CL - Ficlu

Formulaire de nomination
A retourner, dument rempli et, pour les jeunes participants nominés, accompagné des justificatifs (CV et copie
du passeport du/de la participant(e) nommé(e)), par courriel : [email protected], au plus
tard le 31 août 2015.
ORGANISATION / INSTITUTION:
DESIGNATION DU/DE LA REPRESENTANT(E) INSTITUTIONNEL(LE)
Nom (tel que figurant dans le passeport):
Prénom(s) (tel(s) que figurant dans le passeport) :
Sexe :
Date de naissance (jj/mm/aaaa) :
F
M
Connaissance des langues de travail de l’UNESCO:
Nationalité :
anglais
Fonction/rôle dans l’organisation/institution représentée :
Numéro de téléphone
(incl. indicatif téléphonique international) :
français
Courriel :
Site web de l’organisation/institution représentée :
NOMINATION DU/DE LA JEUNE PARTICIPANT(E)
Données personnelles du/de la jeune participant(e)
Nom (tel que figurant dans le passeport):
Prénom(s) (tel(s) que figurant dans le passeport) :
Sexe :
Date de naissance (jj/mm/aaaa) :
F
M
Nationalité :
Numéro de passeport :
Date d’expiration :
(veuillez inclure une copie du passeport)
Merci d’indiquer si le/la participant(e) a besoin d’un visa pour voyager en France. Si c’est le cas, indiquez si une
lettre de soutien de l’UNESCO est requise
Oui, une lettre est requise
Non, une lettre n’est pas requise
Profession :
Connaissance des langues de travail de l’UNESCO :
Expérience du/de la jeune participant(e)
Nom de l’organisation/structure de jeunesse à
laquelle appartient le/la jeune participant(e) :
anglais
français
Autres langues parlées :
Adresse postale, électronique et Internet de
l’organisation/structure de jeunesse :
Fonction/rôle du/de la jeune participant(e) dans
l’organisation/structure de jeunesse :
Principales activités menées par le/la jeune
participant(e) au sein de cette organisation/structure
(nature, thème, etc.) :
Le post-2015/Objectifs du développement durable :
Champs d’expertise/d’expérience relatifs à
l’orientation thématique du Forum:
Education et compétences pour le développement
durable et l’employabilité
Diversité et culture de la paix
Droits et libertés
Changement climatique :
Sensibilisation à travers les médias
Mobilisation du savoir traditionnel et des pratiques
locales de gestion de l’environnement
Solutions des jeunes pour faire face au changement
climatique
Coordonnées du/de la jeune participant(e)
Adresse postale :
Numéro de téléphone portable
(incl. indicatif téléphonique international) :
Autre numéro de téléphone
(incl. indicatif téléphonique international) :
Courriel1 :
Personne de contact et numéro de téléphone (portable) en cas d’urgence :
Espace réservé à l’organisation/institution qui nomine
Nom et fonction de la personne qui certifie la
nomination :)
Date :
Cachet et signature :
1
Veuillez noter que ce courriel sera ajouté à la Communauté en ligne des jeunes de l’UNESCO