Renouvellement de commande Cancer j`écoute / Information sur le

Mise à jour : Février 2014
Les commandes sont expédiées une fois par mois seulement. Il n’y a aucun renouvellement systématique des commandes.
Pour tout renouvellement ou changement, veuillez remplir ce formulaire et nous le retourner par la poste, courriel ou télécopieur
aux coordonnées suivantes:
S.V.P. Indiquez la quantité requise pour une période de 4 semaines
Compresses à drain 10 cm x 10 cm (50 / bte) - 441407
Pile Cooper Rand 9V.
Compresses de gaze 10 cm x 10 cm (200 / sac) - MC2104
Filtres en coton pour laryngectomisés
Compresses Telfa 7,5 cm x 15 cm (50 / bte) - 1169
Filtres en mousse pour laryngectomisés
Coussinets stériles 12 cm x 22 cm (20 / bte) - 87059
Tiges montées non stériles 15,2 cm (100 / sac) Non-sterile cotton tip applicators 15.2 cm (100 / bag)
Coussinets stériles 20 cm x 25 cm (18 / bte) - 87810
Grandes brosses trachéales no 199124A
Ruban canule pour trachéotomie
Solution saline NACL 0.9%, 5ml
Pile Servox
Hypafix 10 m x 10 cm
Seringues avec embout cathéter 60 cc
Seringues Luer-Lok 60cc
Adaptateur de cathéter (403250)
Connecteur en Y pour sonde G.P.E. 16 FR ou 20 FR
Tubulures 9516074 (199216)
Tubulures 12154513 (9522610)
Tubulures 9519810 (199547)
Diachylons en tissu hypoallergique 1,25 cm
Diachylons en tissu hypoallergique 2,5 cm
La Société canadienne du cancer se réserve le droit de limiter les quantités.
Votre besoin en gavage est-il devenu permanent? OUI  NON 
NOM : PRÉNOM : _____________________________________
ADRESSE : ___________________________________________________________________________________________
VILLE : __________________________________________ CODE POSTAL : _____________________________________
TÉLÉPHONE : __________________________________________ DATE : _____________________________________
Si vous nous indiquez un changement d’adresse, s’agit-il d’un
changement permanent? OUI  NON 
Renouvellement de commande
Cancer j’écoute / Information sur le cancer :
1-888-939-3333
SOCIÉTÉ CANADIENNE DU CANCER
SERVICE D’AIDE MATÉRIELLE
5151, boulevard de l'Assomption
Montréal (Québec) H1T 4A9
Téléphone : 514-255-5151, p. 6004
Télécopieur: 514-255-2808
[email protected]ncer.ca
Veuillez svp nous faire parvenir votre
formulaire de renouvellement dûment
rempli dès réception de cette commande.

Mise à jour : Février 2014
The orders are sent once a month only. There is no automatic renewal of orders. For all renewals or order changes,
please fill in the section below and send it by mail, fax or email to the following addresses:
PLEASE indicate required quantity for a 4-week period.
Drain sponges 10 cm x 10 cm (50 / box) - 441407
9V.Cooper Rand battery
Gauze compresses 10 cm x 10 cm (200 / bag) - MC2104
Coton filters for laryngectomy
Pile Cooper Rand 9V.
Telfa compresses 7.5 cm x 15 cm (50 / box) - 1169
Foam filters for laryngectomy
Filtres en mousse ou coton pour laryngectomisés
Sterile pads 12 cm x 22 cm (20 / box) - 87059
Non-sterile cotton tip applicators 15.2 cm (100 / bag) Non-sterile cotton tip applicators 15.2 cm (100 / bag)
Tiges montées non stériles 15,2 cm (100 / sac)
Sterile pads 20 cm x 25 cm (18 / box) - 87810
Large tracheal brush no 199124A
Tracheo ribbon
Saline solution NACL 0.9%, 5ml
Solution saline NACL 0.9%, 5ml
Servox battery
Hypoid 10 m x 10 cm
60 cc Syringes with catheter tip
60 cc Luer-Lok syringes
Catheter adapter (403250)
P.E.G. enteral connector for 16 FR or 20 FR
Enteral feeding system 9516074 (199216)
Enteral feeding system 12154513 (9522610)
Enteral feeding system 9519810 (199547)
Hypoallergenic cloth tape 1.25 cm
Hypoallergenic clear tape 2.5 cm
The Canadian cancer society reserves the right to limit quantities.
Has your need for a feeding system become permanent? YES  NO 
NAME: ___________________________________________ FIRST NAME:
ADDRESS: __________________________________________________________________________________
CITY: ______________________________________________ POSTAL CODE: ________________________________
PHONE NUMBER: _________________________________________ DATE: ________________________________
If you indicate a change of address, is this a permanent change? YES  NO 
Renewing Orders
Have questions / Looking for support :
1-888-939-3333
CANADIAN CANCER SOCIETY
MATERIAL AID
5151 de l'Assomption Blvd
Montreal Quebec H1T 4A9
Tel.: [phone], ext. 6004
Fax: [phone]
[e-mail]
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completed upon reception of this
order.