Initiale Mise à jour pour le dépôt du dossier complet après pré

GIRCI NO_ PHRC-I 2017 Lettre d’intention_V1_17.03.17 1
Initiale
Mise à jour pour le dépôt du dossier
complet après pré-sélection
INFORMATIONS GENERALES
Titre du projet
Acronyme [15 caractères max]
Première soumission de ce projet à un appel à projets DGOS ?
Oui
Non
Si "NON", préciser l'année de soumission antérieure
1
:
Investigateur-coordinateur
Nom :
Prénom :
Ville :
Hôpital :
Mail :
Téléphone :
Spécialité :
Financement(s) antérieur(s) dans le cadre des appels à projets de la DGOS
Oui
Non
Si "OUI", Liste avec : année, numéro de référence, état d’avancement :
1
Dans le cas d'une re-soumission, compléter l’item COMMENTAIRES DES EXPERTS ET REPONSES
CORRESPONDANTES
PHRC-I 2017
LETTRE D’INTENTION
(Modèle DGOS)

GIRCI NO_ PHRC-I 2017 Lettre d’intention_V1_17.03.17 2
Médecin, Chirurgien- Dentiste / Biologiste / Infirmière / autres Paramédicaux [cocher]
Médecin,
Chirurgien- Dentiste
Biologiste
Infirmière
Autres Paramédicaux, préciser :
Etablissement-coordonateur responsable du budget pour le Ministère de la santé
Domaine de Recherche [cocher]
Anatomie et cytologie pathologiques
Anesthésie / réanimation
Biologie
Cardiologie
Chirurgie maxillo-faciale/stomatologie
Chirurgie viscérale et digestive
Dermatologie
Endocrinologie/diabétologie/métabolisme et nutrition
Epidémiologie, Economie de la santé
Explorations fonctionnelles
Gastroentérologie
Génétique
Gynécologie
Hématologie/vigilance et thérapeutique transfusionnelles
Hépatologie
Immunologie/allergologie
Infectiologie/biologie des agents infectieux/hygiène
Informatique médicale/modélisation et aide à la décision
Médecine de la reproduction
Médecine du travail/médecine légale/médecin sociale
Médecine d’urgence
Médecine générale
Médecine hyperbare
Médecine interne
Médecine nucléaire

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Médecine physique et réadaptation
Médecine vasculaire
Médecine complémentaire
Méthodologie
Néonatalogie
Néphrologie
Neurologie
Nutrition et obésité
Obstétrique
Odontologie
Ophtalmologie
Organisation des soins
ORL
Orthopédie/traumatologie
Pharmacologie
Pneumologie
Psychiatrie/addictologie
Radiologie
Radiologie interventionnelle
Radiothérapie
Rhumatologie
Urologie
Autre :présiser
Oncologie
Si oncologie : Organe :
Localisation tumorale :
Nom du méthodologiste
Nom :
Prénom :
Mail :
Téléphone :

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Nom de l’économiste de la santé (si nécessaire)
Nom :
Prénom :
Mail :
Téléphone :
Structure responsable de la gestion de projet
Structure responsable de l’assurance qualité
Structure responsable de la gestion de données et des statistiques
Nombre prévisionnel de centres d’inclusion (NC)
Co-investigateurs (1 à N)
NOM Prénom
Spécialité
Ville
Hôpital
E-mail
Tel

GIRCI NO_ PHRC-I 2017 Lettre d’intention_V1_17.03.17 5
Si nombre de co-investigateurs > 15, indiquer les co-investigateurs suivant dans ce champs
PROJET DE RECHERCHE
Rationnel (contexte et hypothèses) [max. 320 mots]
Originalité et Caractère Innovant [max. 160 mots]
Objet de la Recherche- Technologies de santé [cocher & préciser]
Médicaments
Dispositifs médicaux
Actes
Organisations du système de soins (incluant les services de santé)
2
.
Si pertinent : Date du marquage CE :
Autorisation de Mise sur le Marché :
Mots Clés [5]
1/
2/
3/
4/
5/
Objectif Principal [Préciser, max 48 mots puis cocher]
[Préciser, max 48 mots]
Description d’hypothèses
Faisabilité
2
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