PREFET D’ILLE-ET-VILAINE
FORMULAIRE DE DEMANDE D’AUTORISATION PERMANENTE
D’UTILISER LES HELISURFACES
1ère demande renouvellement
A remplir et à envoyer à :
Préfecture d’Ille-et-Vilaine – Direction de la réglementation et des libertés publiques
Bureau de l’administration générale et de l’utilité publique
3, avenue de la Préfecture – 35026 RENNES CEDEX 9
Nom :(suivi s’il y a lieu du nom d’épouse)
Prénom :
Date et lieu de naissance :
Fils ou fille de :
Et de :
Nationalité :
SITUATION FAMILIALE :
Célibataire, marié, divorcé, veuf (*)
Nom et prénom du conjoint :
Date et lieu de naissance du conjoint :
Profession du conjoint :
Enfants :
Domicile actuel :
Téléphone fixe et portable :
Adresse de messagerie :
Profession :
(*) Rayer les mentions inutiles