Le somaticien face aux troubles conversifs

10e Forum National de l’Omnipraticien
El Hamma, Alger
21 & 22 Mai 2014
S.Si Naceur;MT.Benatmane;
S.Ait Benamar ;A.Ouahrani.
Patiente M.Amina âgée de 19 ans, célibataire,
niveau d’instruction moyen, sans profession; qui
nous est adressée pour paraplégie des membres
inférieurs , évoluant depuis 03 mois;
` L’examen a retrouvé une paraplégie flasque, une
conservation des reflexe ostéotendineux, de la
sensibilité et du contrôle sphinctérien.
`
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` Examens
complémentaires:
IRM cérébrale et
dorsolombaire
Ponction lombaire
Electromyogramme
sans
particularités
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` L’enquête
familiale a révélé un père
extrêmement autoritaire, une patiente
décrite comme suggestible, et en quête
affective permanente …
évènement déclenchant :Amina a été
battue (rouée de coups de pieds) par son
pére et se réveilla paralysée…
` Un
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Examen mental:
¾Contact aisé, patiente souriante en évoquant
son trouble.
` Elle verbalise une souffrance intense, un
dégout vital…(EDM) ,
` Traits de caractère:
ƒ Importance excessive de son apparence
physique.
ƒ une quête d'attention de la part d'autrui.
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Essaie de se mettre en valeur et d'attirer le
regard et la compassion.
` Suggestible.
` Dramatisation.
` Théâtralisme,
`
Personnalité histrionique
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` Un
traitement antidépresseur a été
instauré;
` Elle est revue 15 jr plus tard, venue
accompagnée de sa mère, entrant dans le
bureau avec une démarche assurée…
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` Devant
ce tableau d’allure neurologique,
` La normalité des explorations réalisées,
` L’évolution spectaculaire après traitement
symptomatique ;
` et le contexte social de la patiente .
Trouble conversif.
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`
`
`
Anciennement connu sous le terme d' "hystérie",
le trouble est décrit depuis des millénaires(JeanMartin Charcot et Sigmund Freud et Pierre Janet).
Le terme "conversion" obtient son origine de la
doctrine de Freud disant que l'anxiété est
"convertie" en symptômes physiques.
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`«
Belle indifférence » face à leurs troubles;
` Le patient va présenter son symptôme de
manière valorisante, pour attirer
l’attention.
` Son symptôme devient ainsi un moyen de
séduction car il attire l’attention (d’ailleurs
elle aura pris le temps de se maquiller
avant de se rendre aux urgences…).
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conversion n’est pas une simulation,
` Ce sont des symptômes d’origine
inconsciente.
` La patiente ne provoque pas et ne
contrôle pas la paralysie.
` La
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` Elle
est caractérisée par des symptômes
touchant la motricité volontaire ou les
fonctions sensorielles, suggérant un
trouble neurologique ou une AMG,
` Qui sont attribués à une cause
psychologique car ils ne correspondent à
aucune affection neurologique ou
médicale connue et sont précédés par des
conflits ou d'autres facteurs de stress.
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` Le
diagnostic de conversion est un
diagnostic d’élimination après avoir
éliminé une étiologie organique.
` Il
faut savoir y penser lorsque l’exploration
ne révèle pas d’anomalie organique.
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` L'histoire
de vie de la patiente fait
apparaitre une structure psychique, des
événements traumatisants et des facteurs
déclenchants argumentant le diagnostic
de conversion.
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critères diagnostiques actuels du
DSM-IV sont les suivants:
` Les
A. Un ou plusieurs symptômes ou déficits
touchant la motricité volontaire ou les
fonctions sensitives ou sensorielles suggérant
une affection neurologique ou une affection
médicale générale.
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` B.
On estime que des facteurs
psychologiques sont associés au symptôme
parce que la survenue ou l'aggravation du
symptôme est précédée par des conflits ou
d'autres facteurs de stress.
` C. Le symptôme ou déficit n'est pas produit
intentionnellement ou feint (comme dans le
trouble factice ou la simulation).
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des examens médicaux
appropriés, le symptôme ou le déficit ne
peut pas s'expliquer par une affection
médicale générale, ou par des effets directs
d'une substance.
` D. Après
` E.
Le symptôme ou le déficit est à l'origine
d'une souffrance cliniquement significative.
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` Ce
diagnostic doit être considéré comme
un diagnostic « provisoire » précise le
DSM-IV.
` « De nombreuses maladies neurologiques
peuvent être prises à tort pour un trouble
de conversion »
(syndrome Gilles de la Tourette et autisme).
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` Attribuer
des troubles mal compris à des
causes psychologiques est une solution de
facilité qui perdure.
` des troubles comme la fibromyalgie et le
syndrome de fatigue chronique se voient
souvent attribués des causes
psychologiques par les cliniciens.
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symptômes de la sclérose en plaques
sont parfois aussi attribués à des causes
psychologiques dans les premiers stades
de la maladie.
` Les
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` Le
taux de diagnostic de TC baisse au fur
et à mesure des décennies:
` Le taux de faux dgc selon Stone:
1950:29%
1960:17%
1970:4%
Grace à l’imagerie.
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` Il
est aussi indispensable de rappeler que ces
personnalités ont souvent une manière très
psychologique et théâtrale d’exprimer leurs
symptômes,
` Y compris ceux découlant de maladies
organiques réelles.
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` Antécédents
traumatiques (méconnus et
cachés => tact) : Abus sexuel ou
maltraitance dans l’enfance (20% des cas
selon les études)
` IRM f => activations anormales des
régions corticales et sous-corticales.
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` Régions
impliquées lors de manifestations
dissociatives ≠ de celles impliquées lors de
simulation de symptômes analogues:
Cortex cingulaire et du cortex préfrontal
ventromédian (régulation émotionnelle et
représentation de soi)
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` Surconsommation
médicale et
chirurgicale.
` Alcoolisme.
` La dépression souvent associée par
rapport à leur personnalités
` Beaucoup de tentatives de suicide mais
parfois malheureusement « réussies ».
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` Multidisciplinaire.
` Les
patients souffrants de conversion
consultent rarement en psychiatrie,
` Ils se dirigent alors vers la médecine
générale, voire des spécialités comme la
neurologie, médecine interne;
` ou même les médecines « parallèles».
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` En
cas de survenue d’un handicap majeur,
d’une invalidité, ou lors de survenue
d’idéations suicidaires, il peut être
envisagé une hospitalisation, la plus brève
possible, pour éviter la chronicité de la
maladie.
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` Les
traitements pharmacologiques seront
employés de manière prudente lors de
complications dépressives ou des
manifestations anxieuses (risque de
dépendance; surconsommation
médicamenteuse)
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` Il
est donc purement symptomatique.
` Aucun trt ne permet la guérison du
trouble.
` Certains essais cliniques démontrent
l’efficacité du trt placebo.
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Le symptôme du trouble conversif:
` Reconnaitre
la réalité de la plainte.
` Rassurer
sur l’absence d’affection
organique grave et sur l’évolution
favorable de la pathologie.
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` Annoncer
avec prudence l’hypothése
étiologique psychologique du trouble
conversif; et le lien avec un évènement
traumatisant ou stressant.
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‰ PSYCHANALYSE
ET PIP:
` Tombées dans l’oubli.
` Longues et astreignantes.
‰ THERAPIES A MEDIATION CORPORELLE:
` Stimulation corporelle
` Mobilisation active et passive
` Yoga et balnéothérapie.
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cognitives et
comportementales (TCC) ont une certaine
efficacité et rapidité dans la disparition d’un
symptôme,
` en particulier en optimisant les techniques
de suggestion et les techniques de
relaxation dans l’expérience d’un bien-être
lié à la levée de l’angoisse.
` Psychothérapies
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` Ceci
en évoquant les souvenirs
traumatisants dans un contexte rassurant
et détendu;
` Et en renforçant les comportements
positifs.
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` Un
suivi régulier, et sur une longue
durée, est le meilleur moyen de concilier
un trouble de la personnalité et une vie
quotidienne harmonieuse.
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` Les
patients souffrant de trouble conversif,
ou de personnalité histrionique sont souvent
victimes de contre transfert négatif et
d’attitudes négatives dans les relations
médecin-malade.
` L’écoute doit être empathique et
bienveillante.
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` Le
TC est une pathologie rare et complexe,
source de souffrance et d’invalidité,
` Encore considérée de nos jours comme une
pathologie d’imagination ou une simple
simulation.
` L’existance d’anomalies cérébrales
fonctionnelles souligne la réalité de la
pathologie…
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MERCI
DE VOTRE
ATTENTION
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