Bulletin d`inscription

BULLETIN D’INSCRIPTION AU « RELAIS POUR LA VIE » DE LA LIGUE CONTRE LE
CANCER972 (au profit de « La Maison d’Accueil», destinée à améliorer les services aux malades
et à leurs proches)
Lieu de l’évènement : Stade Georges Gratiant-Lamentin
Date et heure : samedi 29 Octobre-16h00 au dimanche 30 Octobre 2011- 16h00
Mr Mme Melle
Prénom : ……………………………… Nom …………………………………………………………….
Adresse : …………………………………………………………………………….…………………………
Code postal : ………… Ville : ………………………………………………………………………………
Tél Dom. : ………………………… Bureau : ……………………………. Port : ………..………………….
E-mail : ………………………………………………………………………………………………………..
Je m’inscris au Relais ………………………………. 5€ (adulte) 3€ (enfant)
J’achète un luminaire ………………………………… 2,50€ 2 € Ticket
Je m’inscris au Relais &J’adhère à la Ligue Contre le Cancer….20€ adulte >20ans
Je m’inscris au Relais &J’adhère à la Ligue Contre le Cancer…13€ adulte <20ans
Je fais un don de ……………€* au Comité Martinique …………….
Je joins un total de ……………… € par chèque en espèces
Date: …………………………………………………… Signature: ……………………………………
(* les renseignements ci-dessus serviront à établir votre reçu fiscal en cas de don)
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BULLETIN D’INSCRIPTION AU « RELAIS POUR LA VIE » DE LA LIGUE CONTRE LE
CANCER972 (au profit de « La Maison d’Accueil », destinée à améliorer les services aux malades
et à leurs proches)
Lieu de l’évènement : Stade Georges Gratiant -Lamentin
Date et heure : samedi 29 Octobre-16h00 au dimanche 30 Octobre 2011- 16h00
Mr Mme Melle
Prénom : ……………………………… Nom …………………………………………………………….
Adresse : …………………………………………………………………………….…………………………
Code postal : ………… Ville : ………………………………………………………………………………
Tél Dom. : ………………………… Bureau : ……………………………. Port : ………..………………….
E-mail : ………………………………………………………………………………………………………..
Je m’inscris au Relais ………………………………. 5€ (adulte) 3€ (enfant)
J’achète un luminaire ………………………………… 2,50€ 2 € Ticket
Je m’inscris au Relais &J’adhère à la Ligue Contre le Cancer….20€ adulte >20ans
Je m’inscris au Relais &J’adhère à la Ligue Contre le Cancer…13€ adulte <20ans
Je fais un don de ……………€* au Comité Martinique …………….
Je joins un total de ……………… € par chèque en espèces
Date: …………………………………………………… Signature: ……………………………………
(* les renseignements ci-dessus serviront à établir votre reçu fiscal en cas de don)