Troubles de la déglutition

Journée d ’automne du GFGHNP 06.11.2003
Hôpital Armand Trousseau - Paris
PRISE EN CHARGE
DES TROUBLES DE LA DEGLUTITION
CHEZ L ’ENFANT IMOC/POLYHANDICAPE
Docteur Véronique QUENTIN / Brigitte AUPIAIS
Institut National de Médecine Physique et de Réadaptation de l'Enfant
Service des pathologies neurologiques congénitales
Hôpital National de Saint Maurice (94) - FRANCE
Hôpital National de Saint-Maurice
14, rue du Val d'Osne 94415 Saint-Maurice cedex
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Définition
•
•
IMOC + IMC = cerebral palsy
•
Syndrome associant à des degrés divers des
déficiences :
Lésions cérébrales stables, définitives en période
anté/péri-natale.
motrices : trouble de la posture et du mouvement,
 cognitives, sensorielles, psycho-affectives,
viscérales.

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Définition
•
Polyhandicap :
 handicap grave à expression multiple,
 déficience motrice / cognitive / psycho-affective /
sensorielle / viscérale.
 Restriction extrême de l ’autonomie et des possibilités
de perception, d ’expression et de relation.
 Risque de défaillance pluri-viscérale aiguë très fréquent.
 Capacités émotionnelles relativement préservées.
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Définition
Déglutition :
•
Ensemble des actes inhérents à la prise d’aliments et
à leur ingestion.
•
•
Troubles de la déglutition multiformes, multifactoriels
Nécessite analyse physiopathologique / approche
clinique multidisciplinaire en situation écologique

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Définition
•
Préciser le niveau fonctionnel déficitaire dans le
pattern de déglutition
•
Déterminer un pronostic pour la fonction alimentaire
per-os
•
Définir les objectifs de la rééducation et de
réadaptation : mise en place progressive
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Définition
•
Savoir reconnaître le risque vital :
 Fausses routes : pneumopathie de déglutition =
complication la plus fréquente et la plus grave
 Etat de dénutrition et déshydratation majeur.
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Physiopathologie
•
Réflexe pharyngien : loi « du tout ou rien » :
Le contact entre les deux zones sensitives (base langue,
pilier antérieur amygdales) déclenche une déglutition
•
Enchaînement moteur avec ± dissociation automaticovolontaire :
 automatique = extrapyramidale,
 volontaire = corticale
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Physiopathologie
•
Analyse des temps de la déglutition
- phase buccale : observation, introduction au doigt
- phase pharyngée/laryngée :

fibroscope (moyen usuel pour confirmer
fausses routes, trouble sensitif),
 radio-cinéma (sensibilité non analysée).
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Sémiologie
•
Reconnaissance du trouble : interrogatoire,
observation, évolution.
•
•
•
Préalable : examen neuro, ORL, stomato.
Observation lors du repas et en dehors du repas.
Apprécier le degré de gravité : gène fonctionnelle,
risque vital.
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Troubles de la déglutition
•
Manifestations au cours du repas :
- difficulté introduction / retrait cuillère de la bouche,
- lenteur temps buccal (enchaînement de plusieurs
-
-
tentatives de déglutition),
fuite labiale lors de déglutition, exclusion de certains
aliments,
inefficacité mastication,
réflexe nauséeux , (vomissements) : si présent =
boucle sensori-motrice intacte
fausses routes nasales,
résidu buccal excessif, résidu pharyngé après
déglutition,
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Troubles de la déglutition
- modification de la voix (mouillée)
- exacerbation des mouvements anormaux, spasticité,
contractures,
- Fausses routes trachéales = rarement patentes :
- réticence à s’alimenter et/ou boire, perturbation du
faciès,
- dyspnée en fin de repas,
- suspectées sur complication respiratoire et trophique :
intérêt mesure fréquence cardiaque pendant le repas
(tachycardie, parfois bradycardie)
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Troubles de la déglutition
•
Manifestations en dehors des repas = diagnostic
difficile :
- bavage,
- résidu alimentaire dans récessus,
- FRT salive ou liquide gastrique (si RGO).
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Complications

Peuvent révéler le trouble de la déglutition
•
Retard staturo-pondéral (mesure apport calorique et
fuites labiales)
•
•
•
•
Dénutrition
Déshydratation
Carence vitaminique
Irrégularité des prises médicamenteuses
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Complications
•
Constipation / infections urinaires / diminution de la
capacité vésicale
•
Inflammation chronique, voire infections buccopharyngées (résidu buccal en fin de repas / stase
pharyngée)
•
Infections ORL à répétition (trouble de l’audition, du
sommeil)
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Complications
•
Encombrements bronchiques à répétition : fibrose
pulmonaire interstitielle, atélectasie, oblitération
bronchique, pneumonie récurrente
•
Retentissement psychologique et social / trouble de
la relation / dysoralité
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Facteurs aggravants
des troubles de la déglutition
•
•
Diminution vigilance / asthénie
•
Absence de mouchage avec encombrement nasal
(perte appétit, diminution saveur) / absence raclement
de gorge avec encombrement pharyngé (comblement
réservoir sécurité)
Mauvais état buccal, ORL : encombrement nasopharyngé, caries, gingivite hypertrophique, lésion
traumatique, douleurs, …
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Facteurs aggravants
des troubles de la déglutition
•
Faiblesse de la toux : toux bronchique à glotte
ouverte déclenchée par stimulus endo-bronchique /
toux laryngée à glotte fermée déclenchée par contact
sur paroi interne du larynx
•
•
•
Etat dyspnéique
Reflux gastro-oesophagien
Dilatation gastrique, lenteur transit gastrique
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Facteurs aggravants
des troubles de la déglutition
•
Glossoptose aiguë, chronique (spasme / rétraction
muscle constricteur supérieur du pharynx)
•
Attitude ou spasme en hyper-extension, rotation,
± inclinaison de nuque
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Sémiologie
•
Cercle vicieux auto-entretenu
TROUBLES DE LA DÉGLUTITION,
DIRECTEMENT LIÉS AUX
PERTURBATIONS NEUROLOGIQUES
FACTEURS AGGRAVANTS
COMPLICATIONS
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Examen de la dysphagie
Conditions d’examen
- Approche multidisciplinaire
- Examen au tapis
- Observations en conditions écologiques
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Examen Clinique
EXAMEN PASSIF - ETAT DES LIEUX
-
Posture, tenue de tête
Installation
Etat bucco-dentaire, anomalies de l ’articulé
Bavage
Etat des voies nasales, état respiratoire
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Examen Clinique
EXAMEN DYNAMIQUE
Enchaînements moteurs
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Examen clinique
EXAMEN DYNAMIQUE
Déclenchement du réflexe pharyngien
Protection des voies aériennes supérieures
Sensibilité, sensorialité
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Diagnostic et conduite à tenir
•
•
Contre-indication au repas per-os
•
•
Amélioration du confort
Propositions d ’améliorations de la sécurité au cours
des repas
Proposition de rééducation/réadaptation
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Sécurité
•
Installation, posture
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Sécurité
•
•
•
•
•
•
Vidange des réservoirs, toux, raclement de gorge
Adaptation texturale
Ustensiles adaptés
Aides manuelles à la déglutition
Station assise prolongée après repas
Apprentissage des manœuvres de sauvetage en cas
de FRT
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Confort
•
•
•
•
•
•
•
Mise en position de décubitus latéral gauche
Environnement, ambiance, convivialité
Mise en appétit
Confort de l ’adulte
Apport nutritionnel et hydrique
Ajustement des traitements
Hygiène bucco-dentaire
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Education et rééducation fonctionnelle
•
Recherche de postures de décontraction qui
permettent de libérer la motricité bucco-faciale
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Education et rééducation fonctionnelle
•
Stimulation manuelle des automatismes buccofaciaux innés  développer motricité volontaire
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Education et rééducation fonctionnelle
•
Activité automatique et réflexe
•
Activité sensori-motrice
•
Activité ludique
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Education et rééducation fonctionnelle
•
•
Stimulation progressive avec des aliments
Education à la cuillère, au verre
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Réadaptation
•
Repas thérapeutique
•
Intégration progressive des acquis en rééducation
au cours du repas
•
Transfert des compétences aux parents et/ou
auxiliaires de vie
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Réadaptation
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Conclusion
•
•
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Approche multidisciplinaire
Priorité à la prise en charge de la sécurité
Amélioration du confort
Approche écologique, guidance
Rééducation, réadaptation
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