Télécharger dossier médical du sportif handicapé

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Nom : ..............................................................
Prénom : ........................................................
Date et lieu de naissance : .............................
Nom et prénom du parent/ tuteur :...............
.........................................................................
Adresse : ........................................................
.........................................................................
Tél. : ...............................................................
Club ou structure: .........................................
Tél et/ou Fax : …………….…………………
Contact d’urgences : .......................................
Antécédents Personnels :
 Antécédents cardio-vasculaires :
 Une maladie cardiaque connue : □ □
 Une hypertension artérielle : □ □
 Une maladie des vaisseaux: □ □
 Été opéré du coeur ou des vaisseaux : □ □
 Un souffle cardiaque ou un trouble du rythme
connu : □ □
 Un Pace-maker : □ □
 Avez-vous déjà fait ?
Discipline pratiquée :................................................
Niveau de pratique :…………..……………………
Titres ou classement :………………………….…...
Heures d’activités physiques par semaine :………..
……………………………………………….………..
Scolarité :………………..……………….................
Profession :……………………………………..….
objectifs sportifs : …………………………………..
Compagnie d’assurance :…………………………..
OUI-NON
 un électrocardiogramme : □ □
Date :…………………………………………….
 un échocardiogramme : □ □
Date :…………………………………………..…
 une épreuve d’effort maximale : □ □
Date :…………………………………………...…
 Avez-vous déjà ressenti pendant ou
après un effort les symptômes suivants ?
 Malaise ou perte de connaissance : □ □
 Douleur thoracique : □ □
ROYAUME DU MAROC
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ASSOCIATION REGIONALE DE MEDECINE DU SPORT
RABAT-SALE-ZEMMOUR-ZAERS
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FICHE MEDICALE
DE RENSEIGNEMENTS SUR LA PRATIQUE
DU SPORT POUR LES PERSONNES HANDICAPEES
 Avez-vous? OUI-NON
Le présent questionnaire à la visite médicale rempli et signé par le sportif
(ou parents/ tuteur) doit être conservé par le médecin examinateur

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OUI-NON
 Palpitations (coeur irrégulier) : □ □
 Fatigue ou essoufflement inhabituel : □ □
 Antécédents Neurologiques :
 Avez-vous déjà eu des problèmes vertébraux
ou anomalie morphologique? □ □
Si oui, précisez : …………………………………….
 Avez-vous déjà été hospitalisé pour
traumatisme crânien ? □ □
Perte de connaissance ? □ □
Épilepsie ? □ □
Crise de tétanie ou spasmophilie ? □ □
 Antécédents pulmonaires :
 Avez-vous fait? OUI-NON
 Tuberculose □ □
 Bronchites chroniques à répétitions □ □
 Asthme et/ou rhume de foins □ □
 Traumatisme thoracique □ □
 Pneumothorax □ □
 Broncho-pneumopathie sévère □ □
 Avez-vous? OUI-NON
 un terrain allergique : □ □
si oui lesquelles :…………… ………………
 des allergies à des médicaments □ □
si oui lesquels :………………………………
 Prenez-vous des traitements :
 pour l’allergie ? □ □
si oui, lesquels :………………………………
 pour l’asthme ? □ □
si oui, lesquels :……………………………….
 Antécédents ORL :
 Avez-vous des maladies ORL répétitives :
OUI -NON
 Angines, □ □
 Sinusites, □ □
 Otites □ □
 Vos dents sont-elles en bon état? □ □
(Si possible joindre votre dernier bilan dentaire)
 Avez –vous une fracture du nez ? □ □
 Avez-vous un déficit de l’audition ? □ □
 Avez-vous un trouble de l’équilibre ? □ □
 Portez-vous une prothèse mobile □ □
 Avez-vous déjà fait une chirurgie de la sphère ORL ?
□ □
 Antécédents traumatologiques :
 Avez-vous dèjà eu ?( présciser le lieu et quand):
OUI-NON
 une luxation articulaire □ □
-Date et lieu :…………………………………..
 une ou des fractures □ □
-Date et lieu :………………………………….

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 une rupture tendineuse □ □
-Date et lieu :…………………………………...
 des tendinites chroniques □ □
-Date et lieu :…………………………………...
 des lésions musculaires □ □
-Date et lieu :…………………………………..
 des entorses graves □ □
- Date et lieu:…………………………………..
 Antécédents ophtalmologiques :
OUI-NON
 Avez-vous fait une chirurgie récente du globe
oculaire? : □ □
 Avez-vous une diminution de l’AV? □ □
 Portez-vous des lunettes ou des lentilles de correction ?
□ □
 Antécédents endocrinologiques :
 Avez-vous ? OUI-NON
 Un diabète : □ □
si oui préciser le type :………………………….
 Un cholestérol élevé : □ □
 Suivez-vous un régime alimentaire et/ou un
traitement régulier, ces deux dernières années
□ □
Si oui lesquels :……………………………..
Antécédents familiaux :
Maladie cardiaque ou vasculaire ? OUI-NON
survenue avant l’age de 50 ans : □ □
Mort subite survenue avant 35 ans ?
(y compris mort subite du nourrisson) : □ □
Dans votre famille, y a t’il des cas
d’ostéoporose ? □ □
Avez-vous une affection endocrinienne héréditaire ?
□ □
Si oui, laquelle ? .........................................................
 QUESTIONS GÉNÉRALES :
OUI-NON
 Avez-vous déjà eu des troubles
de la coagulation? □ □
 A quand remonte votre dernier bilan sanguin ?
(Bilan si possible) :………………………………
 Avez-vous pris par le passé des médicaments
régulièrement ? □ □
 Fumez-vous ? □ □
Si oui, le nombre de paquets-années :………………
 Buvez-vous de l’alcool ? □ □
 Avez-vous une maladie non citée ci-dessus :…..
...........................................................................
 Carnet de santé, présenté ? □ □
 Avez-vous eu les vaccinations suivantes :
OUI-NON
 DTP: □ □
Date:…………………….……………

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 Hépatite : □ □
 Vaccin Antiamaril : □ □
Date:……………………………..……
 Vaccin antiméningococcique ACWY : □ □
Date:………………………………….
 Avez-vous eu une sérologie HIV? □ □
ANNEXE : RENSEIGNEMENTSCOMPLÉMENTAIRES
CONCERNANT LES FEMMES :
OUI-NON
À quel âge avez-vous eu vos premières règles ?
.............................................................................
Avez-vous un cycle régulier ? □ □
Avez-vous des périodes d’aménorrhée ? □ □
Combien de grossesses avez-vous eu ?.........................
Prenez-vous un traitement hormonal ? □ □
Prenez-vous une contraception ? □ □
si oui, laquelle :……………………………………….
Consommez-vous régulièrement des produits
laitiers? □ □
Suivez-vous un régime alimentaire ? □ □
Avez-vous déjà eu des fractures
de fatigue ? □ □
Pratiquez-vous régulièrement du sport ? □ □
si oui, à quel âge avez-vous commencé ?………..…...
Combien effectuez-vous d’heures d’entraînement par
semaine ? ......................................................................
COMPTE RENDU DE L’HANDICAP :
 Pathologie principale à l’origine de l’handicap:
……………………………………………………..
………………………………………………………
……………………………………………………..
 Pathologies autres:
……………………………………………………..
………………………………………………………
……………………………………………………..
 Histoire de la (des) pathologie (s) invalidante (s).
Date de début des troubles:
 Origine : …………………………………..
 Circonstance d’apparition :……………….
……………………………………………….
 ATCDS médicaux. : ……………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
 Chirugicaux : ………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
 Périnateaux en rapport avec l’handicap :.........
………………………………………………….
……………………………………………………
 Traitement, prises en charges thérapeutiques.
………………………………………………….
……………………………………………………
………………………………………………….
Appareillages :
Appareil auditif □ unilatéral □ bilatéral
□ canne □ Deambulateur.
Fauteuil roulant □ Manuel □ Electrique
□ Orthèse, prothèse (préciser),…………………..
autres à préciser
……………………………………………………….

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Je soussigné (parent ou tuteur) certifie sur l’honneur, l’exactitude des renseignements
portés ci-dessus
Nom et PRENOM: ---------------------------------------------------------
Date : ---------------------------------------------------------
Téléphone : ----------------------------------------------------------
Je reconnais que j’ai rempli cette fiche en pleine conscience pour servir dans le suivi
médical de ma carrière sportive.
Signature du sportif Signature des parents/Tuteur