Titre : ERREUR de prescription médicamenteuse
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Cas clinique Spécialités médicales Erreur de prescription médicamenteuse Analyse approfondie Analyse des barrières BARRIERES DE PREVENTION Tenir un dossier actualisé sur les traitements en cours Ne pas démultiplier les ordonnances En cas de doute consulter le Vidal sur les associations dangereuses Savoir gérer les « tempos » des consultations en se méfiant des actes réalisés dans des conditions de moins grande attention BARRIERES DE RECUPERATION Le pharmacien Mais il semble que le patient ne lui ait initialement présenté que l’ordonnance du gel buccal Le patient est informé de l’existence d’interférences dangereuses et lit la notice du médicament Surveillance régulière de l’INR BARRIERE D’ATTENUATION Pas de traitement spécifique de l’hémorragie oculaire Problème dans l’observation NON OUI OUI Contribution relative mineure majeure majeure OUI majeure OUI Importante NON mineure OUI mineure NON mineure ANALYSE approfondie avec la méthode des tempos Nature de la cause Faits en faveur de cette analyse Contribution relative Défaut de compétence A priori NON technique (Compétence médicale pure) Défauts de compétences +++++ OUI non techniques (Compétences dans la gestion des tempos et des aspects non médicaux) ANALYSE DETAILLEE DES TEMPOS DEFAILLANTS Détail des défauts de La procédure d’analyse en tempos peut se retrouver dans le compétences non guide d’analyse des incidents accessible sur le site Prévention techniques Médicale. Tempo de la maladie SANS OBJET (éléments liés à l’évolution non standard de la pathologie) Tempo du patient IMPORTANT Demande de renouvellement d’un (éléments liés aux décisions médicament à un médecin qui n’est pas du patient) celui qui l’a initié, et dans un temps de consultation atypique Tempo du cabinet (éléments IMPORTANT Gestion de la consultation liés à l’organisation du travail Logiciel d’aide à la prescription au cabinet) apparemment non adaptée à la prescription en DCI Tempo du système médical IMPORTANT - Absence de contrôle de l’ordonnance (éléments liés aux temps par le pharmacien nécessaires pour obtenir les - Absence de contrôle de l’ordonnance articulations nécessaires avec par le médecin remplaçant les autres professionnels de santé)
