Cas clinique 1

CONCOURS BLANC
6 - 7 Décembre 2014
Session 3
EPREUVE DE DOSSIERS
Dossier N°8
Enoncé
Mme Q., 35 ans, est hospitalisée pour la survenue brutale, 2 heures plus tôt, d’une paralysie de
l’hémicorps droit. Elle travaille comme hôtesse d’accueil dans un hôtel. Elle n’a aucun antécédent
médical particulier et ne prend aucun traitement. Vous ne constatez aucun trouble de conscience.
Mme Q. répond aux ordres simples mais parle de manière inintelligible et n’articule que quelques
syllabes.
A l’examen clinique : TA = 170/90mmHg ; FC régulière à 84 bpm ; température = 36.4°C. L’examen
neurologique note une hémiplégie droite prédominant au membre supérieur (elle est droitière),
associée à une paralysie faciale droite prédominant sur le facial inférieur. L’auscultation cardiopulmonaire et l’électrocardiogramme sont normaux.
Le scanner cérébral réalisée en urgence est normal, de même que le bilan biologique d’entrée (NFSVS, ionogramme, fonction rénale, tests hépatiques, bilan d’hémostase).
Question N°1
Quel diagnostic évoquez-vous ?
Question N°2
Quelle est votre prise en charge pour les heures qui viennent ?
Question N°3
Vous notez un ptosis gauche. Comment l’expliquez-vous ? Que recherchez-vous en ce sens sur le
plan clinique ?
Question N°4
Quels examens paracliniques réalisez-vous pour confirmer cette hypothèse ? Qu’en attendez-vous ?
Après 3 semaines, Mme Q. est transférée en service de Médecine Physique et de Réadaptation. Elle est
stable sur le plan clinique et neurologique. Vous constatez une ébauche de commande volontaire au
membre supérieur et une commande volontaire syncinétique au membre inférieur.
Elle peut dire quelques mots. Elle ne tient pas debout et peut tenir assise avec trois appuis.
Elle garde une sonde naso-gastrique d’alimentation et n’a pas de trouble des fonctions vésicosphinctériennes. Elle nécessite de l’aide pour toutes les activités de vie quotidienne.
Question N°5
Quels sont les intervenants et leurs objectifs respectifs dans le programme de rééducation-réadaptation ?
Question N°6
Quels sont les éléments principaux de la prise en charge sociale de cette patiente ?
Question N°7
Après trois mois de rééducation, la marche est possible mais difficile, instable, du fait d’un pied varus
équin spastique partiellement rétracté à droite. Quelles sont les possibilités thérapeutiques ?
Question N°8
Enumérez les déficiences et incapacités que présente cette patiente. Citez une échelle générique pour
l’évaluation des incapacités de cette patiente.
Question N°9
A la sortie, vous souhaitez poursuivre la rééducation orthophonique : rédigez l’ordonnance.
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6 - 7 Décembre 2014
CORRECTION
Q1/
AVC ischémique (infarctus)
 sylvien
 superficiel
 gauche
Q2/
Hospitalisation en urgence en unité de soins intensifs neurovasculaires.
Mise en condition :
 Repos au lit
 Voie veineuse périphérique (sérum physiologique)
 Surveillance TA, FC, oxymétrie, température, HGT, diurèse
Thrombolyse intraveineuse (PMZ)
Respect de la tension artérielle :
 Surveillance horaire de la TA
 Traitement IVSE si TA >185 / 110 mmHg
Surveillance :
 Surveillance neurologique horaire, monitoring ECG continu
 Surveillance de la température et paracétamol si > 37.5°C
 Surveillance de l’HGT et insuline si glycémie > 8 mmol/l
 Surveillance de la Sa02 et O2 qsp > 97%
Soins de nursing en prévention des complications de décubitus
Rééducation précoce
Si traitement antiagrégant avant 24h / anticoagulation efficace : 0 à la Q2/
Pas d’HBPM avant 24h (car thrombolyse)
Q3/
Syndrome de Claude Bernard Horner gauche
Secondaire à une dissection de la carotide interne gauche
(responsable d’une compression des fibres sympathiques au contact de la carotide)
On recherchera :
 La notion de cervicalgies et/ou de céphalées les jours précédents
 Un souffle carotidien gauche
Q4/
Au moins deux examens parmi :
 Echo-doppler des troncs supra-aortiques (TSA) avec doppler transcrânien
 Angio-IRM (ARM) des TSA avec IRM fat/sat centrée sur les bulbes
 Angioscanner des TSA
Pour :
 Mise en évidence de l’hématome de paroi
 Evaluation du degré de sténose
 Evaluation du retentissement hémodynamique (pour l’écho-doppler)
NB/ Pas de point si artériographie conventionnelle (invasif)
10 points
5
2
2
1
10 points
1
2 PMZ
2
1
1
1
1
1
10 points
3
3
2
2
10 points
7
2
1
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6 - 7 Décembre 2014
Q5/
Prise en charge multidisciplinaire
Kinésithérapeute :
 Lutte contre la douleur et l’œdème
 Lutte contre l’enraidissement articulaire, lutte contre la spasticité
 Rééducation neuro-motrice
 Travail de l’équilibre assis puis debout, uni et bipodal
 Acquisition des transferts
 Reprise progressive de la marche
 Réadaptation cardiovasculaire à l’orthostatisme et à l’effort
 Rééducation de la paralysie faciale
Orthophoniste :
 Travail de la déglutition
 Rééducation de l’aphasie
Ergothérapeute :
 Travail tâche orientée et travail en situation écologique
 Aides techniques / confection d’orthèses
 Adaptation de l’environnement
Equipe soignante (infirmière, aide-soignante, diététicienne) : travail de l’autonomie
pour habillage, toilette, alimentation
Psychologue (Neuropsychologue : rééducation des fonctions supérieures)
Assistante sociale
Médecin de MPR : coordination de la prise en charge
Q6/
Travail avec l’assistante sociale pour ouverture des droits :
 Demande de prise en charge à 100% au titre de l’ALD 30
 Indemnités journalières d’arrêt maladie ± mise en invalidité (1ère, 2ème, 3ème
catégorie)
 Mutuelles, assurances privées
 Demande d’entente préalable pour prise en charge des transports médicalisés des
permissions thérapeutiques
Auprès de la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH) dans
son département :
 Adresser un dossier avec formulaire médical Cerfa rempli
 Evaluation par la Commission des Droits et de l’Autonomie des Personnes
Handicapées (CDAPH)
 Evaluation du taux d’incapacité et mise en place du projet de vie
 Allocation Adulte Handicapé (AAH)
 Carte d’invalidité/macaron Grand Invalide Civil
 Prise en charge professionnelle : reconnaissance de la qualité de travailleur
handicapé et aide à la reprise professionnelle
Préparation du retour au domicile avec le patient et son entourage : aides humaines
nécessaires, aménagements du domicile
Mesures de protection judiciaire selon l’évolution : tutelle ou curatelle
Information sur les associations de patients atteints d’AVC / d’aphasie
16 points
2
2
1
1
1
2
1
1
2
1
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14 points
2
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1
2
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1
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6 - 7 Décembre 2014
Q7/
Kinésithérapie :
 gain d’amplitude articulaire et étirements musculaires
 Renforcement des muscles releveurs du pied
Confection de chaussures orthopédiques sur mesure avec compensation de l’équin
et contreforts latéraux de stabilisation de cheville
Orthèses :
 de fonction : releveur de pied dynamique ou statique
 de posture
 de repos
Traitement antispastique per os : baclofène (Liorésal*), dantrolène (Dantrium*)
Injection de toxine botulique focale dans les muscles spastiques impliqués, hors
contre-indication, après repérage visuel/écho/ENMG, renouvelée tous les 3 mois.
Traitement chirurgical :
 Elongation musculaire/tendineuse ou section tendineuse ; transferts musculaires
 Arthrodèse de cheville - Neurotomie sélective
Q8/
Déficiences :
 Motrice : hémiparésie (Medical Research Council Testing), paralysie faciale
 Langage : aphasie (Boston Diagnostic Aphasia Evaluation)
 Sensitive : hypoesthésie
 Spasticité (échelle d’Ashworth) et limitation de mobilité articulaire (goniométrie)
 Trouble de déglutition
Incapacités :
 Equilibre et marche (Get up and Go Test, vitesse de marche)
 Transferts
 Préhension
 Alimentation
 Communication orale et écrite
 Soins personnels : toilette, habillage, utilisation des WC
Echelles génériques d’incapacité :
 Mesure d’Indépendance Fonctionnelle
 ou Index de Barthel
Q9/
Sur une ordonnance à 100% (Nom, prénom, date de naissance de la patiente / Date
de la prescription / Nom, adresse, discipline, signature et tampon du médecin)
Aphasie de l’adulte et rééducation des troubles de la déglutition : bilan et
rééducation si nécessaire
Au cabinet, mais nécessité d’un transport (pas de point si à domicile)
Sur une 2ème ordonnance, identique : 50 séances d’orthophonie (4 par semaine)
11 points
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1
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12 points
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7 points
2
Références programme de l’ENC
Item 049. Évaluation clinique et fonctionnelle d'un handicap moteur, cognitif ou sensoriel.
Item 133. Accidents vasculaires cérébraux.
Item 192. Déficit neurologique récent.
Item 326. Paralysie faciale.
Item 340. Trouble de la marche et de l'équilibre.
2+1
1
1