1. Entre héritage de santé publique sociale et
publicité
rt6 8 1 Hervé Hudebine, maître de conférences à l’université de Bretagne occidentale, ARS EA 3149 (Herve.Hudebine @ univ-brest.fr) Le rôle des institutions de l’Etat providence, de la communauté scientifique et des associations dans l’acceptation sociopolitique des actions de réduction des risques 19791997 La rapidité du développement des politiques britanniques de réduction des risques associés à l’usage de drogue dans la deuxième moitié des années quatre-vingt et l’acceptation dont elles ont fait l’objet aux plans politique et social sont paradoxales à plus d’un titre. Tout d’abord, depuis la fin des années soixante-dix, la légitimation de l’intervention publique dans ce domaine s’effectuait essentiellement sur le mode moral et sécuritaire. Ensuite, les gouvernements conservateurs affichaient clairement une volonté de retrait de l’intervention publique dans le domaine social, même si les résultats obtenus variaient en fonction des soussecteurs considérés. Cette orientation était soutenue par une rhétorique empruntant à la fois à la morale, à l’idéologie néo-librale et à la théorie économique classique soulignant l’inertie de l’administration dans le domaine social, voire de la santé (Hayward, Klein, 1994). Les interventions de cette dernière étaient par ailleurs présentées comme coûteuses, inefficaces et tendant à déresponsabiliser les individus. Or, l’adaptation réussie des politiques britanniques de lutte contre la drogue à la prévention du sida procède pour une bonne part d’innovations qui ont été portées par des acteurs vivement critiqués pour leur inertie dans les discours conservateurs : fonctionnaires, professionnels de la santé ou de l’enseignement et de la recherche universitaires, associations souvent marquées à gauche pour qui il s’agit parfois d’un substitut à d’autres formes de militantisme. L’objet de la communication proposée est d’expliquer comment une politique de réduction des risques, dont les initiateurs et les valeurs sous-jacentes sont en décalage avec les orientations conservatrices, a été rapidement acceptée par le gouvernement, n’a pas fait l’objet et a survécu aux aléas de la conjoncture politique. L’hypothèse proposée est que la réponse au péril constitué par le risque de propagation du sida au sein et à partir de la population des usagers de drogues est liée à trois types de facteurs. Il sera tout d’abord montré que le développement de la politique de réduction des risques procède à la fois d’une activation de l’héritage et du potentiel du système britannique dans le domaine de la santé publique sociale et d’une expérimentation réussie d’approches modernes rt6 8 2 de la gestion des dispositifs et des interventions socio-sanitaires (recours au tiers secteur, autonomisation des populations cibles, participation contrôlée de ces dernières à l’élaboration des normes d’intervention). Pour comprendre comment le passé et les facteurs institutionnels peuvent concourrir au développement et à l’acceptation d’interventions socio-sanitaires innovantes, il sera nécessaire, en deuxième lieu, de prendre en compte une autre caractéristique clé de la configuration des politiques britanniques de la drogue sous le règne des conservateurs. Celle-ci est en effet caractérisée par un degré significatif de pluralisme, tant au sens conventionnel (acteurs, idées, discours), qu’au plan des cheminements institutionnels ouverts aux promoteurs du changement. Il sera enfin montré que ce pluralisme (qui autorise une prise en compte du point de vue des toxicomanes par le biais de leurs porteparole associatifs) est étroitement lié à l’existence de règles de second ordre, notamment celles qui gouvernent la dialectique entre discours gouvernemental et action publique concrète, qui ne sont alors pas spécifiques au champ de la drogue. Pour conclure, deux questions relatives aux conditions de possibilité et d’acceptation d’un tel style d’innovation et de régulation dans le champ de l’intervention socio-sanitaire seront évoquées. On s’interrogera tout d’abord sur leur compatibilité avec des politiques d’ingéniérie sociale qui, telles celles des néo-travaillistes, sont prises au sérieux par le personnel gouvernemental. On se demandera ensuite dans quelle mesure le pluralisme évoqué est tributaire des ressources (même négatives) et de la visibilité des populations marginalisées qui sont ciblées par les politiques. 1. Entre héritage de santé publique sociale et expérimentation de dispositifs modernes d’intervention : la genèse des politiques britanniques de réduction des risques 1.1. L’activation de l’héritage et du potentiel de santé publique sociale britannique Un regard comparatif amène à s’intéresser au rôle joué par l’héritage et le potentiel de santé publique sociale en Grande-Bretagne. Au sein de l’équivalent britannique des centres de soins spécialisés domine, à la fin des années soixante-dix, une approche de la prise en charge influencée par le comportementalisme d’origine américaine qui tranche avec les conceptions psychothérapeutiques d’inspiration psychanalytiques qui prévalent assez largement chez les rt6 8 3 intervenants français à la même époque (Bergeron, 1999). Pour autant, les psychiatres qui exercent dans les centres de soins spécialisés britanniques ne sont pas moins réticents que les intervenants français face au développement de mesures de réduction des risques qui impliquent une adaptation de leurs pratiques et une mise en perspective de l’objectif d’abstinence auxquels ils sont attachés. La similarité des postures des intervenants spécialisés britanniques et français incite à s’intéresser à d’autres facteurs que leurs convictions et pratiques pour rendre compte de la rapidité et de l’acceptation de l’adaptation des politiques britanniques de la drogue à la prévention du sida. Les analyses comparatives des politiques de prévention du sida (Cattacin, Panchaud, 1996 ; Cattacin, Lucas, 1999 ; Steffen, 2004), conduisent à envisager le rôle joué par l’héritage et le potentiel de santé publique sociale dans l’adaptation de l’action publique en matière de drogue et son acceptation au plan sociopolitique. Fortement ressentie par ses acteurs, la défaite de la santé publique en Grande-Bretagne (Lewis, 1986 ; Porter, 1997) a été relative. Les chercheurs, experts et professionnels rattachés à cette discipline conservent des positions assez fortes tant au sein de l’université, que des autorités ou gouvernements locaux ou encore au sein de l’administration où ils conseillent les hauts fonctionnaires et leurs patrons politiques (Hudebine, 2001). Ils interviennent dans un système de type universaliste qui, même s’il peut être qualifié de faible (Merrien, 2000), fonctionne selon une configuration institutionnelle qui favorise la prise en compte des enjeux collectifs de santé, tant du point de vue des normes de justice sociale héritées de l’aprèsguerre, que des mécanismes politico-administratifs de mise en jeu des responsabilités face aux coûts, humains et financiers, de l’inaction. C’est ainsi qu’un héritage à la fois intellectuel, expert et social, porté par des acteurs réputés pour leur inertie (Hayward, Klein, 1994), peut favoriser l’innovation. 1.2. Le rôle clé des acteurs publics dans l’identification du problème, la stimulation de la réflexion sur les solutions et l’expérimentation de ces dernières En Grande-Bretagne comme en France, la prise de conscience du risque que représente de propagation du VIH au sein et à partir de la population des toxicomanes intervient en 1985. Au début de la décennie, « l’épidémie d’héroïne »1 a déjà été à l’origine d’une première 1 Howard Parker, Keith Bakx et Russel Newcombe utilisent ce terme car « le phénomène comporte des caractéristiques similaires à celle d’une épidémie, par exemple la transmission à travers des contacts individuels rt6 8 4 réforme des politiques de la drogue. Si le renforcement de l’arsenal répressif qui en est résulté s’est inscrit dans la continuité des mesures développées depuis la fin des années soixante, il en est allé tout autrement dans le champ sanitaire et social. Fonctionnaires et médecins de l’Unité politiques de la drogue du ministère de la santé figurent parmi les protagonistes qui, dès le début des années quatre-vingt, ont cherché à déclencher un processus de rénovation des dispositifs. En accord avec les diagnostics sociologiques effectués à l’époque (Stimson, Oppenheimer, 1982), ils recherchent un assouplissement des pratiques psychiatriques, souhaitent favoriser le développement de dispositifs de proximité multidisciplinaires, qui proposeraient un accueil à bas seuil des usagers et impliqueraient donc une mise en perspective de l’objectif d’abstinence. Si les médecins et fonctionnaires de santé publique ne sont pas à proprement parler en mesure d’imposer de telles orientations, ils tentent néanmoins de les favoriser en stimulant la réflexion des experts et représentants du secteur dans les différents forums de l’action publique2 en matière de drogue, qu’ils soient interdisciplinaires (Advisory Council on the Misuse of Drugs 1982 et 1984) ou médicaux (Department of Health and Social Security, 1984). Le succès remporté est mitigé puisque seul l’Advisory Council on the Misuse of Drugs formule des recommandations conformes à leurs attentes. Le groupe de travail médical, dominé par des psychiatres spécialisés, se montre plus conservateur. Les recommandations de l’ACMD de 1982 inspirent directement une initiative de financement gouvernementale qui bénéficie pour l’essentiel au développement d’un réseau de structures d’accueil à bas seuil, de proximité, de type associatif (McGregor et al., 1991). Cette première réforme du volet socio-sanitaire des politiques de la drogue au début des années quatre-vingt, analysée comme l’un des facteurs explicatifs de la rapidité du développement ultérieur des politiques de réduction des risques (Berridge, 1993 ; McGregor, 1998 ; Stimson, 1995), procède donc pour une bonne part des initiatives d’acteurs publics de la santé. Ceux-ci jouent également un rôle significatif dans la mise en évidence du problème constitué par le risque de propagation du VIH au sein et à partir de la population des usagers et le rapide accroissement du nombre d’usagers au début de la décennie » (1988, p. 27). Le nombre d’usagers d’héroïne croît de 30% par an entre 1980 et 1985 (HOME OFFICE STATISTICAL BULLETINS, 1998, Statistics of Drugs Seizures and Offenders Dealt With, London, Home Office, issue 28/87, tableau 3.1.). Le Conseil consultatif sur l’abus de drogues (Advisory Council on the Misuse of Drugs – ACMD estime qu’ en 1986 le nombre d’usagers d’héroïne se situe entre 75000 et 150000 en Grande-Bretagne (ADVISORY COUNCIL on the MISUSE of DRUGS, 1988, AIDS and Drug Misue Part 1 – Report by the Advisory Council on the Misuse of Drugs, London, Department of Health & Social Security, Her Majesty’s Stationery Office, p. 13). 2 La notion de forum d’action publique est ici utilisée dans l’acception de Bruno Jobert (1999). rt6 8 5 de drogues, dans toutes les étapes du processus d’élaboration et d’expérimentation des mesures visant à y répondre, ainsi que dans l’obtention d’un accord gouvernemental. L’alerte a été donnée par le réseau des laboratoires de santé publique. Dès 1986, des médecins généralistes (rémunérés par le National Health Service) réalisent, notamment en Ecosse, des enquêtes épidémiologiques financés par des fonds publics (Robertson, 1987, 1994). Ces informations sont relayées auprès du gouvernement par le Chief Medical Officer, qui se trouve à la tête de la hiérarchie médicale du ministère de la Santé. A la même époque, des médecins de santé publique exerçant au sein d’autorités locales de santé, voire des personnels infirmiers, initient des dispositifs expérimentaux d’échanges de seringues. Lors même que cette option fait l’objet de vifs débats politiques et suscite des réticences ministérielles, les fonctionnaires administratifs et médicaux de l’Unité politique de la drogue du ministère de la santé « décident de ne rien décider »3 afin de laisser se poursuivre ces expériences. Ce sont encore eux qui contribuent, avec le Chief Medical Officer, à convaincre le ministre de la Santé d’officialiser l’expérience en organisant des visites dans les pays, notamment les PaysBas, où de tels dispositifs sont déjà à l’œuvre. Sur ces bases, l’unité politique de la drogue donne en 1987 une nouvelle impulsion au processus d’adaptation des politiques de la drogue à la prévention du sida en incitant l’Advisory Council on the Misuse of Drugs à se réunir pour formuler des recommandations. Les résultats des évaluations sociologiques et épidémiologiques des dispositifs d’échanges de seringues (Donoghoe, Stimson, Dolan, 1992) sont pris en compte par ce conseil consultatif et conduisent les psychiatres spécialisés, qui y sont représentés mais en minorité, à en accepter le principe. Indice de la conversion, certes plus tardive, de cette profession, ses représentants s’enrôlent, aux côtés de leaders associatifs, de chercheurs en sciences sociales et de médecins de santé publique, dans la coalition qui, au printemps et à l’automne 1988, fait publiquement pression sur le gouvernement pour le conduire à accepter officiellement les recommandations de l’Advisory Council on the Misuse of Drugs, puis à en financer la mise en œuvre. Les acteurs publics interviennent encore fortement dans le domaine de la prévention secondaire, de la prise en charge et du traitement de la toxicomanie jusqu’au début des années quatre-vingt-dix. Leurs initiatives touchent plus particulièrement deux domaines, la diffusion et la mise en œuvre locales des politiques de réduction des risques, l’assouplissement et la diversification de procédures de traitement qui doivent concourir à la prévention de la La formule est empruntée à un conseiller médical de l’unité politique de la drogue (Drug Policy Unit) du ministère de la Santé interviewé en 1996. 3 rt6 8 6 propagation du virus. Sur le premier point, l’influence des hauts fonctionnaires du ministère de la Santé sur des autorités sanitaires locales qui bénéficient d’une large autonomie opérationnelle se limite « à conseiller et recommander, mais pas à contraindre »4. La marge d’influence est cependant plus importante lorsque ces fonctionnaires centraux disposent de la possibilité de distribuer subventions nationales pré-affectées à des objectifs précis. Tel est le cas dans le domaine des actions de réduction des risques jusqu’en 1993, mais moins par la suite. Sur le second front, il s’agit, pour les fonctionnaires de l’Unité politique de la drogue, d’obtenir que le Medical Working Group formule des recommandations plus favorables à la prescription de traitements de substitution et à l’implication des médecins généralistes dans ces derniers afin de compenser le manque de capacités d’accueil des centres de soins spécialisés. Les hauts fonctionnaires de l’unité politique de la drogue provoquent en 1991 une nouvelle réunion du Medical Working Group. Les résultats des délibérations de cette instance consultative vont dans le sens souhaité, au moins sur le second point, les psychiatres spécialisés prenant cependant le soin de réserver leur statut d’experts seuls aptes à traiter les cas les plus difficiles à long terme qui, pour eux, dépassent les compétences des médecins généralistes (Department of Health, 1991). Après cette dernière intervention, les fonctionnaires du ministère de la Santé n’apparaîtront plus sur l’avant-scène des politiques de la drogue. Ce retrait doit, pour une part, être analysé en relation avec des luttes et mutations profondes, qui sont d’ordre institutionnel et organisationnel. Le ministère de l’Intérieur et, en particulier la « branche drogue »5, est soucieux de réaffirmer sa prééminence dans un champ où, depuis l’émergence du sida, l’administration de la Santé a tenu le premier rôle. L’initiative de prévention primaire lancée par le ministre de l’Intérieur en 1989 et mise en œuvre à partir de 1990 par une nouvelle Unité centrale de prévention de la drogue (Home Office, 1991) offre la possibilité d’investir un champ dans lequel l’administration de la santé est réputée avoir fait preuve d’inefficacité. Au sein même de l’administration de la Santé, la réforme des services médico-sociaux et la mise en oeuvre d’un marché interne (Allsop, 1995, ch. 9) signent, à partir de 1993, l’arrêt de la grande majorité des lignes budgétaires pré-affectées. Du même coup, l’influence des hauts fonctionnaires du ministère de la Santé sur les choix des gestionnaires locaux supervisant l’élaboration des appels d’offres proposés aux prestataires de services diminue encore. L’une des seules exceptions, nous y reviendrons, concerne alors les initiatives locales qui ceux-ci 4 5 La formule est employée par un haut fonctionnaire du ministère de la Santé interviewé en 1996. Home Office Drugs Branch. rt6 8 7 contrediraient ouvertement la ligne politique ou les objectifs privilégiés du ministre et le mettraient publiquement dans l’embarras. Enfin, en 1991, la génération des fonctionnaires administratifs et médicaux présents durant la période « héroïque » des réformes des politiques de la drogue (depuis 1982) quitte la place au moment où une nouvelle politique de gestion des ressources humaines est inaugurée au sein du ministère de la Santé. Celle-ci implique une rotation accélérée des hauts fonctionnaires administratifs qui se voient comme des managers et ne s’identifient plus aux secteurs auxquels ils sont affectés. La « mémoire médicale » des services disparaît également puisque, aux médecins fonctionnaires en poste pour plusieurs années, se substituent des médecins recrutés à temps partiel et pour des durées limitée. Pour autant, le flambeau de la réduction des risques peut, avec toutefois de fortes variations selon les localités (Fleming 1995), alors être repris par les acteurs publics locaux de la santé. L’investissement dans les mesures et dispositifs de réduction des risques est poursuivi, en dépit de la forte réduction des subventions nationales, au sein d’autorités sanitaires locales où les administrateurs, souvent influencés en ce sens par leurs directeurs et médecins de santé publique, sont prêts à affronter l’impopularité potentiellement liée à une telle affectation des ressources. L’analyse des répertoires de justification et d’action qui ont gouverné les initiatives des acteurs publics de la santé, telle qu’elle peut être effectuée à partir d’entretien ou de leur production écrite, fait très clairement apparaître des références aux principes fondateurs du NHS (Hudebine, à paraître). Elle met aussi en lumière ce qui s’apparente à l’activation du potentiel d’identification et de traitement des problèmes de « santé publique sociale »6 pourtant sous-estimé par les protagonistes eux-mêmes (Hudebine, 2001). L’injonction administrative à mettre en place des structures d’accueil et de prise en charge de proximité procède aussi, chez les hauts fonctionnaires, de traduire concrètement un objectif d’égalité dans l’accès aux soins qu’ils prennent au sérieux (Hudebine, 1996 a). A l’échelon local, des médecins et fonctionnaires de santé publique militent auprès des gestionnaires pour la mise en place de tels services. Ils s’appuient alors sur des études épidémiologiques qui alertent, en creux, sur le coût potentiel de l’inaction en termes de prise en charge et justifient une Le terme est ici utilisé dans l’acception que lui donnent Susan Kippax et Kane Race à propos de la prévention du VIH chez les homosexuels. Il s’agit, pour eux, d’une santé publique « socialement informée (…) qui met l’accent sur les déterminants sociaux et économiques ». Cette santé publique n’est donc « pas uniquement fondée sur « l’épidémiologie et les sciences médicales », mais également sur la « recherche sociale », qui amène à « prendre en compte l’expérience vécue de ceux qui sont le plus à risques » (2003, p. 4). 6 rt6 8 8 discrimiation positive en direction de catégories dont les problèmes sanitaires sont associés à la concentration de difficultés socio-économique. Que l’argumentation ressorte d’une approche plus utilitariste ou plus sociale de la santé publique (les deux ne s’excluant pas nécessairement mutuellement), les managers des autorités locales de santé peuvent s’y montrer sensibles. Les observations qui viennent d’être effectuées incitent à évoquer un paradoxe supplémentaire en ce qui concerne l’innovation. Cette dernière procède aussi, pour reprendre la formule de François-Xavier dans une perspective cependant inverse à la sienne, de « l’empreinte des origines » (Merrien 1990), que ce soit en ce qui concerne les principes fondateurs du système national de santé « universaliste » ou le poids (bénéfique) de l’héritage de la santé publique en Grande-Bretagne. Qui plus est, les dispositifs d’intervention socio-sanitaire qui ont été expérimentés à la faveur de cette réforme des politiques de la drogue apparaissent résolument modernes au point, que leur évolution de leur usage échappe, voire contredise, les intentions émancipatrices d’une partie de leurs initiateurs. 1.3. L’expérimentation réussie d’approches modernes de l’intervention socio-sanitaire Le climat d’urgence sanitaire qui prévaut au moment où la priorité accordée à la réduction des risques reçoit une sanction officielle, ainsi que la générosité des financements qui en découlent permettent initialement au secteur de la prise en charge de la toxicomanie d’échapper aux rigueurs du nouveau management public des politiques socio-sanitaire. Pour autant, la prévention et la prise en charge de la toxicomanie figurent parmi les domaines où des approches modernes de l’intervention socio-sanitaire ont été expérimentées de manière relativement précoce. L’assertion vaut tant en ce qui concerne le recours au tiers secteur, que le pilotage politique de cette action publique ou encore la diversification et l’articulation des régimes de gouvernement des populations marginalisées qu’elle vise. 1.3.1. Le recours au tiers secteur Ainsi qu’il y a déjà été fait allusion, la mise en œuvre des nouveaux services de prévention et de prise en charge des usagers de drogues est, pour l’essentiel, confiée à des associations. Celles-ci bénéficient de la majeure partie des subventions gouvernementales pré-affectées dans le cadre de la Central Funding Initiative, puis de la prévention de la propagation du sida chez les usagers de drogues et contribuent à l’essentiel du développement des dispositifs rt6 8 9 (MacGregor et al., 1991 ; ACMD, 1993). En outre, leur implication ne se limite pas à la mise en œuvre des politiques de la drogue et à la gestion des services (Turner, 1994). Les années quatre-vingt et quatre-vingt-dix sont également marquées par l’engagement croissant de l’organisation-cadre qui les représente (la Standing Conference On Drug Abuse) dans l’élaboration de guides et recommandations de bonnes pratiques, l’assistance organisationnelle aux associations (aide à la réponse aux appels d’offres et à l’autoévaluation), voire dans le suivi et l’évaluation des dispositifs. Cette implication croissante du tiers secteur dans le domaine de l’intervention socio-sanitaire n’est pas spécifique au volet socio-sanitaire de l’action publique dans le domaine de la drogue, mais elle y est particulièrement marquée. Elle résulte pour une part d’un choix stratégique des fonctionnaires médicaux et administratifs de l’Unité politique de la drogue. Ceux-ci cherchent à contourner les services institutionnalisés, en particulier les centres de soins spécialisés. Ils font en effet le constat, qui n’est pas sans rappeler celui des réformateurs conservateurs à popos des services médico-sociaux, de l’inertie de ces dispositifs et la rapportent au souci qu’ont les professionnels qui y pratiquent, des psychiatres spécialisés, de préserver leurs ressources et leurs conditions de travail. 1.3.2. De nouveaux modes de gouvernance La volonté de favoriser la souplesse des dispositifs et leur adaptation aux besoins des populations visées trouve également une traduction dans les modes de gouvernances adoptés. Transposition des préconisations du Conseil consultatif sur l’abus de drogue, les structures locales de pilotage, de coordination et de suivi constituent des injonctions au partenariat multidisciplinaire. Ces comités d’actions et équipes de prévention, régionaux et locaux, visent à dépasser les clivages socioprofessionnels et sectoriels analysés comme l’une des cause de l’échec des politiques de prévention et de prise en charge qui prévalaient avant le début des années quatre-vingt. Tout comme la Central Funding Initiative et les dispositifs de réduction des risques, ces structures locales de coordination et de suivi font l’objet d’évaluations répétées. Indépendamment du développement des services et des résultats sanitaires obtenus, ces dernières mettent en évidence leur faible effectivité, voire leur dévoiement. La mise en place d’une unité nationale de coordination de la prévention de l’usage de drogues en 1990 participe aussi des initiatives destinées à corriger ces problèmes organisationnels récurrents (Central Drugs Prevention Unit, 1992). Elle est suivie, à partir de 1993, par l’application, déjà rt6 8 10 évoquée, de la réforme des services médico-sociaux et du marché interne aux services toxicomanie (Hudebine, 1996 b). La mise en œuvre successive de ces mesures favorise l’émergence d’un style d’action publique7 combinant la conduite gouvernementale à distance (hands-off management) de réseaux d’acteurs diversifiés dans lesquels les prestataires de services de services sont mis sous tension par le biais d’un double mécanisme de mise en concurrence et d’évaluations régulières qui conditionnent les financements (Le Galès, 2004). La toxicomanie n’est pas le seul domaine d’intervention socio-sanitaire où le gouvernement « tient le gouvernail sans ramer » (Day, Klein, 1997) tandis que, sur le terrain, les équipages sont soumis de manière permanente à l’obligation d’atteindre des objectifs et de rendre des comptes. Il s’agit toutefois d’un secteur où le développement de ce nouveau style de politiques socio-sanitaires produit des effets d’autant plus marqués que sa structuration est récente. Ainsi, un mouvement de rationnalisation et restructuration de l’offre de services est observable dès le milieu des années quatre-vingt-dix. Audits et mise en concurrence des organisations prestataires, qui doivent répondre de leur activité sur la base de critères et d’objectifs chiffrés par les financeurs en référence à des « cibles » définies à l’échelon national se multiplient. Les premiers sont ainsi contraints à adopter des techniques de management conforme aux critères et attentes des seconds. Si les associations sont les premières à être affectées, les centres de soins spécialisés n’échappent pas à ce mouvement. L’inscription des politiques de réduction des risques dans les nouveaux modèles d’intervention sociale ne se limite pas uniquement, ni peut-être même principalement, aux recours au tiers secteur, ainsi qu’à la conduite politique à distance de dispositifs soumis aux règles du nouveau management public. La nouveauté la plus marquante tient sans doute dans la diversification, l’articulation et le rééquilibrage (mouvant) des régimes de gouvernement des populations8 qui est induit par les nouvelles politiques de la drogue. 7 La notion est entendue ici au sens de Grant Jordan, Gunnel Gustaffson et Jeremy Richardson. Elle intègre l’interaction entre « (a) l’approche du gouvernement dans la résolution des problèmes et (b) la relation entre le gouvernement et les autres acteurs dans le processus des politiques publiques » (Richardson et al., 1982, p. 13). Elle peut, en d’autres termes, être comprise comme la combinaison des caractéristiques des relations centrepériphérie d’une part et, d’autre part, entre gouvernement et groupes impliqués dans les politiques. Un style d’action publique peut également à ce titre être caractérisé en relation avec les règles institutionnelles qui gouvernent les relations entre ses protagonistes. Celles-ci peuvent être explicites et formalisées (de premier ordre) ou implicites (de second ordre – Thoenig, 1999 -étant éventuellement reconnues et apprises par le biais de processus d’expérience et d’apprentissage social). 8 S’appuyant sur Michel Foucault pour analyser l’histoire des politiques d’éducation à la santé, Luc Berlivet distingue deux régimes d’intervention ou de gouvernement des populations, caractérisés par « le statut de la norme qui prétend fonder l’action » et le « mode opératoire de la relation de pouvoir ». Il évoque ainsi les rt6 8 11 1.3.3. La diversification, l’articulation et le rééquilibrage des régimes de gouvernement des populations toxicomanes L’évolution du régime de gouvernement des toxicomanes doit être appréhendée en relation avec les fluctuations des orientations des discours gouvernementaux d’une part et, d’autre part, avec la dynamique des controverses et recompositions stratégiques qui affectent le champ de l’intervention en toxicomanie. Le développement des mesures de réduction des risques peut, dans cette perspective, d’abord être analysée comme une réponse aux effets de marginalisation sociale et d’exclusion des soins qui découlent du caractère disciplinaire des régimes de gouvernement de la population toxicomane dominant, jusqu’au début des années quatre-vingt. Ceci est bien sûr vrai des dispositifs répressifs, mais aussi des approches du traitement de la dépendance qui prévalent au sein des centres de soins spécialisés, en particulier à Londres. L’abstinence y apparaît alors comme une norme pré-établie, que l’usager n’est pas admis à négocier, pas plus qu’il ne peut dévier du parcours de traitement délimité pour l’atteindre9. Lorsque cette norme est contestée par des militants de la légalisation ou analysée de manière critique par des sociologues ou psychosociologues, les psychiatres spécialisées répondent qu’elle est fixée par le pouvoir politique, qu’il ne leur revient donc pas de la mettre en cause et qu’ils ne modifieront leurs pratiques que si un changement intervient à ce niveau. L’application de cette norme implique que les toxicomanes respectent les règles et procédures de traitement à propos desquelles les psychiatres revendiquent un monopole d’expertise. La non conformité des patients entraîne l’application de sanctions, voire l’exclusion, la menace d’une condamnation pénale étant conçue comme un facteur de motivation susceptible de prévenir de tels errements (Stimson, Oppenheimer, 1982). A la même époque, les campagnes de prévention gouvernementales diffusent l’image de toxicomanes en proie à la déchéance physique, psychologique et sociale, qui sont promis à la délinquance et à une mort certaines (Power, 1989). Là encore, la seule régimes de discipline, toujours fondés sur une « norme », pré-établie, « dictée par le souverain » et dont le « mode opératoire » passe par le « dressage ». L’intervention sanitaire vise alors une « normation » des populations. Jusque dans les années soixante-dix, les politiques de prévention sont plus proches de cet idéal-type. Le développement de « dispositifs de sécurité » procède du constat de l’échec de ces politiques éducatives. De nouvelles interventions ne visent plus une norme pré-établie, mais une normalité relative, moins défavorable. (Berlivet, 2004, pp. 43-44). Sur le même registre, Pierre Lascoumes et Pascale Laborier (2005) évoquent des combinaison de dispositifs ou « d’instrumentations dans les techniques de gouvernnement » des population analysables à travers les discours, règles, procédures, pratiques et stratégie des protagonistes de l’action publique. 9 Telles sont, par exemple, les positions affichées à plusieurs reprises par le chef de file des psychaitres orthodoxes, John Strang, qui dirige alors l’Unité de recherche sur l’addiction de l’hôpital universitaire Maudsley à Londres (Strang, 1987, 1992 a). rt6 8 12 norme de comportement envisageable est, sur le modèle de la guerre américaine à la drogue, de « dire non ». L’un des principaux impacts du sida est, de ce point de vue, la mise en perspective de la norme d’abstinence pour privilégier des comportements (sexuels et d’usage de drogues) qui contribuent à éviter ou réduire le risque de sa propagation. Les analyses et évaluations (sociologiques ou socio-épidémiologiques) des politiques de traitement et de prévention réalisées dans la première moitié des années quatre-vingt montrent la nécessité d’adapter les messages et modes de prise en charge aux styles de vie et besoins spécifiques des populations visées (Newcombe, 1992). L’adaptation évoquée peut aller jusqu’à la négociation individuelle des changements de comportement souhaitables et praticables, parfois par l’intermédiaire d’usagers stabilisés. Le tout est mis en œuvre dans un contexte d’assouplissement informel des politiques policières et judiciaires à l’encontre des usagers (Dorn, South, 1994). Le succès de santé publique obtenu témoigne de la réussite de cette approche (Stimson, 1996). Toutefois, au tournant des années quatre-vingt-dix, de nouvelles évaluations en font apparaître les limites, liées notamment à la nécessité de multiplier les relais individuels (Rhodes, 1994 a). La solution proposée est de passer à des modes d’élaboration et de diffusion communautaires des normes de comportement. Obtenir que les processus d’intériorisation de normes de comportements plus sains s’effectuent à l’échelle collective permettrait, en effet, de dépasser à moindre coût les limites des actions de prévention des risques dont la diffusion est alors tributaire de la multiplication d’interactions individuelles nécessitant d’importantes ressources humaines (Rhodes, Holland, 1992). Les avocats de cette orientation, souvent des spécialistes des sciences sociales entendues au sens large, n’en ignorent pas le caractère politiquement et socialement subversif si elle venait à être poussée à son terme (Rhodes 1994 b ; Rhodes, Stimson, 1994). De fait, à la fin des années quatre-vingt et au début des années quatre-vingt-dix, la frange la plus radicale des réseaux d’intervenants et de militants formés autour des politiques britanniques de la drogue finit par revendiquer ouvertement une levée du cadre prohibitionniste au nom des bénéfices sanitaires qu’elle apporterait (Dorn, South, 1989 ; MacDermott, 1992). Cette offensive militante intervient toutefois à contre-temps, c’est-à-dire précisément au moment où le péril de santé publique apparaît en voie d’être contenu. A partir de 1990, ce constat détermine en effet au sein d’une partie du gouvernement conservateur une inflexion vers la hiérarchie antérieure des objectifs assignés aux politiques de la drogue : prévention primaire, comme il y a déjà été fait allusion, mais aussi abstinence des usagers pris en charge et/ou traités, rt6 8 13 répression accrue à des fins de prévention et de réduction de la délinquance associée à l’usage de drogues. Ce tournant discursif se traduit dans la première moitié des années quatre-vingt-dix par une réaction de plusieurs membres du gouvernement, dont le nouveau chef (John Major) a proclamé sa volonté de « revenir aux valeurs fondamentales », à l’encontre des mesures de réduction des risques. En 1992, le secrétaire d’Etat à la Santé chargé de la drogue, chrétien évangélique revendiqué, envisage ainsi une évaluation des services toxicomanie sur la base de leur rapport coût/efficacité et de leur contribution à la réalisation de l’objectif d’abstinence. En 1993, le ministre de l’Intérieur, qui proclame que « la prison, ça marche », restreint les possibilités de sortie du circuit pénal pour les usagers bénéficiant de mise à l’épreuve dans le cadre de dispositifs expérimentés à la fin des années quatre-vingt et formalisés en 1991. En 1994, il critique du laxisme policier à leur encontre. La même année, l’avant-projet du programme gouvernemental de lutte contre la drogue omet toute mention explicite de l’objectif de réduction des risques sanitaires associés à l’usage de drogues (Tackling Drugs Together, 1994). Ainsi, dès lors que le risque de santé publique semble contenu, plusieurs ministres paraissent vouloir à nouveau privilégier les régimes de gouvernement des populations toxicomanes qui seraient qualifiés de disciplinaires dans la perspective foucaldienne. L’offensive gouvernementale ne se traduit cependant pas par le retour au statu quo ante apparemment souhaité mais, plutôt, par un rééquilibrage. Elle a en effet provoqué une mobilisation et un aggiormento stratégique des avocats de la réduction des risques qui apprennent progressivement à faire passer leurs divergences idéologiques et théoriques au second plan. Dès le début des années quatre-vingt-dix, les psychiatres spécialisés ont perçu la possibilité que l’association de l’agenda antiprohibitionniste à la réduction des risques provoque une réaction gouvernementale. Convertis tardivement et avec réticence à cette priorité, ils en prônent une définition neutralisée, réduite à un plus petit dénominateur commun de santé publique, décliné en procédures rigoureuses qui correspondent à leurs canons professionnels et à ceux du management public, sans exclure la réduction des risques de délinquance (Farrell, Strang, 1990 ; Strang, 1992 a et b, 1993). La « communauté des politiques de la drogue »10, qui reçoit pour l’occasion le discret soutien d’officiers supérieurs de police, organise sur ces bases une campagne de lobbying. Celle-ci 10 Le terme est employé par l’historienne Virginia Berridge (1991). rt6 8 14 aboutit à la réinsertion de la réduction des risques dans le programme anti-drogue définitif de 1995 (Tackling Drugs Together, 1995), même si cette priorité décline dans la hiérarchie des priorités gouvernementales et y est désormais associé à la préservation de la sécurité publique. L’année suivante, les résultats de l’évaluation des services toxicomanie annoncée en 1992 et pour laquelle des épidémiologistes et psychiatres spéacilisés ont été recrutés, sont rendus publics (The Task Force Review, 1996). Loin de répondre aux attentes ministérielles, les conclusions sont favorables aux différents dispositifs et mesures de réduction des risques déployés depuis le milieu des années quatre-vingt. L’efficacité des échanges de seringues, structures de proximité, actions de prévention communautaire, traitements de substitution à moyen et long terme est validée, sous réserve de rigueur dans leur gestion et dans l’application de procédures rigoureuses mises en œuvre par des intervenants compétents. Cette évaluation vient consolider le compromis obtenu par la communauté des politiques de la drogue auprès du gouvernement. Outre l’acquiescement aux procédures managériales et à l’obligation de rendre des comptes, il implique l’acception des objectifs d’ordre public et d’une coopération avec les forces de police et la justice. Celle-ci a été anticipée par les psychiatres spécialisés londoniens qui ont, dès la fin des années quatre-vingt, participé à des expériences de mise à l’épreuve des usagers de drogues assorties de condition de traitement (dont le non respect se traduit par l’application de la peine). La généralisation de ce type de dispositif, ainsi que la mise en place de parcours de traitement structurés, dans le cadre desquels la gestion du système de sanctions imposées aux usagers qui ne respectent pas les procédures est informatisée, signifient que le développement des politiques de réduction des risques n’a pas été synonyme de disparition des régimes disciplinaires de prise en charge. Ceci est d’autant plus vrai que le risque d’arrestation et d’incarcération demeure présent, les discours ministériels étant, on l’a vu, venus poser une limite à l’assouplissement informel (et variable selon les régions) de la répression policière destiné à contenir le risque représenté par la propagation du sida. S’esquisse ainsi, dès la fin de l’ère conservatrice, ce que deviendra le régime hybride de gouvernement des usagers de drogues et, plus généralement des populations marginalisées, sous le gouvernement néo-travailliste. Les dispositifs de sécurité offrent aux individus qui y sont une opportunité d’intériorisation de normes de comportement moins dommageables pour la collectivité. Leur échec ou leur refus ouvre, à terme, la voie d’une orientation vers des dispositifs plus disciplinaires (MacGregor, 2006). rt6 8 15 Les développements qui précèdent mettent en évidence la modernité des formes d’intervention sociales expérimentées dans le cadre des politiques de réduction des risques d’un triple point de vue : l’implication du tiers secteur au-delà de la simple mise en oeuvre ; le gouvernement à distance de dispositifs dont les responsables sont mis sous tension par le biais de l’application méthodes du nouveau management public ; et, enfin, l’hybridation des régimes de gouvernement des populations toxicomanes qui accompagne ces évolutions. Ce dernier phénomène doit, on l’a vu, être relié au pluralisme des représentations et discours, tant en ce qui concerne le problème de la drogue et ses solutions, que les populations qui sont affectées. Il s’agit là, d’un élément d’explication supplémentaire lorsque l’on cherche à rendre compte de la rapidité de l’adaptation de cette action publique à la prévention du VIH. Cette caractéristique soulève toutefois également la question de la régulation d’une action publique qui apparaît structurelle traversée par des tensions. 2. Des vertus du pluralisme dans l’action publique en matière de drogues à la question de sa régulation 2.1. Le pluralisme des politiques de la drogue comme donnée explicative de laur adaptation à la prévention du VIH L’analyse de l’émergence plus tardive des politiques de réduction des risques en France a mis en évidence l’impact du verrouillage institutionnel d’un monolithisme intellectuel (Bergeron, 1999). Dans le cas britannique, les controverses auxquelles l’expérimentation, puis l’ajustement des dispositifs de réduction des risques donnent lieu, indiquent que la notion « communauté des politiques de la drogue » (Berridge, 1991, p. 184), parfois utilisée pour désigner les réseaux formés autour de cette action publique, n’implique pas nécessairement l’existence de cadres normatifs et cognitifs unifiés. Les sociologues qui emploient également ce terme (McGregor, 1998) soulignent en effet que l’action publique britannique en matière de drogue est traversée en permanence par un triple réseau de tensions : entre discours gouvernemental et action publique concrète, entre politiques d’ordre public et politiques socio-sanitaires et, enfin au sein de ce volet de l’action publique, entre conceptions divergentes de la prise en charge et de la prévention. Ces tensions impliquent que la pluralité des représentations du problème de la drogue, des populations touchées et des solutions à mettre en œuvre est la règle dans ce champ d’action publique. Il est ainsi possible d’identifier plusieurs types de positions permettant de catégoriser les protagonistes des politiques de la rt6 8 16 drogue en fonction de leurs inclinaisons, même si ces derniers ne sont pas nécessairement formellement organisés en « coalitions de causes » explicites11. Les controverses qui agitent le champ des politiques de la drogue opposent au premier chef les tenants de l’objectif d’abstinence que l’impératif humanitaire peut ponctuellement conduire à mettre en perspective et des libéraux qui partagent cette visée mais sont, par pragmatisme, prêts à fournir aux toxicomanes les moyens d’utiliser de la drogue en minimisant les risques associés à ce comportement, en particulier ceux qui découlent des effets de l’action publique. Ce clivage recoupe, pour une part seulement, des positions socioprofessionnelles, les tenants du premier type de position étant plus souvent des psychiatres spécialisés, les avocats de la seconde plus fréquemment des spécialistes des sciences sociales ou des représentants d’association. Au-delà s’expriment également des libertariens antiprohibitionnistes et des « évangélistes », apôtre de l’abstinence absolue. L’éventail de positions qui vient d’être évoqué ne se retrouve pas dans tous les forums d’action publique, dont la composition est tributaire de normes et règles institutionnelles, mais aussi d’équilibres de rapports de force qui varient en fonction des contextes politicoadministratifs, socioprofessionnels et/ou locaux. Ainsi, le courant libertarien antiprohibitionniste ne trouve-t-il que des porte-paroles isolés à la Chambre des communes tandis que, au même titre que le courant évangéliste, il n’est pas représenté au sein du Conseil consultatif sur l’abus de drogues. Par ailleurs, certains forums sont, tant à l’échelon national que local, plus monolithiques que d’autres. Le Medical Working Group est dominé par des représentants des psychiatres spécialisés qui, de par leurs prises de position, pourraient être rapprochés du courant humanitaire. La composition du Conseil consultatif sur l’abus de drogues est décidée par le ministère de l’Intérieur, qui s’en remet aux réseaux et associations professionnels pour sélectionner les individualités. Le recrutement de spécialistes des sciences sociales et de représentants associatifs à partir du début des années quatre-vingt répond à l’importance croissante de ces catégories de protagonistes dans la formation et/ou la mise en œuvre de l’action publique. La multiplicité des forums qui ont été évoqués traduit certes, pour une part, une division ou du travail intellectuel (Jobert, 1999) sur l’action publique (des objectifs au pilotage de la mise en œuvre, en passant par les bonnes pratiques dans les domaines de la prévention, du traitement Le terme est ici utilisé dans l’acception de Henri Bergeron, Yves Surel et Jérôme Valluy (1998). Edella Schlager (1995) insiste sur le fait que ces coalitions de cause ne sont pas nécessairement organisées sur une base explicite. 11 rt6 8 17 et/ou de la prise en charge). Elle signifie aussi que ceux qui sont dominés par des représentants de courants initialement rétifs à l’innovation (des parlementaires ou des psychiatres spécialisés « orthodoxes », proche des positions humanitaires) ne constituent pas des points de veto institutionnel (Immergut, 1992) incontournables pour les innovateurs. On songe ici aux fonctionnaires et médecins de santé publique, travailleurs sociaux, représentants associatifs, universitaires engagés sur le terrain, qui peuvent, tant à l’échelon national qu’à l’échelon local, aller plaider leur cause dans les forums les plus ouverts, quitte à renouveler leur offensive auprès des plus conservateurs lorsqu’ils ont accumulé des données et évaluations positives. Ainsi, nous l’avons vu, les hauts fonctionnaires de l’Unité politique de la drogue obtiennent des recommandations plus conformes à leur souhait en provoquant des débats au sein du Conseil consultatif sur l’abus de drogue qu’en convoquant le Medical Working Group. Des actions de lobbying similaires sont entreprises par des chargés de mission en santé publique à l’échelon local, par exemple dans le sud-est de Londres. Ils contournent un groupe de travail sur l’abus de drogues installé par une municipalité d’arrondissement, au sein duquel psychiatres spécialisés et responsables des services sociaux s’opposent à l’expérimentation d’échanges de seringues, pour trouver un accueil plus favorable dans un comité sur l’abus de drogues mis en place dans le cadre de la Central Funding Initiative. De telles stratégies, déployées dans une configuration institutionnelle qui offre des marges d’autonomie opérationnelle aux autorités et acteurs de santé locaux, permettent dans un premier temps de développer l’expérimentation des mesures de réduction des risques les plus controversées. Les évaluations positives de ces dernières fournissent aux promoteurs de l’innovation des données qui renforcent leur argumentation lorsqu’ils tentent à nouveau, cette fois avec succès, d’emporter l’adhésion des forums (politiques, consultatifs, interdisciplinaires) au sein desquels ils ont échoué dans un premier temps. L’accord politique, intersectoriel, médical, socioprofessionnel et associatif obtenu de cette manière en 1988 ne porte cependant que sur les instruments de réduction des risques, puisque demeurent le cadre législatif tout comme les objectifs des politiques de la drogue, dont la hiérarchie est provisoirement et informellement réaménagée. Dans le prolongement de cet accord circonstancié, une résorption ponctuelle des tensions qui traversent les normes et objectifs guidant les politiques de la drogue peut certes être observée. Ainsi, un ministre de la santé souligne en 1988 la normalité d’usagers de drogues auparavant stigmatisés dans les campagnes gouvernementales, tandis que son collègue de l’intérieur favorise des rt6 8 18 aménagements et expérimentations qui visent à ce que la mise en œuvre des politiques policières et pénales ne contrecarrent pas les mesures de réduction des risques. Pour autant, l’accord sur les instruments et les inflexions des discours politiques n’éteint pas les controverses qui traversent le champ des politiques de la drogue. Cette réflexion vaut particulièrement pour le volet socio-sanitaire de cette action publique où les controverses qui touchent l’élaboration, la spécification et l’évaluation la mise en œuvre des instruments de réduction des risques peuvent être indexées à des conflits d’approches, de territoires de ressources et d’influence qui demeurent vifs. En outre, ainsi que l’indique le précédent point de cette contribution, la phase durant laquelle les aménagements concrets de l’action publique sont reflétés dans les discours (de communication) ministériels s’apparente à une parenthèse, qui se referme dès 1990, lorsque le péril de santé publique apparaît en voie d’être contenu. Le retournement de la rhétorique gouvernementale se traduit, de manière atténuée (en raison du lobbying de la communauté des politiques de la drogue) et avec un délai de latence, par un ajustement des programmes en 1995 et affecte peu le contenu des actions concrètes. Un décalage prononcé apparaît alors entre les discours de communication politique gouvernementaux, qui traduisent un retour à une légitimation des politiques de la drogue sur le mode sécuritaire et moral, et de nombreuses actions concrètes qui répondent à des impératifs de santé publique sociale et communautaire. Hormis l’exception relative que constitue la parenthèse de 1988-1990, les développements qui précèdent conduisent à poser l’hypothèse d’un pluralisme structurel des politiques britanniques de la drogue. Ce qualificatif s’applique aussi bien aux cadres cognitifs12 et discours associés à cette action publique qu’aux régimes de gouvernement des populations qu’elle sous-tend, ainsi que nous l’avons vu dans le point précédent. Le pluralisme des politiques britanniques de la drogue entendu dans cette double acception est autorisé et, dans une mesure, organisé par la configuration institutionnelle de cette action publique. Il apparaît, en particulier lorsque le cas britannique est envisagé dans une perspective comparative, comme l’une des données permettant de rendre compte du développement relativement précoce des mesures et dispositifs de réduction des risques. Le corollaire de ce pluralisme est que les politiques britanniques de lutte contre la drogue sont 12 La notion est ici empruntée à Philippe Zittoun (2000) qui, dans le cas de la politique de logement social française observe également la coexistence à long terme de cadres cognitifs (ou référentiels) alternatifs. rt6 8 19 structurellement traversées par des tensions, ce qui conduit à s’interroger sur les modalités de leur régulation13. 2.2. La régulation d’une action publique structurellement traversée par des tensions L’analyse des discours tenus et stratégies déployées par les protagonistes des politiques de la drogue au milieu des années a permis d’identifier des règles de second ordre 14 dont le respect autorise la gestion des tensions entre orientations politiques et action publique concrète d’une part et, d’autre part, dans le cadre de partenariats inter et/ou intra sectoriels, entre convictions et conceptions divergentes. Dans la première perspective cas, l’étude des relations entre hauts fonctionnaires centraux et responsables (publics ou associatifs) locaux de la mise en œuvre des politiques de la drogue permet de comprendre que l’adéquation effective des actions concrètement initiées ou soutenues importe moins que la conformité (ou l’absence de contradiction) apparente avec les orientations gouvernementales. Les seconds prennent conscience de l’importance de cette donnée, au moment où ils sont sanctionnés (perte de budget, de terrioire d’action), réprimandés par le cabinet ministériel ou, de manière préférable, lorsqu’ils en sont informés par les hauts fonctionnaires centraux avec qui ils sont régulièrement en contact. Deux règles en découlent. La première implique qu’un responsable public ou associatif local ne doit pas tenir des propos, initier ou promouvoir des actions qui contredisent explicitement et ouvertement « la ligne du ministre », de telle sorte que celui-ci ne soit pas « placé publiquement dans l’embarras ». La seconde consiste dans l’apprentissage et l’utilisation de la « langue administrative »15 politiquement acceptable pour proposer et/ou rendre compte d’initiatives locales qui ne sont pas nécessairement conformes aux normes (notamment morales) et aux théories d’action (causes et solution de la dépendance et de la délinquance) qui sont affichées dans les orientations et discours gouvernementaux. Ceci implique que les protagonistes non politiques de l’action publique qui souhaitent préserver leurs marges d’action pour agir en Il en va ainsi dès lors qu’il est constaté que le « rôle des idées » dans la régulation est moindre que l’on pourrait s’y attendre lorsque une approche dite « cognitive » de l’action publique est adoptée (Palier, Surel, 2005). 14 Il s’agit de règles (ni préalablement, ni explicitement établies) du « jusqu’où aller sans aller trop loin. (…) Personne ne les édicte mais tout le monde s’attend à ce qu’elles soient respectées (Thoenig, 1999, p. 40). 15 Les termes cités sont issus d’entretiens réalisés avec des responsables locaux de la mise en œuvre de l’initiative de prévention du ministère de l’Intérieur ou avec des directeurs et responsables de projets en santé publique. 13 rt6 8 20 fonction de leurs convictions et conceptions doivent déployer des stratégies (entre autres discursives) d’évitement (de la contradiction ouverte et publique) ou d’ajustement partiel et ambigu vis-à-vis de la ligne gouvernementale. C’est ainsi que des initiatives de réduction des risques (y compris des actions communautaires dont le caractère potentiellement subversif a déjà été évoqué) peuvent être financées dans le cadre d’un programme de prévention primaire du ministère de l’Intérieur où l’objectif d’abstinence est privilégié. De la même manière, l’utilisation de la terminologie adéquate est indispensable pour être invité et demeurer « à la table où se négocie les ressources et subventions »16. Ainsi, les responsables locaux de l’initiative de prévention lancée par le ministère de l’Intérieur, tout comme les dirigeants d’association bénéficiant de financements dans ce cadre apprennent-ils qu’ils ne peuvent faire figurer l’objectif de réduction des risques dans leurs bilans d’action officiels17 à peine, pour les seconds, de perdre leurs budgets. Toutefois les fonctionnaires centraux leur expliquent que, dans les faits, des dispositifs de ce type peuvent être soutenus. Aux côtés de ces stratégies discursives d’évitement de la contradiction ouverte avec la ligne gouvernementale, les protagonistes non politiques de l’action publique en matière de drogue peuvent également pratiquer l’ajustement partiel et ambigu. Alors que la notion de prévention communautaire recouvre prioritairement, dans les discours ministériels, la participation des communautés locales à la prévention de l’usage et de la délinquance, sa signification est toute différente pour les acteurs de la prévention pour qui, nous l’avons vu, elle peut être synonyme d’élaboration collective de normes d’usage plus sain. L’application des règles de second ordre consiste bien sûr, en pareil cas, à ne pas revendiquer publiquement cette dernière interprétation. Les relations de pouvoir que recouvre cette dialectique entre discours de communication politique et action publique concrète sont asymétriques dans la mesure où la capacité de sanction discrétionnaire se trouve du côté gouvernemental. Celle-ci doit toutefois être utilisée avec parcimonie dans la mesure où le déficit de logistique bureaucratique et organisationnelle des administrations de l’Intérieur et de la Santé signifie qu’elles sont tributaires de la coopération des organisations non gouvernementales et responsables administratifs locaux pour ce qui est du pilotage, de la coordination et du suivi de la mise en œuvre de l’action publique locale. Le personnel gouvernemental peut par ailleurs trouver une utilité dans des 16 Entretien avec le directeur du Forum des politiques de la drogue de Londres, 1996. Toutefois, les évaluateurs de ces dispositifs, qui sont souvent des universitaires, sont autorisés à évoquer ce type d’action, mais uniquement dans des publications académiques. 17 rt6 8 21 actions qui, si elles ressortent de normes et de principes d’action peu conformes au plan politique, comportent néanmoins une efficacité au plan de la santé publique et de la délinquance. C’est ainsi qu’un secrétaire d’Etat à la santé chargé de la drogue peut être rappelé à l’ordre par son ministre de tutelle, non pas parce qu’il prêche la réhabilitation de la morale et l’abstinence (aussi bien en matière de drogues que de relations sexuelles), mais parce qu’il menace nommément et explicitement des associations et intervenants de proximité (Mawhinney, 1999, p. 136). Des règles de second ordre du même type s’appliquent dans le cadre de partenariats inter et intra sectoriels, nationaux et locaux même si les relations entre acteurs impliqués sont alors moins asymétriques. Les protagonistes concernés recourent alors à des termes qui leur permettent de coopérer indépendamment des querelles de normes, de théories, voire de procédures d’action qui peuvent les séparer. Ainsi, acteurs de la justice et de la police, d’une part, structures de proximité et, plus fréquemment, centres de soins spécialisés peuvent s’accorder sur la notion de prévention des risques qui, pour les premiers, relèvent avant tout de la délinquance et, pour les seconds, avant tout de la santé. Des centres de soins spécialisés et structures d’accueil de proximité peuvent s’accorder sur la notion d’empowerment (autonomisation) des usagers de drogues tout en ayant à l’esprit que son acception est bien différente pour les autres partenaires. Dans le premier cas, le terme recouvre une prise en charge et un traitement conduisant les toxicomanes à surmonter leur dépendance tandis que, dans le second, il s’agit plutôt de leur donner les moyens d’utiliser de la drogue à moindre risques. Le même type de remarque pourrait être effectué à propos de la notion de droit des usagers. Les partenaires impliqués évitent toutefois d’expliciter les termes de leur accord afin de préserver les conditions d’une coopération pragmatique (orientation mutuelle des « clients », échanges de ressources). De tels partenariats peuvent, d’autre part, être orientés par l’intérêt commun des protagonistes qui gagnent à présenter un front commun face aux autorités publiques pour obtenir, préserver ou accroître leurs ressources. L’élaboration d’une définition minimaliste de la réduction des risques au début des années quatre-vingt-dix correspond à ce cas de figure. Elle est suffisamment minimaliste pour que la majeure partie des membres de la « communauté des politiques de la drogue » s’y retrouvent. Cette définition intègre par ailleurs les règles de second ordre relatives à la langue administrative politiquement acceptable puisqu’elle est assez neutre pour ne pas heurter le gouvernement. rt6 8 22 Les contrevenants aux règles de second ordre s’exposent aussi à des sanctions dans le cadre des partenariats inter et intra sectoriels. Celles-ci prennent la forme d’une exclusion de la coopération le plus souvent parce que l’affichage militant de positions et d’actions iconoclastes expose l’ensemble des partenaires à des sanctions des financeurs publics. La régulation de politiques de la drogue caractérisées par un décalage entre discours de communication gouvernementale et action publique concrète, tout en incorporant des interventions judiciaro-policières et socio-sanitaires ressortissant d’approches fréquemment divergentes, procède donc peu de l’élaboration et de la référence à des cadres cognitifs structurés, qui seraient partagés par l’ensemble des protagonistes impliqués. Les développements qui précèdent semblent au contraire indiquer que la recherche de ce type d’accord entraînerait plutôt la paralysie de l’action publique. Aussi est-on conduit à privilégier l’hypothèse de l’importance des cadres discursifs des politiques de la drogue, qui forment la grammaire des arrangements stratégiques que les protagonistes de cette action publique passent avec les impératifs de la communication politique et entre eux18. Conclusion L’équilibre sociopolitique sur lequel reposent les politiques britanniques de la drogue est remis en cause par l’arrivée des travaillistes qui, tout en prolongeant et en accentuant les orientations imprimées à la fin de l’ère conservatrice, cessent de s’accommoder d’un style d’action publique qui, comme nous l’avons vu, laisse d’importantes marges aux protagonistes de la mise en œuvre. Le gouvernement Blair pousse à son terme l’évolution vers une politique qui privilégie la dimension sécuritaire des risques à réduire. La prise en charge et le traitement, s’ils relèvent d’intervention socio-sanitaire, ne bénéficient de ressources supplémentaires (qui sont distribuées par le ministère de l’intérieur) que dans la mesure où ils concourent à réduire la délinquance. La non non conformité des usagers pris en charge en application de nouvelles ordonnances de dépistage et de traitement de la dépendance est assortie de sanctions pénales (MacGregor, 2006). De plus, les ressources du management public sont mobilisées pour favoriser la mise en œuvre effective des nouvelles orientations. Les promoteurs des politiques de réduction des risques, qui n’avaient pas « éprouvé la 18 Pour des hypothèses de ce type, voir Andreas Busch (1999), ainsi que Vivien Schmidt et Claudio Radaelli (2004). rt6 8 23 nécessité de s’organiser sous les conservateurs »19, se constituent alors en association nationale pour tenter de préserver les acquis obtenus sous le règne des conservateurs qui, avec le recul, apparaît comme plus libéral, si ce n’est en discours au moins dans les faits. Le pluralisme des politiques britanniques de la drogue tel qu’il transparaît dans l’analyse effectuée ici, tout comme les bénéfices relatifs qui en découlent pour les populations visées, apparaissent donc tributaires d’un style d’action publique marqué par une indifférence relative du personnel gouvernemental quant à la mise en œuvre concrète, tout du moins tant que celleci ne perturbe pas la communication politique. Il en irait différemment lorqu’un nouveau gouvernement travailliste prend au sérieux les ambitions d’ingéniérie sociale qu’il affiche. L’autre spécificité de l’action publique analysée est que les toxicomanes qu’elles visent constituent certes une population marginalisée et construite comme déviante au plan sociopolitique, mais son dénuée de ressources, même si celles-ci peuvent être qualifiées de négatives. L’approche esquissée ici pourrait être appliquée à d’autres actions publiques, visant également des populations stigmatisées, mais qui ne disposent pas des mêles atout, par exemple les politiques d’accueil (ainsi que de refus) des demandeurs d’asile. La souffrance et la maladie y sont devenus des critères ultimes, plus aisément reconnus que l’oppression politique, pour échapper à une expulsion, manifestant ainsi la spécificité et l’autonomie des normes sanitaires. Pour autant, les marges d’ajustement des protagonistes de cette action publique intéressés à un traitement équitable des demandeurs, tout comme les rééquilibrages sociopolitiques en faveur de ces derniers qui pourraient être obtenus, sont minimes (D’Halluin, Fassin, 2005). Le pluralisme des cadres cognitifs et des dispositifs de gouvernement des toxicomanes observés dans le champ des politiques (conservatrices) britannique de la drogue procèdent peut-être d’un atout dont les demandeurs d’asile ne disposent pas : les effets pervers de leur stigmatisation n’apparaissent pas immédiatement dans des sociétés où elle est source de gain politique. Les résultats présentés ici peuvent donc, pour une part, être considérées comme tributaire de la période et du type de population cible de l’action publique choisies comme objets d’étude. Il peut cependant être suggéré que ces limites n’invalident pas l’intérêt du cadre d’analyse qui a été esquissé. Transposé dans le champ plus vaste des politiques sociales, celui-ci consuirait à rechercher une éventuelle correspondance entre deux types d’hybridation, celle des modèles Le propos est du sociologue Gerry Stimson, qui sera l’un des fondateurs de la United Kingdom Harm Reduction Association en 2000 (entretien réalisé en 1999). 19 rt6 8 24 de protection sociale (Barbier, Théret, 2004) et celle des régimes de gouvernement des populations qui peuvent leur être associés. Références : ADVISORY COUNCIL on the MISUSE of DRUGS, 1982, Treatment and Rehabilitation – Report of the Advisory Council on the Misuse of Drugs, London, Her Majesty’s Stationery Office. ADVISORY COUNCIL on the MISUSE of DRUGS, 1984, Prevention – Report of the Advisory Council on the Misuse of Drugs, London, Home Office, Her Majesty’s Stationery Office. ADVISORY COUNCIL on the MISUSE of DRUGS, 1993, Aids and drug misuse update: report by the Advisory Council on the Misuse of Drugs, London, Department of Health, HMSO. ALLSOP (Judith), 1995, Health Policy and the NHS Towards 2000, Longman, London and New York. BERGERON (Henri), 1999, L’État et la toxicomanie - Histoire d’une singularité française, PUF, sociologies. BERGERON (Henri), SUREL (Yves), VALLUY (Jérôme), 1998, « L’Advocacy Coalition Framework: Une contribution au renouvellement des études de politiques publiques ? », Politix, n° 41, pp. 195-223. BERLIVET (Luc), « Une biopolitique de l’éducation pour la santé – La fabrique des campagnes de prévention », in FASSIN (Didier), MEMMI (Dominique), dir., 2004, Le gouvernement des corps, Editions de l’Ecole des Hautes Etudes en Sciences Sociales, pp. 3775. BERRIDGE (Virginia), 1991, “AIDS and British drug policy: History repeats itself?”, in WHYNES (David K.), BEAN (Philip T.), eds., Policing and prescribing: The British system of drug control, London, MacMillan, pp. 176-199. BERRIDGE (Virginia), 1993, “AIDS and British drug policy: continuity or change?”, in BERRIDGE (Virginia), STRONG (Philip), eds., AIDS and contemporary history, Cambridge, Cambridge University Press, pp. 135-156. CATTACIN (Sandro), PANCHAUD (Christine), 1996, « La maîtrise du sida : une analyse comparative des réactions organisationnelles au vih/sida en Europe de l'Ouest », Politiques et Management Public, vol. 13, n°2, cahier n°2, pp.47-95. CATTACIN (Sandro), LUCAS (BARBARA), 1999, « Autorégulation, intervention étatique, mise en réseau - les transformations de l'état social en europe (les cas du vih/sida, de l'abus d'alcool et des drogues illégales) », Revue Française de Science Politique, vol. 49, n° 3, pp. 379-398. CENTRAL DRUGS PREVENTION UNIT, 1992, “The Drugs Prevention Initiative”, Drugs prevention news, n° 1. DAY (Patricia), KLEIN (Rudolf), 1997, Steering but not rowing?, London, Policy Press. rt6 8 25 DEPARTMENT of HEALTH & SOCIAL SECURITY, 1984, Report of the Medical Working Group on Drug Dependence: Guidelines of Good Clinical Practice in the Treatment of Drug Misuse, London, DHSS. DEPARTMENT of HEALTH, 1991, Drug Misuse and Dependence - Guidelines on Clinical Management - Report of a Medical Working Group, London, HMSO. D’HALLUIN (Estelle), FASSIN (Didier), 2005, “The truth in the body. Medical certificates as ultimate evidence for asylum-seekers” (avec D. Fassin), American Anthropologist, 107 (4), pp. 597-608. DONOGHOE (Martin C.), STIMSON (Gerry V.), DOLAN (Kate A.), 1992, Syring Exchange in England - An Overview, The Centre for Research on Drugs and Health Behaviour, the Tufnell Press. DORN (Nicholas), SOUTH (Nigel), 1989, “Drug Research and Policy in Britain - A Contemporary History”, International Journal of Drug Policy, Vol. 1, n° 1, pp. 13-17. DORN (Nicholas), SOUTH (Nigel), 1994, “The power behind practice: drug control and harm minimization in inter-agency and criminal law contexts”, in STRANG (John), GOSSOP (Michael), Heroin Addiction and Drug Policy - The British System, Oxford, Oxford University Press, pp. 292-303. FARRELL (Michael), STRANG (John), 1990, “The lure of masterstrokes: drug legalization”, British Journal of Addiction, 85, pp. 5-7. FLEMING (Philip M.), 1995, Prescribing policy in the UK: a swing away from harm reduction, International Journal of Drug Policy, 6(3), pp. 173-177. RICHARDSON (Jeremy), GUSTAFSSON (Gunnel), JORDAN (Grant), 1982, “The Concept of Policy Style”, in RICHARDSON (Jeremy), ed., Policy Styles in Western Europe, London, Allen & Unwin, pp. 1-16. HAYWARD (Jack), KLEIN (Rudolf), 1994, « Grande-Bretagne : de la gestion publique à la gestion privée du déclin économique », in JOBERT, (Bruno), ed., Le tournant néo-libéral en Europe - Idées et recettes dans les pratiques gouvernementales, Paris, L'Harmattan, pp. 87122. HOME OFFICE – DRUGS PREVENTION INITIATIVE, 1991, Progress report 1990-91, London, Home Office. HUDEBINE, Hervé, 1996 a, « Adaptations locales du système de santé en GrandeBretagne », Les Annales de la Recherche Urbaine, n° 73, pp. 14-22. HUDEBINE, Hervé, 1996 b, « La réponse des autorités locales britanniques aux problèmes de santé en milieu urbain : l’exemple du sida et de la toxicomanie à Londres », Revue Prévenir, n° 31, 2° semestre, p. 157-170. HUDEBINE, Hervé, 2001, « L’impact des héritages et des sensibilités sur les politiques de la drogue », in J-P. Dozon, D. Fassin, dir., Critique de la santé publique, Balland, pp. 145-178. HUDEBINE, Hervé, « La prise encompte des inégalités sociales dans les politiques de santé durant l’ère conservatrice en Grande-Bretagne (1979-1997) », in Aïach, Pierre, Niewiadomski, Christophe, dir., Lutter contre les inégalités sociales de santé, Editions ENSP, collection « Recherche Santé Social », à paraître. IMMERGUT (Ellen M.), 1992, “The rules of the game: The logic of health policy-making in France, Switzerland, and Sweden”, in STEINMO (Sven), THELEN (Kathleen), rt6 8 26 LONGSTRETH (Frank), Structuring Politics - Historical Institutionalism in Comparative Perspective, Cambridge University Press, pp. 57-89. JOBERT (Bruno), 1999, « La régulation politique : le point de vue d’un politiste » in COMMAILLE (Jacques), JOBERT (Bruno), dir., Les métamorphoses de la régulation politique, Droit et Société, n° 24, LGDJ, Maison des Sciences de l’Homme. KIPPAX (Susan), RACE (Kane), 2003, “Sustaining safe practice : twenty years on”, Social Science & Medicine, 57, pp. 1-12. LABORIER (Pascale), LASCOUMES (Pierre), 2005, « L’action publique comprise comme gouvernementalisation de l’Etat », in MEYET (Sylvain), NAVES (Marie-Cécile), RIBEMONT (Thomas), dir., Travailler avec Foucault – Retour sur le politique, Paris, L’Harmattan, Cahiers Politiques, pp. 37-62. LE GALES (Patrick), 2004, « Contrôle et surveillance – La restructuration de l’Etat en Grande-Bretagne », in LASCOUMES (Pierre), LE GALES (Patrick), dir., Gouverner par les instruments, Paris, Presses de Sciences Po, pp. 237-272. LEWIS (Jane), 1986, What Price Community Medicine?, Brighton, Wheatsheaf Books. MacDERMOTT (Peter), 1992, “Representations of drug users: Facts, myths and their role in harm reduction strategy”, in O’HARE (Pat), NEWCOMBE (Russel), MATTHEWS (Alan), BUNING (Ernst C.), eds., The Reduction of Drug-Related Harm, London, Routledge, pp. 195-201. MacGREGOR (Susanne), 1998, “Pragmatism or Principles? Continuity and Change in the British Approach to Treatment and Control”, in COOMBER (Ross), ed., The Control of Drugs and Drug Users - Reason or Reaction, Harwood Academic Publishers, Amsterdam, pp. 131-154. MacGREGOR (Susanne), 2006, “ ‘Tackling Drugs Together’ and the establishment of the principle that ‘treatment works’ ”, Drugs: education, prevention and policy, 13(5), pp. 399408. MacGREGOR (Susanne), ETTORRE (Betsy), COOMBER (Ross), CROSIER (Adam), LODGE (Harriet), 1991, Drugs Services in England and the Impact of the Central Funding Initiative, London, Institute for the Study of Drug Dependence Publication Unit. MERRIEN (François-Xavier), 1990, « Etats-providence : l’empreinte des origine », Revue Française des Affaires Sociales, 44(3), pp. 43-56. MERRIEN (François-Xavier), 2000, L'Etat-providence, Paris, Presses Universitaires de France, Que-Sais-Je, (2è edition). NEWCOMBE (Russel), 1992, “The reduction of drug-related harm: a conceptual framework for theory, practice and research”, in O'HARE (Pat .A). et al., 1992, The reduction of drugrelated harm, Routledge, pp. 1-14. PALIER (Bruno), SUREL (Yves), 2005, « Les "trois I" et l’analyse de l’État en action », Revue Française de Science Politique, vol. 55, n° 1, pp. 7-32. PARKER (Howard), BAKX (Keith), NEWCOMBE (Russel), 1988, Living with heroin: the impact of a drugs ‘epidemic’ on an English community, Milton Keynes, Open University Press. POWER (Robert), 1989, “Drugs and the media: prevention campaigns and television”, in MacGREGOR (Susanne), ed., Drugs and British Society, London, Routledge, pp. 129-142. rt6 8 27 PORTER (Dorothy), 1997, “The Decline of Social Medicine in Britain in the 1960s”, in PORTER (Dorothy), ed., Social Medicine and Medical Sociology in the Twentieth Century, Amsterdam - Atlanta, Editions Rodophi, pp. 97-119. RHODES (Tim), 1994 a, Risk intervention and change: HIV prevention and drug use, Health Education Authority. RHODES (Tim), 1994 b, “Outreach, community change and community empowerment: contradictions for public health and health promotion”, in AGGLETON (Peter), DAVIES (Peter), HART (Graham),1994, AIDS: foundations for the future, London, Taylor and Francis, pp. 48-64. RHODES (Tim), HOLLAND (Janet), HARTNOLL (Richard), 1992, “Innovation and constraint: management of an HIV outreach intervention”, in Central London Action on Street Health, International Journal of Drug Policy, 3(3), pp. 141-152. RHODES (Tim), STIMSON (Gerry V.), 1994, “Buzzwords: an HIV outreach glossary”, in Druglink, January/February, pp. 8-10. RHODES (Tim), STIMSON (Gerry V.), 1994, “Buzzwords: an HIV outreach glossary”, in Druglink, January/February, pp. 8-10. ROBERTSON (Roy), 1987, Heroin, AIDS and Society, London, Hodder & Sutton. ROBERTSON (Roy), 1994, “The arrival of HIV”, in STRANG (John), GOSSOP (Michael), eds., Heroin Addiction and Drug Policy – The British System, Oxford University Press, pp. 91-101. SCHLAGER (Edella), 1995, “Policy making and collective action: Defining coalitions within the advocacy coalition framework”, Policy Sciences, Volume 28, Issue 3, Aug, pp. 243-270. STEFFEN (Monika), 2004, “AIDS and health-policy responses in European welfare states”, Journal of European Social Policy, Vol 14(2), pp. 165–181. STIMSON (Gerry V.), 1995, “AIDS and Injecting Drug Use in the United Kingdom, 19871993: the Policy Response and the Prevention of the Epidemic”, Social Science and Medicine, Vol. 41, N° 5, pp. 699-716. STIMSON (Gerry V.), 1996, “Has the United Kingdom averted an epidemic of HIV-1 infection among drug injectors?”, Addiction, 91(8), pp. 1085-1088. STIMSON (Gerry V.), OPPENHEIMER (Edna), 1982, Heroin Addiction – Treatment and control in Britain, London, Tavistock Publications. STRANG (John), 1987, “The prescribing debate”, Druglink, July/August, pp. 10-12. STRANG (John), 1992 a, “The fifth Thomas James Okey memorial lecture: research and practice: the necessary symbiosis”, British Journal of Addiction, 87(7), pp. 967-986. STRANG (John), 1992 b, “Drug Use and Harm Reduction: Responding to the Challenge”, in HEATHER (Nick), WODAK (Alex), NADELMA, (Ethan A.), O’HARE (Pat), eds., Psychoactive Drugs and Harm Reduction: From Faith to Science, London, Whur Publishers, pp. 3-20. STRANG (John), 1993, “Harm reduction for drug users: exploring the dimensions of harm, their measurement, and strategies for reductions”, AIDS Public Policy Journal, 7(3), pp. 145152. Tackling Drugs Together (1994), A consultation document on a strategy for England 1995-8, London, HMSO. Tackling Drugs Together (1995), A strategy for England 1995-8, London, HMSO. rt6 8 28 The Task Force to Review Services for Drug Misusers, 1996, Report of an Independent Survey of Drug Treatment Services in England, Department of Health. THOENIG (Jean-Claude), 1999, « L’usage analytique du concept de régulation », in COMMAILLE (Jacques), JOBERT (Bruno), dir., Les métamorphoses de la régulation politique, Droit et Société, n° 24, Paris, L.G.D.J., pp. 35-54. TURNER (David), 1994, “The development of the Voluntary Sector: no further need for pioneers?”, in STRANG (John), GOSSOP (Michael), Heroin Addiction and Drug Policy The British System, Oxford, Oxford University Press, pp. 222-230. ZITTOUN (Philippe), 2000, « Quand la permanence fait le jeu du changement : coalitions et transformations de la politique du logement », Politiques et Management Public, vol. 18, n°2, pp.123-147.
