrosolubles) et sur la fermeture de l’œil notamment la nuit.
Certaines procédures additionnelles, moins évaluées, sont utilisées par certaines équipes.
≠
La physiothérapie et les techniques de kinésithérapie sans stimulation électrique semblent utiles pour
améliorer la qualité de la récupération.
25
5
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≠
La prescription de vasodilatateurs, la pentoxyphilline ou de Dextran (protocole de Stennert).
≠
On peut également être amené à discuter l’usage de drogues antivirales de type Aciclovir en cas de paralysies faciales secondairement installées. Dans ce contexte, de même que dans le neurinome de l’acoustique, on peut être amené à soupçonner la présence d’une réactivation virale du groupe herpès.
Le traitement Chirurgical
Quand ?
Il doit être envisagé et proposé au patient chaque fois que la paralysie faciale est totale et immédiate. Dans
ces conditions, il est habituel que soit mis en évidence sur le scanner haute résolution un trait de fracture
croisant le trajet du canal de Fallope. Sa localisation précise peut considérablement aider pour poser l’indication chirurgicale et orienter le geste.
L’exploration nerveuse doit prendre place le plus tôt possible en fonction des signes neurologiques associés
et de l’atteinte cérébrale pouvant être observés. Chez ces patients qui ont subi un traumatisme important,
on peut en effet rencontrer des contusions cérébrales, des hématomes extraduraux ou sous-duraux pouvant
momentanément contre-indiquer une craniotomie de la fosse moyenne.
Comment ?
La voie d’abord de décompression et d’approche du nerf facial est différente suivant le statut clinique et
radiologique.
En cas de fracture translabyrinthique ou de fracture associée à une cophose, une exploration des trois portions du nerf facial est mise en jeu à travers une voie transmastoïdienne translabyrinthique. Cette situation
représente selon notre expérience 14 % des cas.
Quand la réserve cochléaire reste bonne, même partiellement, et que la fracture est extralabyrinthique, l’abord
du nerf facial est conduit par un double accès combinant une voie de la fosse moyenne et une voie transmastoïdienne. Pour certaines équipes, la portion labyrinthique du nerf pourrait être atteinte par une simple voie transmastoïdienne transatticale. Pour exposer le nerf facial dans ses trois portions sans toucher ni au labyrinthe, ni
à la fosse moyenne, il est cependant nécessaire de réaliser une dislocation ossiculaire avec une section de la
tête du marteau et une ablation de l’enclume. Cette voie « extralabyrinthique transmastoïdienne » ne saurait à
nos yeux être suffisante dans la plupart des cas. Elle peut être proposée dans des cas sélectionnés, quand la
pneumatisation est très importante et/ou que les osselets sont déplacés par le traumatisme.
Mais le jour donné par cette approche reste à notre avis étroit pour réaliser une greffe ou même une décompression du foramen méatal correspondant à l’entrée du nerf facial dans la portion labyrinthique.
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Les fractures du rocher
Que faire ?
Le traitement du nerf lui-même dépend de sa continuité. Si elle est préservée, une décompression est seulement conduite. Elle consiste à découvrir le nerf et sa gaine sur au minimum la moitié de sa circonférence.
Ce geste peut suffire à lever l’œdème post-traumatique ou à enlever une esquille osseuse compressive. La
décompression doit être large et aller au-delà du site lésionnel.
L’ouverture de la gaine du nerf fait débat. Elle n’est pas recommandée, sauf par certains auteurs, car elle
peut conduire à aggraver les lésions ischémiques dont sont victimes les fibres nerveuses.
En cas de section nerveuse partielle ou totale, la réparation doit être faite en accord avec les procédures neurotologiques habituelles. En cas de perte de substance supérieure à 3 mm une greffe en câble est nécessaire. On
peut utiliser un fragment de nerf sural ou un fragment de nerf grand auriculaire plus aisé à prélever. Les extrémités nerveuses sont alors suturées en utilisant du nylon 9.0 ou 10.0 ou seulement rapprochées et adossées puis
collées en utilisant de la colle de fibrine et éventuellement un enveloppement nerveux par du fascia temporal. La
greffe doit être positionnée dans une gouttière osseuse « porte-vaisseaux » pour être convenablement nourrie.
Quand la perte de substance est plus limitée, une décompression d’amont et d’aval, puis un déroutement
avec suture bout à bout, peuvent être proposés. Cette solution est plus volontiers choisie quand une voie
translabyrinthique est utilisée. En cas de chaîne mobile et d’audition normale, une greffe peut être préférée.
Les résultats fonctionnels après déroutement ou après greffe semblent être les mêmes. L’important est
d’éviter soigneusement toute traction dans la suture.
Il est très rare que le bout proximal du nerf facial ne soit pas disponible. Cette situation peut se rencontrer
dans les fracas importants du rocher. On peut être amené à réaliser soit une greffe nerveuse transfaciale,
toujours difficile à mettre en œuvre, soit une anastomose hypoglosso-faciale, plus simple techniquement, et
conduisant à des résultats plus constants.
Il peut se faire que le mauvais état neurologique initial du patient soit source d’une prise en charge très
tardive de la lésion nerveuse, parfois au-delà de trois mois après le traumatisme.
Dans ces conditions défavorables, le chirurgien fera face à de grandes difficultés pour évaluer la lésion
nerveuse au milieu du névrome de repousse. Il sera même souvent difficile de localiser les extrémités nerveuses valides en cas de section nerveuse. Après un délai de deux ans suivant le traumatisme, la réparation
nerveuse devient même discutable.
Il est conseillé de réaliser un EMG qui peut aider à évaluer la fonction musculaire et son activité spontanée
électrique.
En cas de silence musculaire, il peut se révéler préférable de réaliser une prise en charge purement passive
en utilisant par exemple un lifting de la face ou des transpositions musculaires type myoplastie de Labbé.
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Traitement des complications associées
1 - Paralysie oculomotrice : en cas d’atteinte du nerf abducens, une occlusion de l’œil sera faite en alternance pour limiter les effets de la diplopie.
2 - Fistule de liquide cérébro-spinal : une poche de recueil stérile est mise en place sur l’oreille pour évaluer
la quantité de liquide émis. En cas de brèche du toit du rocher, le pronostic est spontanément favorable.
Il n’en est pas de même en cas de fuite par le méat auditif interne. Une exclusion de l’oreille moyenne et
de la trompe d’Eustache est souvent nécessaire.
3 - Fistule carotido-caverneuse : elle nécessite une prise en charge en urgence par voie endovasculaire.
4 - Fistule périlymphatique : objectivée par un pneumolabyrinthe sans fracture labyrinthique, elle est habituellement due à une fracture de l’étrier ou de la fenêtre cochléaire. Son diagnostic est difficile à l’étape
clinique (vertiges, surdité fluctuante ou évolutive) dans ce contexte traumatique.
VIII - Diagnostic différentiel :
Les paralysies faciales périphériques post-traumatiques sont très simples à distinguer des paralysies faciales centrales dues au traumatisme cérébral.
Formes cliniques :
Les traumatismes par armes à feu sont rares dans notre pays. Les lésions sont situées habituellement au
niveau de la portion tympanique ou mastoïdienne du nerf. La paralysie faciale s’associe habituellement à
une surdité totale et à une fistule de liquide cérébro-spinal.
La chirurgie nécessite fréquemment une exclusion de l’oreille moyenne pour traiter la brèche ostéoméningée et protéger d’une éventuelle méningite.
Les lésions nerveuses sont très difficiles à évaluer dans ce contexte du fait des fragments métalliques
associés et de la pollution éventuelle bactériologique voire encore et surtout du fait de la brûlure nerveuse
associée.
Une greffe est habituellement nécessaire pour réparer la perte de substance nerveuse qu’il convient toujours de surévaluer étant donné le traumatisme subi à la fois mécanique et thermique.
Un mauvais pronostic est habituellement anticipé dans ce genre de situation clinique.
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Les fractures du rocher
Pronostic :
La récupération de l’atteinte nerveuse dépend de la sévérité initiale des lésions nerveuses au moment de la
prise en charge et du traitement chirurgical.
≠
En cas de neurapraxie (paralysie faciale incomplète ou retardée) : le pronostic est excellent et conduit
habituellement à une fonction de grade I dans la classification de House & Brackmann.
≠
En cas de dénervation partielle ou totale (axonotmesis et neurotmésis) : le résultat ne peut pas être
meilleur qu’un grade II (axonotmesis/dégénération partielle et pattern électromyographique mixte).
Le plus souvent c’est un grade III qui est obtenu (neurotmesis), associant une part de syncinésie et de
spasmes sans excès sinon cela correspondrait à un grade IV.
≠
En cas de suture nerveuse ou de greffe, un grade III ou IV est obtenu. En effet il est plus qu’inhabituel
d’observer après une greffe un mouvement du muscle frontal et les syncinésies sont des phénomènes
quasiment constants.
≠
En cas de prise en charge tardive, les résultats semblent beaucoup moins favorables conduisant le plus
souvent à un grade IV voire V du fait des difficultés rencontrées dans la localisation des extrémités nerveuses saines.
IX - Conclusion
Bien que devenues rares, les paralysies faciales après fracture du rocher sont de prise en charge difficile. Le
traitement chirurgical est complexe et habituellement lourd. Mais il est souvent indispensable pour éviter
des séquelles sévères et irrémédiables.
Références:
• Bodenez C, Darrouzet V, Rouanet-Larriviere M, Barreau X, Liguoro D, Bebear JP, Franco-Vidal V. Les paralysies faciales après fracture du rocher
Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 2006 ;123:9-16.
• Franco-Vidal V, Nguyen DQ, Guerin J, Darrouzet V. Delayed facial paralysis after vestibular schwannoma surgery: role of herpes viruses reactivationour experience in eight cases. Otol Neurotol. 2004 ;25:805-10.
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Traumatismes
es
du nerf facial
d
Paralysie faciale et tumeurs du rocher
Paralysie faciale
et tumeurs du rocher
Les tumeurs du nerf facial sont rares et représentent 2% des tumeurs du
Alexis BOZORG GRAYELI
Daniele BERNARDESCHI
rocher et de l’angle ponto-cérébelleux dans notre série (Réf. 1). On distingue
les lésions extrinsèques comprimant ou détruisant le nerf par contiguïté et les
tumeurs intrinsèques.
Olivier STERKERS
Une parésie d’installation progressive isolée ou associée à des signes audiovestibulaires ou d’autres atteintes des paires crâniennes (trijumeau, nerfs
mixtes) doit faire évoquer une cause tumorale. Une paralysie faciale d’origine
tumorale peut cependant être d’apparition brutale. Par conséquent, toute paralysie faciale brutale d’apparence isolée nécessite un examen clinque et audio-vestibulaire complet avant d’être étiquetée paralysie
faciale a frigore et toute paralysie faciale isolée et d’apparition brutale qui ne régresse pas après 3 mois doit
faire rechercher à l’IRM une lésion tumorale.
Le traitement d’une paralysie faciale tumorale comprend l’ablation de la tumeur et la décompression
ou la réparation du nerf par une greffe de première intention. En cas d’impossibilité de greffe (extrémité
proximale non repérable) ou d’absence de récupération fonctionnelle 12 mois après une décompression
une anastomose hypoglosso-faciale et les autres techniques de réhabilitation de la face paralysée sont
indiquées. Une lésion tumorale intrinsèque du nerf facial d’une taille < 15 mm dans l’angle pontocérébelleux,
sans paralysie et sans notion de croissance doit faire discuter l’option de la surveillance par une imagerie
annuelle.
I - Les tumeurs intrinsèques du nerf facial
Les tumeurs intrinsèques du nerf facial sont représentées par les schwannomes et les hémangiomes. De
1990 à 2006, dans un centre de référence tertiaire adulte, nous avons suivi et traité 27 cas comprenant 20
schwannomes et 7 hémangiomes (Réf. 2). Parmi les schwannomes, 3 cas (15%) étaient apparus dans le
cadre d’une neurofibromatose de type 2. Cette population était composée de 12 femmes et 15 hommes.
Les signes cliniques révélateurs comprenaient une paralysie faciale progressive dans 55 % et d’installation
brutale dans 11 %, une paralysie régressive et récidivante dans 4%, une surdité dans 11%, des vertiges
dans 4% et une masse parotidienne dans 4%. En dehors de la masse parotidienne qui est en faveur d’un
schwannome, les signes révélateurs ne permettent pas de distinguer un hémangiome d’un schwannome.
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Figure 1 : Localisation les plus fréquentes des schwannomes du facial d’après O. Sterkers et al. (Réf. 5).
Plusieurs types de localisation peuvent être combinées.
A l’examen clinique, une atteinte de la motricité faciale est notée dans la majorité des cas. Dans notre série,
la fonction faciale était de grade 1 (House et Brackmann) dans 19% des cas, de grade 2 dans 22% des cas,
de grade 3 dans 14%, de grade 4 dans 19%, de grade 5 dans 4% et de grade 6 dans 22% des cas. Un spasme
associé de l’hémiface a été noté dans 11% des cas. L’atteinte audiovestibulaire survient par une compression du paquet acoustico-facial dans le méat auditif interne ou l’atteinte des structures labyrinthiques.
Dans notre population, 66% des patients présentaient une audition utilisable (classes A B ou C d’American
Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery) et 34% une audition inutile (classe D).
L’imagerie comprenant un scanner des rochers en fenêtre osseuse et une IRM permet de localiser la lésion, d’orienter vers le type histologique, d’évaluer sa taille et ses extensions vers les structures de l’oreille
interne. Dans notre série, l’atteinte concernait le ganglion géniculé dans 55% des cas, la portion labyrinthique dans 37%, la portion tympanique dans 26%, la portion mastoïdienne dans 19% ; le nerf facial étant
atteint dans le méat auditif interne dans 13% des cas et dans l’angle ponto-cérébelleux dans 11% des cas.
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Paralysie faciale et tumeurs du rocher
L’extension dans la loge parotidienne était plus rare.
Plusieurs portions du nerf étaient concernées dans
21 cas et une seule région était touchée dans 6 cas. La
figure 1 montre les localisations les plus fréquentes
de ces lésions. L’imagerie permet de distinguer l’hémangiome du schwannome (Fig. 2). A l’IRM, l’hémangiome apparaît comme une lésion d’aspect hétéro-
Figure 2 : Imagerie en coupe axiale d’un schwannome
et d’un hémangiome du nerf facial au niveau du ganglion
géniculé. Dans le cas d’un schwannome le scanner (A)
montre un élargissement régulier du ganglion (flèche)
et l’IRM en séquence T1 après injection de gadolinium (B)
montre une prise de contraste forte et régulière.
Dans le cas d’un hémangiome, le scanner (C) met en
évidence une destruction irrégulière de l’os autour
de la loge du ganglion géniculé et l’IRM en séquence T1
avec injection de gadolinium (D) montre une prise de
contraste nette mais mouchetée.
gène, le plus souvent au niveau du ganglion géniculé,
en iso- ou hyposignal T1, en hypersignal T2 et prenant
fortement le contraste (Réf. 3). Le scanner montre un
élargissement irrégulier du ganglion géniculé avec
un aspect poivre et sel. Le schwannome apparaît à
l’IRM sous forme d’une lésion de contours réguliers,
souvent homogène avec parfois une composante kystique (4). Les schwannomes apparaissent en hypo- ou
isosignal T1, en hyposignal T2 et prennent fortement
le contraste. Dans le méat auditif interne ou l’angle
ponto-cérébelleux, le diagnostic différentiel majeur
est le schwannome vestibulaire. Un élargissement
avec une prise de contraste du segment labyrinthique
et du ganglion géniculé sont en faveur du schwannome du facial. Au scanner des rochers, la lésion apparaît comme un élargissement régulier des portions
du canal concerné, peut entraîner un comblement de
la caisse et de la mastoïde. Différentes portion du nerf
peuvent être atteintes (Réf. 5).
L’électromyographie de la face permet de documenter le bloc de conduction intracrânienne et d’évaluer
le nombre d’axones fonctionnels.
Le traitement est principalement chirurgical (Réf. 1,5).
La surveillance peut être décidée en cas de tumeur
de petite taille (< 15 mm dans l’angle ponto-cérébelleux), sans notion de croissance à l’imagerie avec une
bonne fonction faciale (grade 1 ou 2). Le traitement
33
3
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chirurgical consiste en une résection complète de la lésion. Une résection complète avec préservation d’une
partie des fibres nerveuses permettant une bonne fonction faciale reste exceptionnelle. Si la tumeur est
évolutive et la fonction faciale respectée, il est possible de proposer une simple décompression. Ce cas,
rare, se rencontre essentiellement dans les localisations mastoïdiennes. Dans la majorité des cas la résection d’une tumeur intrinsèque nécessite le sacrifice du nerf avec une réparation dans le même temps
par une greffe nerveuse. Si la portion proximale dans l’angle ponto-cérébelleux ne peut être repérée, une
anastomose hypoglosso-faciale est indiquée. La voie d’abord de ces lésions dépend de la localisation de la
lésion et de l’audition. En cas de tumeurs volumineuses et/ou une audition inutile une voie translabyrinthique ou transotique est employée. En cas de tumeurs de taille limitée avec une bonne audition, une voie
mastoïdienne associée à un abord suspétreux ou cervical est privilégiée. Dans notre série (Réf. 2), une voie
translabyrinthique ou transotique a été employée dans 34%, une voie suspétreuse avec ou sans mastoïdectomie dans 45% des cas et une voie mastoïdienne avec ou sans cervicotomie a été choisie dans 21% des
cas (n=27). La lésion a été totalement réséquée dans tous les cas. Une réparation de nerf par un greffon
intermédiaire de plexus cervical superficiel a été réalisée dans 60% des cas, une réparation par un greffon
de nerf sural cutané externe dans 22% des cas, une anastomose termino-terminale a pu être obtenue dans
4%, une anastomose hypoglosso-faciale a été décidée dans 7% et une préservation anatomique du nerf a
été obtenue dans 7% des cas (n=27). La fonction faciale 2 ans après la chirurgie, était estimée à grade 1 dans
5%, grade 2 dans 10%, grade 3 dans 60%, grade 4 dans 10%, grade 5 dans 10% et grade 6 dans 5% (n=20).
Les récidives sont rares (< 1%). Une surveillance par IRM à 1, 3 et 10 ans après la chirurgie est indiquée.
Une IRM plus précoce qu’un an donne souvent des images difficiles à interpréter du fait des phénomènes
de cicatrisation.
II - Tumeurs extrinsèques
Une paralysie faciale peut être le signe annonciateur d’une tumeur du rocher ou de l’angle ponto-cérébelleux au contact du nerf facial. Toutes les lésions bénignes sont susceptibles d’entraîner un bloc de conduction nerveuse par une inflammation au contact du nerf et/ou une compression. De plus, les tumeurs malignes peuvent entraîner une destruction nerveuse par envahissement.
Les lésions extrinsèques intrapétreuses les plus fréquentes sont le cholestéatome et le paragangliome. Ces
deux types histologiques représentent près de la moitié des tumeurs intrapétreuses (Réf. 1,Tableau 1). Les
tumeurs malignes du rocher sont rares (Réf. 6). Si l’on considère l’ensemble des tumeurs intrapétreuses, la
parésie faciale est le signe annonciateur de la lésion dans 34% des cas (Réf. 1).
L’atteinte du facial est fréquente dans les cholestéatomes intrapétreux (58% d’une série de 19 cas) notamment lors d’une extension apicale : 6 parésies sur 8 cas de cholestéatome apical (Réf. 7).
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Paralysie faciale et tumeurs du rocher
Figure 3 : Classification de la localisation des tumeurs intrapétreuses par rapport au bloc labyrinthique. Les localisations sont
montrées sur une vue latérale d’un rocher droit avec la projection des vaisseaux, du labyrinthe et du nerf facial (en jaune).
Les lésions malignes du rocher s’accompagnent également d’une paralysie faciale. La paralysie faciale est
cependant inconstante. Elle représente 21% d’une série de 19 cas récents de carcinome épidermoïde du
méat auditif externe (Réf. 8). Dans notre série rétrospective de tumeurs malignes du rocher de 1990 à 2002
comprenant 29 patients, 9 (31%) ont une paralysie faciale (Réf. 9)
Dans les paragangliomes tympanojugulaires, la parésie faciale annonciatrice ne représente que 9% des cas
(Réf. 10,11).
Le bilan initial est similaire aux lésions intrinsèques et comprend un examen otoneurologique, un bilan audio-vestibulaire et une imagerie par scanner et IRM. Ce bilan est complété par la recherche de localisations
à distance pour les paragangliomes et les tumeurs malignes. Le caractère sécréteur d’un paragangliome
doit également être recherché par des dosages plasmatiques et urinaires de catécholamines. L’imagerie
oriente le diagnostic quant à la nature de la tumeur, sa localisation et ses extensions.
Le traitement de la paralysie faciale par les tumeurs extrinsèques repose sur l’exérèse de la tumeur associée à la
décompression ou la réparation du nerf dans le même temps chirurgical. La voie d’abord est choisie en fonction
de la nature présumée de la lésion (bénigne, agressive ou maligne), sa localisation (Fig. 3), ses extensions et de
l’audition. Un schéma décisionnel pour le choix de la voie d’abord en fonction de ces éléments peut être proposé
(Réf. 7, Fig. 4). Les lésions intra-pétreuses sont opérées par une voie translabyrinthiqe ou transotique si
l’audition est de mauvaise qualité. Les tumeurs cervico-mastoïdiennes sont opérées par une cervicotomie,
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une parotidectomie superficielle plus ou moins étendue et un abord mastoïdien. Cet abord peut être limité
à une mastoïdectomie en cas d’audition utile et de lésion présumée bénigne, à une pétrectomie subtotale
si la lésion est agressive avec une audition conservée et peut s’étendre vers une voie translabyrinthique ou
transotique si l’audition est inutilisable.
Les paragangliomes volumineux (classe C de Fisch) sont embolisés avant la chirurgie (Réf. 10). Les tumeurs
malignes et les récidives de tumeurs agressives en croissance doivent faire discuter une radiothérapie
complémentaire (Réf. 8,9).
Les modalités de surveillance clinique et radiologique de ces patients dépendent de l’histologie de la lésion. Une surveillance clinique trimestrielle jusqu’à la récupération motrice optimale est indiquée. Cette
surveillance permet de vérifier la qualité de la rééducation, l’état oculaire et d’investiguer une absence de
récupération clinique au-delà d’un an par une électromyographie. Cette surveillance clinique permet de
vérifier l’état locale et les organes à distance à la recherche d’une métastase en cas de lésion maligne. La
fréquence des IRM postopératoires et le schéma des examens complémentaires dépendent de la nature
histologique de la lésion. En cas de lésion bénigne, une IRM à 1, 3 et 10 ans est nécessaire (Réf. 1). Les
lésions agressives ou malignes nécessitent une imagerie annuelle ou à chaque signe faisant évoquer une
récidive ou une métastase.
Figure 4 : Arbre décisionnel des différentes voies d’abord pour l’exérèse d’une tumeur du nerf facial selon sa localisation.
Intracanalaire
Apicale
Audition
utile
Audition
inutilisable
Audition
utile
Suspétreuse
Translab.
Suspétreuse
élargie
Rétrolabyrinthique
Audition
inutilisable
Audition
utile
Audition
inutilisable
Infralabyrinthique
Audition
utile
Supralabyrinthique
Audition
inutilisable
Audition
utile
Translab.
Suspétreuse élargie
(lésion bénigne)
Transotique
Transcochléaire
Infratemporale type B
(lésion agressive)
Rétrolabyrinthique
(lésion bénigne)
Pétrectomie subtotale
(lésion agressive)
Audition
inutilisable
Translab.
Mastoïdectomie
Pétrectomie subtotale
Infratemporal A
Mastoïdectomie
+ suspétreuse
(lésion bénigne)
Pétrectomie subtotale
+ suspétreuse
(lésion agressive)
Transotique
(lésion bénigne)
Infratemporale type A
+ résection labyrinthique
(lésion agressive)
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Paralysie faciale et tumeurs du rocher
Tableau 1- Histologie des tumeurs intrapétreuses intrinsèques et extrinsèques au nerf facial (Réf. 1)
Histologie
N (% relatif)
Cholestéatome
19 (23%)
Paragangliome
18 (22%)
Schwannome du facial
12 (15%)
Lésions malignes
Lésions bénignes diverses
Total
Carcinome épidermoïde
8 (10%)
Chondrosarcome
3 (4%)
Ostéosarcome
1 (1%)
Histiocytofibrome
1 (1%)
Mélanome
1 (1%)
Carcinome adénoïde kystique
1 (1%)
Carcinome indifférencié de type nasopharyngé
1 (1%)
Tumeur épithéliale papillaire
1 (1%)
Granulome à cholestérine
3 (4%)
Angiome du nerf facial
3 (4%)
Hémangiome
3 (4%)
Méningiome
2 (2%)
Lipome
1 (1%)
Dysplasie fibreuse
1 (1%)
Dysplasie osseuse
1 (1%)
Chondroblastome
1 (1%)
81
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7
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Cas Clinique n.1
K.P. , homme, 21 ans . Paralysie faciale progressive droite depuis un an. A l’examen clinique, paralysie
faciale grade 5, otoscopie normale. Bilan audio-vestibulaire normal. L’étude par tomodensitométrie montre
une lésion centrée au niveau du ganglion géniculé. En novembre 2001, ablation d’un Hémangiome facial par
voie sus-pétreuse avec greffon nerveux du plexus cervical superficiel. Après 2 ans, paralysie faciale grade 3.
Cas Clinique n.2
D.M. , femme, 37 ans . Paralysie faciale progressive droite depuis plusieurs mois . A l’examen clinique ,
paralysie faciale grade 4 et otoscopie normale. L’ IRM montre une lésion de la troisième portion du nerf
facial avec extension à la loge parotidienne. Ablation de cette lésion par voie cervico-mastoidienne avec
greffe nerveuse grand-auriculaire. Paralysie faciale grade 3 après 2 ans.
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Paralysie faciale et tumeurs du rocher
Cas Clinique n.3
D.F. , 50 ans , femme . Paralysie faciale progressive droite évoluant depuis 2 ans. Examen initial : paralysie
faciale grade 6 avec audition et bilan vestibulaire normal. Une lésion centrée au niveau du ganglion géniculé
est mise en évidence au scanner et à l’IRM. Cette lésion se révèle un schwannome facial après ablation par
voie sus-pétreuse plus réparation nerveuse avec le nerf grand-auriculaire.
Cas clinique n.4
B.F. 46 ans, homme. Hemispasme facial droit suivi d’une paralysie faciale progressive avec surdité et
instabilité. L’examen clinique montre une paralysie faciale grade 3. Les bilans audio-vestibulaires mettent
en évidence une surdité de perception avec aréflexie homo-latérale. Le bilan radiologique montre une lésion
qui intéresse la région du ganglion géniculé, la première portion et le méat auditif interne avec extension à
la fosse postèrieure et à la fosse temporale. Ce schwannome facial a été retiré par voie trans-otique avec
greffe du nerf sural entre la deuxième portion et le segment proximal du nerf au niveau du tronc cérébral.
Après un an, paralysie faciale grade 5.
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9
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Références
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Traumatismes
es
du nerf facial
d
Paralysie faciale iatrogène
Paralysie faciale iatrogène
A  PARALYSIE FACIALE IATROGENE
Daniele BERNARDESCHI
Didier BOUCCARA
La paralysie faciale iatrogène représente une des complications les plus re-
Alexis BOZORGGRAYELI
doutables de la chirurgie ORL mais n’est pas inhérente à cette spécialité. Dans
Olivier STERKERS
un article récent de Lydiatt, d’autres spécialités sont concernées par cette séquelle, notamment la chirurgie plastique, la chirurgie maxillo-faciale et bien
sûr la neurochirurgie (Réf. 9).
Dans son long trajet du tronc cérébral jusqu’aux muscles faciaux, le nerf facial est schématiquement divisé
en trois portions : intracrânien, intra-temporal et extra-temporal. Chaque portion peut faire l’objet de lésions iatrogènes qui sont rattachées à différents mécanismes : compression, traumatisme thermique lors
d’électrocoagulation, ou même section accidentelle. Fig.1 (Réf. 4)
I - Particularités selon la topographie de l’atteinte
Dans son trajet intracrânien, le nerf facial est à
risque dans toute intervention dans l’angle pontocérébelleux. Selon la voie d’abord choisie, l’identification du nerf facial au tronc cérébral et au fond
du conduit sont des étapes indispensables pour
une dissection correcte du nerf. Des voies d’abord
comme la voie trans-cochléaire ou la voie infratemporale nécessitent un déroutement du nerf lors
de la voie d’abord pour mieux exposer la région du
trou déchiré postérieur ou la citerne pré-pontine,
qui entraîne une atteinte de la fonction faciale due
à la dévascularisation et au traumatisme du nerf
lors de cette manœuvre chirurgicale.
å Figure 1 : Cause de paralysie faciale dans la chirurgue extratemporale. (de May M, Schaitkin BM. The Facial nerve. Thiene
ed. 2000 ; 374/ modifié)
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Concernant les schwannomes vestibulaires Esquia-Medina GN, en 2009, a décrit les principaux facteurs de
risque qui sont susceptibles d’entraîner une lésion du nerf facial lors de l’exérèse d’un schwannome vestibulaire. Il s’agit notamment de la position de ce nerf par rapport à la tumeur, de l’adhérence de la tumeur
au nerf, du stade de la tumeur et des réponses électrophysiologiques à la fin de l’intervention (Réf. 1) (Fig. 2).
Dans la chirurgie de l’oreille moyenne, la survenue d’une paralysie faciale postopératoire est plus rare
que dans la chirurgie de l’angle ponto-cérébelleux. Le simple fait d'effectuer une infiltration locale rétroauriculaire trop inférieure près du trou stylo-mastoïdien peut entraîner une paralysie faciale temporaire
disparaissant dans les heures qui suivent l’intervention. Aussi chez les enfants de moins de deux ans, il
faut se souvenir que le non développement de la pointe de la mastoïde fait que le nerf sort du rocher dans
une position plus superficielle que chez l’adulte. Par conséquent les incisions chez les enfants doivent être
localisées plus hautes et plus en arrière que le sillon rétro-auriculaire.
Des cas de paralysie faciale iatrogène ont été décrits après mastoidectomie, tympanoplastie mais aussi
dans la chirurgie de l’otospongiose et des exostoses du conduit auditif externe. Les facteurs de risques qui
sont susceptibles d’augmenter le risque de paralysie faciale iatrogène ont été répertoriés : chirurgie de révision, chirurgie de l’otite chronique avec ou sans cholestéatome, malformations congénitales (Réf. 2). En ce
qui concerne les tympanoplasties sans mastoidectomie, la portion du nerf facial la plus à risque est la deuxième portion du segment tympanique ; cette portion peut être naturellement déhiscente. Les atticotomies
trans-méatiques et la chirurgie de l’otospongiose sont particulièrement à risque d’atteindre ce segment du
nerf facial surtout si celui-ci est déhiscent dans sa deuxième portion.
Dans la chirurgie de la mastoïde, c’est le deuxième genou du nerf facial qui représente l’endroit le plus
fréquemment touché par des paralysies faciales iatrogènes (Fig 3, 4). Le fraisage osseux médial et inférieur
en regard du canal semi-circulaire latéral est à risque d’entraîner cette complication. De même la tympanotomie postérieure effectuée pour la pose d’un implant cochléaire ou dans le cas d’une otite chronique peut
Figure 2 :
Différentes positions du nerf facial par rapport à la tumeur
A : Position 1 Antéro-inférieur
B : Position 2 Antérieur
C : Position 3 Supérieur
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Paralysie faciale iatrogène
Figure 3 :
Reperes du nerf facial dans la chirurgie de
la mastoide
1 : Dure Mére
2 : Canal semicirculaire externe
3 : Rainure du muscle digastrique
provoquer une lésion du nerf facial. De rares cas de paralysie faciale post-canaloplastie ont été décrits dans
la littérature et cela s’explique par le fait qu’il existe des variantes anatomiques de la troisième portion du
nerf facial qui, dans cinquante pour cent des cas, se situent latéralement à l’annulus et donc sont à risque
d’être atteints en cas de fraisage de la paroi postéro-inférieure du conduit auditif externe.
Dans les cas des oreilles très inflammatoires et de chirurgie de révision, il faut savoir identifier des repères
anatomiques constants qui amènent à l’identification du nerf facial dans ses deuxième et troisième portions. Pour la deuxième portion, le processus cochléariforme (le nerf facial passe médialement par rapport
à ce repère), le Cog* et le nerf de Jacobson sont des repères fiables pour identifier le segment tympanique.
Dans sa portion mastoïdienne, le nerf facial peut être identifié soit au niveau du deuxième genou en dessous
du canal semi-circulaire latéral, soit dans sa partie inférieure par rapport à la crête du digastrique (la partie
intérieure de la rainure vise le trou stylo-mastoïdien. (Réf. 3)
Certaines précautions dans la technique de fraisage méritent d’être citées, notamment le fait qu’il faille
fraiser parallèlement à la direction du nerf sous irrigation continue en utilisant des fraises diamantées de
calibre adapté et avec un sens de rotation qui s’éloigne du nerf.
Un saignement lors du fraisage de la troisième portion du nerf facial peut indiquer le rapprochement du
nerf donc alerter quant à sa proximité. C’est dire l’importance d’une étude radiologique pré-opératoire, en
particulier le scanner non injecté en coupes fines et du monitoring per-opératoire à recommander surtout
en cas de chirurgie de révision, de cholestéatome, dans les implants cochléaires et en cas de suspicion de
trajet aberrant du nerf facial.
* Terme Anglo-saxon indiquant l'éperon osseux délimitant latéralement le récessus épi tympanique antérieur
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Dans le cas des malformations congénitales, le
nerf facial est à risque car il peut avoir un trajet
Figure 4 :
Blessure de la troisieme portion du nerf facial visualisé au scanner
anormal donc la présence d’une malformation du
pavillon doit alerter le chirurgien sur la possibilité
d’un trajet aberrant du nerf facial.
Dans le cas de malformations mineures, la portion
intéressée est la portion tympanique par rapport à
la fenêtre ovale. Si le nerf occupe la fenêtre ovale,
il ne faut pas le déplacer mais mettre un piston
directement dans le vestibule (Réf. 10). Dans les
aplasies majeures, l’anomalie la plus fréquente
est la direction antérieure de la troisième portion
vers l’articulation temporo-mandibulaire.
Dans la chirurgie de la parotide, les situations à
risque sont notamment la chirurgie pédiatrique
pour malformations cervicales, la répétition d’épisodes infectieux et/ou tumeurs (hémangiomes/
lymphangiomes) et toute chirurgie de révision où
le nerf facial a été préalablement disséqué.
Le nerf facial est à risque dès sa sortie du trou stylo-mastoïdien jusqu’à la pénétration de ses branches terminales dans les muscles faciaux. Dans le décollement du lambeau cutané, il ne faut donc pas décoller audelà de la limite inférieure de la glande parotide où les branches terminales sont à risque d’être atteintes.
L’identification du tronc principal grâce aux repères anatomiques est le premier pas pour une parotidectomie avec dissection du nerf facial. Une fois le tronc principal identifié, ses différentes branches peuvent être
lésées par compression (clampage pour un saignement), par cautérisation ou par dissection trop vigoureuse. Il faut garder à l’esprit surtout que les rameaux frontalis et mentonnier ont très peu d’anastomoses
et sont donc peu susceptibles d’une récupération spontanée (Réf. 4).
Des cas de paralysie temporaire du nerf facial ont été décrits pour la chirurgie de l’articulation temporomandibulaire géréralement dus à un étirement pendant la mise en place des écarteurs.
Dans la chirurgie de la glande sous-maxillaire, c’est le rameau mentonnier qui est impliqué et qui provoque une asymétrie dans le sourire par déficit des muscles dépresseurs de la lèvre inférieure. Il faut avoir
à l’esprit que cette branche, dès sa sortie de la glande parotide, se situe entre la face profonde du peaucier
et le fascia cervicalis superficialis et peut cheminer jusqu’à quatre centimètres au-dessous de la branche
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horizontale de la mandibule. Il faut donc prévoir l’incision suffisamment bas (au niveau de l’os hyoïde) et
le décollement au ras du muscle platysma. Une légère parésie du nerf inférieur peut se rencontrer même
dans les cas où le nerf mentonnier a été préservé. Cela arrive car il y a des anastomoses entre le mentonnier et la branche cervicale et parce que le muscle peaucier a aussi une action sur la dépression de la lèvre
inférieure.
II - Prévention des paralysies faciales iatrogènes
Dans toutes ces situations deux éléments vont contribuer à réduire le risque de paralysie faciale iatrogène :
≠
D’une part une évaluation anatomique pré opératoire par l’imagerie fine : TDM des rochers à haute résolution dans les trois plans et/ou IRM selon la pathologie et la topographie. Cette imagerie a tendance à
être quasi systématique en chirurgie otologique et oto-neurologique, ce d’autant qu’il s’agit de pathologies
tumorales, inflammatoires ou malformatives et de principe en cas de révision.
≠
D’autre part l’utilisation du monitoring du nerf facial pour l’identification des trajets aberrants, et l’amélioration de la dissection au niveau des zones à risque.
III - Traitement des paralysies faciales iatrogènes
La prise en charge des paralysies faciales iatrogènes dépend essentiellement de la découverte en per-opératoire de la lésion, donc si le chirurgien s’est aperçu de cette lésion. Dans ces cas une réparation immédiate par anastomose termino-terminale ou avec interposition d’une greffe nerveuse est souhaitable. S’il
n’y a pas de section du nerf mais seulement une ouverture de l’épinèvre, une décompression proximale et
distale est la procédure à adopter. Si la paralysie faciale n’est pas attendue par le chirurgien et se manifeste
en postopératoire immédiat, l’attitude à adopter est d’explorer l’oreille dans le plus bref délai pour empêcher la formation de tissu fibreux et/ou de granulations.
En ce qui concerne les paralysies faciales retardées, celles-ci sont généralement dues à un œdème du nerf
qui comprime les fibres nerveuses et qui empêche le flux axonal normal. Dans ce cas il fut rassurer les patients car une récupération complète est quasi-constante. Une imagerie post opératoire est alors utile pour
identifier une complication locale (hématome…) Dans la littérature, des cas de paralysies faciales retardées
ont été rattachées à des réactivations de virus du groupe herpès dues à une manipulation du nerf facial ou
de ses collatérales (corda tympani) et qui méritent de discuter cas par cas un traitement spécifique (corticoïdes systématiques et antiviraux).
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5
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Paralysie faciale iatrogène
IV- ASPECTS MÉDICOLÉGAUX
Le risque de paralysie faciale iatrogène justifie une information pré opératoire précise afin d’obtenir un
consentement éclairé. Compte tenu du préjudice esthétique et fonctionnel que représente la paralysie faciale une réparation peut être mise en avant en cas de paralysie faciale compliquant un acte chirurgical.
Les données provenant des sociétés d’assurance montrent que les paralysies faciales sont la première
cause de déclaration de sinistre en cas de complication de chirurgie de l’otite chronique (Sou médical,
MACSF, Novembre 2008).
Avant d’aborder les aspects spécifiques liés aux paralysies faciales iatrogènes nous rappellerons les éléments relatifs à l’information pré opératoire du patient.
A - Information pré opératoire
Au cours des dernières années trois facteurs sont venus modifier les bases de l’information donnée au patient (Manaouil). Il s’agit tout d’abord des progrès considérables de la médecine qui s’accompagnent d’une
moindre tolérance des échecs des procédures de soins. Le second élément à prendre en compte est la
poussée consumériste globale qui place chaque patient en situation de « consommateur de soins » avec
des droits qui y sont liés. Enfin il faut tenir compte de l’impact de certaines affaires emblématiques (sang
contaminé, hormone de croissance...). Depuis 1997 la preuve de l’information fournie au patient incombe au
médecin. La loi du 4 mars 2002, dite loi Kouchner, a placé le patient au centre des décisions le concernant :
son consentement libre et éclairé est toujours nécessaire et il peut être retiré à tout moment. Au delà de
l’aspect parfois jugé « contraignant » de ces obligations elles peuvent aussi contribuer à définir des bases
sereines à la relation entre le patient et son praticien. Ceci apparaît d’autant plus souhaitable que dans le
même temps les progrès et la place croissante des examens complémentaires ainsi que la fragmentation
de la prise en charge des soins par différents intervenants risquent d’aboutir à une certaine dépersonnalisation de ces derniers.
Bases juridiques de l’information
L’information que doit recevoir le patient comprend différentes étapes :
≠
Information préalable : nature des actes proposés, leurs alternatives, leurs bénéfices et risques mais
aussi leurs coût et remboursement.
≠
Information concomitante : le patient ayant reçu l’information et étant totalement éclairé décide l’engagement des soins.
≠
Information postérieure : elle se poursuit au delà de l’acte et peut si nécessaire reposer sur l’accès direct
du patient aux informations le concernant par l’intermédiaire de la communication de son dossier médical.
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≠
Information en cas d’accident médical: elle porte sur les circonstances de l’accident dont le patient a été
victime, sur son origine. Cette information est souvent suffisante pour éviter l’apparition d’un contentieux.
Les modalités de délivrance de l’information ne sont pas impérativement écrites. Elle repose sur un colloque singulier entre le praticien et son patient. Si la preuve de l’information revient au médecin celui-ci ne
peut se limiter à faire signer des fiches d’information, qui ne sont pas des décharges de responsabilité. Les
preuves de l’information reposent sur les données du dossier médical, les correspondances avec le médecin
traitant détaillant l’information donnée, le délai entre les différentes consultations et l’acte réalisé, ainsi que
les fiches d’information remises.
Il est tout à fait possible que le patient choisisse de manière éclairée de ne pas recevoir l’information, en
particulier vis à vis des risques exceptionnels. Il a par ailleurs été montré que lors de la délivrance de l’information sur les risques liés à un acte chirurgical, les patients ne mémorisaient pas tous les risques évoqués
(Laccourreye).D’où l’intérêt de revoir au moins une fois en consultation le patient avant un acte chirurgical de
façon à bien évaluer le niveau de son information et la compléter si nécessaire.
Certaines circonstances renforcent la procédure d’information : expérimentation clinique, où l’information
est majorée avec un support écrit spécifique pour les mineurs ou les majeurs protégés. Chez les personnes
inconscientes la procédure décisionnelle est collégiale avec la personne de confiance préalablement désignée.
Conséquences
Le manque d’information n’est qu’exceptionnellement une revendication isolée de la part des patients. En
général à l’occasion d’un dommage corporel le patient, ou ses ayants droit, sont à la recherche d’une réparation. La procédure qui va alors être mise en oeuvre aboutit à une expertise. Si celle-ci n’identifie aucune
faute et conclut à un aléa thérapeutique, donc une complication sans faute, la victime peut faire valoir un
manque d’information. Pour cette raison l’établissement d’un lien de causalité entre le préjudice subi et le
manque d’information a fait l’objet d’une prise en compte croissante au cours des dernières années. Pour
simplifier : en l’absence d’information le patient a perdu une chance d’éviter une complication. Il est alors
évident que les actes impératifs, dont la non réalisation pourrait avoir des conséquences graves, voire mortelles, ne sont pas pris en compte de la même manière que ceux non obligatoires, pour lesquels il existe des
alternatives que le patient peut choisir.
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Paralysie faciale iatrogène
B - Paralysie faciale iatrogène : particularités liées à l’acte chirurgical
Au cours de la chirurgie des otites chroniques, cholestéatomateuses ou non, le risque de paralysie faciale
a une incidence évaluée entre 0,6 et 3,7 % (Rapport SFORL 2008). La prévention pré opératoire est basée sur
la recherche de modifications anatomiques du nerf facial, en rapport avec la pathologie, sur l’imagerie pré
opératoire. En per opératoire la prévention est basée sur la qualité de la technique chirurgicale, renforcée
par l’apport du monitoring. Celui-ci est particulièrement indiqué en cas de reprise chirurgicale ou de dénudation du nerf identifiée sur l’imagerie pré opératoire.
Lors de l’otospongiose une position aberrante du nerf facial sur la platine, associée ou non à une anomalie
ossiculaire, peut être dépistée au scanner, ou conduire à renoncer à la procédure en cours d’intervention
(Rapport SFORL 2008).
Lors des implantations cochléaires l’incidence des atteintes faciales, parésie plus souvent que paralysie, est
évaluée entre 0,4 et 0,7 % chez l’enfant et 0,65 % chez l’adulte (Rapport SFORL 2008).
Dans le cadre des tumeurs de la base du crâne et particulièrement du schwannome vestibulaire, la paralysie faciale est la complication qui est souvent déterminante au moment de la discussion de l’indication
chirurgicale et de ses alternatives : radiothérapie et surveillance. Les éléments à prendre en compte pour
l’évaluation pré opératoire du risque sont essentiellement la taille de la tumeur, mais aussi sa pénétration
dans le conduit auditif interne et son développement dans l’angle ponto cérébelleux. L’information délivrée
au patient doit porter sur les conséquences immédiates de la paralysie faciale, les possibilités de récupération et de réhabilitation à distance en cas d’absence de récupération. Compte tenu du fait que dans un
certain nombre de cas le schwannome vestibulaire s’accompagne de peu ou pas de symptôme en pré opératoire, même pour des tumeurs volumineuses, l’information doit être répétée au fur à mesure des consultations pré opératoires, complétée par des schémas, car la survenue d’une paralysie faciale post opératoire
pourrait potentiellement être vécue de façon intense. Il est par ailleurs utile de poursuivre cette information
en post opératoire selon le degré de l’atteinte faciale, afin de donner des repères évolutifs au patient et à
son entourage (Rapport SFORL 2008).
Au cours de la chirurgie parotidienne les risques sont liés à la pathologie en cause : parotidite chronique,
tumeur bénigne ou maligne. Dans le cas des adénomes pléomorphes le choix d’une parotidectomie totale
par rapport à une parotidectomie exo faciale multiplie par 2 le risque de paralysie faciale définitive (Rapport
SFORL 2008).
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C - Evaluation des séquelles liées à une paralysie faciale
La réparation des atteintes faciales iatrogènes peut faire l’objet de procédures judiciaires, dont la nature et
la modalité dépendent en particulier du mode d’exercice (Rapports SFORL 2003 et 2008).
Avant de discuter toute réparation un délai est nécessaire, car les capacités de récupération de l’activité du
nerf facial persistent plusieurs mois, et années, après une lésion initiale ; et d’autre part si un traitement
a été réalisé, en particulier une greffe nerveuse, le délai de réinnervation est lui aussi prolongé. Il paraît
légitime d’attendre au moins 10 à 12 mois (Rapport SFORL 2003).
Au moment où il est admis que la récupération a atteint son maximum, ce qui correspond à la consolidation
de la lésion, l’évaluation des séquelles est essentiellement clinique : classifications de House et Brackmann, (I à VI) et celle de Freyss étudiant 10 muscles faciaux dont l’activité est notée de 0 à 3, avec un score
total sur 30. Les tests électrophysiologiques vont contribuer à mesurer la sévérité de l’atteinte et à montrer
l’absence de signe de récupération infra clinique.
Le préjudice comprend différents éléments qui font l’objet d’une évaluation lors de l’expertise :
- Préjudice fonctionnel direct : évalué entre 5 et 15% sur le barème des incapacités partielles permanentes,
- Préjudice esthétique,
- Eventuel préjudice d’agrément,
- Préjudice lié aux complications ophtalmologiques et leurs séquelles.
Dans tous les cas cette évaluation est complétée par une appréciation du retentissement psychologique et
professionnel (Rapport SFORL 2003). Elle est aussi ajustée selon l’activité professionnelle du patient.
Références
1 • Laccourreye O. , Cauchois R. , Touraine Ph, Garay A., Bourla A.. Information orale et chirurgie programmée pour pathologie tumorale bénigne de
la glande thyroïde : le point de vue du chirurgien, du médecin, de l’avocat, et du magistrat. Annales de Chirurgie. 2005 ; 130 : 458-65.
2 • Manaouil C. , Strunski V. L’information des patients en ORL : législation, jurisprudence et incidences sur les pratiques. Annales d’Otolaryngologie et
de Chirurgie Cervico-Faciale. 2007 ; 124 :1-8.
3 • L’expertise en ORL et Chirurgie cervico-faciale. Rapport de la SFORL Société Française ORL et Chir. Face Cou, 2003
4 • Les risques chirurgicaux en Oto-Rhino-laryngologie : information, prise en charge et prévention. Rapport de la SFORL Société Française ORL et Chir. Face
Cou, 2008
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Traumatismes
es
du nerf facial
d
Les greffes du nerf facial
Les greffes du nerf facial
La réparation du nerf facial et l’anastomose hypoglosso-faciale sont deux
Alexis BOZORGGRAYELI
Olivier STERKERS
moyens de réinnervation dans la paralysie faciale périphérique. Ils sont complémentaires des autres techniques de réhabilitation de la face paralysée.
I - Réparation du nerf facial
Le chirurgien est confronté à une réparation du nerf facial dans un contexte de
traumatisme ou après un geste chirurgical ayant entraîné l’interruption du nerf facial. La réparation du nerf
est le procédé le plus efficace pour la réhabilitation de la face paralysée permettant même la restitution de
la mimique spontanée dans les meilleurs cas. Les techniques de réparation ont largement progressé par
l’apport des techniques micro-chirurgicales.
Anatomie chirurgicale
Seuls les nerfs crâniens recouverts d’une gaine de schwann (nerfs III à XII) sont susceptibles d’être greffés.
Le nerf facial n’est pas recouvert de cette gaine à la sortie du tronc cérébral sur quelques millimètres et un
moignon de plus de 5 mm est nécessaire pour une greffe (Réf. 1).
A la sortie du tronc cérébral, le nerf facial entre dans le rocher par le méat auditif interne. Son trajet intrapétreux comprend les segments intraméatique, labyrinthique, tympanique et mastoïdien. Ce trajet décrit
un genou (entre les segments labyrinthique et tympanique) et un coude (entre les segments tympanique et
mastoïdien). Le déroutement du nerf facial de son trajet intrapétreux permet de rapprocher les extrémités
du nerf interrompu en cas de perte de substance. A sa sortie du rocher au niveau du trou stylo-mastoïdien,
le nerf facial est engainé par un tissu conjonctif résistant permettant sa préhension et son déplacement.
Dans la parotide, le nerf se place entre les lobes profond et superficiel de la glande et bifurque. Ses multiples branches terminales sortent de la limite antérieure de la glande pour rejoindre les muscles de la face.
La vascularisation du nerf est principalement assurée par l’artère stylo-mastoïdienne au niveau du segment
mastoïdien et la branche pétreuse de l’artère méningée moyenne au niveau du ganglion géniculé. La préservation de ces deux réseaux vasculaires est importante pour la réparation du nerf (Réf. 1).
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Figure 1 : Prélèvement de greffons nerveux pour la réparation du nerf facial. Le plexus cervical superficiel (A) est repéré à
l’intersection d’une ligne rejoignant la pointe mastoïdienne à l’angle de la mâchoire et une ligne descendant verticalement du tragus.
Il se trouve entre le muscle platysma et l’aponévrose cervicale moyenne. Le nerf cutané sural latéral (B) est prélevé par une courte
incision verticale1 cm derrière la malléole externe
Indications de réparation
La réparation de première intention du nerf facial est indiquée en cas d’interruption récente du nerf (< 1 an)
avec des extrémités repérables. En cas de préservation de la continuité nerveuse sans réponse EMG à la stimulation électrique, et même si le nerf paraît macroscopiquement traumatisé, il ne doit pas être sectionné
et greffé. Sa continuité doit être respecté. Une surveillance clinique et électromyographique permettra de
juger des possibilités de récupération avant de proposer une chirurgie de réinnervation faciale.
Les procédés de réhabilitation de la paralysie faciale (chirurgie palpébrale, lifting, toxine botulinique) peuvent être employés de façon complémentaire après obtention des résultats optimaux de la réparation nerveuse au-delà des 12 mois postopératoires (Réf. 2).
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Les greffes du nerf facial
Généralités sur la technique de réparation nerveuse
Après une section nerveuse, les axones et la gaine de myéline dans la partie distale du nerf vont disparaître
selon la dégénérescence wallérienne. Les macrophages et les cellules de schwann vont digérer les structures axonales et leurs gaines laissant les neurolemmes des fibres nerveuses sous forme de tubes vides de
leur contenu. Pour obtenir une repousse axonale de bonne qualité dans cette partie distale du nerf plusieurs
conditions doivent être réunies (Réf. 2) :
• Une section franche des extrémités permet une coaptation optimale des neurolemmes et favorise la
repousse axonale dans la partie distale. Pour cela, l’utilisation des micro-instruments bien aiguisés est
conseillée. Une ablation du périnèvre avant la recoupe est recommandée par certains auteurs pour améliorer la qualité de la coupe.
• Une contention des extrémités nerveuses est nécessaire. Cette contention peut être obtenue par la colle
de fibrine seule avec ou sans manchon de tissu conjonctif autour de la zone d’anastomose ou par des microsutures. Une soudure au laser a été employée chez l’animal avec succès, mais n’est pas utilisée en clinique.
• Quel que soit le mode de contention, les extrémités nerveuses doivent être en contact sans tension. Pour
cela, un déroutement partiel ou total du nerf de son trajet intrapétreux (cas clinique 1 P.60) ou la mise en
place d’un greffon intermédiaire peut être nécessaire.
• Une adaptation des diamètres des nerfs est nécessaire à une repousse nerveuse optimale. Le choix du
diamètre du greffon intermédiaire se fait en fonction du diamètre du nerf à reconstruire. Une section en biseau ou une reconstruction avec deux greffons en canon de fusil permet également d’atteindre cet objectif
en fonction des cas.
• La qualité de la repousse nerveuse dépend des tissus environnants. La greffe nerveuse doit être réalisée
en dehors de toute inflammation ou d’infection. La radiothérapie est potentiellement un facteur péjoratif
pour le résultat.
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Le greffon intermédiaire
Le greffon intermédiaire est utilisé en cas de perte de substance nerveuse ne permettant pas une anastomose termino-terminale même après un déroutement du nerf. Ce greffon peut être le nerf grand auriculaire
branche du plexus cervical superficiel. Son diamètre est souvent adapté à la réparation du tronc du nerf
facial. Des greffons plus distaux peuvent convenir à la réparation des branches intra-parotidiennes. L’accès
à ce nerf est facile par une cervicotomie a minima ou par la dissection de la partie inférieure d’un abord de
parotidectomie (Fig 1A). Un greffon d’environ 7 cm peut être obtenu. Un déficit sensitif de la région auriculaire est habituel après ce prélèvement. Pour un greffon plus long (jusqu’à 13 cm) et de diamètre plus élevé,
le nerf cutané sural latéral peut être prélevé par une incision en arrière de la malléole externe. Pour des
greffons longs (> 5 cm) deux petites incisions étagées peuvent être réalisées et le nerf peut être disséqué
par tunnélisation. Le déficit sensitif cutané dans ce territoire ne gêne pas la marche (Fig 2B). En tout cas, la
longueur du greffon prélevé doit être 20% plus élevée que la longueur de la perte de substance pour pouvoir
permettre des recoupes et une réparation sans tension.
Figure 2 : A : Vue supérieure du rocher avec
projection des structures de l’oreille interne
et du nerf facial dans le cas d’un hémangiome
du ganglion géniculé. B : Vue après exérèse de
la lésion et réparation du nerf par un greffon
intermédiaire.
Technique chirurgicale
Avant l’anastomose, les extrémités du nerf facial sont clairement identifiées. En cas de réparation lors de
la même chirurgie que la section du nerf ou de lésion nerveuse très récente (< 8 jours), l’extrémité distale
peut être repérée par une stimulation électrique avec surveillance EMG peropératoire. En effet, dans ces
cas la dégénérescence wallérienne dans le segment distal n’a pas eu encore lieu. En revanche, l’extrémité
proximale doit être repérée par les indices anatomiques. Ce repérage peut être difficile ou impossible dans
un angle ponto-cérébelleux remanié (Réf. 3).
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Les greffes du nerf facial
Le nerf facial est ensuite décomprimé dans sa portion intrapétreuse. Le canal osseux est aminci par une
fraise diamantée et les coquilles osseuses du canal sont retirées par une curette ou un crochet. Le nerf peut
être dérouté seulement si ce geste permet une anastomose termino-terminale (Réf. 3). Le déroutement du
nerf dans le seul but de raccourcir le greffon intermédiaire ne semble pas une bonne attitude, car le résultat final dépend seulement du nombre de zone d’anastomose à franchir par les nouveaux axones lors de
leur repousse (un pour une anastomose termino-terminale et deux pour un greffon intermédiaire) et non
pas par la longueur de greffon intermédiaire (Réf. 3,4). De plus, le déroutement du nerf peut entraîner une
dévascularisation des moignons et perturber la repousse (2). Les extrémités nerveuses à anastomoser sont
stabilisées. Dans le rocher une nouvelle gouttière peut être fraisée pour le nerf dérouté ou le greffon intermédiaire (Fig. 2). Dans d’autres cas, le canal osseux du nerf qui est partiellement ouvert permet de stabiliser
le moignon. Dans l’angle ponto-cérébelleux, la dure-mère de la fosse postérieure permet de soutenir la
portion distale déroutée et une partie greffon intermédiaire. La portion proximale de facial peut être posé
sur le parenchyme cérébelleux en arrière de la voie d’abord (Fig. 3). Les extrémités du nerf et des greffons
sont recoupés par des micro-ciseaux bien aiguisés et placés de façon à obtenir un contact total et sans
tension des extrémités. La coaptation des extrémités est assurée par la tension de surface. L’adaptation
des diamètres est vérifiée et la zone d’anastomose est recouverte par le périnevre des extrémités. Pour
une anastomose nerveuse utilisant exclusivement la colle (Réf. 4-7), la périphérie de la zone de suture est
asséchée par des cotonoïdes chirurgicaux et l’aspiration douce et la colle de fibrine est injectée autour de
la zone d’anastomose et sur le trajet du nerf. Pour une anastomose par suture, des microsutures d’un monofilament non résorbable 10/0 sont posées sur le périnevre aux points cardinaux. L’utilisation exclusive de
la colle est une technique plus simple et rapide et semble donner des résultats identiques à ceux rapportés
pour les sutures dans d’autres séries (Réf. 4-7).
Figure 3 : Vue latérale d’une voie transotique de l’oreille gauche après résection tumorale avec déroutement du nerf facial dans sa
portion mastoïdienne, interposition d’un greffon intermédiaire (en orange) et stabilisation de l’ensemble sur la dure-mère de la fosse
postérieure.
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Résultats
La réparation du nerf facial donne des résultats fonctionnels satisfaisants et reproductibles à condition
d’être réalisée précocement et dans le respect des règles techniques décrites précédemment (Réf. 2-7). Le
délai de réapparition de la fonction faciale dépend du site de réparation. Les premiers signes de reprise
d’activité apparaissent en moyenne 7 mois après la réparation (Réf. 4). La réinnervation se traduit par une
réapparition du tonus puis des mouvements volontaires. Ces signes apparaissent d’abord à la partie inférieure de la face avant de concerner les muscles de la partie supérieure. Une étude rétrospective (Réf. 4)
de patients adultes avec un délai moyen de paralysie facial de 17 mois (extrêmes : 0-109 mois), a montré
que les patients avaient une fonction faciale de grade 2 (classification de House et Brackmann) dans 5%, de
grade 3 dans 79% et de grade 4 dans 16% des cas plus de 20 mois après la chirurgie (n=20). L’apparition de
syncinésies et de spasmes est fréquent et traduit la repousse anarchique d’un contingent axonal.
Le facteur pronostique majeur semble la durée de la paralysie préopératoire (Réf. 2). Ainsi, un délai entre
la lésion et la réparation inférieur à 30 jours donne d’excellents résultats, un délai entre 30 jours et 6 mois
donne de bons résultats. Entre 6 mois et 1 an, les résultats sont jugés moyen et au-delà d’un an les résultats de la réparation sont mauvais (indication d’anastomose hypoglosso-faciale). Il ne semble pas y avoir de
relation entre la longueur du greffon et le résultat postopératoire (Réf. 2, 4) (cas clinique 2 P.61).
II - Anastomose hypoglosso-faciale
L’anastomose hypoglosso-faciale (AHF) est une technique basée sur la réinnervation de la face paralysée
par un autre nerf moteur de la région crânio-faciale. Cette technique est employée en seconde intention en
cas d’impossibilité de réparation du nerf facial.
Principe
Section partielle ou totale des nerfs facial et hypoglosse et anastomose du segment proximal du nerf hypoglosse avec le segment distal du nerf facial.
Technique
Une incision de type parotidectomie prologée dans le pli cervical supérieur est réalisée. Le nerf facial est
repéré à son entrée dans la parotide et disséqué du foramen stylo-mastoïdien jusqu’à sa bifurcation. Il est
sectionné près du foramen stylo-mastoïdien. Le nerf hypoglosse est repéré sous le muscle digastrique à
son croisement avec la carotide externe. Sa dissection est poursuivie en avant jusqu’à son entrée dans le
muscle génio-hyoïdien et sectionné à ce niveau. Après section de ses branches descendantes, le moignon
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proximal du nerf hypoglosse est ramené vers l’arrière dans la région parotidienne pour une anastomose
termino-terminale sans tension avec le segment distal du nerf facial. Si la longueur du moignon de l’hypoglosse est insuffisante, il peut être décroisé par rapport au muscle digastrique. L’anastomose se fait ensuite
selon les mêmes principes qu’une réparation nerveuse (cf ci-dessus).
Des variantes techniques existent. L’anastomose d’une partie du nerf hypoglosse (1/3 de son diamètre) sur
une section complète du tronc du nerf facial ou une section partielle du nerf facial (anastomose termino-latérale) aurait plusieurs avantages théoriques. Ces techniques permettraient de réduire le spasme facial et
de préserver la fonction linguale. Cependant aucune étude contrôlée n’a permis de démontrer la réduction
du spasme et de comparer l’efficacité des deux méthodes. Ces techniques peuvent avoir un intérêt dans les
paralysies multiples des paires crâniennes comme la neurofibromatose de type 2 où la préservation d’un
nerf hypoglosse est particulièrement importante.
Indications
L’AHF est destinée à toutes les paralysies faciales avec impossibilité de réparation du nerf ou un neurotmesis sans récupération clinique et électrophysiologique 12 mois après la lésion. Cette technique doit être
proposée dans les 24 mois suivant la paralysie faciale. Au-delà de cette période, l’amyotrophie faciale et l’altération des plaques motrices ne permettent pas une réinnervation efficace des muscles. Cette technique
peut être proposée en complément de la chirurgie palpébrale et du lifting.
Résultats
L’AHF donne une fonction faciale de grade 3 (50%) ou 4 (50%) (Réf. 8,9). Une kinésithérapie faciale et linguale
simultanée est nécessaire. Les premiers signes de réinnervation apparaissent à 4 mois sous forme d’une
augmentation du tonus à la partie inférieure de l’hémiface paralysée. Ces signes sont suivis par une reprise
d’activité motrice de la partie inférieure puis supérieure du visage. Au début les mouvements du visage sont
seulement déclenchés par les contractions volontaires de la langue. Avec la rééducation, des mouvements
faciaux indépendants de contractions linguales apparaissent.
Des syncinésies et un spasme peuvent apparaître. Les syncinésies sont améliorées par une rééducation
adéquate. L’apparition d’un spasme peut être corrigé par des injections de toxine botulique. La paralysie de
l’hémilangue entraîne une amyotrophie de l’hémilangue et une gêne lors des repas qui peuvent être significativement réduites par une kinésithérapie (Réf. 8). L’anastomose latéro-terminale du nerf hypoglosse avec
le nerf facial donne des résultats similaires en terme de fonction faciale (Réf. 9,10).
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III - Réhabilitation faciale non chirurgicale
A - Rééducation faciale
La rééducation faciale est adaptée au déficit ou aux séquelles spastiques de la paralysie. Pour les paralysies
faciales flasques elle est dite passive et repose sur des massages et la pensée du mouvement. A ce stade
le patient ne doit pas forcer les mouvements faciaux sous peine de développer une hyperactivité faciale du
côté sain aggravant l’asymétrie faciale.
Dès que les mouvements du côté paralysé apparaissent le patient peut effectuer une rééducation plus active
et peut s’aider de différentes méthodes de feed-back visuel (miroir) ou sonore (biofeed-back électrophysiologique). Cette technique permet aussi de rééduquer les séquelles de paralysie faciale à type d’hémispasme comprenant des myokymies (contractures involontaires) par la relaxation et des syncinésies (perte
de spécificité de la mobilité de chaque territoire des muscles de la face).
B - Toxine botulinique
Ce produit est surtout utilisé pour le traitement du spasme hémifacial. La toxine injectée en intramusculaire entraîne un blocage présynaptique réversible de la plaque motrice. Elle permet un relâchement des
contractures et une diminution des syncinésies. Les sites et les doses injectées sont adaptés à l’examen
clinique de la face du patient (cas clinique 2 Page 61).
Les injections dans l’orbiculaire des paupières supérieures devront être prudentes afin d’éviter un ptosis
par diffusion du produit dans le releveur de la paupière supérieure.
Les injections devront être répétées tous les 4 à 6 mois selon les patients.
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Les greffes du nerf facial
Références
1 • May M. Anatomy for the clinician. In: The Facial Nerve. Eds: Mark May, Barry M. Schaitkin, 2nd ed., Thieme, NY, 2000, pp. 19-57.
2 • May M. Nerve repair. In: The Facial Nerve. Eds: Mark May, Barry M. Schaitkin, 2nd ed., Thieme, NY, 2000, pp. 571-611.
3 • Brackmann DE. Otoneurosurgical procedures. In: The Facial Nerve. Eds: Mark May, Barry M. Schaitkin, 2nd ed., Thieme, NY, 2000, pp. 515-35.
4 • Bozorg Grayeli A, Mosnier I, Julien N, El Garem H, Bouccara D, Sterkers O. Long-term functional outcome in facial nerve graft by fibrin glue in
the temporal bone and cerebellopontine angle. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2005;262:404-7.
5 • Cazelles L, Wang J, Bouccara D, Sterkers O. Chirurgie du nerf facial intrapetreux : A propos de 34 cas. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac
1997;114:23-8.
6 • Sterkers O, Badr el Dine M, Bagot d’Arc M, Tedaldi R, Sterkers JM. Anastomose du nerf facial par la colle de fibrine : à propos de 60 cas. Rev
Laryngol Otol Rhinol (Bord). 1990;111:433-5.
7 • Sterkers O, Becherel P, Sterkers JM. Réparation du nerf facial exclusivement par la colle de fibrine: 56 cas. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac.
1989;106:176-81.
8 • May M. Nerve substitution techniques: XII-VII hook up, XII-VII jump graft, cross-face graft. In: The Facial Nerve. Eds: Mark May, Barry M. Schaitkin, 2nd
ed., Thieme, NY, 2000, pp. 611-635.
9 • Venail F, Sabatier P, Mondain M, Segniarbieux F, Leipp C, Uziel A. Outcomes and complications of direct end-to-side facial-hypoglossal nerve
anastomosis according to the modified May technique. J Neurosurg. 2009 ;110:786-91.
10 • Lin V, Jacobson M, Dorion J, Chen J, Nedzelski J. Global assessment of outcomes after varying reinnervation techniques for patients with facial
paralysis subsequent to acoustic neuroma excision. Otol Neurotol. 2009;30:408-13.
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IV - Cas cliniques :
Cas n°1
Fracture du rocher gauche après accident de la voie publique en 1986. Paralysie faciale complète primaire,
cophose. Décompression par voie translabyrinthique avec déroutement du nerf facial et suture terminoterminale. Constatation peropératoire section faciale complète dans sa 2ème portion.
Récupération à 23 ans :
1 : Repos
Fonction faciale en grade III.
2 : Sourire
3 : Fermeture des paupières
Spasme hémifacial
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Les greffes du nerf facial
Cas n°2
Madame D.M. opérée il y a 19 ans d’un schwannome du nerf facial mastoïdien droit avec extension au niveau
de la parotide. Voie mastoïdienne et greffon intermédiaire du nerf grand auriculaire fibrinocollé. Facial en
grade III. Spasme hémifacial.
Figures 1A et 1B : Au repos
A : Avant toxine botulinique
B : Après toxine botulinique
Figure 2A et 2B : Fermeture des paupières
A : Avant toxine botulinique
B : Après toxine botulinique
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Traumatismes
es
du nerf facial
d
Réhabilitation palliative de la face paralysée
Réhabilitation palliative
de la face paralysée
I - Introduction
Bertrand BAUJAT
La paralysie faciale est un handicap social et fonctionnel souvent difficilement
Darina KRASTINOVA
vécu par le patient. Sa correction vise en premier lieu à préserver la couverture oculaire et à éviter les kératites dont le stade extrême est la perforation
cornéenne, souvent synonyme de perte complète de la vision. Elle aura ensuite pour objectifs d’améliorer la phonation, l’alimentation et la respiration
nasale en repositionnant la commissure labiale et l’aile du nez. Elle visera enfin
à redonner une symétrie au visage du patient, au moins au repos et idéalement également au sourire. Au
stade séquellaire, les interventions de reconstruction proposées par les différentes équipes donnent des
résultats variables. La multitude de ces interventions illustre la difficulté de cette reconstruction. Nous proposons une stratégie chirurgicale basée sur l’expérience tirée d’une série de plus de 150 patients.
II - Conséquences de la paralysie faciale
A l’étage orbitofrontal, la paralysie faciale entraîne la ptose du sourcil et un excès relatif de peau à la paupière supérieure. L’asymétrie du front est accentuée par l’hypertonie du muscle frontal du côté opposé à la
paralysie. La paralysie du muscle orbicularis oculi entraîne une inocclusion palpébrale et une ascension du
bord libre de la paupière supérieure, car le muscle de Muller et le muscle levator palpebrae, innervés par
la IIIème paire crânienne n’ont plus d’antagoniste. La paupière inférieure, atone, se relâche, relâchement
favorisé par l’action du muscle rétracteur de la paupière inférieure. Il en résulte une lagophtalmie exposant
l’œil aux traumatismes. Ce risque de lésion prédomine dans le cadran inférieur de la cornée et est majoré
par l’anesthésie consécutive à la paralysie du VII qui assure la sensibilité de ce territoire. Une kératite pourra évoluer vers la cicatrisation avec taie cornéenne définitive ou vers l’abcès et la perforation cornéenne et
la cécité. L’évolution spontanée de la paupière inférieure hyperlaxe se fait vers l’ectropion avec epiphora.
A l’étage inférieur, la paralysie faciale provoque un affaissement et une élongation des lèvres, un affaissement de l’aile du nez, un effacement du sillon nasogénien et une chute de la commissure labiale. La joue est
creuse et flasque. L’installation d’une hyperactivité compensatrice du côté sain dévie la pointe du nez et la
crête philtrale. Ces déformations sont majorées par la mimique. Sur le plan fonctionnel, il peut exister une
gêne à l’alimentation par accumulation d’aliments dans le sillon gingivojugal ou par morsures de joue lors
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de la mastication. Chez le sujet âgé aux téguments distendus, l’incontinence salivaire n’est pas rare. Ces
anomalies sont d’autant plus marquées que la paralysie est ancienne.
III - Prise en charge précoce
Dès la survenue de la paralysie faciale, l’urgence est à la couverture oculaire. Les soins locaux doivent être
prescrits, à base de larmes artificielles sans conservateur (en monodoses) pluriquotidiennes et de pommade à la vitamine A appliquée matin et soir dans l’œil du côté paralysé. Au coucher, une occlusion à l’aide
de steristrips est recommandée, fixant la paupière supérieure à la joue. Le port de lunettes de soleil protégeant bien les côtés est conseillé ainsi qu’une surveillance ophtalmologique rapprochée.
La tarsorraphie latérale asymétrique doit être proposée rapidement, surtout chez les patients âgés dont
les paupières sont laxes. Elle peut être pratiquée sous anesthésie locale : après infiltration à la lidocaïne
1% de la région du canthus externe, on incise le bord libre du tarse, sur la ligne grise, en partant de l’angle
externe sur environ 1 cm en bas et sur 5 mm en haut. On suture les 2 tarses entre eux au moyen d’un point
de vicryl 5/0 enfoui dans les incisions, noué au niveau de l’angle externe. Ce point a pour effet de retendre
la paupière inférieure en l’élevant. On suture ensuite au nylon 6/0 les berges antérieures des incisions
entre elles. Cette technique simple améliore le confort oculaire des patients mais ne suffit pas à protéger
totalement l’œil. Elle est réversible puisqu’elle peut être sectionnée sous anesthésie locale en cas de récupération. Elle n’a quasiment pas de retentissement cosmétique lorsqu’on se limite au secteur latéral des
paupières.
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IV - Prise en charge au stade séquellaire
Au stade séquellaire, la prise en charge sera adaptée à la demande du patient, à son âge et à son état général. Les objectifs de cette prise en charge seront la couverture oculaire, la symétrie faciale au repos, la
réhabilitation du sourire et l’amélioration de la qualité de vie.
Méthodes
Toute intervention sera précédée d’un bilan photographique comportant des photos de face au repos et au
sourire, yeux fermés et ouverts. Toute intervention palpébrale sera également précédée d’un bilan ophtalmologique comportant un examen à la lampe à fente.
Couverture oculaire :
• Allongement du muscle releveur de la paupière supérieure
La rétraction de la paupière supérieure peut
Figure 1 : Allongement du muscle releveur de la paupière supérieure
être corrigée par allongement du muscle
releveur de la paupière supérieure : par incision de blépharoplastie, on aborde le bord
supérieur du tarse en ouvrant le septum
palpébral. On repère le muscle releveur par
hydrodissection et on l’incise sur toute sa
largeur, en remontant l’incision latéralement
afin de sectionner ses ailerons. On interpose
un fragment de fascia lata dont la largeur doit
être de 2 à 3 fois l’allongement palpébral espéré (en général autour de 8 mm de large).
Nous avons abandonné la technique de la
plaque d’or car la présence d’un corps étranger dans la paupière aboutit trop souvent à
plus ou moins long terme à des complications (extrusion de la plaque, rétraction de la
paupière, astigmatisme…) (Réf. 1).
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Figure 2 : Soutien de la paupière inférieure par greffe de
conque. Vue antérieure
Figure 3 : Soutien de la paupière inférieure par greffe de
conque. Vue latérale
• Soutien de la paupière inférieure par greffe de conque + section du muscle rétracteur (Réf. 2)
Par une incision sous-tarsale, une logette préseptale est décollée jusqu’au rebord orbitaire. La partie centrale du muscle rétracteur de la paupière est incisée en ouvrant le septum au bord inférieur du tarse, ce
qui limite la tendance à la rétraction secondaire du greffon de conque. Ce geste peut suffire à remonter
la paupière de 2 mm, ce qui peut être suffisant dans un premier temps chez un sujet jeune. Le greffon de
cartilage conqual est prélevé par voie rétro-auriculaire. On emporte la totalité de la conque, que l’on écrase
à l’aide d’une pince à bouteroller après avoir réalisé des incisions croisées afin de fragiliser le périchondre
et de supprimer sa mémoire de forme. La conque ainsi réduite est positionnée dans la logette préseptale.
On resuture la peau et l’on maintient le montage par une blépharorraphie et un pansement oculaire légèrement compressif.
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Réhabilitation palliative de la face paralysée
• Lambeau hétéropalpébral
Figure 4 : Lambeau hétéropalpébral
Dans les paralysies faciales anciennes, chez le sujet
âgé, la lamelle antérieure de la paupière inférieure
peut se rétracter, ce qui aboutit à une insuffisance
de hauteur qui rend le support de la paupière par
un cartilage de conque insuffisant. Dans ces cas,
on réalise un lambeau hétéropalpébral en anse de
seau. Si la peau résiduelle au niveau de la paupière
supérieure après ce transfert n’est pas suffisante
(i.e. mesure moins de 2,5 cm de hauteur), alors il est
nécessaire de greffer toute la paupière supérieure
à l’aide d’une greffe de peau totale rétroauriculaire.
Pour éviter sa rétraction, elle sera taillée en forme
de papillon (i.e. rétrécie dans la partie centrale
correspondant au pli palpébral et les pointes des
« ailes » suturées dans des refends ouvrant en X les
angles de la perte de substance ).
• Excision pentagonale du bord libre du tarse
Figure 5 : Excision pentagonale du bord libre du tarse
Dans de rares cas, la paupière inférieure est distendue au point qu’elle présente un excès de longueur.
On peut alors, et dans ce cas seulement, proposer
une excision pentagonale du bord libre du tarse
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Symétrie faciale au repos / réhabilitation du sourire
• Lambeau de muscle temporal
De par sa proximité, sa fonction et son innervation par le nerf trijumeau, le muscle temporal constitue un
matériau de choix pour restaurer un tonus labial dynamique. Plusieurs techniques ont été décrites dans la
littérature, dont la plus récente est la myoplastie d’allongement (Réf. 3). Nous préférons la transposition du
chef postérieur du muscle temporal, qui fournit des résultats plus constants, permet de retendre la commissure labiale dans une direction plus physiologique et permet d’inclure l’aile du nez et la lèvre inférieure
dans l’amarrage. Par voie coronale, le muscle temporal est exposé. Sa partie postérieure est libérée. Un
lambeau fasciograisseux est levé d’arrière en avant dans le plan du dédoublement de l’aponévrose temporale, au dessus de l’arcade zygomatique. Le corps musculaire est incisé dans le sens des fibres. On sacrifie
l’arcade zygomatique et on réalise un tunnel sous-cutané jugal. Le chef postérieur du muscle temporal est
basculé dans le tunnel et sa partie distale est amarrée à l’aile narinaire, au muscle orbiculaire des lèvres.
On conserve un double prolongement aponévrotique qui sera passé par 2 tunnels sous-muqueux et suturé
à la ligne médiane des lèvres. Cet amarrage sera réalisé par une incision du sillon nasogénien, lorsque
celui-ci est marqué du côté controlatéral, ou par voie endobuccale lorsqu’il n’est pas marqué (notamment
chez les jeunes femmes). Le lambeau fasciograisseux est suturé en arrière afin de recouvrir le creux laissé
par le transfert du lambeau. Dans les cas où le muscle est volumineux, le creux peut être comblé par un
treillis de mersuture disposé sous le lambeau fasciograisseux.
La voie coronale permet de réaliser une dissection orbitaire circonférentielle (Réf. 4), une canthopexie latérale
qui permet de retendre la sangle palpébrale paralysée,
un mask-lift avec myectomies des muscles frontal et
corrugator controlatéraux et la résection d’une bande
cutanée en avant de l’incision hémicoronale homolatérale afin de rehausser le sourcil du côté paralysé.
Figure 6 : Transposition du chef postérieur du muscle temporal
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Réhabilitation palliative de la face paralysée
Figure 7 : Résection suprasourcilière (Brow-lift)
Chez le sujet âgé chez qui une anesthésie longue pour
Mask lift n’est pas recommandée, on propose un « browlift », relevant le sourcil paralysé au moyen d’une résection cutanée suprasourcilière en ligne brisée
• Lambeau libre de muscle petit pectoral
Chez le sujet jeune, lorsque le muscle temporal est inactif, le moyen le plus adapté pour une réhabilitation
dynamique du sourire est le transfert libre de petit pectoral. Cette technique est techniquement plus difficile
et présente plus de risque qu’un transfert de temporal, mais peut permettre une mobilité spontanée de la
commissure buccale. Celui-ci se fait en 2 temps : le premier temps consiste à brancher un greffon de nerf
sural à une branche commissurale du nerf facial controlatéral exposé par voie de lifting. Ce greffon sera
laissé en place environ 6 mois. Les progrès de la repousse nerveuse seront surveillés par le signe de Tinel :
le patient décrit le niveau de progression des fibres nerveuses car il sent des décharges électriques à la
pression de la zone atteinte par la repousse sur tout le trajet du greffon. Cette première anesthésie peut être
mise à profit pour réaliser dans le même temps des gestes palpébraux.
Une fois la repousse complète, un lambeau de muscle petit pectoral peut être prélevé par une incision axillaire (Réf. 5, 6). On récline en avant le muscle grand pectoral. La section du tendon du muscle petit pectoral
au ras de l’apophyse coracoïde permet d’exposer le pédicule vasculo-nerveux, issu de l’artère et la veine
sous-clavières. Dans le même temps, l’artère et la veine faciale du côté paralysé sont repérées par voie
de lifting jusqu’en haut du sillon nasogénien. Le greffon sural est libéré sur ses derniers centimètres. Le
muscle petit pectoral est prélevé et amarré à l’arcade zygomatique en arrière et à l’aile narinaire, la commissure labiale, l’orbiculaire des lèvres le plus en avant possible. L’artère, la veine et le nerf sont suturés
en termino-terminal à l’artère et la veine faciale ainsi qu’au greffon sural.
On peut constater après 6 mois une mobilité du muscle transféré.
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• Prise en charge du côté controlatéral, gestes complémentaires :
La kinésithérapie aura pour objectifs d’aider le patient à repositionner son visage en optimisant l’utilisation
de la reconstruction et en relaxant le côté sain. La toxine botulinique peut être utilisée en appoint, notamment au niveau du muscle frontal, du petit zygomatique ou du depressor anguli ori.
Le lipofilling est utile pour combler un creux temporal résiduel, pour corriger un creux séquellaire de parotidectomie ou pour redonner du volume à la région malaire, ce qui a pour effet d’améliorer le soutien de
la paupière inférieure.
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Stratégie chirurgicale
L’algorithme suivant résume notre stratégie chirurgicale
Stade précoce
Tarsorraphie asymétrique
Stade séquellaire
Etat général compatible avec une anesthésie générale de 3 heures
et paralysie faciale justifiant une transposition de muscle temporal:
Mask-lift + canthopexie latérale.
Chirurgie palpébrale idéalement dans un second temps
Patient jeune, muscle temporal homolatéral à la paralysie inactif :
Transfert libre de muscle petit pectoral.
Chirurgie palpébrale lors du premier temps (greffon sural)
Patient âgé, souffrance oculaire prédominant le tableau :
Chirurgie palpébrale d’emblée + Brow-lift.
Rétraction de paupière
supérieure
Allongement du muscle releveur /
interposition de Fascia lata
Rétraction de paupière
inférieure
Mineure sans ectropion:
Section du muscle rétracteur
Majeure +/- ectropion:
greffe de conque écrasée
Lamelle
postérieure courte
Lamelle
antérieure courte
Paupière inférieure
trop longue
Section du muscle
rétracteur
Lambeau
hétéropalpébral
bipédiculé
Excision pentagonale
du bord libre
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V - Résultats
Cette stratégie permet une amélioration constante de la qualité de vie du patient. Le confort oculaire est le
premier objectif. Il nécessite parfois plusieurs interventions : la rétraction du muscle releveur a tendance
à récidiver et il arrive que la conque transposée se mette en boule. Ces complications sont de plus en plus
rares au fur et à mesure que l’expérience de l’opérateur augmente. L’indication doit être bien posée, pour
réaliser d’emblée le geste qui fournira au patient un résultat durable et satisfaisant. Une minime inocclusion résiduelle est fréquente. Elle justifie la poursuite d’une surveillance ophtalmologique rapprochée,
l’usage de larmes artificielles et l’usage nocturne de pommade à la vitamine A, mais rarement la poursuite
d’une fixation nocturne des paupières en occlusion.
La symétrie au repos est en règle générale obtenue, et un sourire est possible, d’emblée spontané dans
les transferts libres de petit pectoral et qui deviendra spontané avec le temps dans les transpositions de
muscle temporal.
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VI - Cas cliniques :
Cas n°1
Photo 1 : Patient
de 71 ans opéré d’un carcinome parotidien avec sacrifice du nerf facial. Radiothérapie post
opératoire. Paralysie faciale périphérique gauche complète
Photo 2 :
Compte-tenu de l’âge du patient, réhabilitation palpébrale isolée dans un premier temps, avec allongement du muscle releveur, greffe de conque sur la paupière inférieure, Brow-lift. Le patient est
extrêmement demandeur d’un geste sur la commissure labiale et on réalise donc une transposition
du chef postérieur du muscle temporal 8 mois plus tard. Résultat à 6 mois.
Photo 3 :
Devant la persistance d’une tendance à l’ectropion par rétraction de la lamelle antérieure de la paupière inférieure, réalisation d’un lambeau hétéropalpébral. Résultat final à 3 mois du dernier geste.
Photo 1
Photo 2
Photo 3
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Cas n°2 :
Photo 1 :
Patient de 47 ans opéré d’un hémangiome du nerf facial par voie sus et trans pétreuse. Paralysie
faciale périphérique gauche complète
Photo 2 : Résultat
au repos 2 ans après une transposition du chef postérieur du muscle temporal, une greffe
de conque au niveau de la paupière inférieure. Reprise chirurgicale après 6 mois pour mise en boule
du greffon permettant de réaliser un lipofilling du creux temporal.
Photo 3 :
Bon résultat au sourire à 2 ans
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Photo 2
Photo 3
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Cas n°3 :
Photo 1 : Patient
de 62 ans opéré d’un carcinome parotidien avec sacrifice du nerf facial. Radiothérapie post
opératoire. Noter la flaccidité jugale contraignant le patient à amarrer sa paupière inférieure à l’aide
d’un sparadrap.
Photo 2 : Résultat 2 ans après une transposition du chef postérieur du muscle temporal, un Brow-lift, une greffe
de conque sur la paupière inférieure, un allongement du muscle releveur, un lipofilling temporo-jugal.
Photo 3 :
Résultat à 2 ans yeux fermés. La persistance d’une légère inocclusion pourrait justifier si l’inconfort
oculaire du patient le justifiait un lambeau hétéropalpébral.
Photo 1
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Photo 3
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Cas n°4 :
Photo 1 : Patiente de 22 ans.
Photo 2 : Résultat
Paralysie faciale périphérique droite congénitale complète.
précoce, 10 mois après transfert libre de muscle petit pectoral gauche. Le premier temps
opératoire a permis de réaliser en même temps que la mise en place du greffon sural un allongement du muscle releveur et une greffe de conque.
Photo 3 :
Résultat au sourire à 10 mois : début d’activité du muscle transféré.
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Cas n°5 :
Photo 1 : Patient
de 70 ans. Paralysie faciale périphérique droite faisant suite à l’exérèse d’un neurinome du
VIII. Prise en charge par une autre équipe : myoplastie du temporal selon la technique de Labbé
se traduisant par un échec et mise en place d’une plaque d’or. Actuellement la plaque est en cours
d’extrusion et la paupière supérieure est rétractée, ne mesurant plus que 2 centimètres de haut.
Photo 2 : Résultat après ablation de la plaque d’or, allongement du muscle releveur par greffon de fascia lata,
greffe de conque au niveau de la paupière inférieure, lambeau hétéropalpébral, greffe de peau totale
rétroauriculaire de la paupière supérieure.
Photo 3 : Amélioration
satisfaisante du confort du patient. Couverture oculaire autorisant la programmation
d’une intervention pour cataracte.
Photo 2
Photo 3
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VII - Conclusion :
La paralysie faciale est une pathologie complexe dont la réhabilitation nécessite une adaptation des solutions proposées à l’état général du patient et à sa demande. Les techniques chirurgicales font appel à la
chirurgie crâniofaciale, palpébrale et à la microchirurgie reconstructrice. L’expérience de l’équipe est indispensable pour optimiser les résultats. Plusieurs interventions seront en règle nécessaires, entourées de
kinésithérapie et parfois d’injections de toxine botulinique. La prise en charge globale de la face paralysée
passe parfois par des gestes à visée cosmétique concernant aussi le côté sain (mask-lift, lipofilling, toxine
botulinique).
Références
1 • Schrom T, Wernecke K, Thelen A, Knipping S. Results after lidloading with rigid gold weights, a meta-analysis. Laryngorhinootologie 2007;
86: 117-23
2 • Krastinova D, Franchi G, Kelly MB et al. Rehabilitation of the paralysed or lax lower lid using a graft of conchal cartilage. Br J Plast Surg.
55:12, 2002
3 • Labbé D, Huault M. Lengthening temporalis myoplasty and lip reanimation. Plast Reconstr Surg 105: 1289, 2000. Discussion 1298
4 • Krastinova-Lolov D. Mask-lift and aesthetic sculpturing. Plast Reconstr Surg. 95: 21, 1995.
5 • Terzis JK, Noah ME. Analysis of 100 cases of free-muscle transplantation for facial paralysis. Plast Reconstr Surg. 99:1905, 1997.
6 • Harrison DH. The treatment of unilateral and bilateral facial palsy using free muscle transfers. Clin Plast Surg. 29:539, 2002
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Traumatismes
es
du nerf facial
d
Conclusion
Conclusion
R
éunir un certain nombre d’experts sur le thème précis aussi passionnant que le nerf facial est
toujours d’un grand intérêt. Cela permet de répondre à certaines questions tout en laissant encore nombres d’interrogations.
1. Les mesures électrophysiologiques per opératoires sont d’un grand secours pendant les interventions
pour localiser le nerf et prédire la survenue d’un bloc de conduction nerveux. L’électrophysiologie préopératroire n’a pas beaucoup évolué pour définir les possibilités de régénération nerveuse et guider les
techniques de rééducation.
2. L’imagerie permet de localiser la lésion et son retentissement, elle associe nécessairement tomodensitométrie de haute définition et imagerie en résonance magnétique. Les rencontres radio-cliniques ont
permis d’améliorer nos connaissances et de nous entourer de radiologues leaders dans la pathologie du
nerf facial.
3. L’accessibilité à la radiologie a permis de modifier les techniques d’exérèse tumorale voire de surveillance des lésions à faible retentissement fonctionnel. Les indications chirurgicales dans les paralysies
par fracture du rocher sont bien codifiées.
4. La survenue d’une atteinte iatrogène implique l’exploration sans délai du nerf traumatisé : un nerf qui
apparaît endommagé macroscopiquement est toujours plus lésé qu’on ne le pense. Il est moins risqué de
faire une anastomose termino-terminale ou avec un court greffon intermédiaire que de laisser évoluer une
section importante du nerf vers un névrome et/ou une fibrose des extrémités traumatisées.
5. La réparation nerveuse doit être en premier lieu une anastomose termino-terminale ou avec greffon
intermédiaire suivant la perte de substance nerveuse. L’anastomose hypoglosso-faciale est à préférer aux
réhabilitations passives lorsque la réparation par suture directe ne peut être faite. La réhabilitation passive
est à préconiser pour les paralysies anciennes et totales.
L’œil doit faire l’objet de toutes les attentions et mérite une prise en charge spécifique, la rééducation faciale
doit être rationalisée et sans doute guidée par les données électrophysiologiques pré et per opératoires. Les
injections de toxine botulique permettent de traiter le spasme post paralytique et d’harmoniser les résultats.
Il faut cependant se méfier de la tendance aux "retouches", facteurs de rêve plus que de bénéfice réel.
Enfin, il manque à notre société d’ORL et à l’association d’Otologie, un groupe de travail sur le nerf facial
auquel serait associé un laboratoire de recherche expérimental et clinique sur le nerf facial comme cela
existe dans d’autres pays.
Olivier STERKERS
Chef du service d’ORL et de Chirurgie Cervico-faciale, Hôpital Beaujon, 92110 Clichy
Responsable médical du pôle Tête-Cou-Rachis, Hôpital Beaujon
Directeur de l’unité UMR-S 867 Inserm / Paris 7 Denis-Diderot "Chirurgie otologique mini-invasive robotisée" UFR de
Médecine Site Bichat, 75018 Paris
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Monographies amplifon
L’impédancemétrie
J.J. Valenza
Le neurinome de l’acoustique : la neurofibromatose de type II
J.M. Sterkers, O. Sterkers
Les potentiels évoqués dynamiques
M. Ohresser
Poches de rétraction et états pré-cholestéatomateux
P. Roulleau, C. Martin
Syndromes vestibulaires centraux Aspect nystamographique
G. Freyss, E. Vitte
Vidéonystagmoscopie, vidéonystagmographie
Ph. Courtat, A. Sémont, J.-P. Deroubaix, E. Hrebicek
La dissection du rocher
P. Fleury
Regard et paupières
E. Mahe, S. Poignonec, J. Soudant, G. Lamas
Prélude à la chirurgie de l’oreille moyenne
J.M. Basset, G. Aben-Moha, P. Candau
L’otospongiose
P. Elbaz, D. Ayache
Les tympanoplasties
P. Roulleau, L. Gomulinski, M. François
Corde vocale
S. de Corbière, E. Fresnel
L’otospongiose dans la pratique
P. Elbaz, D. Doncieux, B. Frachet, F. Leca, G. Fain
La dacryocystorhinostomie
P. Klap, J.-A. Bernard
Les surdités de l’enfant
P. Marie, P. Narcy, M. François, P. Contencin
Rhinoplasties
Y. Saban, F. Braccini
Le neurinome de l’acoustique
J.M. Sterkers
Les surdités, de la prothèse à l’implant
A. Casenave, M. Mondain; B. Frachet, CC. Hamann, O. Sterkers
Méthodes d’investigation en oto-neurologie Actualités et
perspectives Congrès d’oto-neurologie
M. Ohresser
Surdités de l’enfant
E-N. Garabédian, F. Denoyelle, R. Dauman, J-M. Triglia, N. Loundon,
P. Bouaziz, J. de Lorenzi
La chirurgie de l’oreille moyenne vue par P. Fleury
P. Fleury, J.M. Basset, S. Bobin, M. Bre, D. Coupez, P. Candau
Les tumeurs de la parotide
P. Gehanno, B. Guerrier, J.J. Pessey, M. Zanaret
La chirurgie des tumeurs du trou déchiré postérieur
P. Tran Ba Huy, J. Achouche, O. Laccourreye, B. George, D. Bastian
Nouvelles données en Audiologie & appareillage stéréophonique
L. Collet, O. Sterkers, D. Bouccara, S. Deys, S. Lermigeaux
Acouphènes, aspects fondamentaux et clinique
B. Frachet, B. Geoffray, S. Chery Croze, J-L. Puel, C. Coulvier
Le laser en O.R.L.
C. Peytral
Nez -Sinus. Repères et balises
P. Lerault, C. Freche
Les otoémissions dans la pratique
P. Elbaz, D.T. Kemp, Ph. Betsch, J.M. Fiaux, F. Leca, P. Miller, G. Challier
Education auditive : de la parole à la musique
B. Meyer, C. Morisseau, C. Toffin
La chirurgie conservatrice des cancers du larynx et du pharynx
D. Brasnu, O. Laccourreye, S. Hans, M. Ménard, E. de Monès, E. Behm
Nomenclature des éponymes
O. Laccourreye, C. Dubreuil, L. Laccourreye
La prothèse auditive
M. Bonnevialle, G. Challier
L’ostéo intégration en otologie
P. Roulleau, Y. Manach, C. Hamann
La chirurgie partielle des épithéliomas du pharyngo-larynx
H. Laccourreye
La rhonchopathie chronique
F. Chabolle, B. Fleury
Anatomie du voile
P. Lerault, M. Jakobowicz, H. Chevallier, E. Attias
Pratique des tests d’audition en consultation
F. Legent, P. Bordure, M.L. Ferri-Launay, J.J. Valenza
Troubles de la déglutition de l’adulte
J. Lacau St Guily, S. Chaussade
Chirurgie du nerf facial
O. Sterkers
Les surdités génétiques
G. Lina-Granade, H. Plauchu, A. Morgon
Pathologies Temporo-mandibulaires
C. Levy, B. Meyer, G. Vincent, K. Marsot-Dupuch
Sinusites : du diagnostic au traitement
J.P. Fombeur, D. Ebbo
Chirurgie de la thyroïde et de la parathyroïde
B. Guerrier, M. Zanaret, G. Le Clech, J. Santini
Handicap de communication
Bruno Frachet, Philippe Thoumie, Emilie Vormès
Actualités audioprothétiques
Paul Avan, Frédéric Chabolle, Jean-Claude Chobaud,
Christian Dubreuil, Bruno Frachet, Bernard Fraysse,
Erea-Noël Garabedian, Olivier Sterkers, Alain Uziel
Exploration radiologique en otologie
Françoise Denoyelle, Hubert Ducou Le Pointe, Olivier Deguine,
Bernard Escude, Michel Mondain, Alain Bonafé,
Vincent Darrouzet, Xavier Barreau, Christophe Vincent,
Marion Devambez, Alexis Delattre, Christian Dubreuil, Sandra
Zaouche, Stéphane Tringali, Eric Truy, Aïcha Eltaïef, Maxime Tardieu,
Benoît Godey, Denis Ayache, Marc Williams.
Naissance, vie et mort de l’oreille
André Chays, Paul Avan, Eric Bailly-Masson, Marie-Madeleine Eliot,
Lionel Collet, Gérald Kalfoun, Eric Kariger,Sandrine Marlin,
Xavier Perrot, Pascal Schmidt, Hung Thaï Van
Naissancce, vie et mort du vestibule
André Gentine, A. Charpiot, A.M. Eber, S. Riehm, D. Rohmer,
H. Sick , F. Veillon
Cette collection est l'œuvre d'un collectif dirigé, actuellement,
par Alain Morgon, Daniela Dalla Valle et Gérald Kalfoun.
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VEONYS
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Veonys est disponible en deux versions :
¬ Véonys Classic : permettant de réaliser la totalité des examens.
¬ Véonys USB : permettant de réaliser les examens
essentiels dans l’exploration fonctionnelle.
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(compatible Windows XP et Windows Vista).
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Disponible également en vidéonystagmoscopie.
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Les examens réalisés
Saccades
¬ Stimulation par barre d’oculo-motricité en horizontal ou en
vertical, avec ou sans passage à zéro du spot lumineux.
¬ Amplitudes : ± 20 ° ou ± 10 °.
¬ Pointage automatique ou manuel des saccades.
¬ Calcul des sommes, vergences, vitesses des mouvements
oculaires.
Caloriques
¬ Examens sur quatre températures (44 °D, 44 °G, 30 °D, 30
°G) plus spontané.
¬ Pointage automatique ou manuel des nystagmus et vitesses
de phases lentes.
¬ Papillon de Freyss en fréquence et en vitesses de phases
lentes.
¬ Mesure de la culmination des vitesses de phases lentes.
¬ Calcul de l’indice de fixation oculaire (IFO).
Poursuites
¬ Stimulation par barre d’oculo-motricité en horizontal
ou en vertical.
¬ Fréquence : 0,4 HZ, Amplitudes : ± 20 °, ± 10 ° ou ± 5 °.
¬ Calcul des sommes, vergences, vitesses instantanées,
mouvements lents...
¬ Diagramme de dispersion des mouvements lents.
Optocinétique
¬ Recueil en horizontal ou vertical.
¬ Stimulus par boule optocinétique pilotée.
¬ Vitesse du stimulus : 20 ou 40 °/s, en horaire ou anti-horaire.
¬ Test OKP (Opto Kinetic Pattern).
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Nystagmus du regard excentré (N.R.E.)
¬ Recueil dans la lumière ou dans l’obscurité.
¬ Position du regard droite, gauche et médian.
¬ Pointage automatique ou manuel des nystagmus et vitesses de
phases lentes.
Examens Libres
¬ Jusqu’à 10 examens paramétrables par l’utilisateur.
¬ Pointage automatique ou manuel des nystagmus et vitesses de
phases lentes.
¬ Calcul de l’indice de fixation oculaire (IFO).
Épreuve Rotatoire Impulsionnelle (E.R.I.)
¬ Mesure des nystagmus en phases per et post rotatoire pour
mouvements horaires et anti-horaires.
¬ Diagramme de prévalence en phases lentes et en fréquence.
¬ Option stimulation par fauteuil avec capteur de position.
¬ Courbe de cumulée des phases lentes.
Pendulaire (pour possesseurs de fauteuils ADF1)
¬ Mesure des nystagmus en phases horaires et anti-horaires.
¬ Adaptation sur des fauteuils potentiométriques existant avec le
boîtier ADF1.
¬ Courbe de cumulée des phases lentes.
Autres fonctionnalités logicielles
¬ Calibration possible sur différents angles (5 °,10 °, et 20 °).
¬ Impression de synthèse complète après tous les examens.
¬ Impression de synthèse condensée sur une seule feuille : Saccades, Poursuites et Calorique.
¬ Visualisation de l’œil sur l’écran informatique en cours d’examen.
¬ Détection automatique des nystagmus avec possibilité de correction manuelle.
¬ Programme de paramétrage des conditions d’examen.
¬ Possibilité de pré-traiter les examens dans les cas de recueils délicats.
¬ Possibilité de visualiser une animation des mouvements oculaires.
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Vario Dry
Stimulateur calorique à air
Système : Système indépendant contrôlé par microprocesseur
Températures : 27°C, 44°C, 38°C, froid, Vario réglable
individuellement
Intervalle de temps : 1 à 99 secondes
Précision de température : < ± 0,3°C (car sonde intégrée dans la
pièce à main)
Débit d’air : 5 l/min
Vario Water
Stimulateur calorique à eau
Températures : 30, 38 et 44 °C
Intervalle de temps : 1 à 99 secondes. Signal acoustique
Précision de température : < 0.3 °C, variation de température
linéaire <0,1°C/100°C
Débit : 10-650 ml/min. Circulation d’eau 800 ml/min
iSV1 Stimulateur vibratoire
¬ Fréquence de stimulation réglable et asservie de 40 à 115Hz par pas
de 1Hz (±3%)
¬ Réglage du temps de vibration de 1 à 30 secondes ou sans limitation
de durée de stimulation
¬ Affichage des paramètres sur écran LCD
¬ Liaison pour ordinateur PC (RS232) pour synchronisation avec le
logiciel de VNG VEONYS
Boule optocinétique
pilotée en bluetooth
¬ Elle est articulée en rotation sur 2 axes et la sphère tourne à 360°
¬ La vitesse de rotation est réglable selon chaque axe
¬ La boule est commandée à distance via une télécommande HF
¬ Les actions combinées peuvent être mémorisées dans trois
programmes
¬ Vitesse : 10°/s à 120°/s
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Veonys classic
Composition du système
¬ Lunettes LIVN E4 : caméra avec réglage de gain
automatique
¬ Masque semi-rigide léger
¬ Ensemble informatique complet fourni
¬ Logiciel i ExplORL
¬ Boîtier d’interface IMV
¬ Pédale de synchronisation
¬ Barre d’oculomotricité avec pied
Veonys USB
Composition du système
¬ Boîtier d’interface iMV2,
¬ Pédale de synchronisation (sans fil)
¬ Barre d’oculométrie avec commande
sans fil
¬ Lunettes LIVN E4 : caméra avec réglage
de gain automatique
¬ Masque semi-rigide léger
¬ Informatique portable et imprimante
fournies
¬ Logiciel i ExplORL
Examens réalisés
Saccades
Poursuite
Calorique
(*)
Nystagmus
du regard
excentré (NRE)
Epreuve rotatoire
impulsionnelle (ERI)
(*)
Vibrateur
(*)
Boule
optocinétique
(*)
Epreuve
pendulaire
Epreuve
torsionnelle
manuelle
(option)
Véonys classic
Véonys USB
10
examens
libres
en simulé (option)
—
—
—
(*) nécessite un accessoire VNG
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Appareil de dépistage
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convivial avec ses menus en français et en couleur, cet appareil vous fait gagner du
temps en testant les deux oreilles à la fois !
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Liste des centres amplifon
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LE SIÈGE
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13 - BOUCHES-DU-RHÔNES
1
61 allée Léon Gambetta - 13001 MARSEILLE
1
Tél. : 04 92 09 97 46
AMPLIFON MARSEILLE ANTINI
A
AMPLIFON CANNES LA BOCCA
Tél. : 04 91 32 30 50
AMPLIFON NICE PORT
4 bd Carnot - 06300 NICE
Tél. : 04 93 26 78 78
AMPLIFON MARSEILLE GAMBETTA
AMPLIFON NICE CALIFORNIE
Tél. : 04 95 04 32 73
39 av. de la Californie - 06200 NICE
Rce de l’Esterel - 118 av. F. Tonner - 06150 CANNES
A
T
45 av. Jules Cantini - 13006 MARSEILLE
5
1
T
Tél. : 04 92 97 21 63
AMPLIFON MARSEILLE PARADIS
AMPLIFON JUAN-LES-PINS
Tél. : 04 91 53 55 26
A
Tél. : 04 92 93 14 74
AMPLIFON MARSEILLE SAINTE-ANNE
AMPLIFON MANDELIEU
404 av. de Mazargues - 13008 MARSEILLE
T
Tél. : 04 91 22 17 73
AMPLIFON MARSEILLE MAZARGUES
A
769 av. de Mazargues - 13009 MARSEILLE
8
Tél. : 04 74 77 69 34
16 rue du Maréchal Joffre - 06400 CANNES
AMPLIFON MARSEILLE
PONT-DE -VIVAUX
1
AMPLIFON LAGNIEU
AMPLIFON CANNES HOCHE
3 rue François Mauriac - 13010 MARSEILLE
01 - AIN
AMPLIFON BOURG-EN BRESSE
12-14 rue Bernard - 01000 BOURG-EN-BRESSE
Tél. : 04 74 24 70 95
AMPLIFON OYONNAX
21 rue Michelet - 01100 OYONNAX
2 rue Charles de Gaulle - 01150 LAGNIEU
Tél. : 04 74 36 44 59
AMPLIFON BELLEGARDE
5 rue Bertola - 01200 BELLEGARDE
Tél. : 04 50 56 03 40
AMPLIFON VILLARS-LES DOMBES
134 rue du Commerce
01330 VILLARS-LES-DOMBES
Tél. : 04 74 98 33 85
AMPLIFON AMBERIEU
18 rue Alexandre Bérard - 01500 AMBERIEU
Tél. : 04 74 34 57 99
02 - AISNE
AMPLIFON LAON
1 bis rue Roze - 02000 LAON
Tél. : 03 23 79 84 84
AMPLIFON SOISSONS
6 rue de la Buerie - 02200 SOISSONS
Tél. : 03 23 76 25 12
AMPLIFON TERGNIER
1 avenue Jean Moulin - 02700 TERGNIER
Tél. : 03 23 56 70 21
03 - ALLIER
AMPLIFON MOULINS
58 place d’Allier - 03000 MOULINS
Tél. : 04 70 20 53 45
AMPLIFON MONTLUÇON
10 av Jules Ferry - 03100 MONTLUÇON
Tél. : 04 70 28 25 18
AMPLIFON LAPALISSE
7 Rue Winston Churchill - Optique SOLLIER
03120 LAPALISSE
Tél. : 04 70 99 04 33
AMPLIFON VICHY
32 av Paul Doumer - 03200 VICHY
Tél. : 04 70 97 99 16
05 - HAUTES-ALPES
AMPLIFON GAP1
140 bd Georges Pompidou - 05000 GAP
Tél. : 04 92 21 12 43
AMPLIFON BRIANÇON
Le Lunettier - 2 rue centrale - 05100 BRIANÇON
Tél. : 04 92 45 89 31
AMPLIFON EMBRUN
Optique Collomb - 17 rue C. Hughues - 05200 EMBRUN
6 bis av. de l’Estérel - 06160 JUAN-LES-PINS
725 av. de Cannes - Résidence les Liliums
06210 MANDELIEU
Tél. : 04 93 49 75 26
AMPLIFON CANNES JOFFRE
Tél. : 04 93 39 33 17
343 rue Paradis - 13008 MARSEILLE
2
1
Tél. : 04 91 40 91 91
T
A
1
16 rue Hoche - 06400 CANNES
Tél. : 04 91 26 71 69
AMPLIFON MARSEILLE SAINT-BARNABE
T
Centre Médical - 5 rue des Electriciens
13012 MARSEILLE
A
AMPLIFON CANNES CHABAUD
P
AMPLIFON MARSEILLE LES OLIVES
A
Centre Commercial des Martégaux
158 av. des Olives - 13013 MARSEILLE
A
AMPLIFON MARSEILLE LA GAVOTTE
A
Tél. : 04 93 38 10 11
2 rue Chabaud - 06400 CANNES
Tél. : 04 93 99 35 14
AMPLIFON SAINT-LAURENT-DU-VAR
Le Florence 39 Square Benes
06700 SAINT-LAURENT-DU-VAR
Tél. : 04 93 14 63 12
er
AMPLIFON ALBERT 1
Le Montecarlo - 3 rue Albert 1er
06600 ANTIBES
Tél. : 04 93 34 72 79
AMPLIFON ANTIBES WILSON
T
Tél. : 04 91 34 83 83
T
Tél. : 04 91 06 11 59
2
La Gavotte
83 av. Frédéric Mitterand
13170 LES-PENNES-MIRABEAU
4
T
2
Tél. : 04 91 51 73 02
AMPLIFON MARSEILLE CABOT
A
Tél. : 04 93 67 33 97
11 Boulevard du Redon - 13009 MARSEILLE
3
AMPLIFON ANTIBES NORD
AMPLIFON AIX-EN-PROVENCE
A
Immeuble Hemilythe
150 av. Georges Pompidou
13100 AIX-EN-PROVENCE
R
24 bd Wilson - 06600 ANTIBES
2222 route de Grasse - 06600 ANTIBES
Tél. : 04 93 74 17 14
AMPLIFON CAGNES
Tél. : 04 91 25 49 28
T
T
Tél. : 04 42 26 22 38
A
07 - ARDECHE
AMPLIFON AIX-EN-PROVENCE CALAS
T
A
4 rue de la République - 07000 PRIVAS
Tél. : 04 42 38 01 68
AMPLIFON ARLES 1
T
11 rue de l’Hôtel-de-Ville - 06800 CAGNES/MER
Tél. : 04 93 22 83 69
AMPLIFON PRIVAS
Tél. : 04 75 64 24 24
AMPLIFON LES VANS
30 place Léopold Ollier - 07140 LES VANS
Tél. : 04 75 37 90 44
AMPLIFON AUBENAS
2 bd de Vernon - 07200 AUBENAS
Tél. : 04 75 35 20 00
AMPLIFON GUILHERAND-GRANGES
227 av. de la République
07500 GUILHERAND-GRANGES
Tél. : 04 75 81 49 65
10 - AUBE
AMPLIFON TROYES
45 bd du 14 Juillet - 10000 TROYES
Tél. : 03 25 73 08 11
11 - AUDE
AMPLIFON CARCASSONNE
124 rue de Verdun - 11000 CARCASSONNE
Tél. : 04 68 47 93 33
AMPLIFON NARBONNE
32 quai Vallière - 11100 NARBONNE
Tél. : 04 68 65 17 30
AMPLIFON LEZIGNAN
1
34 bis rue Cardinal - 13100 AIX-EN-PROVENCE
2
16 place de la République - 13200 ARLES
Tél. : 04 90 49 63 33
A
19 Bd Victor Hugo - 13200 ARLES
9
2
AMPLIFON AUBAGNE
A
80 rue de la République - 13400 AUBAGNE
6
AMPLIFON MARTIGUES
A
6 esplanade des Belges - 13500 MARTIGUES
3
AMPLIFON ARLES 2
T
Tél. : 04 90 49 81 15
Tél. : 04 42 70 26 15
T
Tél. : 04 42 07 03 00
T
2
AMPLIFON ISTRES
3 bd de la République - 13800 ISTRES
A
Tél. : 04 42 11 88 43
8
14 - CALVADOS
T
AMPLIFON LISIEUX
A
7 rue du Paradis - 14100 LISIEUX
8
Tél. : 02 31 48 62 54
T
AMPLIFON HONFLEUR
A
12 place St Léonard - 14600 HONFLEUR
1
Tél. : 02 31 14 51 50
16 - CHARENTE
T
25 Bis rue de l’Arsenal - 16000 ANGOULEME
A
2
8 av. Claude Bernard - 11200 LEZIGNAN
AMPLIFON ANGOULEME
AMPLIFON PORT-LA-NOUVELLE
Tél. : 05 45 92 99 66
AMPLIFON COGNAC
T
11 bis rue Grimaldi - 06000 NICE
183 rue Jean-Jaurès
11210 PORT-LA-NOUVELLE
68 av. Victor Hugo - 16100 COGNAC
A
AMPLIFON NICE MALAUSSENA
AMPLIFON LIMOUX
AMPLIFON BARBEZIEUX
3
2
Tél. : 04 92 53 63 77
06 - ALPES-MARITIMES
AMPLIFON NICE CENTRE
Tél. : 04 93 87 90 86
Tél. : 04 68 27 24 52
Tél. : 04 68 48 43 20
Tél. : 05 45 82 88 00
1 av. Malaussena - 06000 NICE
53 rue Jean-Jaurès - 11300 LIMOUX
40 rue Victor Hugo - 16300 BARBEZIEUX
AMPLIFON NICE BORRIGLIONE
AMPLIFON CASTELNAUDARY
AMPLIFON RUFFEC
46 av. Borriglione - 06100 NICE
8 rue du 11 Novembre - 11400 CASTELNAUDARY
3 place des Martyrs - 16700 RUFFEC
Tél. : 04 93 80 82 75
Tél. : 04 93 52 10 20
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Tél. : 04 68 31 34 88
Tél. : 04 68 23 13 33
2
T
Tél. : 05 45 79 0--0 63
A
8
2
Tél. : 05 45 31 62 02
T
15/09/09 14:48
17 - CHARENTE-MARITIME
27 - EURE
101 Cours de l’Europe - 17200 ROYAN
12-14 rue Paul Clémencin - 27500 PONT-AUDEMER
Tél. : 04 67 52 50 42
AMPLIFON ROCHEFORT-SUR-MER
29 - FINISTERE
Pharmacie Léon - 2 Avenue Anatole France
34110 FRONTIGNAN
49 av. de la Gare - 29000 QUIMPER
AMPLIFON MEZE
AMPLIFON ROYAN
Tél. : 05 46 05 66 70
59 av. du Général de Gaulle
17300 ROCHEFORT-SUR-MER
Tél. : 05 46 99 01 10
AMPLIFON JONZAC
26-28 rue des Carmes - 17500 JONZAC
Tél. : 05 46 48 10 54
18 - CHER
AMPLIFON BOURGES
AMPLIFON PONT-AUDEMER
AMPLIFON MONTPELLIER LES ARCEAUX
15 Ter av. d’Assas - 34000 MONTPELLIER
Tél. : 02 32 20 15 25
AMPLIFON FRONTIGNAN
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Tél. : 04 67 74 00 00
Tél. : 02 98 90 72 38
12 rue Paul Enteric - 34140 MEZE
AMPLIFON CONCARNEAU
12 rue des Ecoles - 29900 CONCARNEAU
Tél. : 02 98 60 41 89
30 - GARD
AMPLIFON SETE
16 rue Voltaire - 34200 SETE
Tél. : 04 67 74 00 00
83 rue d’Auron - 18000 BOURGES
AMPLIFON NIMES CENTRE
AMPLIFON LA GRANDE MOTTE
6 Bd Amiral Courbet - 30000 NIMES
19 - CORREZE
Tél. : 04 66 67 99 33
28 Place Saint-Exupéry - Immeuble les Argonautes
34280 LA GRANDE MOTTE
Tél. : 02 48 69 07 45
AMPLIFON TULLE
14 Quai de la République - 19000 TULLE
Tél. : 05 55 26 57 42
AMPLIFON BRIVE
Place de la Halle - 19100 BRIVE
Tél. : 05 55 23 46 36
AMPLIFON UZERCHE
Avenue Charles de Gaulle - 19140 UZERCHE
Tél. : 05 55 98 87 25
20 - CORSE
AMPLIFON BASTIA
AMPLIFON NIMES JEAN JAURES
Tél. : 04 67 29 85 00
49 av. Jean Jaurès - 30900 NIMES
AMPLIFON AGDE
Tél. : 04 66 36 29 14
36 rue Ernest Renan - 34300 AGDE
AMPLIFON ALES
Tél. : 04 67 94 77 48
22 bd Gambetta - 30100 ALES
AMPLIFON MARSEILLAN
Tél. : 04 66 30 24 65
31 - HAUTE-GARONNE
AMPLIFON TOULOUSE
31 allée Jean Jaurès - 31000 TOULOUSE
Tél. : 05 61 99 33 33
AMPLIFON MURET
Centroptique, 13 Place Carnot
34340 MARSEILLAN
Tél. : 04 67 94 77 48
AMPLIFON LUNEL
C. Cial Les Portes-de-la-Mer - 34400 LUNEL
Tél. : 04 67 91 00 55
4 rue Luce de Casabianca - 20200 BASTIA
20 av. Jacques Douzans - 31600 MURET
AMPLIFON ST-JEAN-DE-VEDAS
21 - CÔTE-D’OR
33 - GIRONDE
Tél. : 04 67 69 12 75
Résidence Les Terrasses de St-Jean
74 esp de l’Ortet - 34430 ST-JEAN-DE-VEDAS
Tél. : 04 95 58 67 70
Tél. : 05 61 56 44 33
AMPLIFON DIJON
AMPLIFON BORDEAUX FONDAUDÈGE
AMPLIFON BALARUC
3 place Auguste Dubois - 21000 DIJON
45 rue Fondaudège - 33000 BORDEAUX
Europtical - Z.C. Balaruc Loisirs
34450 BALARUC-LE-VIEUX
AMPLIFON - DIJON POINT-MEDICAL
AMPLIFON BORDEAUX BURGUET
Tél. : 04 67 78 71 64
Rond-Point de la Nation - 21000 DIJON
15 rue Jean Burguet - 33000 BORDEAUX
AMPLIFON THEZAN LES BEZIERS
AMPLIFON DIJON ELUECQUE
AMPLIFON BORDEAUX BASTIDE
OPTIKO - Centre Commercial Super U
34490 THEZAN LES BEZIERS
17 et 19 Boulevard de Brosses - 21000 DIJON
51 avenue Thiers - 33100 BORDEAUX
AMPLIFON BEAUNE
AMPLIFON BEGLES
28 rue du Fg Madeleine - 21200 BEAUNE
161 Bd Albert 1er - 33130 BEGLES
Tél. : 03 80 30 52 93
Tél. : 03 80 70 20 30
Tél. : 03 80 30 20 00
Tél. : 03 80 22 87 91
AMPLIFON NUITS SAINT-GEORGES
Tél. : 05 56 44 89 93
Tél. : 05 56 91 93 69
Tél. : 05 57 54 49 94
Tél. : 05 56 49 74 92
Tél. : 04 67 30 76 79
AMPLIFON SAUVIAN
FuturOptic - Place Paliseul - 34410 SAUVIAN
Tél. : 04 67 94 80 04
AMPLIFON BEZIERS
AMPLIFON BORDEAUX CAUDERAN
114 av. Georges Clémenceau - 34500 BEZIERS
9 Rue de Docteur Louis Legrand
21700 NUITS-SAINT-GEORGES
6 rue Bellus Mareilhac
33200 BORDEAUX CAUDERAN
AMPLIFON FLORENSAC
AMPLIFON AUXONNE
AMPLIFON STE FOY LA GRANDE
Centroptique - 23 Rue Fernand Chamayou
34510 FLORENSAC
64 Rue Antoine Masson - 21130 AUXONNE
26 rue de la République
33220 STE FOY LA GRANDE
AMPLIFON BESSAN
Tél. : 03 80 61 25 72
Tél. : 03 80 31 47 14
Tél. : 05 56 08 45 87
AMPLIFON SEMUR
Tél. : 05 57 41 37 44
3 Place Gustave Gaveau - 21140 SEMUR-EN-AUXOIS
AMPLIFON LESPARRE
Tél. : 03 80 97 35 83
25 - DOUBS
31 rue Jean-Jacques-Rousseau - 33340 LESPARRE
Tél. : 05 56 41 89 07
AMPLIFON BESANÇON CENTRE
AMPLIFON BLAYE
82 Grande Rue - 25000 BESANÇON
9 place de la Victoire - 33390 BLAYE
Tél. : 05 57 42 08 65
AMPLIFON BESANÇON LAFAYETTE
AMPLIFON LIBOURNE
Tél. : 03 81 82 01 05
8 rue Alfred-de-Vigny - 25000 BESANÇON
62 rue de Fonneuve - 33500 LIBOURNE
AMPLIFON SAINT-VIT
AMPLIFON MERIGNAC
Tél. : 03 81 41 69 80
Tél. : 05 57 55 05 12
Tél. : 04 67 30 76 79
Tél. : 04 67 94 77 48
Centroptique - 56 grand rue - 34550 BESSAN
Tél. : 04 67 94 77 48
AMPLIFON CLERMONT-L’HERAULT
30 rue Voltaire - 34800 CLERMONT-L’HERAULT
Tél. : 04 67 96 34 54
AMPLIFON CLAPIERS
Centre Commercial La Croisée - av. de l’Europe
34830 CLAPIERS
Tél. : 04 99 62 05 08
AMPLIFON LATTES
Forum Médica - Rond-Point de l’Europe - 34970 LATTES
1 rue Charles de Gaulle - 25410 SAINT-VIT
3 av de la Libération - 33700 MERIGNAC
Tél. : 04 67 64 80 78
26 - DRÔME
34 - HERAULT
AMPLIFON COMBOURG
Tél. : 03 81 87 72 06
Tél. : 05 56 97 51 54
AMPLIFON VALENCE
AMPLIFON MONTPELLIER ST DENIS
35 - ILLE-ET-VILAINE
21 bd du Mail - 35270 COMBOURG
Tél. : 02 99 73 14 66
21 rue Chevandier - 26000 VALENCE
4 rue Grand St-Jean - 34000 MONTPELLIER
AMPLIFON ROMANS
AMPLIFON MONTPELLIER-LES-AUBES
4-6 rue Ernest Renan - 35400 SAINT-MALO
39 rue Pierre Sémard
26100 ROMANS-SUR-ISERE
Centre Médical-les-Aubes
9 rue des Moineaux - 34000 MONTPELLIER
Tél. : 04 75 05 07 90
Tél. : 04 67 72 77 97
AMPLIFON RENNES-JOFFRE
AMPLIFON PIERRELATTE
AMPLIFON MONTPELLIER ESTANOVE
8 bd Maréchal Juin
26700 PIERRELATTE
CC Collines Estanove - 1 rue Escoutadou
34000 MONTPELLIER
Tél. : 04 75 41 32 02
Tél. : 04 75 96 31 26
41344_Annonces_Monographie_N47_210x290_SEPT09.indd 11
Tél. : 04 67 92 87 20
Tél. : 04 67 69 04 07
AMPLIFON SAINT-MALO
Tél. : 02 99 56 36 28
22 rue Maréchal Joffre - 35000 RENNES
Tél. : 02 99 67 23 33
AMPLIFON RENNES-FOUGÈRES
221 rue de Fougères - 35700 RENNES
Tél. : 02 99 27 76 22
15/09/09 14:48
AMPLIFON RENNES-BAHON-RAULT
AMPLIFON FEURS
AMPLIFON GUER
A
1 à 5 rue Bahon-Rault - 35000 RENNES
3 rue de la Loire - 42110 FEURS
20 rue Saint-Gurval - 56380 GUER
3
AMPLIFON SAINT-MEEN-LE-GRAND
AMPLIFON ANDREZIEUX
Espace Ambroise Paré
10 av. de Saint-Etienne
42160 ANDREZIEUX BOUTHEON
57 - MOSELLE
A
4 pl. de la Mairie - 35290 SAINT-MEEN-LE-GRAND
Tél. : 02 99 38 24 24
Tél. : 02 99 09 49 66
38 - ISERE
AMPLIFON GRENOBLE BOUGET
14 bd Maréchal Foch - 38000 GRENOBLE
Tél. : 04 76 46 27 27
AMPLIFON GRENOBLE LESDIGUIÈRES
8 rue Lesdiguières - 38000 GRENOBLE
Tél. : 04 76 04 67
AMPLIFON GRENOBLE MALLIFAUD
83 rue Mallifaud - 38100 GRENOBLE
Tél. : 04 76 87 44 88
AMPLIFON LA TOUR-DU-PIN
30 rue Aristide Briand - 38110 LA TOUR-DU-PIN
Tél. : 04 77 26 57 74
AMPLIFON - ROANNE PROMENADES
AMPLIFON METZ
4 place des Promenades - 42300 ROANNE
22 rue Wilson - 57000 METZ
T
Tél. : 03 87 18 10 55
A
AMPLIFON ROANNE FOCH
AMPLIFON SARREBOURG
72 rue Maréchal Foch - 42300 ROANNE
5 rue Napoléon 1er - 57400 SARREBOURG
T
Tél. : 03 87 03 88 88
A
AMPLIFON MONTBRISON
AMPLIFON MAIZIÈRES-LES-METZ
10 rue Notre-Dame - 42600 MONTBRISON
1 rue de la Gare - 57280 MAIZIÈRES-LES-METZ
T
Tél. : 03 87 31 29 50
AMPLIFON FIRMINY
58 - NIEVRE
Tél. : 04 77 71 10 30
Tél. : 04 77 70 01 56
Tél. : 04 77 58 10 05
AMPLIFON ECHIROLLES
43 - HAUTE-LOIRE
AMPLIFON SAINT-MARCELLIN
18 Grande Rue - 38160 SAINT-MARCELLIN
Tél. : 04 76 38 19 21
AMPLIFON VIENNE
5-7 place St-Maurice - 38200 VIENNE
Tél. : 04 74 78 48 96
AMPLIFON MEYLAN
42 av. de la Plaine Fleurie - 38240 MEYLAN
Tél. : 04 77 56 01 34
AMPLIFON PUY-EN-VELAY
12 place du Breuil - 43000 LE PUY-EN-VELAY
Tél. : 04 71 04 28 82
AMPLIFON BRIOUDE
24 bd du Docteur Devins - 43100 BRIOUDE
Tél. : 04 71 74 97 65
44 - LOIRE-ATLANTIQUE
AMPLIFON NANTES CHÂTEAU
Tél. : 04 76 18 03 03
10 rue Henri IV - 44000 NANTES
AMPLIFON LA VERPILLIERE
AMPLIFON NANTES RACINES
53 rue de la République - 38290 LA VERPILLIERE
Tél. : 04 74 82 78 91
AMPLIFON BOURGOIN
Immeuble Le Kerylos BP 87
21 av. Maréchal Leclerc - 38303 BOURGOIN
Tél. : 04 74 28 03 07
AMPLIFON LE PONT-DE-BEAUVOISIN
6 rue Gambetta - 38480 LE PONT-DE-BEAUVOISIN
Tél. : 04 76 32 81 62
AMPLIFON VOIRON
13 rue de Vaucanson - 38500 VOIRON
Tél. : 02 40 74 71 38
19 rue Racine - 44000 NANTES
Tél. : 02 40 73 66 89
AMPLIFON NANTES-STE-THERESE
4 route de Vannes - 44100 NANTES
Tél. : 02 40 20 06 06
AMPLIFON SAINT SEBASTIEN-SUR-LOIRE
119 route de Clisson
44230 SAINT-SEBASTIEN-SUR-LOIRE
Tél. : 02 40 31 59 21
AMPLIFON ANCENIS
Tél. : 04 76 65 91 81
19 place Francis Robert - 44150 ANCENIS
AMPLIFON FONTAINE
47 - LOT-ET-GARONNE
58 av. Aristide Briand - 38600 FONTAINE
Tél. : 04 76 26 01 01
39 - JURA
AMPLIFON DÔLE
22 bd Wilson - 39100 DÔLE
Tél. : 03 84 82 46 11
AMPLIFON CHAMPAGNOLE
72 av de la République - 39300 CHAMPAGNOLE
Tél. : 03 84 52 34 51
AMPLIFON ARBOIS
47 Grande rue - 39600 ARBOIS
Tél. : 03 84 66 06 64
40 - LANDES
AMPLIFON MONT-DE-MARSAN
122 Bd de la République - 40000 MONT-DE-MARSAN
Tél. : 02 40 83 11 38
AMPLIFON AGEN
43 bd de la République - 47000 AGEN
Tél. : 05 53 47 38 56
AMPLIFON MARMANDE
68 rue de la République - 47200 MARMANDE
Tél. : 05 53 89 23 00
AMPLIFON VILLENEUVE-SUR-LOT
2 bd Palissy - 47300 VILLENEUVE-SUR-LOT
5
2
A
A
T
6
AMPLIFON NEVERS
11 bis rue de Charleville - 58000 NEVERS
Tél. : 03 86 61 23 42
A
AMPLIFON COSNE-COURS-SUR-LOIRE
T
7
2 place de la Pêcherie
58200 COSNE-COURS-SUR LOIRE
A
5
Tél. : 03 86 26 66 06
T
AMPLIFON CLAMECY
A
3 rue Jean-Jaurès - 58500 CLAMECY
3
Tél. : 03 86 27 93 62
T
59 - NORD
6
AMPLIFON ROUBAIX
A
3 rue de la Halle - 59100 ROUBAIX
1
Tél. : 03 20 82 66 66
T
AMPLIFON BAILLEUL
A
29 rue de la Gare - 59270 BAILLEUL
M
Tél. : 03 28 49 09 17
T
AMPLIFON DOUAI
A
388 rue de Paris - 59503 DOUAI
4
Tél. : 03 27 88 81 96
T
AMPLIFON MAUBEUGE
A
Place Verte - Centre UGOSS - 59600 MAUBEUGE
Tél. : 03 27 53 83 93
R
AMPLIFON VILLENEUVE-D’ASCQ
6
T
115 rue des Fusillés
59650 VILLENEUVE-D’ASCQ
A
Tél. : 03 20 34 00 84
4
AMPLIFON MARCQ-EN-BARŒUL
T
131 av. Foch - 59700 MARCQ-EN-BARŒUL
A
Tél. : 03 20 65 31 84
1
AMPLIFON LES ARTS
T
55 rue des Arts - 59800 LILLE
A
Tél. : 03 20 74 36 36
3
AMPLIFON ARMENTIERES
T
15 bis rue de Lille - 59280 ARMENTIERES
A
Tél. : 03 20 44 21 21
8
AMPLIFON LA MADELEINE
T
120 rue du Gal de Gaulle - 59110 LA MADELEINE
A
Optique Surdité Martin - 60 Grande Rue
47700 CASTELJALOUX
AMPLIFON LA BASSÉE
T
15 av. Jean-Baptiste Lebas - 59480 LA BASSÉE
A
Tél. : 05 53 93 08 01
51 - MARNE
AMPLIFON EPERNAY
AMPLIFON DAX
Tél. : 03 26 51 75 51
16 rue du Général Leclerc - 51200 EPERNAY
Tél. : 05 58 74 91 08
AMPLIFON SEZANNE
AMPLIFON CAP BRETON
Rce Le Châtelet - Place de la Gare - 40130 CAP BRETON
Tél. : 03 26 80 54 36
AMPLIFON SOUSTONS
AMPLIFON NANCY
Tél. : 05 58 41 61 76
1
AMPLIFON CASTELJALOUX
Tél. : 05 53 01 45 45
Tél. : 05 58 75 38 30
7 rue Saint-Vincent - 40100 DAX
T
86 A rue Nationale - 57600 FORBACH
A
16 place du Breuil - 42700 FIRMINY
Tél. : 04 76 09 80 80
G
AMPLIFON FORBACH
Tél. : 03 87 84 00 40
Tél. : 04 77 55 80 81
Tél. : 04 37 05 03 28
46 av. du 8 Mai 1945 - 38130 ECHIROLLES
T
Tél. : 02 97 22 19 47
68 place de la République - 51120 SEZANNE
54 - MEURTHE ET MOSELLE
Tél. : 03 20 06 91 92
2
Tél. : 03 20 52 66 53
4
T
62 - PAS-DE-CALAIS
A
AMPLIFON BULLY
2
Place Jean Jaures - 62160 BULLY LES MINES
T
Tél. : 03 21 72 00 00
6
AMPLIFON LENS
A
Route de la Bassée - 62300 LENS
Tél. : 03 27 88 81 96
3
T
AMPLIFON BRUAY
10 rue Emile Nougaro - 40140 SOUSTONS
2 bis rue d’Amerval - 54000 NANCY
195 rue Louis Dussart - 62700 BRUAY LA BUISSIÈRE
42 - LOIRE
56 - MORBIHAN
63 - PUY-DE-DÔME
6 rue de la Paix - 42000 SAINT-ETIENNE
13 place de l’Union - 56800 PLOËRMEL
A
Tél. : 05 58 41 56 52
Tél. : 03 83 17 22 23
Tél. : 03 21 61 61 31
AMPLIFON SAINT-ETIENNE
AMPLIFON PLOËRMEL
AMPLIFON CLERMONT-FERRAND
A
72-74 av. de la République- 63000 CLERMONT-FD
1
Tél. : 04 77 32 17 20
41344_Annonces_Monographie_N47_210x290_SEPT09.indd 12
Tél. : 02 97 74 21 24
1
6
T
Tél. : 04 73 74 63 63
T
15/09/09 14:48
AMPLIFON RIOM
AMPLIFON GUEBWILLER
AMPLIFON CLUSES
36 place Jean-Baptiste Laurent - 63200 RIOM
81 rue de la République - 68500 GUEBWILLER
13 bis rue François Curt - 74300 CLUSES
AMPLIFON THIERS
69 - RHÔNE
Tél. : 04 73 33 12 14
Galerie-des-Molles - C. Cial Leclerc - 63300 THIERS
Tél. : 04 73 80 18 04
AMPLIFON LYON LA BARRE
AMPLIFON CHAMALIERES
Tél. : 04 78 37 44 20
Tél. : 04 73 31 35 65
AMPLIFON CENSIER
AMPLIFON ISSOIRE
Tél. : 04 78 27 22 31
87 bd de la Croix-Rousse - 69004 LYON
75 - PARIS
45 rue Censier - 75005 PARIS
Tél. : 01 47 07 73 73
Tél. : 04 73 89 01 47
AMPLIFON LYON POINT-DU-JOUR
AMPLIFON RASPAIL
AMPLIFON AMBERT
50 av. du Point-du-Jour - 69005 LYON
Tél. : 04 37 41 08 35
118 bd Raspail - 75006 PARIS
Tél. : 01 45 48 00 38
Tél. : 04 73 82 01 01
AMPLIFON LYON LAFAYETTE
AMPLIFON VINTIMILLE
AMPLIFON COURNON D’AUVERGNE
163 cours Lafayette - 69006 LYON
Tél. : 04 72 74 42 00
1 rue de Vintimille - 75009 PARIS
Av. Maréchal Foch - 63800 COURNON D’AUVERGNE
Tél. : 04 73 84 48 81
64 - PYRENEES-ATLANTIQUES
AMPLIFON MAGENTA
16 rue Marietton - 69009 LYON
95 bd de Magenta - 75010 PARIS
Tél. : 04 72 20 02 95
AMPLIFON VILLEURBANNE
72 rue Emile Guichenné - 64000 PAU
167 cours Emile Zola
69100 VILLEURBANNE
AMPLIFON BIARRITZ
Tél. : 04 78 68 28 37
5 rue Larralde - 64200 BIARRITZ
AMPLIFON TARARE
Tél. : 05 59 22 16 64
20 av. Charles de Gaulle - 69170 TARARE
AMPLIFON ST-JEAN-DE-LUZ
Tél. : 04 74 05 06 20
3 av. de Verdun - 64500 ST-JEAN-DE-LUZ
AMPLIFON ST-FONS
Tél. : 05 59 51 14 95
66 - PYRENEES-ORIENTALES
AMPLIFON ILLE-SUR-TET
10 avenue Jean-Jaurès - 66130 ILLE-SUR-TET
Tél. : 04 68 50 12 82
AMPLIFON PERPIGNAN
Médipol - 8 rue Madeleine Bres - 66330 CABESTANY
Tél. : 04 68 59 62 99
AMPLIFON RIVESALTES
4 Place Joffre - 66600 RIVESALTES
Tél. : 04 68 50 16 07
AMPLIFON CERET
Résidence Tinssimo, bd Simon Battle - 66400 CERET
Tél. : 04 68 55 56 79
1 rue Gabriel Péri - 69190 ST-FONS
Tél. : 04 78 67 99 68
AMPLIFON L’ARBRESLE
52 rue Charles de Gaulle - 69210 L’ARBRESLE
Tél. : 04 74 01 33 31
AMPLIFON THIZY
2 rue Perrin Frères - 69240 THIZY
Tél. : 04 74 64 10 17
AMPLIFON VILLEFRANCHE-SUR-SAONE
999 rue Nationale - 69400 VILLEFRANCHE
Tél. : 04 74 60 36 35
AMPLIFON BRON
154 av. Franklin Roosevelt - 69500 BRON
Tél. : 04 72 37 84 33
67 - BAS-RHIN
AMPLIFON SAINT-SYMPHORIEN
CENTRE OPTIQUE
46 avenue des Vosges - 67000 STRASBOURG
92 rue Centrale
69590 SAINT-SYMPHORIEN
AMPLIFON STRASBOURG
Tél. : 01 48 74 59 77
AMPLIFON VAISE
AMPLIFON PAU
Tél. : 05 59 27 68 28
Tél. : 01 49 49 03 23
AMPLIFON NATION
41 bd de Charonne - 75011 PARIS
Tél. : 01 43 56 67 12
AMPLIFON OBERKAMPF
25 rue Oberkampf - 75011 PARIS
Tél. : 01 56 98 17 11
AMPLIFON ALESIA
26 av. Jean Moulin - 75014 PARIS
Tél. : 01 45 40 83 54
AMPLIFON BOUCICAUT
117 rue de la Convention - 75015 PARIS
Tél. : 01 40 60 17 33
AMPLIFON AUTEUIL
2 rue d’Auteuil - 75016 PARIS
Tél. : 01 55 74 06 15
AMPLIFON VICTOR-HUGO
2 rue de Sontay - 75116 PARIS
Tél. : 01 45 00 65 92
AMPLIFON WAGRAM
58 av. de Wagram - 75017 PARIS
Tél. : 01 47 63 90 59
AMPLIFON GUY MOQUET
70 av. de Saint-Ouen - 75018 PARIS
Tél. : 01 42 63 22 53
AMPLIFON BOLIVAR
Tél. : 04 78 44 53 04
25 av. Simon Bolivar - 75019 PARIS
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Tél. : 04 72 39 14 97
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3 rue Mercière - 67150 ERSTEIN
35 bd Herriot - 69800 ST-PRIEST
Tél. : 03 88 52 15 65
Tél. : 04 78 21 53 26
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Tél. : 01 64 01 45 63
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3 av. de la République - 68000 COLMAR
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Tél. : 01 64 06 48 49
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Tél. : 03 89 24 10 20
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11 rue Jean-Jacques Henner - 68130 ALTKIRCH
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Tél. : 04 50 38 27 09
3 rue des Fossés - 77220 TOURNAN-EN-BRIE
AMPLIFON FONTAINEBLEAU
Tél. : 01 60 70 98 96
AMPLIFON PONTAULT-COMBAULT CDG
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AMPLIFON COLOMBES
16-18 av. Charles Rouxel - 77340 PONTAULT-COMBAULT
40 rue Léon Basso - 83700 ST-RAPHAEL
20 rue St-Denis - 92700 COLOMBES
AMPLIFON NANGIS
84 - VAUCLUSE
93 - SEINE-ST-DENIS
L’Optical 77 - ZAC des Roches - 77370 NANGIS
Tél. : 04 94 83 09 15
Tél. : 01 64 01 12 57
AMPLIFON AVIGNON
AMPLIFON COMBS-LA-VILLE
OPTIC 2000 1 av. du Gal Leclerc - 77380 COMBS-LA-VILLE
Tél. : 04 90 82 03 83
Tél. : 01 60 60 36 37
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Tél. : 01 56 83 71 64
AMPLIFON NOISY-LE-GRAND
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AMPLIFON ORANGE
AMPLIFON LE RAINCY
79 av. Charles de Gaulle - 84100 ORANGE
Optique Jacques Melot
20 avenue de la Résistance - 93340 LE RAINCY
Tél. : 04 90 34 76 76
Tél. : 01 49 31 02 40
Tél. : 01 41 53 30 48
AMPLIFON VERSAILLES
AMPLIFON VAISON-LA-ROMAINE
75 rue de la Paroisse - 78000 VERSAILLES
12 av. Victor-Hugo
84110 VAISON-LA-ROMAINE
AMPLIFON LES LILAS
AMPLIFON SAINT-GERMAIN-EN-LAYE
Tél. : 04 90 36 07 09
25 rue des Coches - 78100 SAINT-GERMAIN-EN-LAYE
AMPLIFON LE PONTET
AMPLIFON TREMBLAY
47 av. Charles de Gaulle - 84130 LE PONTET
Tél. : 04 90 32 94 61
6 bis av. Pasteur - 93290 TREMBLAY-EN-FRANCE
AMPLIFON POISSY
30 av. du Cep - 78300 POISSY
AMPLIFON CAVAILLON
AMPLIFON PANTIN
76 cours Bournissac - Optique Surdité
84300 CAVAILLON
91 av. Edouard Vaillant - 93500 PANTIN
Tél. : 01 30 83 14 98
Tél. : 01 39 04 03 11
Tél. : 01 30 65 11 23
AMPLIFON SARTROUVILLE
61 av. Jean-Jaurès - 78500 SARTROUVILLE
Tél. : 01 39 57 47 69
AMPLIFON MAISONS-LAFFITTE
1 rue des Plantes - 78600 MAISONS-LAFFITTE
Tél. : 01 34 93 71 09
80 - SOMME
AMPLIFON ABBEVILLE
15 rue Saint-Vulfran - 80100 ABBEVILLE
Tél. : 03 22 31 36 74
Tél. : 04 90 71 17 85
AMPLIFON SORGUES
126 rue de Paris - 93260 LES LILAS
Tél. : 01 43 60 23 40
Tél. : 01 48 60 67 28
Tél. : 01 48 45 93 40
AMPLIFON DRANCY
86 av. Henri Barbusse - 93700 DRANCY
Résidence de l’Etoile - rue Roger Ricca
84700 SORGUES
Tél. : 01 48 31 16 70
87 - HAUTE-VIENNE
AMPLIFON NOGENT
19 place Manigne - 87000 LIMOGES
Tél. : 01 48 76 89 22
Tél. : 04 90 39 26 86
94 - VAL-DE-MARNE
AMPLIFON LIMOGES
66 Grande Rue Charles de Gaulle
94130 NOGENT-SUR-MARNE
Tél. : 05 55 32 45 50
AMPLIFON SAINT-MAUR
4 rue Gabriel Péri - 87200 ST-JUNIEN
139 bd de Champigny
94210 LA VARENNE-ST-HILAIRE
Tél. : 05 55 02 65 21
Tél. : 01 42 83 11 11
81 - TARN
AMPLIFON BELLAC
AMPLIFON LA VARENNE
19 place du Palais - 87300 BELLAC
76 bis av. du Bac- 94210 LA VARENNE-ST-HILAIRE
Tél. : 01 55 12 13 33
10 place du Vieux Marché - 81500 LAVAUR
Tél. : 05 55 60 24 44
AMPLIFON ST-LEONARD
AMPLIFON CHARENTON
AMPLIFON AMIENS
5 place de l’Hôtel-de-Ville - 80000 AMIENS
Tél. : 03 22 91 86 60
AMPLIFON LAVAUR
Tél. : 05 63 58 32 33
AMPLIFON ST-JUNIEN
24 rue Jean-Jaurès - 87400 ST-LEONARD
109 rue de Paris - 94220 CHARENTON
89 - YONNE
AMPLIFON KREMLIN-BICETRE
83 - VAR
Tél. : 05 55 56 35 87
185 place de la Liberté - 83000 TOULON
Tél. : 04 94 92 69 35
AMPLIFON AVALLON
OPTIC 2000 - CENTRE VILLE
AMPLIFON TOULON MOURILLON
3 Grande rue - 89200 AVALLON
AMPLIFON TOULON LIBERTE
Le Mourillon - 1 rue Castillon - 83000 TOULON
Tél. : 04 94 36 67 14
AMPLIFON TOULON FOCH
Le Concorde - 270 avenue Foch - 83000 TOULON
Tél. : 03 86 34 36 09
90 - BELFORT (TERRITOIRE)
AMPLIFON BELFORT
Tél. : 04 94 93 59 64
3 av. du Maréchal Foch - 90000 BELFORT
AMPLIFON SANARY-SUR-MER
92 - HAUTS-DE-SEINE
14 place Albert Cavet - 83110 SANARY-SUR-MER
Tél. : 04 94 74 39 91
AMPLIFON STE-MAXIME
32 av. Georges Clémenceau - 83120 STE-MAXIME
Tél. : 03 84 28 24 24
AMPLIFON NANTERRE
6 place Foch - 92000 NANTERRE
Tél. : 01 47 24 16 93
Tél. : 04 94 49 25 61
AMPLIFON BOULOGNE
AMPLIFON SOLLIES-PONT
Tél. : 01 46 05 96 17
Bât Le Liberté - 1 rue de l’Enclos
83210 SOLLIES-PONT
Tél. : 04 94 13 09 65
4 avenue Jean-Jaurès
92130 ISSY-LES-MOULINEAUX
Tél. : 01 41 46 18 95
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copiste et non destinées à une utilisation collective », et d’autre part, que les analyses et les courtes citations dans un but d’exemple et d’illustration, « toute représentation ou reproduction intégrale, ou partielle faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite » [alinéa 1er de l’article 40]. Cette
représentation ou reproduction, par quelque procédé que ce soit, constituerait donc une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code pénal.
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