Zen Zoomies

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S.V.P. REOURNER CE FORMULAIRE AU MOINS 48 HEURS AVANT VOTRE RENDEZ-VOUS
# _____ hrs Dx: _______________________________________________
CONSULTATIONS EN COMPORTEMENT Zoe Van Craen
Propriétaire: Courriel: Date:
Adresse:
Téléphone Résidence: _____________________________ Téléphone Travail:
Vétérinaire: _____________________________________ Téléphone: _________________________
Voudriez-vous qu’une lettre résumant la consultation soit envoyée à votre vétérinaire? Oui Non
Référer par / Comment avez-vous entendu parler de moi: _____________________________________
Les problèmes de comportement peuvent être des problèmes difficiles et frustrant à corriger. L’information que
vous fournirez sera très importante pour diagnostiquer et traiter le(s) trouble(s) de comportement de votre chien.
S.V.P. remplir ce formulaire le plus précis et complet que possible. Merci
INFORMATION GÉNÉRALE
Nom du chien:_______________________________________________________________________
Age:______ année Sexe: M F Race:__________________________________________________
Couleur:________________ Poids:_______ Stérilisé: [ ] oui [ ] non À quel age? ________
À quel age avez-vous obtenu le chien:________
Où avez vous obtenu le chien? ami éleveur animalerie refuge Autre:______________________
Pour quelle raison l’avez-vous obtenu? compagnon protection élevage conformation
Autre : _____________________________
Temps allouer à l’intérieur: _____ % l’extérieur: _____ %
Est-ce qu’il est laissé seul pendant la journée? _________ Combien de temps? ___________
Dans quelle région de la maison le chien est-il gardé:
a. Famille présente: ___________________________
b. Famille partie: _____________________________
c. Famille dort: ______________________________
d. Quand il y a de la visite: _______________________
Décrivez la personnalité de votre chien? __________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Décrivez le comportement du chien:
a. juste avant votre départ: _______________________________________________________

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b. juste après votre retour: _______________________________________________________
Diète: _____% sèche (Marque___________________) _____% canne (Marque:_______________)
_____% restant Suppléments:_________________________________________________
Le chien est nourrit à quel moment? ___________________________ Par qui? ___________________
Date du dernier examen physique: ______________
Écrire tous les chirurgies majeures ou problèmes médical et leurs dates approximatives: ____________
___________________________________________________________________________________
Écrire tous les médicaments (dosage, cédule et duré) qui ont été prescrite pour un problème de comportement et
les résultats: ______________________________________________________________________________
Écrire tous les médicaments (incluant dosage et cédule) présentement administré à votre
chien:______________________________________________________________________________
Écrire le nombre et espèce des autres animaux de la maison:
Chat:
femelle
Intact ____ stérilisé ____
Chien:
femelle
Intact ____ stérilisé ____
mâle
intact ____ stérilisé ____
mâle
Intact ____ stérilisé ____
Quel type de jeu aime votre chien? ______________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Quel est la quantité d’exercice offerte à votre chien? Heure: ___________________ Durée: _________
Votre chien parcourt-il le cartier librement? O N À quel fréquence?________________________
Est-ce que ce chien à fait un cours d’obéissance? O N Cours groupe Cours privé
Quel type de collier utilisez-vous pour l’entraînement? plat étrangleur à pique licou
Niveau atteint : _________________ Évaluer le résultat obtenu: échoué passable bon excellent
S.V.P. décrire le type d’entraînement: ____________________________________________________
Qu’est-ce que le chien accomplit sur commande? ___________________________________________
Est-ce que le chien s’entend bien avec d’autres animaux? O N Si non, expliqué: ________________
___________________________________________________________________________________
Ce chien réagit comment avec les étrangers? ______________________________________________
___________________________________________________________________________________
Quelles personnes se retrouvent dans l’environnement du chien? ______________________________
___________________________________________________________________________________
Quel sont leurs horaires? ______________________________________________________________
Quel est l’age et le sexe des enfants? ______ [F] [M] ______ [F] [M] ______ [F] [M] ______ [F] [M]

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INFORMATION TROUBLE COMPORTEMENTALE
S.V.P. décrire le(s) trouble(s) de comportement de votre chien: ________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Quel mois/année le(s) trouble(s) a t-il été observé pour la première fois? _________________________
Quand et dans quelles circonstances chaque trouble fut-il observé pour la première fois? ____________
___________________________________________________________________________________
Décrire la situation dans laquelle le trouble est le plus probable de se produire? ___________________
___________________________________________________________________________________
Occurrence du trouble:
toujours
habituellement
rarement
jamais
quand l’animal est seul
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
en présence des membres de la famille
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
le soir quand la famille dort
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
Fréquence de l’occurrence: _____ fois par jour _____ fois par semaine
_____ fois pas mois _____ fois par année
Y a t-il eu un changement dans la fréquence, l’occurrence ou l’apparence du trouble? O N
S.V.P. décrire: _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Jusqu’à présent, quels correctifs ont été tentés pour améliorer le trouble? (discipline, confinement, obéissance,
entraînement, etc.) ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Quel était la réponse du chien à ces correctifs ? ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Y a t-il eu des changements significatifs dans l’environnement du chien avant l’apparition du trouble?
a. déménagement ou rénovation e. changement dans l’horaire de la famille
b. garder en chenil f. nouveau membre dans la famille/co-locataire
c. visiteurs (humain ou animal) g. changement de diète
d. changer le type de substrat h. autre : _____________________________________
Comment ce changement a-t-il affecter le chien?____________________________________________________
S.V.P. indiquer tous autres troubles de comportement:

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défécation
timide
jeu
Autre: _______________
destruction/mâchouiller
coprophagie
sauter
alimentaire
faire les cent pas
désobéissant
sexuel
agressivité
mordre
toilettage
jappement
bagarre
creuser
apprentissage
fugue
avaler des objets
sommeil
destruction/gratter
S.V.P. décrire toutes situations probables dans lesquelles un comportement agressif tel que grogner, mordiller,
mordre, attaque, etc. (ex. flatté, approché par qqn., approché par enfant, seulement dans la voiture, allonger le
bras, punir, pousser, retirer la nourriture ou jouet, dérangé lors du sommeil, etc.):
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Si votre chien a un trouble d’agressivité, décrire au moins deux ou trois incidents récents en détails:
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S.V.P. décrire en détail toutes autres informations, qui selon vous, sont pertinentes au problème de votre chien:
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