Renouvellement de commande Cancer j`écoute / Information sur le
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Renouvellement de commande Cancer j’écoute / Information sur le cancer : 1-888-939-3333 Les commandes sont expédiées une fois par mois seulement. Il n’y a aucun renouvellement systématique des commandes. Pour tout renouvellement ou changement, veuillez remplir ce formulaire et nous le retourner par la poste, courriel ou télécopieur aux coordonnées suivantes: Veuillez svp nous faire parvenir votre formulaire de renouvellement dûment rempli dès réception de cette commande. SOCIÉTÉ CANADIENNE DU CANCER Téléphone : 514-255-5151, p. 6004 SERVICE D’AIDE MATÉRIELLE Télécopieur: 514-255-2808 5151, boulevard de l'Assomption [email protected] Montréal (Québec) H1T 4A9 S.V.P. Indiquez la quantité requise pour une période de 4 semaines Compresses à drain 10 cm x 10 cm (50 / bte) - 441407 Pile Cooper Rand 9V. Compresses de gaze 10 cm x 10 cm (200 / sac) - MC2104 Filtres en coton pour laryngectomisés Compresses Telfa 7,5 cm x 15 cm (50 / bte) - 1169 Filtres en mousse pour laryngectomisés Coussinets stériles 12 cm x 22 cm (20 / bte) - 87059 Tiges montées non stériles 15,2 cm (100 / sac) Coussinets stériles 20 cm x 25 cm (18 / bte) - 87810 Grandes brosses trachéales no 199124A Ruban canule pour trachéotomie Solution saline NACL 0.9%, 5ml Pile Servox Hypafix 10 m x 10 cm Seringues avec embout cathéter 60 cc Seringues Luer-Lok 60cc Adaptateur de cathéter (403250) Connecteur en Y pour sonde G.P.E. 16 FR ou 20 FR Tubulures 9516074 (199216) Tubulures 12154513 (9522610) Tubulures 9519810 (199547) Diachylons en tissu hypoallergique 1,25 cm Diachylons en tissu hypoallergique 2,5 cm La Société canadienne du cancer se réserve le droit de limiter les quantités. Votre besoin en gavage est-il devenu permanent? NOM : OUI NON PRÉNOM : _____________________________________ ADRESSE : ___________________________________________________________________________________________ VILLE : __________________________________________ CODE POSTAL : _____________________________________ TÉLÉPHONE : __________________________________________ DATE : _____________________________________ Si vous nous indiquez un changement d’adresse, s’agit-il d’un changement permanent? Mise à jour : Février 2014 OUI NON Renewing Orders Have questions / Looking for support : 1-888-939-3333 The orders are sent once a month only. There is no automatic renewal of orders. For all renewals or order changes, please fill in the section below and send it by mail, fax or email to the following addresses: CANADIAN CANCER SOCIETY MATERIAL AID 5151 de l'Assomption Blvd Montreal Quebec H1T 4A9 Please send your renewal form duly completed upon reception of this order. Tel.: 514 -255-5151, ext. 6004 Fax: 514-255-2808 [email protected] PLEASE indicate required quantity for a 4-week period. Drain sponges 10 cm x 10 cm (50 / box) - 441407 9V.Cooper Rand battery Gauze compresses 10 cm x 10 cm (200 / bag) - MC2104 Coton filters for laryngectomy Telfa compresses 7.5 cm x 15 cm (50 / box) - 1169 Sterile pads 12 cm x 22 cm (20 / box) - 87059 Sterile pads 20 cm x 25 cm (18 / box) - 87810 Tracheo ribbon Pile Cooper Rand 9V. Foam filters for laryngectomy Filtres en mousse ou coton pour laryngectomisés Non-sterile cotton tip applicators 15.2 cm (100 / bag) Tiges montées non stériles 15,2 cm (100 / sac) Large tracheal brush no 199124A Servox battery Saline solution NACL 0.9%, 5ml Solution saline NACL 0.9%, 5ml Hypoid 10 m x 10 cm 60 cc Syringes with catheter tip 60 cc Luer-Lok syringes Catheter adapter (403250) P.E.G. enteral connector for 16 FR or 20 FR Enteral feeding system 9516074 (199216) Enteral feeding system 12154513 (9522610) Enteral feeding system 9519810 (199547) Hypoallergenic cloth tape 1.25 cm Hypoallergenic clear tape 2.5 cm The Canadian cancer society reserves the right to limit quantities. Has your need for a feeding system become permanent? NAME: YES NO ___________________________________________ FIRST NAME: ADDRESS: __________________________________________________________________________________ CITY: ______________________________________________POSTAL CODE: ________________________________ PHONE NUMBER: _________________________________________ DATE: ________________________________ If you indicate a change of address, is this a permanent change? Mise à jour : Février 2014 YES NO
