Problèmes liés aux médicaments psychotropes

Section III : Outils portant sur les soins primaires : Santé comportementale et mentale
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Problèmes liés aux médicaments psychotropes
chez les adultes ayant une dé cience intellectuelle (DD)
Aperçu :
Le document Soins primaires aux adultes ayant une déficience développementale : lignes directrices consensuelles
canadiennes mis à jour par Sullivan (2011) traite de plusieurs problèmes relatifs aux médicaments
psychotropes utilisés dans cette population.
• La ligne directrice no 22 souligne que les médicaments antipsychotiques ne devraient plus être
considérés comme un traitement de routine acceptable pour les comportements problématiques.
• La ligne directrice no 26 stipule que les interventions autres que l’administration de
médicaments sont habituellement efficaces pour prévenir ou atténuer les comportements
problématiques.
• La ligne directrice no 27 indique que les médicaments psychotropes peuvent être
problématiques chez les adultes ayant une DI et que, par conséquent, ils devraient être utilisés
de façon judicieuse. Les patients peuvent prendre de nombreux médicaments et, par conséquent,
être à risque accru d’interactions négatives entre les médicaments. Certains adultes ayant une
DI peuvent avoir des réactions atypiques ou présenter des effets indésirables lorsqu’ils prennent
des doses faibles. Certains d’entre eux ne peuvent pas décrire les effets indésirables nuisibles ou
pénibles des médicaments qu’ils prennent. Cette ligne directrice recommande une approche
« commencez bas et allez-y doucement » lorsque l’on prescrit des médicaments psychotropes, en
réduit ou en augmente le dosage et recommande une révision tous les trimestres.
• La ligne directrice n
o
28 précise que les médicaments antipsychotiques ne devraient pas être
prescrits comme traitement de routine des comportements problématiques chez les adultes ayant
une DI sans un diagnostic robuste de trouble psychotique.
• La ligne directrice no 29 traite des crises comportementales et décrit les circonstances dans
lesquelles on peut avoir recours aux médicaments psychotropes pour assurer la sécurité.
Faire le bilan avec les dispensateurs de soins et la revue des événements et des réactions (y
compris l’administration de médicaments) après la crise sont recommandées afin de réduire
au minimum la probabilité de nouvelles crises.
1. Recommandations relatives à l’utilisation de médicaments pour gérer les comportements
problématiques en dehors d’une crise comportementale chez les adultes ayant une DI (Deb,
2009; Banks, 2008) :
• L’objectif n’est pas de traiter le comportement en soi, mais plutôt de déterminer et traiter la
cause sous-jacente de la perturbation comportementale.
• La détermination de la cause sous-jacente exige souvent une approche d’équipe
interdisciplinaire.
• Lorsque la cause du comportement ne peut pas être déterminée, en dépit d’un examen
complet des problèmes médicaux, des facteurs environnementaux contribuant aux
comportements préoccupants et des problèmes émotionnels ou psychiatriques, on peut
étudier la possibilité d’administrer des médicaments appropriés aux symptômes du patient.
• Les essais de médicaments devraient cibler des symptômes (p. ex., humeur irritable) ou des
comportements (p. ex., incidents d’automutilation) précis et avoir une durée limitée. De plus,
leur efficacité et les effets indésirables doivent être surveillés avec attention.
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2. Utilisation de médicaments psychotropes chez les adultes ayant une DI (Bradley, 1999) :
2.1 Ces médicaments sont utilisés :
• pour traiter les maladies ou les troubles psychiatriques; établissez d’abord le diagnostic et
traitez ensuite la maladie ou le trouble conformément aux pratiques exemplaires;
• à titre expérimental pour les symptômes et les comportements psychiatriques dont la
cause n’a pas encore été déterminée après une évaluation interdisciplinaire complète.
2.2 Avant de prescrire un psychotrope, déterminez les symptômes et les comportements qui
représentent un changement par rapport aux caractéristiques habituelles de la personne visée.
Ceux-ci peuvent être des manifestations comportementales d’un trouble psychiatrique (p. ex., les
changements dans le sommeil ou l’alimentation, l’agressivité, la non-observance des instructions, la
régression des habiletés ou l’incontinence peuvent indiquer un trouble de l’humeur).
2.3 Symptômes et comportements cibles :
• Les dispensateurs de soins de la personne dans son milieu résidentiel et ses occupations
de jour devraient surveiller au quotidien les symptômes et les comportements « cibles »
déterminés.
• Les symptômes et les comportements cibles sont fondamentaux pour l’hypothèse clinique
relative au diagnostic psychiatrique et à la cause des préoccupations liée à la santé
mentale du patient (p. ex., épisode dépressif à la suite d’un relogement) et ils sont les
critères par rapport auxquels l’intervention thérapeutique devrait être évaluée.
2.4 Les outils de surveillance facilement adaptables à la pratique des soins primaires incluent :
• Tableaux des antécédents, comportements et conséquences pour documenter les
incidents comportementaux aigus (voir la Tableau des antécédents, discomportements et
disconséquences).
• Tableaux quotidiens, hebdomadaires et mensuels pour surveiller le sommeil, l’humeur et
les autres comportements.
• Tableaux utilisant une échelle de Likert (comprenant la description opérationnelle des
comportements sur une échelle de 0 à 5) pour surveiller l’humeur, l’anxiété et les autres
comportements dont la gravité va de faible (0) à élevée (5).
2.5 Considérations relatives à la prescription des médicaments psychotropes aux adultes ayant
une DI :
• Les adultes ayant une DI peuvent être incapables de communiquer les effets indésirables
des médicaments. Ils peuvent également réagir différemment des adultes de la
population générale aux médicaments psychotropes.
• Ils peuvent ressentir des effets indésirables avec des doses plus faibles que celles
généralement associées à l’observation d’effets indésirables.
• Ils peuvent avoir des réactions idiosyncrasiques aux médicaments.
• Ils peuvent mieux réagir aux nouveaux antidépresseurs de la classe des inhibiteurs
spécifiques du recaptage de la sérotonine (ISRS), associés à de meilleurs profils d’effets
indésirables et dotés de propriétés anxiolytiques.
• Les adultes ayant une DI sont également plus à risque de présenter des affections
physiques concomitantes, comprenant les déficiences sensorielles (vision et audition),
la paralysie cérébrale, l’épilepsie et autres troubles neurologiques, ainsi que les troubles
cardiovasculaires et gastro-intestinaux, qui influenceront, si l’une ou l’autre d’entre elles
est présente, le choix des médicaments.
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2.6 Recommandations pour l’ordonnance :
• Lorsqu’approprié, prescrivez les médicaments à des doses plus faibles que celles
recommandées et augmentez-les lentement, puisque certains adultes ayant une DI
peuvent réagir à des doses plus faibles que les doses habituelles.
• Étant donné les façons souvent uniques qu’ont les adultes ayant une DI de manifester les
inconforts corporels, surveillez les effets indésirables en demandant aux dispensateurs de
soins d’indiquer comment les clients pourraient communiquer ou démontrer de tels effets
(p. ex., nausée) d’un médicament particulier.
• Changez un médicament à la fois et attendez assez longtemps pour observer un effet.
• Si vous commencez un autre essai, retirez lentement le médicament d’essai antérieur.
• Si le patient ne réagit pas à un essai adéquat :
– vérifiez la collecte de données et la surveillance faite par les dispensateurs de soins;
– révisez l’hypothèse clinique.
• Examinez les problèmes médicaux, nouveaux et existants.
• Assurez-vous que le soutien est approprié et optimal pour les besoins relatifs à la
déficience.
• Révisez les diagnostics psychiatriques.
2.7 Documentation et examen :
• Tenez un registre des ordonnances, des dates, des changements, de l’efficacité et des
effets indésirables.
• Lors de l’utilisation à long terme de médicaments psychotropes, examinez le diagnostic
psychiatrique ou la justification comportementale du traitement pharmacologique au
moins une fois par année.
3. Utilisation de médicaments PRN (pro re nata ou « au besoin ») pour gérer les épisodes aigus de
perturbation comportementale chez les adultes ayant une DI (Deb, 2006)
3.1 Dans le cadre d’un plan global de traitement et de soins qui impliquent le patient, ses
dispensateurs de soins et toute personne devant donner son consentement, des médicaments
PRN peuvent être prescrits.
3.2 Les protocoles de l’organisme offrant des services concernant les médicaments PRN devront
être incorporés au plan.
3.3 Justifiez la prescription de médicaments PRN dans les notes. Établissez des objectifs pour la
mesure des résultats sur une période de temps déterminée.
3.4 Surveillez les médicaments PRN à intervalles réguliers (la période de surveillance devant être
établie au moment de la prescription).
3.5 Notez les indications pour l’administration d’un médicament PRN, l’intervalle minimum
entre les doses et la dose maximale autorisée sur une période de 24 heures.
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3.6 Envisagez d’annuler la prescription d’un médicament PRN qui n’a pas été utilisé pendant
six mois ou plus, à moins qu’il n’existe une raison clinique précise de maintenir l’ordonnance,
qui devrait être notée (p. ex., les médicaments de sauvetage pour l’état de mal épileptique, les
convulsions prolongées ou les séquences de convulsions prolongées).
3.7 Ne prescrivez jamais de médicaments psychotropes PRN provenant de plus d’une classe
thérapeutique sans en expliquer les raisons.
3.8 Ne prescrivez pas plus de deux médicaments pour une seule indication.
3.9 Si vous prescrivez plus d’un médicament comme traitement PRN, indiquez l’ordre dans
lequel ils devraient être administrés.
3.10 Si un médicament PRN est donné de façon régulière (p. ex., chaque jour), examinez et
déterminez s’il faut prescrire une posologie régulière.
3.11 Afin d’éviter le risque de surdosage (accidentel), surveillez avec soin les médicaments
administrés à la fois selon une posologie régulière et au besoin, qui proviennent de la même
classe thérapeutique. (Assurez-vous que la dose quotidienne totale de ces posologies ne
dépasse pas la dose quotidienne maximale recommandée.)
4. Consultez aussi les Outils pour les soins primaires des personnes ayant une déficience intellectuelle :
• Vérification de pharmacothérapie psychotrope
• Tranquillisation rapide des adultes en crise de comportement
• Un guide pour comprendre les comportements problématiques et les préoccupations émotionnelles
• Prise en charge initiale des crises de comportement en médecine familiale
• Tableau des antécédents, des comportements et des conséquences
Références
1. ABC (Antecedent-Behaviour-Consequence) Chart: www.peatni.org/directory/index.asp
2. Banks, R., A. Bush, P. Baker, J. Bradshaw, P. Carpenter, S. Deb et al. Challenging behaviour: a uni ed approach. College Report 144
(2007): www.rcpsych.ac.uk/fi les/pdfversion/cr144.pdf
3. Bradley, E. Section IV: Depression in special populations. In: Guidelines for the diagnosis and pharmacological treatment of depression.
1st ed. Toronto : MUMS Publications Clearinghouse. 1999;39.
4. Deb, S., L.S. Carulla, J. Barnhill, J. Torr, E. Bradley, M. Bertelli et al. Problem behaviour in adults with intellectual disabilities: International
guide for using medications. World Psychiatry 2009 Oct.;8:181-186.
5. Deb, S., D. Clarke et G. Unwin. Using medication to manage behaviour problems among adults with a learning disability: Quick
reference guide (QRG). 2006;29: www.ld-medication.bham.ac.uk/qrg.pdf
6. Sullivan WF, Berg JM, Bradley E, Cheetham T, Denton R, Heng J, Hennen B, Joyce D, Kelly M, Korossy M, Lunsky Y, McMillan S. Soins
primaires aux adultes ayant une dé cience développementale : Lignes directrices consensuelles canadiennes. Can Fam Physician
2011;57:e154-68.
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