المملكة المغربية -----------الجمعية الجهوية للطب الرياضي لجهة الرباط – سال – زمور زعير ROYAUME DU MAROC ----------------ASSOCIATION REGIONALE DE MEDECINE DU SPORT RABAT-SALE-ZEMMOUR-ZAERS FICHE MEDICALE PHOTO DE RENSEIGNEMENTS SUR LA PRATIQUE DU SPORT POUR LES PERSONNES HANDICAPEES Le présent questionnaire à la visite médicale rempli et signé par le sportif (ou parents/ tuteur) doit être conservé par le médecin examinateur Nom : .............................................................. Prénom : ........................................................ Discipline pratiquée :................................................ Date et lieu de naissance : ............................. Niveau de pratique :…………..…………………… Nom et prénom du parent/ tuteur :............... Titres ou classement :………………………….…... ......................................................................... Heures d’activités physiques par semaine :……….. Adresse : ........................................................ ……………………………………………….……….. ......................................................................... Scolarité :………………..………………................. Tél. : ............................................................... Profession :……………………………………..…. Club ou structure: ......................................... objectifs sportifs : ………………………………….. Tél et/ou Fax : …………….………………… Compagnie d’assurance :………………………….. Contact d’urgences : ....................................... OUI-NON un électrocardiogramme : Antécédents Personnels : Antécédents cardio-vasculaires : Avez-vous? Date :……………………………………………. OUI-NON Une maladie cardiaque connue : □□ Une hypertension artérielle : □□ Une maladie des vaisseaux: □□ Été opéré du coeur ou des vaisseaux : □□ Un souffle cardiaque ou un trouble du rythme □□ connu : Un Pace-maker : □ □ □□ un échocardiogramme : □ □ Date :…………………………………………..… une épreuve d’effort maximale : □ □ Date :…………………………………………...… Avez-vous déjà ressenti pendant ou après un effort les symptômes suivants ? Malaise ou perte de connaissance : □ □ Douleur thoracique : □ □ Avez-vous déjà fait ? 1 □ □ pour l’allergie ? OUI-NON Palpitations (coeur irrégulier) : □ □ Fatigue ou essoufflement inhabituel : □ □ si oui, lesquels :……………………………… si oui, lesquels :………………………………. Antécédents Neurologiques : Antécédents ORL : Avez-vous déjà eu des problèmes vertébraux □ □ ou anomalie morphologique? Avez-vous des maladies ORL OUI -NON Avez-vous déjà été hospitalisé pour □ □ traumatisme crânien ? Perte de connaissance ? □ □ Épilepsie ? □ □ Crise de tétanie ou spasmophilie ? □ □ Antécédents pulmonaires : OUI-NON □ □ Bronchites chroniques à répétitions □ □ Asthme et/ou rhume de foins □ □ Traumatisme thoracique □ □ Pneumothorax □ □ Broncho-pneumopathie sévère □ □ Tuberculose Avez-vous? □□ Sinusites, □□ Otites □□ □ □ si oui lesquelles :…………… ……………… des allergies à des médicaments □ □ si oui lesquels :……………………………… Prenez-vous des traitements : Vos dents sont-elles en bon état? □□ (Si possible joindre votre dernier bilan dentaire) Avez –vous une fracture du nez ? □□ Avez-vous un déficit de l’audition ? □□ Avez-vous un trouble de l’équilibre ? □□ Portez-vous une prothèse mobile □□ Avez-vous déjà fait une chirurgie de la sphère ORL ? □□ Antécédents traumatologiques : Avez-vous dèjà eu ?( présciser le lieu et quand): OUI-NON OUI-NON un terrain allergique : répétitives : Angines, Si oui, précisez : ……………………………………. Avez-vous fait? □ □ pour l’asthme ? une luxation articulaire □ □ -Date et lieu :………………………………….. une ou des fractures □ □ -Date et lieu :…………………………………. 2 □ □ une rupture tendineuse -Date et lieu :…………………………………... □ □ des tendinites chroniques Antécédents familiaux : OUI-NON Maladie cardiaque ou vasculaire ? □ □ survenue avant l’age de 50 ans : Mort subite survenue avant 35 ans ? -Date et lieu :…………………………………... □□ des lésions musculaires -Date et lieu :………………………………….. □□ des entorses graves - Date et lieu:………………………………….. Antécédents ophtalmologiques : (y compris mort subite du nourrisson) : Dans votre famille, y a t’il des cas □ □ oculaire? : Avez-vous une diminution de l’AV? □ □ Portez-vous des lunettes ou des lentilles de correction ? □ □ Antécédents endocrinologiques : Avez-vous ? Un diabète : OUI-NON □ □ si oui préciser le type :…………………………. Un cholestérol élevé : □ □ Suivez-vous un régime alimentaire et/ou un traitement régulier, ces deux dernières années Avez-vous une affection endocrinienne héréditaire ? □ □ Si oui, laquelle ? ......................................................... QUESTIONS GÉNÉRALES : OUI-NON Avez-vous déjà eu des troubles de la coagulation? □□ A quand remonte votre dernier bilan sanguin ? (Bilan si possible) :……………………………… Avez-vous pris par le passé des médicaments régulièrement ? □□ Fumez-vous ? □□ Si oui, le nombre de paquets-années :……………… □□ Buvez-vous de l’alcool ? Avez-vous une maladie non citée ci-dessus :….. ........................................................................... Carnet de santé, présenté ? □□ Avez-vous eu les vaccinations suivantes : □ □ Si oui lesquels :…………………………….. □ □ d’ostéoporose ? OUI-NON Avez-vous fait une chirurgie récente du globe □ □ OUI-NON DTP: □□ Date:…………………….…………… 3 Hépatite : □□ COMPTE RENDU DE L’HANDICAP Vaccin Antiamaril : □□ …………………………………………………….. □□ □□ ANNEXE : RENSEIGNEMENTSCOMPLÉMENTAIRES CONCERNANT LES FEMMES : À quel âge avez-vous eu vos premières règles ? ............................................................................. Avez-vous un cycle régulier ? □ □ Avez-vous des périodes d’aménorrhée ? □ □ Combien de grossesses avez-vous eu ?......................... Prenez-vous une contraception ? Pathologies autres: ……………………………………………………… …………………………………………………….. Histoire de la (des) pathologie (s) invalidante (s). Date de début des troubles: OUI-NON Prenez-vous un traitement hormonal ? …………………………………………………….. …………………………………………………….. Date:…………………………………. Avez-vous eu une sérologie HIV? Pathologie principale à l’origine de l’handicap: ……………………………………………………… Date:……………………………..…… Vaccin antiméningococcique ACWY : : □ □ □ □ Origine : ………………………………….. Circonstance d’apparition :………………. ………………………………………………. ATCDS médicaux. : ………………………. ………………………………………………. ………………………………………………. Chirugicaux : ……………………………….. ………………………………………………….. ………………………………………………….. Périnateaux en rapport avec l’handicap :......... si oui, laquelle :………………………………………. …………………………………………………. Consommez-vous …………………………………………………… régulièrement des produits laitiers? □ □ Suivez-vous un régime alimentaire ? □ □ Traitement, prises en charges thérapeutiques. …………………………………………………. …………………………………………………… …………………………………………………. Avez-vous déjà eu des fractures de fatigue ? □ □ Pratiquez-vous régulièrement du sport ? □ □ si oui, à quel âge avez-vous commencé ?………..…... Combien effectuez-vous d’heures d’entraînement par semaine ? ...................................................................... Appareillages : Appareil auditif □ unilatéral □ bilatéral □ canne □ Deambulateur. Fauteuil roulant □ Manuel □ Electrique □ Orthèse, prothèse (préciser),………………….. autres à préciser ………………………………………………………. 4 Je soussigné (parent ou tuteur) certifie sur l’honneur, l’exactitude des renseignements portés ci-dessus Nom et PRENOM: --------------------------------------------------------Date Téléphone : --------------------------------------------------------: ---------------------------------------------------------- Je reconnais que j’ai rempli cette fiche en pleine conscience pour servir dans le suivi médical de ma carrière sportive. Signature du sportif Signature des parents/Tuteur 5 FICHE D’EXAMEN MEDICAL Document à DE NON CONTRE INDICATION APPARENTE À LA PRATIQUE DU SPORT : conserver par le médecin examinateur EXAMEN MEDICAL Examen Pleuro-pulmonaire : Recherche de déformation BIOMETRIE : ●Adulte Poids :………………Taille:…................IMC :…….……………. Tour de taille :…………………….… Plis cutanés :…………Pourcentage:…...% Surcharge :……………………………………(Kg) ●Enfant Poids :…………………Taille :………….Courbe de thoracique :…….…………..……………………… Auscultation :………………………………………………………..… …………………………………… DEP(l/mn) :…………………………...…………….. Spiromètrie:………………………………………… Examen morphologique et ostéo-articulaire : ◊Statique : Rachis : □ Cyphose :………….… croissance/Carnet de santé :……………. □Scoliose :………….□ Lordose :………….…… Mesure des segments : Appréciation de la souplesse : Supérieurs :………………inférieurs :…………… □DDS :………….□Lasègue actif :…………….. Plis cutanés : ………………………………….. Pourcentage :………………...% Evaluer la maturité pubertaire :………………. Examen cardio-vasculaire : Pouls :……………. b/mn TA :…../……. mmHg (aux deux bras en position assise) Appréciation de la masse musculaire : MS :………………….…… MI :…………...………. Examen podoscopique :………………………... Dynamique : Etoiles de Maigne et de Lesage (**) : ◊ Pouls périphériques :………………….………… Auscultation (position couchée et debout) :………………………………………….... F L.F.G. F L.F.D R.D. R.G. F = Flexion E = Extension L.F.D = Latéro-flexion-droite R.D. L.F.G. = Latéro-flexion-gauche R.D. = Rotation droite R.G.= Rotation gauche L.F.G. L.F.D R.G. TEST de récupération : …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… E E Cervicale Lombaire Cervical Lombaire Examen bucco-dentaire : Dentition :………………………………………. 6 Carries : Prothèse mobile : □ Oui □Non, □ Oui □Non Examen O.R.L : Examen otoscopique : ……………………………………………… -Biologie : Groupage - Rhésus :………………………………… □Tympan:……………. □Mobilité du tympan (Valsalva) :……….….… Acuité Auditive:………………………….…….…. Glycémie à jeun :…….…................................……. N.F.S :……….………Ferritinemie :…………..………. Reticulocytes :………………………………..……….. -Bandelettes réactives urinaire : Perméabilité Nasale :………………….….… Examen oropharynx:………………………….…. Examen Ophtalmologique : Acuité visuelle : OD :……....OG :………….….. Correction :OD :……………OG :……..….……. Glucosurie :…………..…Albuminurie :……….……. -Epreuve d’effort :................................................ ………………………………………………………….... -Echographie cardiaque :……………..….…… ………………………………………………………….... CONCLUSION Vision des couleurs :……………………………. Examen Neurologique: -APTITUDE AU SPORT INDIQUÉ : Motricité :………………………………………...… APTE Sensibilité :…………............................................. Réflexe ostéo-tendineux:…………………….…. INAPTE TEMPORAIRE Trouble de l’équilibre:…………..…………….…. INAPTE DÉFINITIF -CONSEILS PRATIQUE : Examen Dermatologique :………………… BILAN PSYCHOLOGIQUE :………………...... DIETETIQUES …………………………………………..…………… EXAMENS COMPLÉMENTAIRES Oui-Non □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ ENTRAINEMENTS -PROCHAINE VISITE MEDICALE :………………. -Électo-cardiograme de repos : Rythme :………….....…FC :……………….…… Onde P :………………..PR :……………………. Complexe QRS : D :………………Axe :……… R/Sen V1 :…………………….…………….…….. Indice de sokolow:……………………….…….. EspaceQT :……….…..Segment ST :…….……. Onde T :D :………………..……………………… -Radiologie pulmonaire :……….…………….. -Radiographie du rachis cervical : 7