Centre de fertilité universitaire de Leuven

Centre de fertilité
universitaire de Leuven
Information destinée aux patients
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Centre de fertilité
universitaire de Leuven
C e n tre d e fer tilité unive rs itaire d e Le uve n
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1. Pourquoi cette brochure ?
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2. La politique de notre centre
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3.Qui sommes-nous ? 9
Consultations LUFC
Centre satellite AZ Diest
4. La fertilité chez l’homme
11
Formation et transport des spermatozoïdes
5. La fertilité chez la femme 13
Le cycle menstruel en quatre étapes
6. Causes des problèmes de fertilité chez l’homme
17
Transfert perturbé
Production de sperme perturbée
7. Causes des problèmes de fertilité chez la femme
20
Fonction ovarienne et ovulaire défaillante
Un transfert perturbé
Problèmes dus à une implantation perturbée
Problèmes au niveau du col de l’utérus
Endométriose
8. Facteurs d’environnement, âge, mode de vie et fertilité
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Médicaments
Pesticides et produits chimiques
Tabac
Alcool
Poids corporel
Alimentation
Âge
9. Comment, où et quand prendre rendez-vous
30
Où se déroulent les examens/traitements ?
Quand pouvez-vous joindre les différents services pendant les traitements de la fertilité ?
Collaboration avec les centres B, centres A, centres satellites et gynécologues
périphériques
10.Comment procédons-nous ? 35
11.Examens chez l’homme 37
L’examen général
Examen des organes génitaux
Analyses en laboratoire
4
12.Examens chez la femme
41
Dépistage de maladies infectieuses dans le sang
Analyse de sang pour contrôler l’équilibre hormonal
Groupe sanguin et facteur rhésus
Analyse génétique
Évolution de la température corporelle
Examen du mucus cervical
Contrôle des trompes utérines
Contrôle de l’utérus
Contrôle de la muqueuse utérine (endomètre)
Contrôle de la cavité abdominale
13.Traitements de fertilité
55
Chirurgie de la fertilité
Traitement chirurgical de l’endométriose
Stimulation hormonale de l’ovulation
Insémination intra-utérine haute
Fécondation in vitro (FIV)
L’ICSI est-elle sans danger ?
Consultation d’évaluation après FIV/ICSI
14.Que faire si vos spermatozoïdes/ovules ne donnent pas de résultat ?
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Don de sperme - réception de sperme
Don d’ovules - réception d’ovules
Don d’embryon - réception d’embryon
15.Pré implantation, diagnostic génétique et screening
82
Biopsie embryonnaire et analyse génétique
Applications de la DGP
Autres applications de la DGP
16.Aspects psychologiques du traitement de la fertilité et
“counseling” en matière de fertilité
85
17.Thérapie de relaxation et gestion du stress
90
18.Organisation de patients 92
Annexes93
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1. Pourquoi cette brochure ?
Les couples qui nous consultent sont confrontés à l’attente d’une grossesse qui n’arrive pas.
Ils ont des espoirs et des souhaits. Cette brochure peut être pour eux un guide, un point de
repère. Elle leur apporte des informations correctes sur la fertilité, les problèmes de fertilité,
les différents examens et les possibilités de traitement. Elle met aussi en lumière, ici et là, les
limitations du savoir médical.
Statistiquement, environ 85% des couples ont une grossesse spontanée au bout d’un an de rapports non protégés. Chez les 15% de couples restants, une certaine inquiétude se fait jour : pourquoi ? Dans bien des cas, nous pouvons les rassurer : la moitié de ces couples ont une grossesse
dans l’année qui suit, sans intervention médicale. Il en reste néanmoins un certain nombre qui
n’ont toujours pas de grossesse spontanée après deux ans. Parmi ce groupe, nous identifions
souvent des troubles de la fertilité.
Dans la plupart des cas, il n’est pas utile de procéder à des examens avant un an de tentatives de
grossesse. Il y a cependant des exceptions. Des examens plus précoces sont conseillés chez les
femmes qui présentent un cycle très irrégulier ou absent, qui ont subi plusieurs opérations au
niveau du bassin, dont les trompes ont été ligaturées, ... Ceci vaut également pour les femmes
de plus de 35 ans. De même, en cas de qualité de sperme insuffisante chez l’homme, avérée ou
présumée, il est recommandé de passer plus rapidement des examens.
La durée des tentatives infructueuses et l’âge de la femme sont deux facteurs importants qui
détermineront la nature des examens et des traitements. Ces dernières années, le monde
médical a réalisé des progrès considérables dans le domaine des traitements de la fertilité. Dans
la plupart des cas, nous sommes en mesure de répondre aux attentes des couples qui nous consultent. Ces développements ont souvent des implications d’ordre éthique, raison pour laquelle
ils attirent les médias. Le premier bébé éprouvette, Louise Brown, avait soulevé en son temps
un vaste débat. Depuis, la fécondation in vitro (FIV) est entrée dans les mœurs. Aujourd’hui,
la discussion éthique porte avant tout sur la recherche avec des embryons, un sujet que nous
aborderons brièvement dans cette brochure.
Les progrès rapides de la médecine, avec tous les possibilités que cela engendre, peut faire naître
l’idée que tout est réalisable, que plus rien n’est impossible. Rien n’est moins vrai. Nous pouvons
introduire physiquement un spermatozoïde dans un ovule, mais ceci ne garantit pas pour autant
la formation d’un embryon. Il faut plus que cela pour qu’un ovule soit fécondé. Nous pouvons
introduire un embryon dans l’utérus, mais ceci ne suffit pas pour que l’embryon s’implante. La
fécondation et la grossesse sont des phénomènes très complexes. Aujourd’hui encore, il reste
de nombreux terrains inaccessibles à la recherche et qui, peut-être, le resteront. Même en tant
que médecin ou scientifique, nous n’avons par réponse à toutes les questions et nous n’avons
pas une solution toute faite pour chaque problème.
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Autrement dit, malgré tous nos efforts et ceux de nos patientes, nous ne pouvons garantir que chaque femme que nous traitons pourra effectivement être enceinte et avoir
un enfant. Mais dans tous les cas, nous garantissons une approche consciencieuse du
problème de la fertilité sous toutes ses facettes. Les problèmes de fertilité soulèvent en
effet de sérieux défis sur le plan médical, scientifique, éthique, social et psychologique.
Avec notre équipe, nous nous portons garants d’une approche holistique des problèmes
de fertilité à l’intérieur d’une relation stable.
Le Centre de fertilité universitaire de Leuven est le premier centre de fertilité belge à avoir
obtenu le certificat ISO 9001 2000 pour ‘Multidisciplinary Evidence Based Quality Management
of Couples with Subfertility’. Ce certificat concerne toutes les activités médicales, chirurgicales
et scientifiques du centre.
Notre centre a pour but d’offrir aux patients des soins optimums et d’améliorer constamment la qualité des soins. À cet égard, nous sommes ouverts à toute suggestion. En tant que
centre universitaire, nous avons aussi pour mission d’améliorer en permanence les soins aux
patients en menant activement des recherches scientifiques cliniques et fondamentales. Dans
ce cadre, diverses études sont toujours en cours dans notre centre. Nous apprécions énormément l’intérêt que vous manifestez pour ces études ainsi que votre participation éventuelle à ces
études. Ceci est en effet l’unique manière de réaliser des avancées.
Nous sommes parfaitement conscients que le début de vie est un domaine extrêmement sensible sur le plan éthique. C’est pourquoi nous procédons toujours avec toute la prudence requise,
notamment en établissant des conventions claires sur ce que vous êtes en droit d’attendre. Par
ailleurs, nous donnons toujours les informations médicales correctes, avec le tact qui s’impose.
De même, si une poursuite du traitement n’a plus de sens, nous le disons clairement. Dans ce
cas, nous pouvons envisager d’autres alternatives pertinentes. S’il est difficile de faire des choix,
ou si les examens et/ou le traitement vous semblent particulièrement pénibles ou stressants,
nous considérons qu’il est de notre devoir de vous apporter une aide, par exemple via le soutien
de nos conseillers en fertilité.
Considérez cette brochure comme un complément aux entretiens que nous aurons lors des différentes consultations. Si certaines choses ne sont pas claires ou si vous souhaitez d’autres précisions, nous sommes bien entendu toujours à votre disposition pour répondre à vos questions.
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2. La politique de notre centre
Au Centre de fertilité universitaire de Leuven, lors de l’accompagnement de couples confrontés
à des problèmes de fertilité, nous tenons compte au maximum des éléments suivants :
1.Nous parlons d’un problème de fertilité lorsque, dans une relation stable entre homme et femme, des tentatives de grossesse n’ont toujours pas abouti au-delà d’un délai
normal.
2. Les troubles de la fertilité ont d’importantes implications psychologiques. Ils résultent
souvent de problèmes médicaux qui peuvent concerner aussi bien l’homme que la femme.
Il est essentiel, dans la phase de diagnostic, d’identifier clairement le problème qui
est à la base de l’infertilité. Ceci déterminera le choix d’un traitement adéquat. Dès
le début, nous sommes aussi attentifs à la situation psychologique. Les problèmes de
fertilité peuvent en effet s’accompagner de stress, de sentiments dépressifs, de problèmes relationnels, ... Même pendant la phase de traitement, un accompagnement
psychologique reste possible.
3. Lors d’un traitement de la fertilité, nous partons toujours du principe que la probabilité
d’une grossesse spontanée est moins grande que la probabilité d’une grossesse après
intervention médicale. Nous mettons toujours en balance les chances de grossesse et
la charge physique, psychique, relationnelle et financière pour l’homme, la femme et le
couple. Au final, nous prenons, en dialogue avec le couple, une décision sur la politique
à suivre. Cette politique peut se traduire par une attitude attentiste, une intervention
chirurgicale chez l’homme et/ou la femme, un traitement hormonal, l’introduction directe de spermatozoïdes dans l’utérus (insémination) ou la réimplantation d’embryons
dans l’utérus après fécondation en laboratoire (fécondation in vitro).
4. Nous veillons autant que possible à la continuité, si bien que chaque couple voit toujours, en principe, le même médecin spécialiste lors de la consultation. Celui-ci est
responsable de votre dossier. Il se peut qu’une sage-femme ou un spécialiste en formation prépare la consultation, mais le médecin spécialiste traitant est toujours présent
au moment de l’entretien final. Il sera aussi présent autant que possible pendant le
traitement (chirurgie, insémination, transfert d’embryon, ...). Néanmoins, ce ne sera
pas possible dans tous les cas. En outre, une certaine répartition des tâches est toujours nécessaire pour assurer une qualité optimale à chaque niveau.
5. Le Centre de fertilité universitaire de Leuven est le centre de gravité académique de
tout un réseau de gynécologues actifs en Flandre, avec lesquels nous collaborons régulièrement.
Avec certains gynécologues et hôpitaux, nous avons une collaboration très étroite.
Avec d’autres, la collaboration est plus limitée. Vous trouverez des informations à ce
sujet au chapitre 3. Les gynécologues avec lesquels nous collaborons effectueront euxmêmes certains examens et traitements éventuels. Il va de soi qu’en cas de grossesse,
nous vous adresserons à nouveau au gynécologue en question.
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3. Qui sommes-nous ?
Le Centre de fertilité universitaire de Leuven est une équipe multidisciplinaire qui se compose
d’un personnel médical, d’une équipe de fertilité paramédicale et d’un laboratoire de fertilité.
L’équipe travaille en quatre étapes :
✔Analyse de la cause des problèmes de fertilité chez l’homme et la femme.
✔Examen des résultats lors d’une réunion hebdomadaire de l’équipe multidisciplinaire et formulation d’une proposition pour des examens complémentaires et/ou un traitement.
✔Examen et développement de cette proposition avec les patients.
✔Évaluation du traitement et du planning, ou traitement supplémentaire si nécessaire.
Vous trouverez l’organigramme du centre dans une annexe séparée.
Consultations du Centre de fertilité universitaire de Leuven et numéros de téléphone pour les rendez-vous
Gynécologie du Centre
de fertilité
prof. dr. Thomas D’Hooghe
prof. dr. Peter De Loecker
dr. Christel Meuleman
dr. Luc Meeuwis
dr. Karen Peeraer
dr. Sofie Pelckmans
dr. Carla Tomassetti
dr. Ingrid Thijs
prof. dr. Diane De Neubourg
016 34 36 50
Andrologie
dr. Philippe Marcq
prof. dr. Dirk Vanderschueren
016 34 36 24
Urologie
prof. dr. Dirk De Ridder
016 34 69 30
Conseillers en fertilité
Lynn Van Moppes
Uschi Van den broeck
Myriam Vervaeke
016 34 36 24
Conseillers Centre de
génétique humaine
prof. dr. Eric Legius
prof. dr. Jean-Pierre Fryns
016 34 59 03
Comment atteindre le centre ?
Plan
page 94.
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Itinéraire d’accès
✗ Accessibilité par les transports en commun
La gare de Louvain se trouve à environ 4 km de l’hôpital. A la gare, il y a des bus toutes
les 10 minutes pour l’hôpital. L’arrêt se trouve juste devant l’entrée principale de l’hôpital.
✗ Accessibilité en voiture
Par l’autoroute E40 :
Entre la sortie 22 et la sortie 23, prenez l’autoroute E314. Voyez ci-dessous “par
l’autoroute E314”.
Par l’autoroute E314 :
Prenez la sortie 17 et poursuivez en direction de Louvain (Leuven) jusqu’au “ring” de la
ville (Porte de Bruxelles - Brusselsepoort). Prenez le ring vers la droite et quittez-le à la
première sortie, où vous verrez l’indication “UZ Leuven”. Au rond-point, près du monument “Het Teken”, suivez les panneaux indicateurs. En quittant l’hôpital, si vous voulez
reprendre l’autoroute E314, suivez la signalisation à partir du rond-point.
Par le ring de Louvain :
Suivez le ring et sortez juste avant la Porte de Bruxelles (Brusselsepoort) où vous verrez
l’indication “UZ Leuven”. Au rond-point, près du monument “Het Teken”, suivez les panneaux indicateurs.
Si vous roulez du côté intérieur du ring, poursuivez sur le ring jusqu’à l’approche du carrefour “Tervuursepoort”. A partir de là, suivez les indications “UZ Leuven”, puis “UZ
Gasthuisberg”.
Centre satellite de Diest
Afin d’optimaliser ses services, le LUFC a ouvert un centre satellite à Diest. L’organisation des
consultations, la phase d’examens et les traitements se déroulent de la même manière qu’au LUFC.
La consultation à Diest se tient le mardi après-midi de 14h00 à 19h00.
Gynécologie Centre de
fertilité de Diest
dr. Karen Peeraer
dr. Ingrid Thijs
016 34 26 38
Itinéraire d’accès
AZ Diest, Hasseltsestraat 27/29, 3290 Diest
✗ Accessibilité par les transports en commun
En venant de la direction Molenstede et de la gare, prenez le bus n°1 (Webbekom) jusqu’à
l’arrêt dans la Schotlandstraat. Suivez la Leuvensestraat jusqu’à la Kardinaal Mercierstraat.
Tournez à droite et marchez jusqu’à la Hasseltsestraat (en bas). Prenez à nouveau à droite et
marchez jusqu’au n°29 de la Hasseltsestraat.
En venant de la direction Webbekom, prenez le bus n°1 (Molenstede). Le bus s’arrête à l’hôpital.
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4. La fertilité chez l’homme
Formation et transport des spermatozoïdes
La production des spermatozoïdes est commandée par les gonadotrophines, des hormones
produites par l’hypophyse, une petite glande située dans la partie inférieure du cerveau. Les
spermatozoïdes sont formés dans de très petits canaux situés dans les testicules. La formation
du sperme intervient idéalement à une température légèrement inférieure à la température corporelle moyenne. Voilà pourquoi les testicules se trouvent à l’extérieur de la cavité abdominale.
vessie
vésicules séminales
canal déférent
Les spermatozoïdes nouvellement formés
se regroupent ensuite dans l’épididyme,
la masse molle située au-dessus des testicules. Les canaux déférents partent
de l’épididyme, passent par la région de
l’aine et vont jusqu’au bas-ventre, où ils
rejoignent les vésicules séminales.
urètre
épididyme
pénis
testicule
Les vésicules séminales et la prostate
secrètent le liquide dans lequel les spermatozoïdes se trouvent au moment de
l’éjaculation. Ce liquide contient une série
de substances qui maintiennent les spermatozoïdes en vie pendant un certain
temps après l’éjaculation.
Pendant l’éjaculation, les vésicules séminales et la prostate se contractent de façon rythmique
et expulsent le liquide et les spermatozoïdes. Le volume d’une éjaculation (l’éjaculat) peut varier
et se situe normalement entre deux et six millilitres. Le liquide produit par la prostate et les
vésicules séminales constitue la quasi-totalité de l’éjaculat. Les spermatozoïdes proprement
dits ne représentent pas plus d’un pour cent. Pourtant, un examen microscopique permet de
dénombrer en moyenne, dans le liquide séminal, plus de 20 millions de spermatozoïdes par millilitre.
Lorsque la quantité de liquide séminal est inférieure à 1,5 ml, on parle d’une situation anormale.
Il s’agit en général d’une anomalie au niveau des vésicules séminales ou de la prostate, mais il
peut aussi y avoir d’autres causes, par exemple un problème lors de la prise de l’échantillon.
Dans le vagin, l’utérus et les trompes, les spermatozoïdes gardent leur pouvoir de fécondation
pendant deux jours et restent en vie jusqu’à trois jours. Seul un petit nombre de spermatozoïdes arrive à atteindre les trompes, où il peut y avoir un ovule à ce moment-là.
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Le voyage du spermatozoïde
Les spermatozoïdes subissent passivement, pour la majeure partie, leur voyage entre le
vagin et l’ovule, dans la trompe. Il n’y a qu’à trois endroits que leurs mobilité est essentielle : pendant leur parcours dans le col de l’utérus, lors du passage entre l’utérus et la
trompe, et au moment de percer l’enveloppe qui entoure l’ovule.
Le col de l’utérus est le premier obstacle qui se présente pour les spermatozoïdes. Pendant la
majeure partie du cycle de la femme, le col de l’utérus est fermé par un bouchon de mucus.
Juste avant l’ovulation, sous l’influence de certaines hormones, le mucus devient beaucoup plus
souple, moins épais, plus clair, plus élastique et moins acide, ce qui le rend plus accessible pour
les spermatozoïdes. Des spermatozoïdes anormaux et peu mobiles ont du mal à franchir cette
barrière.
Dans l’utérus même, les spermatozoïdes sont mus principalement par les contractions rythmiques de l’utérus. Ces contractions sont particulièrement fortes lorsque la femme a un orgasme. Un deuxième point délicat est le passage entre l’utérus et les trompes. Celui-ci est assez
étroit et ne s’ouvre que périodiquement. Seul un nombre limité de spermatozoïdes - en général
quelques centaines - arrive à passer à cet endroit. À ce stade, une sélection rigoureuse s’est
opérée, si bien que les spermatozoïdes restants ne présentent pratiquement plus d’anomalies.
Une fois cette barrière franchie, les spermatozoïdes sont poussés en direction des ovaires par
les contractions rythmiques et les cils vibratiles dans la trompe, jusqu’à ce qu’ils atteignent
l’ovule. Les spermatozoïdes les plus rapides atteignent la cavité abdominale environ 15 minutes
après les rapports.
Que deviennent les spermatozoïdes ?
En général, seul un petit nombre de spermatozoïdes survit au voyage jusque dans les trompes
et à l’arrivée, un seul spermatozoïde peut féconder l’ovule. Les autres sont détruits. Ceux qui
n’arrivent pas à franchir le col de l’utérus sont détruits par le milieu acide dans le vagin. Les
spermatozoïdes qui atteignent le col de l’utérus ou qui vont même au-delà sont en général
“nettoyés” par des cellules immunitaires et des globules blancs. Il peut arriver que des restes
de spermatozoïdes soient présentés au système immunitaire et qu’une réaction de défense soit
déclenchée. Dans ce cas, le système immunitaire de la femme produit des anticorps contre les
spermatozoïdes de son partenaire. Le système immunitaire considère alors les spermatozoïdes
comme de ‘dangereux intrus’ et les détruit. Heureusement, ce phénomène est très rare.
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5. La fertilité chez la femme
Le cycle menstruel en quatre étapes
Un cycle menstruel normal peut être divisé en quatre grandes phases :
Cycle de menstruation
Jour
Phase folliculaire
Maturation de l’ovule dans le follicule
Phase lutéale
Fécondation éventuelle, suivie d’une
nidation éventuelle
Ovulation
Grossesse ou
menstruation
✗ la phase folliculaire, durant laquelle l’ovule mûrit,
✗l’ovulation,
✗ la phase lutéale, durant laquelle l’utérus se prépare pour une éventuelle nidation de l’ovule
fécondé,
✗ la menstruation, qui est la phase durant laquelle l’utérus se “nettoie”.
La phase folliculaire : l’ovule mûrit
Le cycle menstruel commence avec la croissance et la maturation d’un nouvel ovule. Ce processus se déroule dans une petite vésicule (follicule). Le follicule est à son tour un important
producteur d’hormones. À mesure que le follicule grandit, il produit en effet une quantité croissante d’œstrogènes. Lorsque la concentration d’œstrogènes dans le sang atteint son maximum,
ceci a un effet sur le col de l’utérus et le bouchon de mucus qui s’y trouve. Ce mucus est en
principe infranchissable pour les spermatozoïdes, mais sous l’influence des œstrogènes, il se
modifie et devient franchissable pendant quelques jours. De plus, les muscles autour du col de
l’utérus se détendent sous l’influence des œstrogènes, de sorte qu’il s’ouvre légèrement pour
donner passage aux spermatozoïdes.
Réagissant au pic dans la production d’œstrogènes, l’hypophyse se met soudain à produire une
grande quantité d’hormone lutéinisante. Ceci a pour effet de stimuler la sortie de l’ovule du
follicule. Le follicule ovarien qui, au début du cycle, mesure à peine quelques dixièmes de millimètre de diamètre, atteint plus de deux centimètres à la fin de la phase folliculaire, ceci en
deux semaines seulement. Un follicule à maturité ressort clairement de l’ovaire et est bien visible à l’œil nu (par exemple lors d’un examen laparoscopique). Les follicules à maturité sont
aussi suffisamment grands pour être dépistés par échographie et pour être piqués (p. ex. lors
de la ‘récolte d’ovules’ pour la fécondation in vitro).
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L’ovulation (voir ‘1. Ovulation’ dans la figure)
L’ovulation est le moment où le follicule éclate et où l’ovule se libère. Ceci se produit environ 14
jours avant la fin du cycle menstruel. Peu avant l’ovulation, la trompe et les franges (ou fimbriae) situées à son extrémité se disposent autour de l’ovaire où l’ovule à maturité est prêt pour l’ovulation.
Après s’être libéré, l’ovule
est intercepté au bout de
2. Fécondation
quelques minutes par les
3. Nidation
franges de la trompe.
Les contractions rythmiques
de l’utérus et des trompes
provoquent un mouvement ondulatoire du liquide
dans lequel nage l’ovule, si
bien que celui-ci migre vers
Utérus
l’intérieur de la trompe.
Ovaire
Le trajet de l’ovule entre
l’ovaire et la partie centrale,
1. Ovulation
élargie, de la trompe (amTrompe utérine
poule) s’effectue en moins
Col de l’utérus
de sept heures. Après cela,
Vagin
l’ovule reste environ 72 heures dans l’ampoule, mais il
n’est fécondable que pendant 24 heures après l’ovulation. La fécondation doit donc avoir lieu au
plus tard lorsque l’ovule se trouve à cet endroit. Après 72 heures commence le transfert de l’ovule
– fécondé ou non – vers l’utérus.
La phase lutéale : l’utérus se prépare
Les restes du follicule subissent un changement après l’ovulation. Ils se transforment en un corps
jaune (corpus luteum) sous l’influence de l’hormone lutéinisante. D’où le nom de ‘phase lutéale’.
Le corps jaune fabrique à son tour de la progestérone, une hormone qui stimule l’endomètre
(muqueuse utérine) afin qu’il se prépare à la nidation de l’ovule fécondé. Celui-ci atteint l’utérus
cinq à sept jours après l’ovulation.
La menstruation
Si l’ovule n’a pas été fécondé après l’ovulation, le corps jaune se trouve bien vite épuisé. Dans ce
cas, vers le 13e jour, la production de progestérone chute fortement. Ceci met fin également
à la stimulation de la muqueuse utérine. Celle-ci dépérit et est rejetée. Ceci constitue le début
de la quatrième grande phase dans le cycle : la menstruation (les règles ou menstrues). Le début
de la menstruation marque aussi le début d’un nouveau cycle : il n’y a pas de grossesse. La voie
est libre pour la maturation d’un nouvel ovule.
14
Combien de temps dure un cycle menstruel normal ?
Un cycle menstruel dure en moyenne 28 jours. Dans la pratique, toutefois, la longueur du
cycle varie d’une femme à l’autre. Il est un peu plus court chez certaines femmes, un peu
plus long chez d’autres. En outre, chez une même femme, la durée du cycle peut évoluer
au cours de son existence. Les variations dans la longueur du cycle sont en général la conséquence de variations dans la durée de la phase folliculaire. Ces variations n’ont, a priori,
rien d’inquiétant. Elles se manifestent chez de nombreuses femmes et peuvent être dues
à une multitude de facteurs (p. ex. changements dans les habitudes alimentaires pendant
les vacances, une période de travail intensive, un événement bouleversant dans la famille
ou le cercle d’amis).
Fécondation et nidation (voir “2. Fécondation” et “3. Nidation” dans la figure de la page 14)
Si un ovule rencontre un spermatozoïde peu de temps après l’ovulation, il peut se produire une
fécondation dans la trompe. Cette fécondation se déroule en plusieurs étapes. Dans un premier
temps, le spermatozoïde se trouve contre la paroi de l’ovule et les parois cellulaires se fondent
en une seule grande cellule. Dans la phase suivante, les noyaux cellulaires s’unissent à leur tour.
Ce premier noyau cellulaire de l’embryon se forme entre 12 et 20 heures après la fécondation.
Ensuite, cette première cellule embryonnaire se divise et le développement de l’embryon commence. Dans le même temps, l’embryon naissant commence son voyage vers l’utérus. Arrivé
dans l’utérus, il entre en contact avec l’endomètre, qui l’englobera entièrement au cours des
jours suivants. Dix jours après la fécondation, la nidation est complète. L’embryon et l’endomètre
sécrètent, au cours de l’approche, de la fixation et de l’implantation de l’embryon, différentes
substances qui doivent permettre au processus d’arriver à son terme. L’une de ces substances
est l’hormone chorionique gonadotrope (HCG). Cette hormone de grossesse stimule le corps
jaune pour qu’il continue à fabriquer et sécréter une quantité plus importante d’œstrogènes et
de progestérone, nécessaires pour maintenir la grossesse.
Quelle est la période la plus fertile du cycle ?
Des études récentes montrent que la période fertile du cycle peut varier fortement, même
chez des femmes dont le cycle est très régulier. Il n’y a que peu de jours au cours du cycle
durant lesquels la femme est féconde. Chez les femmes ayant un cycle régulier de 28 jours,
la période la plus féconde se situe entre le jour 11 et le jour 16 du cycle. Sans tenir compte
du jour du cycle ou du moment de l’ovulation, la probabilité d’une fécondation est la plus
grande lorsque l’on a des rapports tous les deux jours, donc environ deux à trois fois par
semaine. Les couples qui font l’amour moins d’une fois par semaine ont beaucoup moins
de chances d’obtenir une grossesse que ceux qui ont des rapports fréquents. Pour les premiers, la probabilité est estimée à environ 16% sur une période de six mois. Pour ceux qui
font l’amour environ trois fois par semaine, la probabilité grimpe à 50%.
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Tenez compte des éléments suivants :
✔ Le sperme reste fécond pendant deux jours environ (48 heures en moyenne).
✔ L’ovule est fécond pendant environ une journée.
✔ Par conséquent, vous aurez le plus de chances d’avoir une grossesse en ayant des rapports sexuels tous les deux jours, entre le quatrième jour qui précède et le deuxième
jour qui suit l’ovulation attendue.
Mesure de la température et planification des rapports
Il n’est pas judicieux de se baser sur la mesure de la température pour planifier les rapports, car
la température ne monte que deux jours environ après l’ovulation.
Enceinte malgré tout
Il arrive parfois que des femmes n’utilisant aucun moyen de contraception et qui n’ont eu aucun
rapport sexuel pendant une semaine au moins avant l’ovulation, tombent enceintes de manière
totalement inattendue. Ceci est rendu possible par le fait que les spermatozoïdes peuvent
parfois survivre longtemps dans le col de l’utérus et les trompes. Dans ces deux endroits sont
sécrétés des liquides et des substances nutritives qui contribuent à maintenir les spermatozoïdes
en vie. On découvre parfois des spermatozoïdes vivants jusqu’à huit jours après les rapports.
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6. Causes des problèmes de fertilité chez l’homme
On ne connaît pas avec précision tous les facteurs qui peuvent perturber la production de spermatozoïdes chez l’homme. Chez certains hommes confrontés à des problèmes de fertilité, il se peut donc
qu’aucune cause précise ne puisse être donnée. Les causes connues d’infertilité chez l’homme peuvent
être subdivisées en deux grands groupes, à savoir les facteurs qui perturbent la production de sperme
et ceux qui perturbent son transfert.
Transfert perturbé
✗ Des troubles de l’érection peuvent empêcher le transfert normal du sperme jusqu’au
col de l’utérus, dans le vagin. Le pénis présente une rigidité insuffisante ou trop brève
pour des rapports sexuels normaux. De ce fait, la probabilité que les spermatozoïdes
atteignent de façon normale l’ovule dans les trompes est très limitée.
✗ Dans le cas d’une éjaculation précoce, le sperme ne pénètre pas assez profondément
dans le vagin. Ceci, à nouveau, réduit fortement la probabilité d’une fécondation.
✗ Lors d’une éjaculation rétrograde, le sperme n’est pas expulsé par la voie normale
mais aboutit dans la vessie de l’homme. Ceci est parfois appelé “orgasme sec”. Une
éjaculation rétrograde peut survenir, entre autres, lors de l’utilisation de médicaments
contre l’hypertension, d’une formation anormale des canaux déférents, de maladies
comme le diabète ou après une opération de la prostate.
✗ En cas d’obstruction des voies spermatiques, les spermatozoïdes n’arrivent pas dans
l’éjaculat. Une telle obstruction peut être congénitale (p. ex. en cas de mucoviscidose)
ou acquise (p. ex. après une stérilisation). Dans ce cas, le volume de l’éjaculat peut
malgré tout être normal, celui-ci étant constitué pour l’essentiel de liquide provenant
des vésicules séminales et de la prostate.
Production de sperme perturbée
L’une des principales causes des problèmes de fertilité est la présence d’un nombre insuffisant
de spermatozoïdes. Divers facteurs peuvent être à l’origine de ce problème. Certains entraînent une infertilité totale.
✔Troubles hormonaux : un manque de stimulation de la production de spermatozoïdes par les
hormones sécrétées par l’hypophyse (glande sous le cerveau) peut provoquer une absence
totale de production spermatique. Il s’agit souvent d’une anomalie congénitale ou acquise de
l’hypophyse.
C e n tre d e fer tilité unive rs itaire d e Le uve n
17
✔Une infection ou une inflammation des testicules, par exemple le virus des oreillons ou une
maladie sexuellement transmissible comme la gonorrhée.
varicocèle
✔ BLors de la rupture d’une veine dans le scrotum, ou varicocèle, les veines dans le scrotum
sont gonflées (varices). Au toucher, les veines
sont comme une ‘pelote’. En position couchée, elles disparaissent. Lors de l’examen,
nous demandons généralement à l’homme de
souffler fortement sur le dos de sa main. Ceci
provoque une augmentation de la pression
qui fait refluer le sang vers le scrotum, ce qui
est clairement perceptible pour le médecin. Pour obtenir une image plus claire et plus précise de
la situation, une échographie s’impose. Des facteurs hormonaux jouent sans aucun doute un rôle
dans l’apparition d’une varicocèle, cette affection étant très rare avant la puberté. Environ 15% des
adolescents sont affectés par une varicocèle et presque toujours du côté gauche. Près de la moitié
des hommes confrontés à des problèmes de fertilité présentent une varicocèle. Les hommes
souffrant d’une varicocèle doivent donc, plus souvent que les autres, faire face à des problèmes de
fertilité. Néanmoins, la majorité d’entre eux restent fertiles. On suppose que la varice fait monter
légèrement la température dans le scrotum, ce qui nuit à la production et à la maturation des spermatozoïdes. Dans près de la moitié des cas, la qualité du sperme s’améliore après le traitement
de la varicocèle. Il est cependant impossible de prévoir si ce sera le cas, et chez quels patients. De
même, il n’est pas certain que ceci augmentera la probabilité d’une grossesse.
✔Des tissus cicatrisés après une blessure ou une lésion du scrotum et des testicules, comme
une torsion des testicules. Ceci entraîne une compression des canaux sanguins qui irriguent
les testicules, lesquels dépérissent si l’on n’intervient pas très rapidement. Une telle torsion est
cependant un phénomène rare. Elle peut se produire lors d’une pratique sportive ou d’efforts
intensifs, mais aussi sans raison apparente, et même pendant le sommeil. Dans ce dernier cas,
le problème survient principalement chez des enfants.
✔Absence de descente des testicules ou autre position anormale, comme une implantation
trop élevée. Dans ce cas, la température dans les testicules peut s’élever de manière excessive, ce qui peut endommager la production spermatique. La descente des testicules doit en
principe être suivie attentivement, surtout chez les petits enfants, cas il y a un risque que la
production spermatique soit définitivement endommagée. Si les testicules retournent spontanément dans leur position anormale, par exemple s’ils remontent dans le canal inguinal, une
petite opération chirurgicale peut s’avérer nécessaire pour les maintenir dans le scrotum.
✔Anomalies génétiques : il peut s’agir d’anomalies au niveau des chromosomes – porteurs du
matériel génétique – ou du matériel génétique lui-même (ADN). C’est pourquoi il est essentiel, en cas d’anomalie au niveau du sperme, de faire exécuter une analyse génétique sur
un échantillon de sang (voir aussi plus loin).
✔ Paroi endommagée entre les petits canaux spermatiques et le sang. En principe, le contact
entre les spermatozoïdes et le sang est impossible dans la mesure où les canaux spermatiques
sont totalement séparés des canaux sanguins. S’il se produit malgré tout un contact direct,
18
les cellules immunitaires entrent en action. Cela se produit souvent après une opération
visant à remédier à une stérilisation par une restitution microchirurgicale du canal déférent.
Pendant cette opération, il est inévitable que des spermatozoïdes entrent en contact avec
des cellules immunitaires dans le sang. Les spermatozoïdes ont en effet des caractéristiques
différentes des autres cellules anatomiques, si bien que les cellules immunitaires du sang ne
les reconnaissent pas. Elles les considèrent comme des intrus qui doivent être détruits, par
exemple en produisant des anticorps contre les spermatozoïdes.
✔ La fertilité peut être perturbée par des médicaments. Certains provoquent une baisse de
fertilité temporaire. Après l’arrêt du traitement en question, la fertilité se rétablit progressivement. D’autres peuvent entraîner une stérilité durable, voire définitive. C’est le cas
notamment des anabolisants (produits visant à augmenter la masse musculaire), utilisés par
exemple par les culturistes.
✔ La chimiothérapie et les irradiations pratiquées dans le traitement du cancer peuvent entraîner
une stérilité définitive car elles détériorent ou détruisent les cellules dans lesquelles se forment
les spermatozoïdes. C’est pourquoi il est conseillé aux hommes qui doivent subir un traitement
contre le cancer de faire conserver au préalable leur sperme dans une banque de sperme.
✔Des pesticides et produits chimiques avec lesquels des hommes entrent en contact dans le cadre
de leur travail peuvent nuire à la production spermatique. Ce peut être le cas, par exemple, des
fruiticulteurs exposés à des pesticides à base de dibromochloropropane, des peintres sur les
chantiers navals exposés à certains solvants comme l’éthylène glycol, ou encore des soudeurs qui
respirent les vapeurs de soudure.
Troubles de l’érection, fertilité réduite ou stérilité ?
Les notions relatives à la fertilité masculine et aux performances sexuelles, comme l’impuissance, l’infertilité et la stérilité, sont souvent confondues et utilisées à mauvais escient. Dans
cette brochure, nous utilisons autant que possible les termes “troubles de l’érection”, “fertilité
réduite” et “stérilité”. Ces termes décrivent clairement les notions auxquels ils se rapportent.
• Les troubles de l’érection indiquent que le pénis présente une rigidité insuffisante ou
trop brève pour avoir des rapports sexuels. Cette expression est bien plus claire que le
terme “impuissance”, trop souvent utilisé pour évoquer toutes sortes d’autres problèmes de fertilité masculine.
• La fertilité réduite implique que les chances de procréer ont sensiblement diminué, mais
ne sont pas nulles. La plupart des hommes confrontés à des problèmes de fertilité ne
sont pas pour autant stériles. Il en va de même, du reste, pour les femmes.
En cas de stérilité, il n’y a pas de spermatozoïdes (ou d’ovules pour les femmes), ou ils ne
sont pas viables. Une personne qui est stérile ne peut en aucun cas se reproduire. Elle peut
par contre avoir des rapports sexuels normaux.
C e n tre d e fer tilité unive rs itaire d e Le uve n
19
7. Causes des problèmes de fertilité réduite
chez la femme
Comme pour les hommes, toute une série de facteurs peuvent être à la base des problèmes de
fertilité chez les femmes. Le cycle menstruel est un phénomène complexe et des difficultés peuvent
surgir en divers endroits. Voici un aperçu des principaux problèmes qui peuvent se présenter.
Fonction ovarienne et ovulaire défaillante
✗ Anovulation : de nombreuses hormones jouent un rôle dans le déroulement du cycle menstruel. Si cette chaîne de production hormonale est perturbée, il est possible qu’aucun ovule
n’arrive à maturité, et donc qu’il n’y ait pas d’ovulation. On parle dans ce cas d’anovulation.
Ce phénomène peut avoir différentes causes, notamment un poids corporel excessif ou insuffisant, une importante perte de poids, des facteurs (de stress) psychiques, une production
trop élevée de prolactine par l’hypophyse ou une production trop élevée d’hormones mâles
(p. ex. chez les femmes avec des ovaires polykystiques).
✗ Dysovulation : dans ce cas, l’ovule mûrit bel et bien, mais il reçoit le signal lui indiquant de
quitter l’ovaire bien trop tôt, avant d’être pleinement à maturité. L’ovule immature reste
alors prisonnier du follicule. La dysovulation est aussi appelée “LUF syndrome” (luteinized
unruptured follicle syndrome).
✗ Insuffisance lutéale : ici, le cycle se déroule normalement jusqu’à l’ovulation, mais un problème surgit pendant la phase lutéale, lors de la préparation de l’endomètre.
Ovaires polykystiques et kystes ovariens : quelle est la différence ?
Les ovaires polykystiques, comme le nom l’indique, contiennent de nombreux petits kystes
qui font tous entre cinq et huit mm. Les femmes avec des ovaires polykystiques ont souvent
un poids excessif et ont en général un cycle menstruel irrégulier, souvent sans ovulation.
De ce fait, elles n’obtiennent pas de grossesse, ou difficilement. L’ovaire produit aussi trop
d’hormones mâles, si bien que ces femmes ont parfois une pilosité de type masculin au
niveau des bras, du torse et du visage. Les petits kystes, en fait, ne sont pas de véritables
kystes mais des follicules qui n’ont pas poursuivi leur développement. Il s’agit dès lors d’une
tout autre situation que dans le cas de véritables kystes ovariens, qui peuvent être fonctionnels (après l’ovulation, pendant la maturation de l’ovule) et qui ensuite disparaissent
spontanément. Les petits kystes peuvent être bénins (p. ex. endométriose, ...) ou – dans de
rares cas – malins. Si un kyste ne disparaît pas spontanément ou pendant la prise de la pilule,
il est conseillé de l’éliminer par le biais d’une intervention chirurgicale, ceci afin d’améliorer
la fertilité et de s’assurer qu’il ne soit pas de nature maligne.
20
Un transfert perturbé
La trompe utérine capte l’ovule à maturité qui se libère lors de la rupture du follicule et le transporte vers l’utérus. Ceci nécessite une liberté de mouvement et une perméabilité suffisantes
et un fonctionnement normal des cils vibratiles dans la trompe. Des adhérences dans la cavité
abdominale peuvent faire obstruction au transfert de l’ovule. Ces adhérences peuvent être la
conséquence d’interventions chirurgicales antérieures dans la cavité abdominale, d’importants
foyers d’endométriose ou d’une infection dans la cavité abdominale.
Causes de fertilité réduite chez la
femme
HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE
1. Sonde pour l’injection de
liquide de contraste
3
2
1
2. Trompe ouverte : le liquide
de contraste va dans la cavité
abdominale en passant par la
trompe
3. Trompe fermée : le liquide de
contraste ne peut pas passer
par la trompe
1
2
TROMPES FERMÉES
1. Trompe fermée lors du passage
vers l’utérus
2. Adhérences entre l’ovaire et la
trompe
3
3. Trompe fermée à l’extrémité,
entraînant une accumulation de
liquide dans la trompe
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21
2
1
TROMPES FERMÉES À LA SUITE
D’UNE STÉRILISATION
1. Stérilisation au moyen d’un
anneau (souvent remédiable)
2. Stérilisation par coagulation
(irrémédiable)
La stérilisation entrave le transfert des ovules
Lors d’une stérilisation chez la femme, ses trompes utérines sont fermées par la pose
d’un anneau ou d’un clip ou par coagulation. Après la pose d’un anneau ou d’un clip, les
trompes peuvent en général être restaurées par microchirurgie. Après une occlusion par
coagulation, la restauration chirurgicale est généralement impossible. Dans ce cas, une
fécondation médicalement assistée ou une fertilisation in vitro est recommandée si l’on
souhaite encore une grossesse.
Problèmes dus à une implantation perturbée
Nous parlons d’implantation perturbée lorsqu’un nombre important de grossesses échouent à
un stade très précoce en raison du fait que l’embryon n’arrive pas à se nicher dans l’endomètre.
Pour une bonne nidation, il faut à la fois que la forme de l’utérus et la qualité de l’endomètre
(p. ex. absence d’inflammation) soient intactes. L’utérus peut être déformé par la présence de
petites tumeurs bénignes (appelées polypes) au niveau de l’endomètre, ou par des tumeurs
bénignes (myomes) au niveau du muscle utérin, surtout si celles-ci se trouvent à proximité de
l’endomètre. Une inflammation de l’endomètre peut aussi réduire les chances de nidation et
sera par conséquent dépistée au cours des examens. Une inflammation aiguë de l’endomètre
en cas d’infection pelvienne ascendante, après un curetage ou après un accouchement, peut
entraîner des adhérences dans la cavité utérine.
Problèmes au niveau du col de l’utérus
Enfin, des anomalies au niveau du col de l’utérus peuvent aussi entraver le passage des spermatozoïdes et être ainsi à l’origine d’une diminution de la fertilité chez la femme.
22
Endométriose
Si aucune grossesse ne survient, l’utérus ne doit plus se préparer à la nidation de l’ovule fécondé et la menstruation commence. La muqueuse qui tapisse l’intérieur de l’utérus (muqueuse
utérine ou endomètre) se désagrège et est expulsée. Le sang menstruel se mélange ainsi avec
le tissu endométrial. Pendant la menstruation, un peu de sang peut aboutir dans l’abdomen
via les trompes utérines, si bien que les cellules endométriales présentes dans le sang peuvent s’implanter dans la cavité abdominale. On parle dans ce cas d’endométriose (voir aussi
l’encadré). L’endométriose peut être bénigne, mais elle peut aussi être modérée à grave (formation possible de kystes dans l’ovaire avec adhérences dans la cavité abdominale). L’endométriose
peut s’accompagner de douleurs, surtout pendant la menstruation ou lors de rapports sexuels,
et il est parfois question de douleurs chroniques dans le bas-ventre. L’endométriose peut aussi
être à l’origine d’une fertilité réduite (en raison de troubles de l’ovulation, d’une entrave au
transfert des ovules et/ou des spermatozoïdes, etc.).
Endométriose
L’endométriose n’est pas une affection maligne, mais elle joue souvent un rôle en cas
de fertilité réduite. On estime que 30 à 40% des femmes confrontées à un problème
d’infertilité présentent l’un ou l’autre stade d’endométriose. Cette affection touche environ 10% des femmes durant leur années de procréation, mais la moitié d’entre elles n’en
ont pas conscience.
Comment se manifeste l’endométriose ?
Il existe plusieurs théories sur l’apparition de l’endométriose. Les experts s’accordent néanmoins à dire que dans l’immense majorité des cas, la maladie résulte du fait qu’au cours de
la menstruation, du sang avec de la muqueuse utérine s’écoule vers la cavité pelvienne via les
trompes. C’est ce que l’on appelle la menstruation rétrograde. Dans certains cas, la muqueuse
adhère aux organes et aux tissus environnants où elle commence à croître, ce qui provoque
l’endométriose. Chez presque toutes les femmes, pendant la menstruation, le sang contenant de la muqueuse s’écoule non seulement vers l’extérieur à travers le vagin, mais une petite
quantité aboutit aussi dans la cavité pelvienne (le bas-ventre). Néanmoins, toutes les femmes ne
contractent pas une endométriose.
D’autres facteurs doivent donc jouer un rôle également. Ceci est toujours à l’étude actuellement,
mais il est probable qu’un certain degré d’inflammation dans la cavité pelvienne ait aussi une influence. Les experts ont par ailleurs découvert que la maladie avait également une composante
héréditaire. Si une personne de la famille souffre d’une forme grave d’endométriose, il y a donc
une plus forte probabilité que la fille ou la nièce de cette personne soit aussi atteinte de la maladie.
Comment traite-t-on l’endométriose ?
L’endométriose peut être traitée avec des médicaments ou par opération, ou encore par une
combinaison des deux. Tous les traitements ont pour effet de réduire entièrement ou partiellement les symptômes chez 80 à 90% des femmes. Malheureusement, selon les experts, aucun
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traitement n’offre la perspective d’une guérison définitive. Sur l’ensemble des patientes présentant une endométriose modérée à sévère, la maladie réapparaît dans les 12 mois chez 20% des
femmes et dans les cinq ans chez 50% des femmes. Aussi longtemps que le cycle menstruel se
poursuit, l’endométriose peut réapparaître. Même avec la meilleure intervention chirurgicale, la
rechute reste un problème bien réel. Les recherches se poursuivent pour tenter de mettre au
point des médicaments permettant de maintenir la maladie définitivement sous contrôle.
Médicaments
✗ Les patientes qui souffrent surtout de menstruations douloureuses se voient souvent
prescrire des inhibiteurs de la prostaglandine comme l’Ibuprofen®, le Diclofenac® et le
Naproxen®. Ils sont pris uniquement pendant la menstruation, lorsque la femme ressent
de fortes douleurs. Ils sont le plus efficaces lorsqu’ils sont pris avant que la douleur ne
commence. Ces médicaments sont généralement bien supportés.
✗ Les traitements hormonaux ont pour but de “simuler” la grossesse ou la ménopause.
Durant ces périodes, en effet, les femmes ne souffrent pas – ou peu – de l’endométriose.
Le traitement influence les hormones qui sont responsables du développement de
l’endomètre, de l’ovulation et de la menstruation. Tous les traitements hormonaux ont
des effets secondaires, mais ceux-ci varient en nombre et en gravité d’un médicament à
l’autre et d’une femme à l’autre.
✗ La pilule contraceptive est le médicament hormonal le plus connu. De nombreuses femmes
savent, par expérience, que la menstruation est souvent moins forte et moins douloureuse pendant l’utilisation de la pilule contraceptive. Il en va de même, en général, en cas
d’endométriose. On conseille souvent de prendre la pilule en continu et de ne pas insérer
de semaine d’arrêt. La muqueuse de l’utérus reste alors plus fine et n’est pas évacuée avec
la menstruation. Lorsqu’on prend quotidiennement des comprimés contenant de la progestérone, il n’y a plus de menstruation. Mais cela ne réussit pas toujours et il y a parfois
des pertes de sang intermédiaires.
✗ Les agonistes de la LH-RH sont les médicaments les plus récents pour combattre
l’endométriose. Ils simulent la ménopause. Ils sont injectés juste sous la peau du ventre ou
sont administrés sous la forme d’un spray nasal ou d’une petite capsule. L’ovulation et la
croissance de l’endomètre n’étant plus stimulées, ces médicaments font décroître et dessécher les foyers d’endométriose. L’inconvénient est que les agonistes de la LH-RH entraînent une diminution de la densité des os, si bien que l’on court un risque d’ostéoporose.
Parlez-en à votre médecin.
Opérations
Le mieux est en principe d’opérer l’endométriose par laparoscopie. Dans le cas d’une endométriose minime à légère, cela peut se faire en hospitalisation de jour. Dans le cas d’une endométriose plus étendue, une opération multidisciplinaire est pratiquée dans notre centre. Cela
signifie que si les intestins ou la vessie sont impliqués dans le processus d’endométriose, il sera
fait appel respectivement à un chirurgien des intestins ou à un urologue. Plusieurs opérations
sont parfois nécessaires pour pouvoir éliminer l’endométriose de façon radicale. Il va de soi que
nous essayons toujours de préserver au maximum la fertilité et de la rétablir.
24
8. Facteurs d’environnement, âge, mode de vie et
fertilité
Outre une série de facteurs spécifiques qui peuvent porter atteinte à la fertilité de l’homme ou
de la femme, d’autres facteurs plus généraux liés à l’environnement et à la vie de la personne
peuvent aussi avoir une influence sur la fertilité. Dans les paragraphes qui suivent, nous allons
nous intéresser plus particulièrement à l’influence de certains médicaments, de l’exposition aux
produits chimiques, du tabac, du poids corporel et de l’âge.
Médicaments
La prise de certains médicaments peut avoir un effet négatif sur la fertilité. Cela vaut aussi bien
pour les hommes que pour les femmes. Dans la plupart des cas, la fertilité se rétablit progressivement après l’arrêt de la thérapie. Avec certains médicaments, ce n’est cependant pas le
cas. Ainsi, la prise d’anabolisants (produits visant à augmenter la masse musculaire, utilisés
notamment par les culturistes) peut provoquer chez l’homme une stérilité prolongée, voire
définitive. La chimiothérapie et l’irradiation (radiothérapie) dans le traitement du cancer nécessitent également une attention particulière. Ces deux thérapies peuvent entraîner une stérilité
définitive. Chez les hommes, elles peuvent endommager ou détruire le petit groupe de cellules
souches à partir desquelles se forment de nouveaux spermatozoïdes. Des hommes jeunes atteints d’un cancer qui souhaitent encore avoir des enfants peuvent, avant le début de la thérapie, faire conserver leur sperme dans une banque de sperme.
Chez les femmes, l’effet de la chimiothérapie sur la fertilité dépend de la composition exacte,
de la dose utilisée et de l’âge de la femme. Si les hommes ont la possibilité de faire congeler une
quantité de sperme, il n’existe à ce jour aucune solution optimale pour les femmes. En cas de
chimiothérapie, il est possible de protéger les ovaires en procédant à des injections mensuelles
(ou trimestrielles) d’hormones qui vont ‘bloquer’ l’ovaire (agonistes de la LHRH, voir chapitre
13). Ce traitement doit être commencé de préférence plusieurs semaines avant le début de la
chimiothérapie. Il est possible en outre de congeler du tissu ovarien avant que la chimiothérapie ne commence. Pour ce faire, lors de l’admission à l’hôpital, il faut avant tout prélever un
demi-ovaire par voie laparoscopique, sous anesthésie générale. Des méthodes permettant de
réimplanter le tissu ovarien congelé sont actuellement à l’étude. De même, d’importantes recherches sont en cours sur l’utilisation éventuelle de tissus ovariens congelés puis dégelés pour
la fertilisation in-vitro (FIV).
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Pesticides et produits chimiques
Une série de pesticides et de produits chimiques semblent nuire à la production spermatique
en cas de contacts fréquents (p. ex. lors d’une exposition professionnelle, en général bien plus
importante qu’une exposition fortuite). Cela peut concerner, par exemple, les fruiticulteurs en
raison de la pulvérisation à base de dibromochloropropane, les peintres sur les chantiers navals
exposés à certains solvants (comme l’éthylène glycol), ou encore les soudeurs qui respirent les
vapeurs de soudure.
Tabac
La fumée de cigarette contient des milliers de substances, dont une grande partie est nocive
pour l’ovocyte, le spermatozoïde, l’ovule fécondé, l’embryon et le fœtus qui se développe dans
l’utérus. Il est établi que le tabac peut nuire à la fécondité de la femme. Plus une femme fume
de cigarettes par jour, plus les effets néfastes sur sa fécondité sont importants. Par ailleurs, les
femmes qui fument mettent aussi plus de temps à tomber enceintes. Et les effets se prolongent
pendant une longue période : cinq ans après avoir arrêté de fumer, les femmes qui veulent un
enfant mais n’obtiennent toujours pas de grossesse sont deux fois plus nombreuses que les nonfumeuses. En outre, le tabac multiplie par deux le risque d’une fausse couche et d’un poids insuffisant à la naissance. Le tabac entraîne aussi un plus grand nombre de naissances prématurées
et un risque accru de décès avant, pendant et après l’accouchement. Il y a clairement un risque
accru de mort subite chez les bébés de femmes fumeuses et certains signes indiquent un risque
accru d’anomalies congénitales.
L’effet du tabac sur la fertilité masculine n’est pas clairement établi. Le problème est que différentes études se contredisent. Certaines font état d’un risque de dommages génétiques au
niveau des spermatozoïdes. Cela peut donner lieu à des anomalies congénitales et la possibilité
existe que des enfants de pères fumeurs transmettent à leur tour à leurs enfants ces anomalies
dans leur matériel génétique. D’autres études donnent à penser que le tabac peut perturber
le contrôle hormonal de la production spermatique. Une étude, enfin, laisse supposer que la
fumée de cigarette peut mettre en danger les chances de survie du sperme. Les auteurs de
cette étude ont comparé les chances de survie du sperme de fumeurs et de non-fumeurs. Ils
en concluent que le sperme des fumeurs dépérit beaucoup plus vite que celui des non-fumeurs.
Il semble que le danger réside avant tout dans le liquide séminal. On suppose que diverses
substances toxiques contenues dans la fumée de cigarette aboutissent dans le liquide séminal,
menaçant ainsi la survie des spermatozoïdes des fumeurs.
26
Alcool
Il ne fait aucun doute qu’une consommation d’alcool abusive a un effet néfaste sur la fertilité
et sur le développement du fœtus dans l’utérus. Chez les hommes, une forte consommation
d’alcool peut sérieusement perturber la production de sperme. Les femmes qui boivent sont
plus souvent sujettes à un cycle irrégulier et ont plus souvent des fausses couches. Il est difficile de dire, toutefois, où se situe la limite. Sans doute une consommation limitée produit-elle
déjà des effets. Les couples qui ont des difficultés à concevoir ont dès lors intérêt, selon toute
vraisemblance, à limiter la consommation d’alcool pendant la période du désir d’enfant, et à arrêter totalement pendant la grossesse.
Poids corporel
Sur le plan de la fertilité, le poids corporel semble jouer un plus grand rôle chez la
femme que chez l’homme. Les femmes qui
ont un poids normal sont, en moyenne, plus
rapidement enceintes que celles qui ont un
poids trop élevé ou trop faible. L’idéal est
un indice de masse corporelle (Body Mass
Index ou BMI) entre 20 et 25. Chez les
femmes dont le poids corporel est insuffisant, l’ovulation peut tarder à se manifester,
avec comme signal clair un retard de la menstruation. Pendant la grossesse également, le
manque de poids de la mère constitue une
menace pour le bébé, avec un risque accru
de fausse couche et de naissance prématurée. Des femmes avec un excès de poids ont
généralement plus de mal à concevoir. C’est
souvent l’absence ou le caractère irrégulier
de l’ovulation qui est à l’origine des problèmes de fécondité chez les femmes corpulentes. Ceci est souvent lié à la présence
d’ovaires polykystiques (voir chapitre 7).
Chez les hommes, la surcharge pondérale ne
semble pas avoir d’effet direct sur la fertilité.
La corpulence peut néanmoins constituer un
problème lors des rapports.
L e u ve n s u nive rs itair fe r tilite its ce ntrum
27
Alimentation
Rien n’indique que certains régimes alimentaires ont une influence marquée sur la fertilité. Une
alimentation variée et équilibrée est conseillée pour tout le monde, et plus encore pour les
femmes qui souhaitent avoir un enfant. L’acide folique (vitamine B11) mérite une attention toute
particulière. Une quantité quotidienne supplémentaire de cette vitamine pendant au minimum
un mois avant et trois mois après la fécondation contribue à limiter le risque de spina-bifida.
Pour les femmes qui présentent un risque élevé d’enfant avec spina-bifida (principalement celles
qui ont déjà un enfant avec spina-bifida ou leurs parentes directes, les femmes avec diabète de
type 1 ou épilepsie), une prise journalière de 4 mg d’acide folique est recommandée. Ceci ferait
diminuer d’environ 70% le risque de spina-bifida. Pour les autres femmes, une dose journalière
de 0,4 mg est recommandée (diminution du risque d’environ 45%).
Âge
L’âge est un élément très important pour la fertilité d’un couple. L’âge de la femme, surtout,
a une grande influence, mais il apparaît de plus en plus clairement, ces dernières années, que
l’âge de l’homme a aussi son importance. C’est entre 20 et 30 ans que les femmes sont les
plus fécondes. Passé 30 ans, leur fécondité diminue progressivement, alors que dans le même
temps, le nombre de fausses couches augmente. Ces deux tendances s’accentuent encore audelà de 35 ans. À 38 ans, la probabilité d’une grossesse est d’environ 10% par cycle. Par ailleurs,
le risque que cette grossesse soit interrompue de manière spontanée grimpe à près de 45% à
cet âge. Le risque d’anomalies héréditaires et congénitales augmente en parallèle. Selon toute
vraisemblance, la diminution de la fécondité chez la femme est liée principalement à une baisse
de la qualité des ovules.
À la naissance, toute femme possède un stock d’ovules dans les ovaires. Ces ovules sont formés avant même la naissance. Il ne s’en forme plus par la suite. Autrement dit, les ovules ont le
même âge que la femme. Peu après la naissance, le stock d’ovules est encore très important. À
ce moment-là, chaque ovaire contient littéralement des milliers d’ovules. Au cours des années
qui suivent, un grand nombre de ces ovules vont se perdre spontanément. Le stock restant
sera alors ‘consommé’ petit à petit au cours des années fertiles de la femme. Une fois le stock
épuisé, la ménopause survient. Lorsque nous parlons d’une baisse de la qualité des ovules, nous
songeons avant tout à d’éventuelles dégradations plutôt qu’à un véritable processus de vieillissement. Les ovules, en effet, ne subissent pas de changements au cours de leur vie et semblent
bien résister au vieillissement. Il semble par contre qu’ils puissent se détériorer au cours de
leur vie. Cela reste toutefois une supposition, car nous ne disposons à ce jour d’aucune preuve
irréfutable. Nous constatons néanmoins que le nombre d’enfants présentant des anomalies
congénitales augmente avec l’âge de la mère (tableau 1).
Le syndrome de Down en est un bon exemple. Des études génétiques montrent par ailleurs que
le nombre d’anomalies chromosomiques dans les ovules augmente fortement après 35 ans. On
suppose également que les ovules endommagés sont plus difficilement fécondés, ne se divisent
pas de manière optimale, se transforment moins souvent en un embryon viable, etc. Le nombre
28
de fausses couches augmente aussi avec l’âge de la mère. Les résultats du don d’ovules montrent
aussi une baisse de la qualité des ovules en fonction de l’âge. La probabilité d’une fécondation et
l’apparition d’une interruption spontanée de grossesse sont en effet liées à l’âge de la femme qui
fait don de ses ovules et non de la femme chez qui les ovules sont implantés. On ignore quelles
sont les substances ou les influences qui sont susceptibles d’endommager les ovules, mais on
considère que la probabilité d’une détérioration augmente avec l’âge de l’ovule. Quant à savoir
si, avec l’âge, l’environnement dans l’utérus devient moins apte pour l’accueil des ovules et pour
une grossesse à terme et sans problème, ceci n’est pas établi.
Les jeunes couples ont des rapports plus fréquents
L’âge du couple joue un rôle d’une autre manière également, à savoir par la diminution
du nombre de rapports sexuels. Les jeunes couples ont, en moyenne, des rapports plus
fréquents, si bien que la probabilité d’une grossesse est plus élevée chez eux. Il ne faut
cependant pas exagérer l’importance de cette observation. Sans tenir compte du jour du
cycle ou du moment de l’ovulation, la probabilité d’une grossesse est la plus grande lorsque
l’on a des rapports tous les deux jours, donc environ deux à trois fois par semaine.
Les couples qui font l’amour moins d’une fois par semaine ont beaucoup moins de chances
d’obtenir une grossesse que ceux qui ont des rapports fréquents. Pour les premiers, la
probabilité est estimée à environ 16% sur une période de six mois. Pour les couples qui font
l’amour trois fois par semaine, cette probabilité grimperait à 50% environ (voir tableau 2).
Âge de la femme
25 ans
35 ans
Probabilité d’une grossesse
60%
85%
60%
85%
Temps d’attente
6 mois
1 an
1 an
2 an
Tableau 1 : probabilité pour les femmes de 25 et 35 ans d’être enceintes dans un délai déterminé.
Nombre de rapports par semaine
Moins de 1x
1x
2x
3x
Grossesse dans les 6 mois
16%
30%
45%
50%
Tableau 2 : la probabilité d’une grossesse augmente clairement avec la fréquence des rapports dans le
couple.
C e n tre d e fer tilité unive rs itaire d e Le uve n
29
9. Comment, où et quand prendre rendez-vous
Dans un couple ayant des relations sexuelles non protégées, la probabilité d’une grossesse spontanée diminue avec le temps. D’une manière générale, on peut dire qu’une année de ‘tentatives’ est
un minimum avant que l’on procède à des examens de fertilité. Il y a néanmoins quelques exceptions à cette règle générale, par exemple dans les cas où la femme est un peu plus âgée (plus de
38 ans) ou lorsque sont présents des facteurs déjà connus qui peuvent avoir un effet négatif sur la
fertilité de l’homme ou de la femme. Ainsi, il est normal qu’une femme qui n’a pas de cycle menstruel spontané fasse plus vite appel à une assistance. De même, un homme qui, étant enfant, a été
opéré pour des testicules qui n’étaient pas descendus, viendra sans doute plus vite en consultation
pour savoir si cette intervention a un effet sur sa production spermatique.
Il y a donc différents facteurs qui déterminent à quel moment un couple fera appel à un centre
de fertilité. Vous pouvez vous adresser à notre centre à tout moment, que ce soit de votre
propre initiative ou sur recommandation de votre médecin généraliste, de votre gynécologue,
d’un centre de fertilité partenaire ou d’un andrologue.
Les couples qui nous sont adressés par un médecin ont, en général, déjà reçu de nombreuses informations sur leurs chances de procréer et sur les possibilités d’augmenter ces chances. Ainsi,
les médecins généralistes peuvent déjà effectuer (ou demander) certains examens. De même,
des examens plus pointus sont souvent déjà réalisés chez le gynécologue ou l’andrologue. Dans
ce cas, nous vérifions toujours quelles sont les données qui sont déjà disponibles. Nous évitons
ainsi de refaire inutilement certains examens. Dans certaines circonstances, toutefois, il peut
être utile de recommencer certains examens. Certains hôpitaux ont leur propre département
de fertilité où bon nombre d’examens peuvent parfaitement être exécutés et où les patients
reçoivent des informations sur leur problème et les possibilités de traitement.
Dans ces départements, les gynécologues assurent parfois une grande partie des traitements en
matière de fertilité : interventions chirurgicales, stimulations hormonales, etc. Certains centres
(agréés en tant que centres A) peuvent aussi exécuter la ponction d’ovules au sein de l’hôpital.
Pour d’autres traitements hautement spécialisés – p. ex. opérations chirurgicales complexes, fécondation médicalement assistée avec transfert d’embryon, préimplantation, analyse génétique ou
congélation de tissu ovarien, de tissu testiculaire, de sperme ou d’embryons, ... – ils adressent les
patients à un centre plus spécialisé (centre B) tel que le Centre de fertilité universitaire de Leuven.
Où se déroulent les examens/traitements ?
La plupart des examens et des traitements du LUFC ont lieu au niveau -1 (suivre la flèche
orange) soit à la consultation de gynécologie-obstétrique, soit au centre de fertilité (E 495), soit
au laboratoire du centre de fertilité. Ces différents endroits sont signalés à l’aide de flèches ou
de panneaux orange. Vous pouvez également vous présenter à l’accueil, dans le hall d’entrée. Les
réceptionnistes se feront un plaisir de vous renseigner.
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Vous venez en consultation au Centre de fertilité universitaire de Leuven (LUFC)
Présentez-vous aux inscriptions dans le hall d’accueil pour la consultation de gynécologie (E
499). Vous pouvez aussi utiliser le “kiosk”, où vous pouvez vous inscrire à l’aide de votre carte
SIS. La consultation du centre de fertilité se déroule à la consultation de gynécologie et obstétrique (flèche orange, niveau -1).
Vous venez au LUFC pour une prise de sang
Les prises de sang se font toujours sur rendez-vous entre 9 et 10 heures au centre de fertilité.
Vous pouvez prendre rendez-vous auprès de la sage-femme au 016 34 36 24. Présentez-vous aux
inscriptions dans le hall d’accueil général pour le centre de fertilité (E 495 FER) ou inscrivez-vous
au “kiosk”. Le week-end, il faut d’office s’inscrire au “kiosk”.
Vous venez pour une échographie gynécologique dans le cadre d’un traitement de fertilité
Cet examen se fait toujours sur rendez-vous entre 7.30 et 10 heures au centre de fertilité.
Présentez-vous aux inscriptions dans le hall d’accueil pour le centre de fertilité E 495 ou inscrivezvous au “kiosk”. Le week-end, il faut d’office s’inscrire au “kiosk”.
Vous venez pour une aspiration des ovules, un transfert d’embryon ou une insémination intra-utérine
Présentez-vous aux inscriptions dans le hall d’accueil pour le centre de fertilité (E 495 FER).
Le week-end, il faut d’office s’inscrire au “kiosk”. Si vous avez un rendez-vous pour une aspiration des ovules, vous devez disposer d’un bracelet d’identification. Pour cela, présentez-vous
aux inscriptions dans le hall d’accueil de l’hôpital. Pour une insémination intra-utérine ou un
transfert d’embryon, vous pouvez vous inscrire au “kiosk”. L’aspiration des ovules, le transfert
d’embryon, l’insémination intra-utérine haute et la ponction de kyste se déroulent au centre de
fertilité (flèche orange, niveau -1).
Vous venez pour l’analyse d’un échantillon de sperme
Présentez-vous aux inscriptions ou inscrivez-vous au “kiosk” dans le hall d’entrée pour le laboratoire
de fertilité (E 497 FER). Ensuite, présentez-vous directement au laboratoire du centre de fertilité.
C e n tre d e fer tilité unive rs itaire d e Le uve n
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Quand pouvez-vous joindre les différents services pendant les traitements de la
fertilité ?
Du lundi au vendredi de 9 à 12 h et de 14 à 16 h
Tél. 016 34 36 24
Fax 016 34 36 07
Pour obtenir des instructions concernant la mise en route de votre traitement ou avoir des
précisions à ce sujet, vous pouvez nous contacter tous les jours de semaine au 016 34 36 24,
entre 14 et 16 h.
Pour des instructions concernant le déroulement du traitement, la sage-femme vous contactera
les jours de semaine entre 14h30 et 16h30. Le week-end, on vous contactera entre 11 et 15 h.
Pour les affaires urgentes pendant le week-end, vous pouvez être mise en communication avec
la sage-femme du centre de fertilité via la centrale (tél. 016 33 22 11).
Prise de sang et échographie
Pour une prise de sang ou une échographie, vous pouvez vous rendre au centre de fertilité :
• du lundi au vendredi : de 7.30 à 9.30 h
• le samedi et le dimanche : de 8 à 9 h, après avoir pris rendez-vous avec la sage-femme
(pas pour des prises de sang de grossesse).
Si vous n’êtes pas pressée le matin, nous vous demandons de vous présenter à partir de
9 h, ceci afin d’éviter de longs temps d’attente. Si vous faites appel à un(e) gynécologue
près de chez vous pour des prises de sang et des échographies, veuillez demander que les
résultats soient faxés avant 12 h au numéro 016 34 36 07.
Veuillez également nous donner le numéro auquel nous pouvons vous joindre entre
14h30 et 16h00.
Comment prendre rendez-vous au LUFC ?
Vous pouvez prendre rendez-vous dans notre centre auprès du secrétariat, joignable par téléphone au numéro 016 34 36 50, du lundi au vendredi entre 9 et 12 h et entre 14 et 16.30 h
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Pour veiller à ce que tout se passe bien, éviter que certains examens et/ou traitements soient
recommencés inutilement et ne pas perdre de temps, nous vous demandons de récupérer au
préalable tous les résultats des examens et traitements antérieurs auprès de votre médecin
généraliste et de les apporter à la consultation, si possible avec la lettre de recommandation
de votre médecin généraliste ou spécialiste. Une telle lettre de recommandation n’est toutefois
pas indispensable : vous pouvez prendre rendez-vous de votre propre initiative. Notez à l’avance
toutes les questions qui vous préoccupent et apportez-les comme aide-mémoire.
Quelles sont les attentes d’un couple lors de la première consultation ?
• Certains couples viennent uniquement pour obtenir des informations. Il veulent avant
tout s’informer sur la fertilité, les examens, les traitements possibles et les chances
de réussite. Ils veulent pouvoir y réfléchir à leur aise avant d’entreprendre d’autres
démarches.
• D’autres veulent seulement savoir quelles sont leurs chances de procréer. Ils veulent
faire les examens nécessaires pour que l’on puisse établir clairement quelles sont leurs
chances de grossesse dans les mois ou les années à venir. Ils veulent surtout un diagnostic (y a-t-il un problème quelconque, et si oui lequel ?), mais pas encore de traitement.
• Certains couples viennent uniquement pour une intervention chirurgicale. Il peut
s’agir, par exemple, de l’inversion d’une stérilisation chez l’homme ou la femme, ou
d’une laparoscopie laser spécialisée effectuée par notre équipe.
• Mais la plupart des couples qui s’adressent à notre centre viennent pour un diagnostic
et un traitement. Ils ont déjà fait suffisamment de tentatives spontanées et souhaitent
obtenir un résultat le plus rapidement possible.
• Il arrive aussi régulièrement que des couples viennent chez nous pour obtenir un
deuxième avis concernant un diagnostic formulé ailleurs ou un traitement qui leur a
été proposé. Notre centre est également ouvert à cette demande.
Combien de temps faut-il attendre ?
Les couples qui prennent un premier rendez-vous pour une consultation dans notre centre
doivent prévoir un délai de 6 semaines maximum. Les personnes qui sont en traitement et qui
souhaitent un rendez-vous peuvent être vues plus rapidement. Dans notre centre, nous travaillons uniquement sur rendez-vous et nous essayons de respecter autant que possible l’heure qui
a été fixée. En principe, vous ne devrez pas attendre plus d’une demi-heure à une heure. Nous
vous conseillons toutefois d’apporter de la lecture. Il peut arriver, en effet, que des consultations se prolongent. Certains problèmes nécessitent plus d’explications, plus de travail, et nous
tenons à traiter et informer le mieux possible chacun de nos patients.
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Collaboration avec les centres B, centres A, centres satellites et gynécologues périphériques
Le Centre de fertilité universitaire de Leuven (LUFC) collabore avec une série de centres A, de
centres B, de centres satellites et de gynécologues périphériques.
Collaboration avec les centres A et B
La collaboration avec les centres A est régie par la loi. Toutes les tâches, compétences et
responsabilités du centre A et du LUFC (centre B) sont définies dans une convention qui est
valable cinq ans. Toute autre disposition complémentaire et/ou dérogatoire est également fixée
par convention. Vous trouverez la liste des centres A avec lesquels nous collaborons dans
l’annexe “Centres et gynécologues partenaires”.
Collaboration avec les centres satellites
Le LUFC collabore aussi avec une série de centres satellites. Dans ces centres satellites ont lieu
la phase diagnostique et l’indication après concertation entre les spécialistes du centre satellite
et le LUFC. L’équipe médicale du centre satellite se charge en outre de la stimulation hormonale. Les patients viennent au LUFC pour la ponction d’ovules, la FIV, le transfert d’embryon ou
un autre traitement de la fertilité. Les soins ultérieurs et le suivi se font à nouveau dans le centre
satellite. Vous trouverez la liste des centres satellites dans l’annexe ‘Centres et gynécologues
partenaire’.
Collaboration avec les gynécologues d’hôpitaux périphériques
Enfin, une série de gynécologues d’hôpitaux périphériques se chargent eux-mêmes, pendant le
traitement au LUFC, du monitoring du patient et du suivi de première ligne. Ils font les échographies, les prises de sang et assurent le suivi après le transfert d’embryon par le LUFC. Il transmettent les résultats de leurs examens et leurs données par fax au LUFC. Cette transmission
doit se faire avant 12 h à la date convenue. L’équipe soignante établit le planning et l’introduit
dans l’ordinateur. Un(e) infirmier(ère) vérifie chaque jour si toutes les données à recevoir sont
bien arrivées. Si ce n’est pas le cas, il (elle) prend contact avec le gynécologue en question.
Dans l’annexe ‘Centres et gynécologues partenaires’, vous trouverez une liste des gynécologues
qui collaborent avec notre centre. Cette liste n’est absolument pas limitative : nous sommes
disposés à collaborer avec tout gynécologue prêt à s’engager à nos côtés pour vous aider.
Quelle que soit la forme de collaboration, après
la grossesse, nous adressons à nouveau le patient au gynécologue traitant principal.
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10. Comment procédons-nous ?
Le plan par étapes ci-dessous vous donne un aperçu de la manière dont nous procédons au
Centre de fertilité universitaire de Leuven.
1. La première consultation
Cette consultation avec le gynécologue traitant comprend un entretien approfondi et un
examen corporel. Durant l’entretien, le médecin pose des questions précises de manière à
bien cerner le problème et à définir les examens et l’accompagnement qui suivront. Pour
plus d’efficacité, cet entretien est quelquefois préparé par un médecin en formation ou
par une sage-femme ou un(e) infirmier(ère) spécialisé(e). Le gynécologue traitant (votre
gynécologue) examine lui aussi l’ensemble des données et pose, s’il y a lieu, des questions
complémentaires. Les questions posées lors de cette première consultation portent entre
autres sur votre âge, votre profession (une donnée importante pour exclure l’exposition
professionnelle à des substances pouvant altérer la fertilité), le stress que vous ressentez
éventuellement au travail ou à la maison, les opérations ou maladies antérieures, les réactions allergiques, les autres problèmes de santé, les médicaments que vous prenez, vos
habitudes de vie, les éventuels problèmes de fertilité ou problèmes héréditaires dans votre
famille, la présence d’anomalies congénitales ou du cancer des ovaires dans la famille, etc.
Nous abordons aussi en détail le déroulement du cycle menstruel, les troubles ou problèmes
gynécologiques particuliers, la contraception antérieure, les maladies sexuellement transmissibles, les activités sexuelles, etc.
En général, lors de cette première consultation, nous effectuons aussi un examen gynécologique avec un frottis du col de l’utérus (si le dernier remonte à plus d’un an) et un examen interne de l’utérus et des ovaires. Dans certains cas, nous reportons cet examen à
une autre consultation, par exemple si vous venez d’avoir vos règles, si vous préférez ne pas
avoir cet examen dès le premier entretien, ou encore s’il semble préférable de combiner cet
examen avec un autre. Lors de la première consultation, nous planifions aussi la suite des
examens et nous fixons une date pour la consultation d’évaluation qui se tient lorsque tous
les examens ont été réalisés et que tous les résultats sont connus. Si de nombreux examens
et/ou traitements ont déjà eu lieu, il est possible qu’il ne reste que peu d’examens complémentaires à effectuer et que nous puissions commencer rapidement un traitement.
2. La phase diagnostique
Au cours de cette phase, qui peut durer entre deux et trois mois, nous effectuons les examens nécessaires chez l’homme et chez la femme (voir chapitres 11 et 12). Chez la femme,
différents examens doivent se faire à un moment précis au cours du cycle. Voilà pourquoi
cette phase d’examens peut prendre un certain temps.
3. La réunion de l’équipe multidisciplinaire
Une fois les examens effectués, nous analysons les résultats de tous les examens au cours
d’une réunion de l’équipe multidisciplinaire. En plus des gynécologues et andrologues, cette
réunion regroupe les gens du laboratoire de fertilité, les conseillers en fertilité, l’équipe infirmière, le médecin référant et parfois aussi des spécialistes dans d’autres domaines (géné-
C e n tre d e fer tilité unive rs itaire d e Le uve n
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tique, urologie, maladies infectieuses, ...). Nous unissons ainsi toutes les forces et les connaissances pour aboutir aux meilleures conclusions possibles et faire les meilleures propositions
pour chaque problème individuel. Ce n’est donc pas un médecin isolé, mais toute une équipe
de gens spécialisés chacun dans un domaine particulier de la fertilité, qui détermine ce qui
est mieux pour chaque patient.
4. La consultation d’évaluation
La concertation des membres de l’équipe multidisciplinaire sur les résultats des examens est
suivie par une consultation au cours de laquelle le gynécologue examine avec vous les différentes données. Il vous donne aussi une idée de votre fertilité, à savoir la probabilité que
vous ayez une grossesse sans traitement, par mois ou dans les années à venir. Au cours de
cet entretien, nous planifions les examens complémentaires éventuels et nous proposons
un traitement, en précisant à chaque fois les avantages et inconvénients et les chances de
grossesse. L’idée est de parvenir, durant cette consultation, à une décision commune sur le
traitement éventuel. Mais vous pouvez aussi, si vous le préférez, y réfléchir à votre aise et
reprendre vous-même contact par la suite pour prendre les dispositions concrètes.
5. La phase de traitement
Si les chances d’une grossesse spontanée sont assez grandes, on opte parfois pour une période d’attente de six mois à un an. Ce sera le cas, en particulier, si la femme est encore
jeune et si aucune anomalie n’a été constatée. Dans certains cas, on laisse un délai d’attente
après une intervention chirurgicale à l’issue de laquelle une cause importante d’infertilité
est éliminée, par exemple une opération visant à éliminer une endométriose et/ou des adhérences pelviennes, ou une opération de restauration après une stérilisation chez l’homme
ou la femme. Dans d’autres cas, on propose une stimulation de l’ovulation, une insémination,
une FIV ou un traitement ICSI. On discute alors du schéma de stimulation et un dossier
est remis à la patiente avec toutes les dispositions pratiques. Vient ensuite un entretien
préliminaire avec l’infirmier(ère). Il/elle examine avec vous quel est le meilleur moment pour
commencer la stimulation, qui donnera les injections, qui effectuera les contrôles, quand et
à quel numéro de téléphone vous êtes joignable, etc.
36
11. Examens chez l’homme
Lorsque la grossesse n’arrive pas, la cause réside, dans la moitié des cas environ, chez l’homme.
Le problème est généralement dû à une diminution de la quantité ou de la qualité des spermatozoïdes. L’analyse du sperme est dès lors déterminante dans l’examen des problèmes de fertilité
masculine. Il s’agit d’une analyse relativement simple, surtout si l’on compare avec les examens
beaucoup plus techniques réalisés chez la femme. D’où aussi l’importance de dépister rapidement
les problèmes éventuels chez l’homme, ce qui peut épargner à la femme des examens inutiles.
L’examen chez l’homme comprend les éléments suivants :
✗ un entretien minutieux durant lequel sont abordés tous les aspects et événements
dans la vie de l’homme pouvant avoir une influence sur sa fertilité ;
✗ un contrôle des organes génitaux ;
✗ l’analyse en laboratoire d’échantillons de sperme, de sang et éventuellement d’urine.
L’examen général
Lors de l’interview et du contrôle des antécédents médicaux de l’homme, nous examinons s’il
y a (eu) :
• des maladies antérieures : les oreillons, par exemple, sont une cause possible de problèmes
de fertilité chez l’homme
• un testicule qui n’est pas descendu
• des interventions chirurgicales au niveau des organes génitaux
• des infections génitales ou urinaires
• des problèmes lors des rapports sexuels, comme des éjaculations précoces,
des troubles de l’érection, l’absence d’éjaculation
Examen des organes génitaux
Lors de l’examen des organes génitaux, l’andrologue contrôle les testicules, l’épididyme, les
canaux déférents, la prostate et le pénis afin de déceler d’éventuelles anomalies.
Il est particulièrement attentif à la forme, au volume et à la rigidité des testicules, des épididymes et des canaux déférents ainsi qu’à la présence éventuelle de varices et de hernies inguinales. Ces aspects peuvent en effet fournir de précieuses informations sur la cause possible de
la production spermatique anormale.
C e n tre d e fer tilité unive rs itaire d e Le uve n
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Ainsi, il est possible, par un examen clinique minutieux, de déceler un blocage des canaux déférents.
Ceci peut être suivi par un contrôle échographique. Les examens échographiques ont comme
grand avantage qu’ils n’occasionnent aucun désagrément significatif. Le médecin ne doit pas pénétrer dans le corps sauf, dans des cas exceptionnels, par l’anus en vue de contrôler la prostate et
les vésicules séminales.
Analyse en laboratoire
Analyse de sperme
normal
}
mobilité
concentration
anormal
morphologie
Lors d’une évaluation diagnostique de la fertilité de l’homme, l’analyse de l’échantillon de sperme
est importante. Pour une telle analyse, il y a une série de règles à respecter, comme la durée
de l’abstinence (voir l’encadré). Si les instructions ne sont pas correctement respectées, il en
résulte une analyse peu fiable, dont on risque de tirer des conclusions erronées.
En outre, pour une interprétation fiable des résultats, il est indispensable de répéter l’analyse
de sperme à une date ultérieure. Le sperme se compose de spermatozoïdes et de plasma
séminal (il s’agit du liquide dans lequel se trouvent les spermatozoïdes). Sur cet échantillon de
sperme, nous effectuons une série d’analyses qui donnent une idée de la qualité de l’échantillon.
L’échantillon fourni par l’homme ne peut pas être analysé immédiatement après qu’il ait été recueilli. Les 20 premières minutes, l’échantillon est très visqueux ou ‘sirupeux’. Après environ 20
minutes, la viscosité diminue et nous pouvons alors examiner une série de paramètres.
✔Le volume de l’échantillon. Le volume d’un échantillon de sperme varie entre deux
et six millilitres. La quantité de sperme ne dit rien quant à la qualité de l’échantillon.
Par contre, un volume de moins de 2 ml peut être le signe d’un mauvais recueil de
l’échantillon, ce qui justifie que l’analyse soit recommencée.
✔La mobilité des spermatozoïdes. Pour parcourir le chemin entre le vagin et l’ovule,
dans les trompes, il est essentiel que les spermatozoïdes aient une bonne mobilité.
Nous examinons ce paramètre par le biais d’un spermiogramme. Les spermatozoïdes
peuvent être classés suivant leur mobilité : mobiles, rapides et progressifs – mobiles
et faiblement progressifs – mobiles mais non progressifs – immobiles.
Pour répondre aux conditions d’un échantillon ‘normal’, il faut que l’on ait au minimum
50% de spermatozoïdes mobiles et progressifs (rapidement ou faiblement).
38
✔ Le nombre de spermatozoïdes par millilitre (concentration). Un autre paramètre important est le nombre de spermatozoïdes par millilitre d’éjaculat. Ce nombre peut
être déterminé en effectuant une numération des cellules dans un volume défini, ceci
à l’aide d’une ‘chambre de numération’. Pour que l’échantillon soit classé comme “normal”, il faut que le nombre par millilitre soit supérieur à 20 millions.
✔La morphologie des spermatozoïdes. L’aspect des spermatozoïdes, après une coloration, est le troisième paramètre. La forme de la tête et la présence d’une queue, par
exemple, sont des critères importants. Pour que l’échantillon soit considéré comme
“normal”, il faut que le pourcentage de spermatozoïdes ayant une forme normale soit
supérieur à 10%. Un nombre élevé de spermatozoïdes anormaux n’entraîne pas un
risque accru de malformations chez les enfants.
✔Autres tests. Dans certains cas, nous examinons encore d’autres paramètres. L’un
d’eux est la présence de globules blancs dans l’échantillon, ce qui peut révéler la
présence d’une infection.
✔ Capacitation d’un échantillon de sperme. Un spermatozoïde provenant d’un échantillon
qui vient d’être recueilli ne peut pas féconder un ovule. Pour cela, le spermatozoïde doit
subir une série de modifications. L’ensemble de ces modifications est ce que l’on appelle
la ‘capacitation’. Dans le laboratoire, nous pouvons reproduire cette capacitation. Nous
effectuerons cette opération sur l’un des échantillons fournis par l’homme afin de vérifier
si, sur ce plan également, tout se passe ‘normalement’. Lors de cette capacitation, environ
60% des spermatozoïdes sont perdus. Le nombre restant de spermatozoïdes suffisamment mobiles nous aidera à déterminer le traitement qui pourra être envisagé pour le
couple : pour l’insémination intra-utérine, par exemple, il faut un plus grand nombre de
spermatozoïdes mobiles que pour la fertilisation in-vitro.
Tous ces tests décrivent la qualité d’un échantillon de sperme et permettent de déceler
d’importantes anomalies. Mais ils ne permettent pas de prédire si les spermatozoïdes seront
finalement en mesure de féconder un ovule, car une qualité de sperme réduite ne signifie pas
nécessairement une fécondité réduite.
Instructions pour le recueil de l’échantillon de sperme
Pour une analyse fiable, le temps qui s’écoule entre la dernière éjaculation et le recueil de
l’échantillon à analyser est très important. La période d’abstinence idéale est de deux à
cinq jours. La durée du transport et la température pendant le transport sont tout aussi
importantes. Une analyse fiable de la mobilité ou ‘motilité’ doit se faire dans les 60 minutes
qui suivent le recueil de l’échantillon. Ensuite, la température ne peut descendre sous les
20°C, ni dépasser 37°C. C’est pourquoi nous demandons que l’échantillon soit produit dans
le local prévu à cet effet, situé à côté du laboratoire. Nous avons ainsi la certitude qu’il est
produit dans des conditions idéales. Si cela constitue un problème, on pourra toujours envisager d’autres circonstances pour le recueil d’un échantillon. Les hommes qui ont du mal à
obtenir un échantillon de sperme par la masturbation peuvent éventuellement recourir à un
C e n tre d e fer tilité unive rs itaire d e Le uve n
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préservatif non toxique, qu’ils peuvent demander au laboratoire du LUFC. Il ne faut jamais
utiliser un préservatif ordinaire pour le recueil d’un échantillon de sperme. Les préservatifs
ordinaires sont toxiques pour les spermatozoïdes, si bien que l’analyse ne serait pas fiable.
Pour obtenir une image fiable, il est nécessaire d’analyser deux échantillons. Voici comment les choses de déroulent concrètement : vous recevez un rendez-vous pour une première analyse de sperme (= spermiogramme) et pour une deuxième analyse de sperme au
laboratoire. Vient ensuite un rendez-vous chez l’andrologue. Lors de la consultation, nous
examinons alors les résultats des deux analyses avec l’homme. D’autre part, il est essentiel
que vous signaliez au laboratoire tous les problèmes éventuels rencontrés lors de la production et du recueil de l’échantillon. Des difficultés pour obtenir l’échantillon de sperme,
des circonstances stressantes, une période de maladie (surtout avec de la fièvre) : tout cela
doit être mentionné. La fièvre, notamment, a une influence sur la qualité de l’échantillon.
L’analyse de sang
Comme chez la femme, nous procédons aussi à une analyse de sang chez l’homme. Cette analyse est effectuée à partir d’une petite quantité de sang, prélevée dans un tube spécial.
✗Hormones : une sécrétion régulière et suffisamment importante d’hormones masculines
(androgènes) est nécessaire pour une production normale de spermatozoïdes. Certains
symptômes particuliers, comme des organes génitaux de taille très réduite ou une hypertrophie des glandes mammaires, peuvent être liés à des anomalies hormonales qui perturbent
la fertilité de l’homme.
✗Maladies infectieuses : nous décelons aussi dans le sang – ceci afin de prévenir les éventuelles
contaminations – les anticorps contre les maladies suivantes : VIH (sida), virus de l’hépatite B
et de l’hépatite C, syphilis. Cette prise de sang doit être répétée tous les six mois au cours
du traitement de la fertilité.
✗Analyse génétique : les troubles de la fertilité chez l’homme peuvent être la conséquence
de – ou être en rapport avec – certaines anomalies dans le matériel génétique. Les connaissances dans ce domaine évoluent rapidement depuis quelques années. Le risque d’anomalies
génétiques augmente, il est vrai, à mesure que la qualité du sperme diminue (même si d’autres
facteurs, non génétiques, peuvent aussi jouer un rôle). C’est ainsi que parmi les hommes qui
ont moins de 1 million de spermatozoïdes par millilitre de liquide spermatique, une anomalie
génétique est décelée environ une fois sur cinq.
Contrôle de la fertilité de l’homme : à faire sans attendre
Les hommes sont beaucoup moins enclins que les femmes à faire contrôler leur fertilité.
Beaucoup d’hommes préfèrent laisser d’abord la femme faire les examens nécessaires
et n’intervenir eux-mêmes que dans un deuxième temps, par exemple s’il apparaît que
tous les résultats des examens chez la femme sont normaux. Or, il est important que le
contrôle de la fertilité de l’homme commence le plus rapidement possible, de préférence
en même temps que les examens chez la femme. Si un problème sérieux est décelé chez
l’homme, nous pouvons ainsi, bien souvent, épargner à la femme une série d’examens.
40
12. Examens chez la femme
Après un entretien approfondi et
un examen corporel général (voir
chapitre 10) vient un examen gynécologique d’orientation. Celui-ci est le
premier d’une série d’examens.
Il s’agit d’un contrôle général dont le
but est de se faire une première idée
de la problématique et de s’assurer
que l’on ne néglige rien. Les éléments qui sont mis en lumière lors de
l’examen gynécologique seront examinés de manière plus précise par la
suite. Ainsi, une douleur qui apparaît
pendant l’examen peut avoir différentes causes. La cause exacte ne pourra
en général être identifiée qu’après des
contrôles plus ciblés.
Ces contrôles ciblés comprennent les éléments suivants :
✗ banalyse de sang (détection de maladies infectieuses, évaluation de l’équilibre hormonal,
détermination éventuelle du groupe sanguin et du facteur rhésus et analyse génétique)
✗ évolution de la température corporelle
✗ examen du mucus cervical (contrôle à l’œil nu et examen au microscope)
✗ contrôle des trompes (hystérosalpingographie, laparoscopie)
✗ contrôle de l’utérus (hystéroscopie, laparoscopie)
✗ contrôle de l’endomètre (échographie, biopsie de l’endomètre)
✗ contrôle de la cavité abdominale (laparoscopie)
✗ contrôle des ovaires (échographie, laparoscopie)
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Cette série d’examens peut sembler – à juste titre d’ailleurs – fort laborieuse. Mais il s’agit de
dépister avec le plus grand soin toute anomalie éventuelle dans le système de reproduction
complexe de la femme et d’y remédier aussi précisément que possible. Dans certains cas, des
examens complémentaires spécifiques se révèlent encore nécessaires.
Dépistage de maladies infectieuses dans le sang
L’analyse de sang permet de dépister d’éventuels anticorps contre une série de maladies infectieuses. Si nous détectons des anticorps dans le sang, cela signifie que la femme est contaminée
par le germe pathogène en question ou l’a été dans le passé. Dans la plupart des cas, les anticorps offrent une bonne protection contre une nouvelle infection par ce même germe. Une
personne qui a eu un jour la rubéole ou a été vaccinée contre la rubéole a dans le sang des
anticorps qui lui assurent une protection à vie contre toute nouvelle infection.
Nous recherchons surtout les anticorps contre les maladies suivantes :
✔Toxoplasmose : une infection pendant la grossesse peut entraîner de graves anomalies congénitales, une fausse couche ou la mort du fœtus. Une femme sur deux environ est protégée
contre ces risques en raison du fait qu’elle a développé la maladie dans le passé (peut-être
inconsciemment) et possède des anticorps qui la protègent contre la toxoplasmose.
Si la femme n’a pas d’anticorps contre la toxoplasmose dans le sang, ce n’est pas un problème, mais elle doit alors veiller à ne pas être infectée pendant la grossesse, l’infection
passant souvent par l’alimentation (viande contaminée et pas assez cuite). Pour prévenir la
toxoplasmose, il convient de respecter les règles ci-dessous dès le début de la grossesse :
• ne pas manger de viande crue (filet américain, steak saignant, viande au barbecue,
etc.) mais uniquement de la viande bien cuite
• les légumes crus sont admis, mais ils doivent être bien lavés
• éviter le contact avec les chats (les excréments de chats sont source d’infection)
• mettre des gants pour travailler dans le jardin.
✔ Cytomégalovirus : une infection pendant la grossesse peut entraîner de graves anomalies
congénitales comme la surdité, le retard mental ou les problèmes oculaires. Environ 50%
des femmes ont déjà eu cette maladie. Toutefois, cela ne garantit pas une protection absolue. Une nouvelle infection est donc possible, mais sans risque grave pour le fœtus. Il y
a un risque accru de contamination pour les puéricultrices, les institutrices de maternelle
et les mères d’enfants en bas âge. Il n’existe pas, pour l’heure, de traitement efficace.
Seules des mesures préventives peuvent être prises pour éviter la contamination, par
exemple une bonne hygiène des mains en cas de contact avec des jeunes enfants.
✔Rubéole : une femme qui n’a pas d’anticorps doit se faire vacciner. En cas d’infection par
la rubéole pendant la grossesse, la femme risque de graves anomalies congénitales, une
fausse couche ou la mort du fœtus. Plus l’infection se manifeste tôt pendant la grossesse,
plus le risque est grand.
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✔Virus HIV : il s’agit du virus qui provoque le sida. Il y a un risque – limité mais bien réel
– que l’enfant soit contaminé pendant l’accouchement. Ce risque peut être fortement
réduit avec un traitement appropriée. Pour le dépistage du sida, nous demandons toujours l’accord de la femme. L’infection d’un des deux partenaires entraîne évidemment des
risques pour l’autre partenaire et a donc aussi des conséquences pour l’accompagnement
et les conseils à donner par la suite. La question peut se poser, par exemple, de savoir si
des rapports sexuels non protégés sont encore souhaitables et s’il ne serait pas recommandé de procéder à une insémination artificielle.
✔Virus de l’hépatite B : l’hépatite B est fréquente parmi les femmes qui ont des problèmes
de fertilité. L’infection ne comporte pas en elle-même des risques graves pour l’enfant,
mais le virus est très contagieux et sexuellement transmissible. L’infection entraîne souvent une pathologie hépatique sévère et un risque sensiblement plus élevé de cancer du
foie. Si l’un des partenaires est infecté, il est recommandé que l’autre se fasse vacciner. Si
la femme est infectée, il faut veiller, lors de l’accouchement, à limiter autant que possible
le risque de contamination du bébé.
✔Virus de l’hépatite C : l’hépatite C est également une pathologie hépatique très sévère,
mais elle est moins fréquente que l’hépatite B. Il y a un faible risque (estimé à 6%) que le
bébé soit contaminé. L’hépatite C chronique est actuellement traitée avec la Ribavirine,
un médicament qui peut occasionner des anomalies congénitales et qui reste présent très
longtemps dans l’organisme. Voilà pourquoi le traitement doit être interrompu pendant
minimum six mois avant que le couple puisse avoir une grossesse. Ceci vaut pour les deux
partenaires et s’applique donc aussi lorsque l’homme est en traitement.
✔Chlamydia trachomatis : peu de gens connaissent ce germe, mais il constitue une importante cause de troubles de la fertilité chez la femme. Il provoque en particulier des
inflammations et des adhérences dans les organes sexuels internes, notamment l’utérus,
les trompes et les ovaires.
Analyse de sang pour contrôler l’équilibre hormonal
Une production régulière et parfaitement adaptée d’hormones est nécessaire pour le déroulement normal du cycle, avec maturation d’un ovule et ovulation. Le contrôle des différents taux
hormonaux donne une indication sur le fonctionnement des différents organes qui sont impliqués dans la conduite du cycle. C’est une autre manière de dépister d’éventuelles anomalies.
Le contrôle des hormones se fait en général dans le sang, mais aussi parfois dans les urines ou
dans la salive. Les concentrations de certaines hormones fluctuent fortement au cours du cycle.
C’est pourquoi il est important de mesurer les taux à différents moment durant le cycle. Cela
se fait habituellement selon un schéma bien défini. Entre le jour deux et le jour cinq du cycle,
nous mesurons l’œstradiol 17ß, l’hormone lutéinisante, la folliculostimuline, les androgènes, la
prolactine et l’hormone thyroïdienne.
Environ une semaine avant la menstruation prévue, nous mesurons encore la progestérone afin
de vérifier s’il y a bien eu ovulation.
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• Œstrogènes (œstradiol 17ß) : l’évolution de cette hormone reflète le développement du follicule. Combinée avec une échographie, l’évolution des taux d’œstradiol permet également
de suivre la maturation des follicules lors d’une stimulation artificielle des ovaires.
• Progestérone : la progestérone reflète le fonctionnement de l’organisme tout entier. La
sécrétion atteint un pic pendant la deuxième phase du cycle, de telle sorte que l’endomètre
se prépare à la nidation de l’ovule fécondé.
• Androgènes (surtout testostérone) : un dosage des androgènes est nécessaire uniquement dans
le cas d’une ovulation perturbée et d’une pilosité excessive ou autres signes pouvant indiquer
une ‘masculinisation’.
• Folliculostimuline
(FSH) :
cerveau
LHRH
hypophyse
ovaire
œstrogènes
muqueuse
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progestérone
utérus
hypothalamus
LHRH (luteinising hormone releasing hormone) : hormone qui enclenche le cycle de
menstruation
FSH (folliculostimuline) : entraîne le développement de follicules dans les ovaires
LH (hormone lutéinisante) : provoque l’ovulation
HCG (hormone chorionique gonadotrope) ou hormone de grossesse : soutient le
développement de l’embryon
HMG (gonadotrophine ménopausique humaine) : mélange d’hormones contenant de la
LH et de la FSH
Les hormones qui jouent un rôle dans le cycle menstruel et/ou le traitement FIV
• Folliculostimuline (FSH) : la sécrétion de cette hormone se fait par petites quantités et
dépend du moment au cours du cycle. La seule valeur fiable pour cette hormone dans le
cadre des examens de fertilité est celle qui est mesurée entre le jour deux et le jour cinq
du cycle. Des valeurs en hausse donnent à penser que les ovaires ne réagissent pas de façon
optimale à ce stimulus. Ceci est fréquemment observé chez les femmes à partir de 35 ans.
Dès lors, on constate souvent qu’il y a aussi une moins bonne réaction après la stimulation
hormonale des ovaires dans le cadre d’un traitement de fertilité. La sécrétion de FSH pouvant être influencée par l’œstradiol, ces deux hormones sont toujours contrôlées ensemble
au début du cycle menstruel.
• Hormone lutéinisante (LH) : la concentration de l’hormone lutéinisante reste relativement
basse et stable pendant la majeure partie du cycle, mais enregistre un pic juste avant l’ovulation.
Des valeurs trop basses ou trop élevées peuvent être le signe d’anomalies dans les ovaires
ou dans l’hypophyse, qui stimule les ovaires. En cas de pic trop précoce, l’ovulation peut être
perturbée et l’ovule peut se libérer avant même d’être pleinement à maturité.
• Inhibine : cette hormone donne une bonne indication de la qualité du follicule. Le nom fait
référence à l’effet ralentisseur ou inhibiteur de cette hormone sur d’autres hormones.
• Prolactine : la concentration de cette hormone reste en principe limitée et relativement
stable. Une augmentation au-delà de la valeur normale n’est pas nécessairement anormale,
car ceci peut résulter de facteurs très divers comme le stress, les repas, des problèmes
rénaux ou thyroïdiens, des médicaments, etc. Une valeur réellement excessive peut être le
signe d’une tumeur dans l’hypophyse, mais ceci ne peut être établi avec certitude qu’en faisant une prise de sang quatre fois par heure pour déterminer la concentration de prolactine
dans le sang. S’il se confirme que les valeurs sont trop élevées, nous demandons toujours
une scanographie du cerveau pour exclure la présence de petites tumeurs au niveau de
l’hypophyse (glande cérébrale qui régule la procréation). Lorsqu’il y a une tumeur, elle est
presque toujours de taille réduite (moins d’un cm) et bénigne et disparaît après la prise de
médicaments qui font diminuer la sécrétion de prolactine.
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Groupe sanguin et facteur rhésus
La détermination du groupe sanguin est surtout importante pour connaître le facteur rhésus. Si
une femme avec un rhésus négatif est enceinte d’un homme avec un rhésus positif et si le groupe
sanguin du fœtus est positif, il peut se produire une réaction de rejet qui pourra entraîner de
sérieux dommages, comme un retard de croissance, un handicap mental, une fausse couche ou un
enfant mort-né. Ce problème est heureusement très rare et ne survient généralement que lors
d’une deuxième grossesse. Mais il est aussi parfaitement évitable en administrant à la femme, en
temps voulu, les moyens de protection nécessaires, à savoir une injection d’anticorps protecteurs
après l’accouchement, après une fausse couche, après une perte de sang pendant la grossesse,
ou après un accident ayant occasionné une pression soudaine sur le ventre de la femme enceinte.
Analyse génétique
Nous vérifions les chromosomes par le biais d’une analyse de sang. D’autre part, quelque gènes
spécifiques font l’objet d’une attention particulière, notamment ceux de la mucoviscidose et du
syndrome X fragile (cause de retard mental chez les enfants). Il peut arriver qu’une personne,
sans être elle-même malade, soit porteuse d’une anomalie chromosomique ou d’un défaut génétique. Ces anomalies peuvent nuire à la fertilité et peuvent être transmises aux descendants.
Il est important de bien s’informer à ce sujet.
Évolution de la température corporelle
Chez la plupart des femmes, la température corporelle enregistre des fluctuations significatives au cours des cycles mensuels. Un graphique des températures est par conséquent un bon
moyen de mettre en lumière les caractéristiques individuelles du cycle et les écarts éventuels.
Mieux on connaît l’évolution du cycle individuel, mieux on peut planifier et suivre l’ensemble des
examens et des traitements qui doivent conduire à une fécondation. Une courbe de température avec une prise de température journalière sur une période de trois mois est en principe
suffisante pour se faire une idée précise du cycle.
Interprétation de la courbe de température
Une courbe de température normale présente deux phases distinctes. Pendant la première
phase, appelée “phase folliculaire”, la température est basse, avec une moyenne inférieure à
37°C. Cette phase dure entre 12 et 16 jours. À la fin de la phase folliculaire, la température atteint son niveau le plus bas. Pendant la deuxième phase, appelée “phase lutéale”, la température
est en moyenne plus élevée d’un demi-degré, soit environ 37°C ou un peu plus. Ce “plateau” se
maintient entre 12 et 14 jours.
La température peut monter rapidement, endéans les 24 heures, mais peut aussi augmenter lentement sur une période de deux à trois jours. Selon toute vraisemblance, la vitesse avec laquelle la
température monte est sans importance. L’ovulation survient normalement le jour qui précède
le premier jour du ‘plateau’ de haute température. Cela signifie que le jour de l’ovulation ne peut
généralement être déterminé qu’a posteriori à l’aide de la courbe de température.
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Qu’est-ce qui est “normal” ?
Chez certaines femmes, la courbe s’écarte quelque peu de la “courbe type”.
• Parfois, la température moyenne est anormalement basse ou élevée pendant la première
phase, p. ex. aux alentours de 36°C ou 37°C. Tant que la courbe présente deux phases bien
distinctes, c’est sans importance.
•De même, une première phase qui se prolonge n’a rien d’inquiétant pour autant que la durée de la deuxième phase reste normale. Celle-ci dure entre 12 et 14 jours. Une durée plus
longue ou plus courte peut donc bien être le signe qu’il y a un problème.
• Chez certaines femmes, la hausse de température ne se manifeste pas du tout. Une courbe
plane de ce type indique en général l’absence d’ovulation. Cela se produit lors d’un cycle sur
vingt environ.
•Une première phase trop courte est un signe préoccupant, surtout chez les femmes qui ont
près de 40 ans. Ce peut être le signe que les ovaires sont presque épuisés.
Planifier correctement la période fertile
Suivre la température corporelle est une méthode adéquate pour avoir une vue d’ensemble du
cycle. Mais ce n’est pas la méthode qui convient pour planifier la période fertile. La température
corporelle ne part en effet à la hausse qu’après l’ovulation. À ce moment, la période fertile est
en général déjà écoulée ou touche tout au moins à sa fin. Ce n’est donc pas la période idéale
pour une tentative de procréation.
Comment faire un graphique des températures ?
Pour obtenir des résultats fiables, vous devez mesurer la température corporelle chaque
jour, de la même manière et au même moment. La température corporelle varie en effet
au cours de la journée, même si l’on ne produit pas d’efforts intenses. Veillez dès lors à
procéder comme suit :
✔Utilisez toujours le même thermomètre.
✔Utilisez le thermomètre correctement, selon le type de thermomètre (mercure ou digital).
Demandez au besoin des explications à votre médecin.
✔N’utilisez jamais un thermomètre auriculaire et évitez de prendre la température dans
l’aisselle. Ces méthodes ne sont pas fiables pour cette application.
✔ Prenez la température toujours au même endroit (sous la langue, dans le vagin, dans l’anus).
✔ Prenez votre température le matin avant de vous lever (donc dans le lit, en veillant à le
préparer le soir). Toute activité, quelle qu’elle soit, fait monter la température, même si
ce n’est que de quelques dixièmes de degré, et cela a son importance pour la courbe.
✔Dans la mesure du possible, prenez la température toujours à la même heure. Une différence d’une heure peut représenter un écart de quelques dixièmes de degré, ce qui
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peut avoir un effet trompeur au niveau de la courbe. Veillez à noter sur la carte tout
écart par rapport à l’heure normale.
✔Notez le résultat sur la feuille que le médecin vous remet à cet effet.
✔Notez aussi sur la carte tous les événements significatifs, par exemple les jours où vous
avez eu des rapports, un saignement, une perte brune, une perte banche, une douleur
et tout ce qui peut avoir une influence sur la température corporelle.
✔Veillez à dormir suffisamment, de préférence au moins sept heures par nuit. La température, en effet, varie aussi en fonction de votre état de santé général (fatigue, tensions, ...).
Examen du mucus cervical
Comme indiqué précédemment dans cette brochure, pendant la majeure partie du cycle mensuel, le passage à travers le col de l’utérus est fermé par un bouchon de mucus épais et visqueux.
Dans cet état, le col de l’utérus est impénétrable pour les micro-organismes en tous genres,
y compris les spermatozoïdes. Juste avant l’ovulation, sous l’effet d’hormones, le bouchon de
mucus devient plus élastique et plus liquide si bien que les spermatozoïdes arrivent à passer. Le
mucus cervical joue donc un rôle important dans la fertilité.
L’examen du mucus cervical se déroule en trois phases : un prélèvement de mucus, un premier
contrôle de l’échantillon à l’œil nu et un examen au microscope.
Pour le contrôle du mucus cervical, la femme est installée sur la table d’examen gynécologique
classique, avec en principe les jambes sur les appui-jambes. Le médecin aspire un peu de mucus
cervical à l’aide d’une seringue et contrôle directement à l’œil nu la quantité de mucus, la consistance, la clarté et l’élasticité du mucus, ainsi que la forme arrondie du col de l’utérus. Un col de
l’utérus légèrement ouvert ou arrondi est en effet le signe qu’il y a eu récemment une ovulation.
Lors de l’examen au microscope, nous évaluons la structure en fougère qui est typique du
mucus cervical et nous nous intéressons à la présence de globules blancs. Ceux-ci peuvent en
effet révéler une inflammation dans le vagin ou le col de l’utérus (p. ex. par le germe chlamydia
trachomatis). Si du mucus cervical est présent et s’il présente une bonne élasticité et une bonne
clarté, nous pouvons aussi vérifier d’emblée au microscope s’il y a dans ce mucus des spermatozoïdes en mouvement vers l’avant. C’est ce que l’on appelle le test post-coïtal (voir l’encadré).
Jusque douze heures après des rapports sexuels avec éjaculation, nous pouvons dépister des
spermatozoïdes mobiles dans ce mucus. Après douze heures, il reste encore souvent des spermatozoïdes visibles, mais il ne sont généralement plus mobiles.
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Le test post-coïtal est-il dépassé ?
Comme son nom l’indique, le test post-coïtal est réalisé après le coït ou l’acte sexuel (entre six et douze heures après le rapport sexuel). Ce test, basé sur un contrôle du mucus
cervical et des spermatozoïdes qui s’y trouvent, semble toutefois en perte de vitesse. Il a
longtemps été admis que ce test mettait en lumière plusieurs éléments importants pour
la fertilité, notamment la vigueur des spermatozoïdes et la fonction nutritive du mucus
cervical.
Nous savons aujourd’hui que les résultats de ce test sont peu fiables. Ainsi, un résultat
négatif ne signifie pas nécessairement que la qualité du sperme et du mucus cervical est
médiocre. Un bon résultat permettrait, d’un côté, de prédire effectivement qu’il y a une
bonne chance d’obtenir une grossesse spontanée si aucune anomalie significative n’est
détectée dans la suite de l’examen de fertilité. Mais d’un autre côté, ce test - et surtout
la nécessité de “faire l’amour sur commande” - peut soumettre le couple à une pression
relativement importante. Le stress psychologique lié au test post-coïtal peut nuire à la
relation sexuelle qui, chez ces couples, est déjà souvent rendue plus difficile. Ce qui, bien
entendu, n’est absolument pas souhaitable. Ceci est une deuxième raison importante
pour laquelle ce test n’est plus guère mis en pratique de nos jours.
Contrôle des trompes utérines
Les trompes sont bien plus que de simples “tuyaux” qui relient les ovaires à l’utérus. Ce sont des
organes spécialisés dans lesquels l’ovule et les spermatozoïdes peuvent séjourner temporairement dans des conditions optimales tout en recevant les éléments nutritifs dont ils ont besoin.
La paroi intérieure des trompes est revêtue de cils vibratiles qui assurent le transport de l’ovule
et des spermatozoïdes, et par après de l’ovule fécondé. C’est dans les trompes, en effet, qu’a
lieu la fécondation. Les trompes ont environ neuf centimètres de long. Au niveau des ovaires,
elles se terminent en “éventails” d’environ deux centimètres de large. Ces éventails se composent d’une série de franges fines destinées à capturer l’ovule lors de l’ovulation.
Types de problèmes
Nous distinguons trois grands groupes de problèmes au niveau des trompes utérines :
✔ une dégradation des cils vibratiles ou d’autres cellules,
✔ un rétrécissement ou une obstruction complète des trompes,
✔ des adhérences dans la cavité abdominale qui, de l’extérieur, obstruent et ferment les
trompes ou limitent leur liberté de mouvement normale.
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Une trompe obstruée
Lorsque les trompes sont obstruées, on parle d’infertilité tubaire. Chez environ 25%
des femmes confrontées à des troubles de la fertilité, ceci serait la cause de la fertilité
réduite. Dans certains cas, l’obstruction des trompes n’empêche pas la fécondation, mais
le transport de l’ovule fécondé vers l’utérus s’avère impossible. Ceci peut être dangereux
dès lors que l’ovule fécondé nidifie dans la trompe, ce qui conduit à une grossesse extrautérine. Si la grossesse extra-utérine n’est pas détectée à temps, il peut s’ensuivre une
rupture de la trompe avec comme conséquence de sérieux saignements.
Types d’examens
Bien que les trompes jouent un rôle très important dans les premiers stades de la grossesse, les
possibilités de les examiner sont limitées. La seule chose que nous puissions contrôler actuellement est leur perméabilité. Cela se fait par hystérosalpingographie ou par laparoscopie.
Hystérosalpingographie
1. Sonde pour l’injection de
liquide de contraste
2. Trompe ouverte : le liquide
de contraste passe dans la
cavité abdominale en passant par la trompe
3. Trompe fermée : le liquide
de contraste ne peut pas
passer par la trompe
3
2
1
L’hystérosalpingographie est réalisée par le gynécologue en collaboration avec le radiologue. Lors
de la consultation de gynécologie, nous excluons d’abord une inflammation du col de l’utérus. En
cas d’inflammation, nous donnons à la femme des antibiotiques et nous reportons l’examen d’un
mois. Lors de l’examen en question, la femme est couchée sur le dos sur une table d’examen,
les jambes sur les étriers. Le gynécologue injecte une petite quantité de produit de contraste
dans l’utérus. Cela se fait à l’aide d’un tuyau spécial qui, grâce à une sorte de renflement, ferme
l’extrémité de l’utérus de sorte que le produit de contraste ne s’écoule pas par le vagin. En prenant
des radiographies, le médecin surveille la manière dont le liquide se répand. Normalement, il doit
sortir de l’utérus par les trompes pour atteindre les ovaires et de là, entrer dans la cavité abdominale. Si le produit de contraste ne s’écoule pas normalement, ceci indique qu’il y a, au niveau de
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l’utérus ou des trompes, des anomalies qui pourraient être à l’origine de l’infertilité.
Le produit de contraste permet en outre d’obtenir une image claire de la paroi intérieure de
l’utérus et des trompes ainsi que des anomalies éventuelles (myomes, polypes, malformation de
l’utérus, etc.). Selon certains chercheurs, l’injection du liquide de contraste peut, en soi, avoir
un effet bénéfique dans la mesure où le liquide peut dégager de légères obstructions dans les
trompes et ainsi améliorer le passage.
Une hystérosalpingographie sera effectuée de préférence entre le deuxième et le cinquième
jour après l’arrêt des règles. Autrement dit, au plus tard le dixième jour d’un cycle régulier de
28 jours. De cette manière, nous restons éloignés de l’ovulation de plusieurs jours, si bien qu’en
cas de grossesse naissante, celle-ci n’est pas perturbée.
Une hystérosalpingographie est une intervention sans risque qui n’occasionne que rarement des
problèmes. De nombreuses femmes trouvent cependant l’examen douloureux. L’injection du
liquide de contraste peut en effet entraîner une légère dilatation de l’utérus. La prise d’un bon
antidouleur (p. ex. Dafalgan®, Paracetamol®, Brufen®, Nurofen®, Indocid®, ...) une demi-heure
avant l’examen aide à prévenir la douleur et les désagréments.
Contrôle de l’utérus
Pour examiner l’intérieur de
l’utérus, on utilise un hystéroscope, une sorte d’endoscope.
Lors de cet examen, nous
contrôlons systématiquement
l’ensemble de la cavité utérine,
le canal qui traverse le col de
l’utérus (cervix) et les ouvertures par lesquelles les trompes
débouchent dans l’utérus.
utérus
Le médecin vérifie s’il n’y a pas
d’anomalies visibles (malformation congénitale, adhérences,
polypes, myomes, ...), si les parois de l’utérus ont un aspect normal, si l’utérus a une longueur
normale, si les ouvertures des trompes ne sont pas obstruées, etc. L’utérus est un organe
creux, dont les parois sont resserrées l’une contre l’autre, sauf pendant la grossesse. Pour
obtenir une image claire durant l’hystéroscopie, l’utérus est rempli d’eau physiologique ou d’un
mélange gazeux à base de dioxyde de carbone.
hystéroscopie
Le remplissage de l’utérus se fait par le petit tuyau de l’hystéroscope. On évite de pratiquer
une hystéroscopie pendant la menstruation. La meilleure période pour détecter d’éventuelles
anomalies dans l’utérus est la première semaine après l’arrêt des règles. Dans la pratique, bien
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souvent, nous programmons l’examen environ une semaine avant le début de la menstruation.
À ce moment-là, il est possible de combiner cet examen avec un contrôle de l’endomètre par
biopsie (voir pages 152-153).
Au cours de l’examen hystéroscopique, de l’eau est introduite dans l’utérus, ce qui peut provoquer des crampes abdominales. C’est pourquoi nous conseillons de prendre un bon antidouleur
(Brufen®, Nurofen®, Dafalgan®, ...) une demi-heure avant l’examen. Si le médecin s’attend à ce
que l’intervention soit plus conséquente et plus complexe que d’ordinaire, ou si un polype ou
un myome doit être enlevé, elle se fera de préférence sous anesthésie générale. Vous pouvez
aussi demander vous-même une anesthésie générale si vous redoutez la douleur ou les désagréments éventuels ou si vous préférez ne pas être consciente pendant l’intervention. Une vessie
pleine est gênante pour cet examen. Veillez dès lors à passer une dernière fois à la toilette avant
l’examen afin que la vessie soit bien vide.
Une hystéroscopie est un examen sans risques, qui n’occasionne que rarement des problèmes.
L’hystéroscope
Un hystéroscope se compose d’un tube d’exploration (endoscope) long et fin contenant
plusieurs petits tuyaux. Le médecin regarde à travers l’un de ces tuyaux. Du côté de l’œil,
un viseur est fixé au tube. À l’autre extrémité se trouve une sorte de lentille. Un faisceau
de fibres de verre relié à la source lumineuse permet d’éclairer l’utérus. Les autres tuyaux de l’hystéroscope sont destinés à la fixation de petits instruments tels que crochets,
pinces, ciseaux ou encore un guide au laser, nécessaires pour pouvoir poser un diagnostic
ou pour exécuter une intervention.
Plus il faut d’instruments, plus le diamètre de l’hystéroscope doit être grand. Pour un
simple diagnostic, un hystéroscope de trois à cinq millimètres suffit (environ l’épaisseur
d’un crayon). Pour des interventions chirurgicales, nous utilisons souvent des modèles
plus épais, de cinq à dix millimètres.
Les modèles fins passent facilement et sans douleur par le col de l’utérus (cervix). Dans
des cas exceptionnels, il peut s’avérer nécessaire d’élargir au préalable le col de l’utérus.
Contrôle de la muqueuse utérine (endomètre)
L’endomètre est contrôlé par le biais d’une échographie ou d’une biopsie. L’échographie fournit
surtout des informations sur l’épaisseur de la muqueuse, laquelle est normalement de l’ordre
de 14 millimètres pendant la période de nidation. Lors d’une biopsie de l’endomètre, le médecin
prélève par aspiration un petit échantillon d’endomètre à l’aide d’un fin tuyau souple et l’envoie
ensuite en vue d’un examen au microscope. Le tuyau utilisé n’est pas plus épais qu’une allumette.
Il passe donc assez facilement à travers le col de l’utérus.
Néanmoins, cela peut provoquer une contraction du col de l’utérus, ce qui peut être un peu
douloureux. La prise d’un bon antidouleur une demi-heure avant l’examen aide à prévenir la
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douleur et les désagréments. Cet examen permet au médecin de vérifier si l’endomètre se constitue normalement et sera en condition optimale au moment voulu pour la nidation de l’ovule
fécondé. Même chez des femmes sans problème de fertilité, il peut arriver que l’endomètre ne
soit pas prêt au moment voulu. Si le problème est récurrent, il peut être à l’origine de la difficulté de procréer chez des femmes qui, pour le reste, ont apparemment un cycle normal.
Le développement de l’endomètre est contrôlé par l’interaction de certaines hormones. Un
dérèglement du timing peut être le signe d’une anomalie au niveau des mécanismes de contrôle
et de sécrétion de certaines hormones. Une biopsie de l’endomètre offre en outre la possibilité
de vérifier si l’endomètre ne présente pas d’inflammations. Les fragments de tissu doivent être
prélevés au moment le plus approprié au cours du cycle, à savoir les jours où, normalement, un
ovule fécondé s’implanterait (période de nidation).
Cette période se situe vers le milieu de la seconde moitié du cycle. Dans le langage médical, on
appelle cela la phase mi-lutéale, à savoir le milieu de la phase lutéale. Dans un cycle régulier de
28 jours, il s’agit du jour 21 ou 22.
Contrôle de la cavité abdominale
Une laparoscopie, tout
comme une hystéroscopie, est une intertrompe utérine
vention exploratoire.
Cette fois, le médecin explore la cavité
abdominale. Il utilise
pour cela un instrument qui, à quelques
détails près, ressemble
à un hystéroscope.
Lors d’une laparosvagin
copie, le médecin vériintestin grêle
fie la position, la forme
et l’aspect des ovaires,
des trompes et de
utérus
l’utérus, mais aussi des
autres organes de la
Laparoscopie
cavité abdominale (la
vessie, les boucles intestinales, ...). Il peut aussi rechercher les signes éventuels d’infections,
d’adhérences, d’endométriose et autres anomalies.
Comme dans le cas d’une hystéroscopie, le médecin peut, lors d’une laparoscopie, effectuer
une intervention (détacher et enlever des adhérences, enlever des kystes dans les ovaires,
supprimer des foyers d’endométriose, ...).
C e n tre d e fer tilité unive rs itaire d e Le uve n
53
Pendant la laparoscopie, le médecin projette doucement, à travers le vagin, un liquide contenant du
bleu de méthylène (un colorant inoffensif). Il peut ainsi observer si – et à quel moment – le liquide
s’écoule dans la cavité abdominale via les trompes et vérifier si les trompes sont perméables.
Pour une laparoscopie, on pratique en général trois petites incisions dans le ventre. Elles ont moins
d’un centimètre de long. L’une de ces incisions est en principe pratiquée juste en dessous ou à côté
du nombril et sert à introduire le laparoscope dans l’abdomen. Les deux autres (environ 5 mm
chacune) sont pratiquées dans le bas du ventre, juste au-dessus du pubis, et servent à introduire
des instruments dans l’abdomen.
Ces cicatrices disparaissent en principe au bout d’un certain temps. Pour obtenir une bonne vue,
on insuffle dans l’abdomen un mélange gazeux à base de dioxyde de carbone. Ce gaz naturel sera,
par la suite, expulsé par le patient via les poumons. Chez certaines femmes, le gaz restant après
l’intervention cause encore une certaine gêne ou une légère douleur, mais ces désagréments disparaissent assez vite sans aucune mesure particulière. On peut aussi éviter ces troubles en restant
allongé dans le lit après l’intervention et en évitant de se redresser ou de marcher trop rapidement. Il faut cependant toujours prévoir une semaine d’incapacité de travail, durant laquelle une
activité physique légère est malgré tout autorisée.
Une laparoscopie est presque toujours pratiquée sous anesthésie générale. La patiente reste
ensuite quelques heures à l’hôpital pour contrôle, mais peut en général rentrer chez elle le jour
même (sans toutefois pouvoir conduire elle-même).
Une laparoscopie est une intervention sans risque qui n’occasionne que rarement des problèmes.
Les problèmes éventuels sont en général bénins et ne requièrent qu’un minimum de soins. Dans
de rares cas, il arrive qu’un intestin ou un vaisseau sanguin soit touché lors du placement du
laparoscope ou pendant l’intervention. Dans des cas exceptionnels, ceci peut donner lieu à de
sérieuses complications (hémorragie ou inflammation abdominale).
Pas de grossesse dans l’intervalle ?
La recommandation du médecin de ne pas tomber enceinte au cours de la phase
d’examens peut sembler en contradiction avec le souhait du couple qui, précisément,
vient voir le médecin parce qu’il voudrait tant un enfant. Certains examens, dont le but
est de déterminer avec précision la cause du problème de fertilité, peuvent mettre en
danger un début de grossesse. Le médecin conseillera dès lors soit d’utiliser des préservatifs, soit d’éviter tout rapport sexuel à partir du premier jour des règles pendant la
phase d’examens. Le médecin et la sage-femme aborderont très certainement le sujet
lors de la planification des examens.
Il faut absolument éviter d’être enceinte lors des examens suivants :
✔ Hystérosalpingographie (voir page 50)
✔ Hystéroscopie (voir page 51)
✔ Laparoscopie (voir page 53)
✔ Biopsie de l’endomètre (voir pages 52-53)
54
13. Traitements de fertilité
Après avoir effectué tous les examens pour déterminer les causes éventuelles des problèmes
de fertilité, le gynécologue vous fixera un rendez-vous pour discuter de l’ensemble des résultats
et de l’avis de l’équipe multidisciplinaire (voir chapitre 10). Vous pourrez alors examiner, avec le
médecin, quel traitement est le plus indiqué.
Dans les paragraphes qui suivent, nous passons en revue quelques traitements de fertilité spécifiques, leur contenu, les cas dans lesquels ils sont indiqués et les chances de grossesse. Nous
nous intéressons également aux risques éventuels. Nous abordons ainsi successivement les
traitement suivants :
•
•
•
•
•
•
•
Chirurgie de la fertilité
Stimulation hormonale de l’ovulation
Insémination intra-utérine haute
Fécondation in vitro (FIV)
Fécondation par injection (ICSI), une forme particulière de FIV
Insémination avec donneur, réception d’ovules, réception d’embryons (chapitre 14)
Examen génétique de l’embryon avant implantation (chapitre 15)
Chirurgie de la fertilité
Pour qui ?
✔ Femmes qui ont un problème de fertilité et qui nécessitent un contrôle approfondi des organes sexuels internes.
✔ Femmes qui ont un problème de fertilité dû à une anomalie anatomique qui peut être rectifiée par voie chirurgicale.
Comment ?
✔ Opération en centre de jour
Un jour avant l’opération, on vous indique à quelle heure vous devez vous présenter à
jeun dans le service. L’intervention est en général pratiquée le matin. Au minimum quatre
heures après l’opération, vous pouvez quitter l’hôpital. Avant cela, un médecin détermine
si vous êtes en état de rentrer à la maison. Une consultation de contrôle chez votre médecin traitant est aussi prévue afin de discuter du déroulement de l’opération. Le jour de
l’intervention, vous ne pouvez pas conduire un véhicule ; il est donc préférable qu’un parent
ou un ami vienne vous rechercher.
C e n tre d e fer tilité unive rs itaire d e Le uve n
55
✔ Opération avec hospitalisation
Vous vous présentez la veille de l’opération dans le service. Ce jour est utilisé pour vous
préparer à l’intervention. Un liquide laxatif vous est administré afin de vider les intestins.
L’opération se déroule le deuxième jour et le troisième jour, au plus tôt, vous rentrez à la maison. Ici aussi, un médecin détermine si vous êtes en état de rentrer et une consultation de contrôle chez votre médecin traitant est prévue afin de discuter du déroulement de l’opération. Il
est préférable qu’un parent ou un ami vienne vous rechercher le lendemain de l’intervention.
Types d’interventions
✔ Intervention purement diagnostique
Ceci consiste, en premier lieu, à contrôler l’intérieur de l’utérus à l’aide d’un endoscope
fin, spécial pour la cavité utérine (hystéroscope). Nous inspectons les ouvertures des deux
trompes et nous prenons note des anomalies qui peuvent entraver la nidation d’un embryon.
Nous prélevons aussi un fragment de muqueuse utérine (biopsie). Nous pouvons y découvrir
des inflammations latentes et déterminer si, sur le plan hormonal, l’utérus est suffisamment
préparé à la nidation de l’embryon.
Nous inspectons ensuite la cavité abdominale à l’aide d’un endoscope spécifique (laparoscope). Pour introduire le tuyau, une petite incision est pratique au niveau du nombril. Une
deuxième incision est pratiquée dans les poils pubiens (de sorte que la cicatrice ne soit plus
visible par après). Nous introduisons ici un instrument qui nous permet de tout inspecter en
détail. Ensuite, un colorant bleu est injecté dans l’utérus via le vagin et le col de l’utérus. Si
les trompes sont bien ouvertes, nous voyons que le colorant s’écoule facilement à travers les
trompes pour aboutir dans la cavité abdominale. Nous avons ainsi la certitude que lors de
l’ovulation, un ovule pourra être capté par la trompe et transporté vers l’utérus. L’opération
se fait dans le centre chirurgical de jour. Après quelques jours d’incapacité de travail (tout au
plus une semaine), vous serez entièrement rétablie.
✔ Hystéroscopie opératoire
Si nous avons décelé dans l’utérus une anomalie susceptible d’être corrigée de manière
chirurgicale, cela peut généralement se faire par le biais d’une opération mineure. L’endoscope
utilisé ici est un peu plus gros et comprend non seulement un canal d’exploration, mais aussi
un canal par lequel une petite boucle électrique coupante peut être introduite via le col
de l’utérus. Ceci permet d’enlever les polypes, les myomes ou les cloisons conjonctives.
L’opération se fait dans le centre chirurgical de jour. Après quelques jours d’incapacité de
travail (tout au plus une semaine), vous serez entièrement rétablie.
✔ Interventions opératoires dans la cavité abdominale par laparoscopie ou laparotomie (ouverture de la paroi abdominale)
Adhérences dans la cavité abdominale avec ou sans fermeture des trompes
Myome
Kyste ovarien
Restauration des trompes après stérilisation
Endométriose minime à légère
Endométriose étendue
Le chirurgien fera en général, au préalable, une estimation de la durée de l’opération. En fonction de cette estimation, l’intervention se fera dans le centre de jour ou via une hospitalisation.
56
✔ Interventions par laparoscopie ou laparotomie
En principe, on essaie autant que possible d’opérer par laparoscopie, car cela vous permet
de vous rétablir plus rapidement, avec des cicatrices plus petites. Mais cette technique n’est
pas toujours applicable. S’il s’agit, par exemple, d’enlever des tumeurs plus importantes, cela
ne peut pas se faire à l’aide d’un petit endoscope. Dans certains cas, le chirurgien estime préférable d’opérer par laparotomie avec des instruments microchirurgicaux, car cela augmente
les chances d’obtenir le résultat escompté (à savoir la fertilité). Le résultat est en effet plus
important que la manière d’opérer.
Il arrive aussi qu’au cours d’une laparoscopie, on doive passer à une laparotomie, par exemple en raison d’une difficulté imprévue ou d’une complication nécessitant une opération avec
ouverture de l’abdomen. Vous devez avoir conscience qu’une telle éventualité est toujours
possible.
✔ Interventions pour des adhérences avec ou sans occlusion des trompes
Il est possible, durant l’intervention diagnostique, de remédier rapidement à des petites adhérences ou à une occlusion partielle d’une trompe ou des deux trompes. Ce n’est qu’en cas
d’adhérences étendues et/ou d’occlusion totale des deux trompes que l’on envisagera une
laparoscopie opératoire. Ceci nécessitera alors, en général, une hospitalisation avec préparation des intestins (voir plus haut). Les adhérences sont coupées avec le laser au dioxyde
de carbone. C’est avec cette méthode que l’on obtient les meilleurs résultats et qu’il y a le
moins de risques de voir réapparaître des adhérences au même endroit.
En cas d’occlusion d’une trompe, on examine d’abord où se trouve l’occlusion. Elle peut se
situer du côté de l’utérus ou du côté de l’ovaire. Dans ce dernier cas uniquement, il est possible
de remédier à l’occlusion. La trompe est alors ouverte et inspectée à l’intérieur et à l’extérieur.
Si l’on estime qu’elle peut encore fonctionner normalement et qu’elle peut encore capturer un
ovule lors de l’ovulation pour le transporter vers l’utérus, on restaure la trompe.
Si par contre on constate que la trompe est endommagée de façon irrémédiable, il peut
être décidé de l’enlever. Une trompe endommagée ne peut plus recueillir et transporter
normalement l’ovule. Le risque de grossesse extra-utérine est alors trop important, si bien
qu’il est plus prudent d’enlever la trompe endommagée.
Il va de soi que ces éventualités seront examinées avec vous lors de la consultation préopératoire. En tant que chirurgiens de la fertilité, nous essayons toujours de choisir la meilleure solution dans l’optique du rétablissement de la fertilité spontanée. Vous pouvez aussi
signaler que vous ne souhaitez pas que des organes soient enlevés, même si ce n’est pas,
selon nous, la meilleure solution. Vos souhaits sont toujours respectés.
✔ Interventions pour des kystes ovariens
Ces interventions se déroulent en général au centre chirurgical de jour. Nous distinguons
différents types de kystes ovariens suivant leur contenu. En général, nous essayons d’aspirer
en une fois tout le contenu du kyste, puis de le ‘découper’. Dans certains cas, il est préférable
que le contenu du kyste ne se répande pas dans l’abdomen (kystes dermoïdes, aussi appelés
tératomes). L’excision se fait alors dans un petit ‘sac’ qui est introduit par une ouverture
supplémentaire dans la paroi abdominale pour la durée de l’intervention. Les substances qui
peuvent s’échapper du kyste sont ainsi recueillies.
Il est parfois nécessaire, par prudence, d’opérer en deux fois, par exemple pour les gros
kystes d’endométriose. Lors de la première intervention, on ouvre le kyste et on ponc-
C e n tre d e fer tilité unive rs itaire d e Le uve n
57
tionne le contenu. La paroi intérieure est traitée au laser de manière à détruire les foyers
d’endométriose. L’ovaire est ensuite ‘laissé au repos’ pendant plusieurs mois afin qu’il puisse
reprendre sa forme normale. Lors de la deuxième intervention, on procède alors à l’excision
du kyste. Des études ont en effet démontré qu’avec cette méthode, les tissus ovariens les
plus sains (dans lesquels se trouvent les ovules) étaient épargnés.
✔ Intervention pour des myomes en dehors de la cavité utérine
En fonction du nombre de myomes, de leur taille et de l’endroit où ils se trouvent,
l’intervention se fera au centre de jour ou via une hospitalisation. Si les myomes sont nombreux et/ou de grande taille, une opération avec ouverture de l’abdomen (mini-laparotomie)
peut donner de meilleurs résultats qu’une laparoscopie.
✔ Opération de restauration après stérilisation de l’homme ou de la femme
Des hommes et des femmes qui se sont fait stériliser veulent parfois, malgré tout, avoir des
enfants par la suite. La raison de ce revirement est, dans certains cas, la perte d’un enfant,
mais plus souvent une nouvelle relation. Techniquement, il n’est pas si difficile de relier à
nouveau entre eux les canaux déférents ou les trompes, mais cela ne signifie pas pour autant que leur fonction sera rétablie. Ceci dépendra avant tout des dégâts occasionnés par la
stérilisation.
Chez l’homme
Lorsqu’un homme qui a été stérilisé souhaite malgré tout procréer, on peut essayer d’inverser
l’opération en reliant à nouveau les deux extrémités des canaux déférents. Cette intervention technique de haute précision réussit neuf fois sur dix et permet de rétablir le passage
dans le canal déférent.
Les spermatozoïdes doivent donc, en principe, pouvoir passer à nouveau, mais la fertilité
n’est pas toujours restaurée pour autant. Seuls trois hommes sur dix sont à même de procréer après cette opération.
Les cicatrices sont enlevées
La couche
intérieure est
suturée
La couche
extérieure est
suturée
58
La restauration de la fertilité dépend de différents facteurs, notamment :
• la fertilité avant la stérilisation ;
• la longueur de la portion de canal déférent sectionnée ;
• le nombre d’années depuis la stérilisation : la probabilité qu’il y ait à nouveau des
spermatozoïdes dans le liquide séminal diminue de 4% par an ;
• la présence d’un granulome spermatique, un petit nodule qui se forme en réaction
au matériel utilisé pour fermer les canaux déférents ou aux spermatozoïdes qui
s’infiltrent ;
• le gonflement du canal déférent qui est encore attaché au testicule. Ce gonflement
peut rendre difficile une jonction parfaite ;
• des anticorps : les hommes produisent parfois, après la stérilisation, des anticorps
contre leurs propres spermatozoïdes. Ces anticorps peuvent nuire à la qualité des
spermatozoïdes, et donc à leur capacité de fécondation.
S’il n’y a pas de spermatozoïdes viables dans l’éjaculat, on peut éventuellement aller rechercher des spermatozoïdes non encore entièrement développés dans le testicule ou
l’épididyme (MESA, TESA ou TESE).
Chez la femme
anneau
Avant que cette opération soit planifiée, on effectue un
contrôle du sperme chez l’homme. Un éjaculat normal
est en effet important pour les chances de grossesse
après une opération de restauration. On s’informe aussi
de la technique qui a été utilisée pour la stérilisation
chez la femme.
Lorsque les trompes ont été brûlées ou qu’une partie
des trompes a été sectionnée, il n’est plus possible de
les restaurer. Le couple, du reste, est d’abord envoyé
chez le conseiller en fertilité pour un entretien. Nous
nous assurons ainsi que vous ne prenez pas de décision
trop hâtive et que vous êtes correctement informés des
avantages et inconvénients de l’intervention.
L’opération est réalisée par microchirurgie via une incision transversale dans le bas-ventre.
Après l’opération, vous restez environ cinq jours à l’hôpital. Ceci est suivi par une incapacité
de travail de six semaines. Toutefois, cette intervention peut aussi – et c’est de plus en plus
souvent le cas – être réalisée par laparoscopie, via une (courte) hospitalisation ou en hospitalisation de jour. La partie endommagée des trompes est enlevée et les deux portions sont
ressoudées par des techniques microchirurgicales. Enfin, l’écoulement à travers les trompes
est contrôlé. C’est pendant les six à douze mois qui suivent l’opération de restauration que
les chances de grossesse sont les plus grandes. Passé ce délai, il se peut que les trompes se
referment à nouveau, entièrement ou partiellement.
C e n tre d e fer tilité unive rs itaire d e Le uve n
59
Après l’opération, 60% maximum des femmes ont un enfant. Ce pourcentage diminue au-delà de 38 ans. Le risque de fausse couche est alors plus élevé et augmente avec l’âge. De plus,
le risque d’une grossesse extra-utérine augmente lui aussi. Ceci est dû à la détérioration
des trompes, ainsi qu’à la longueur des trompes après la restauration. Les trompes jouent
en effet un rôle essentiel dans la mise en contact entre ovules et spermatozoïdes. Moins on
perd de tissu, plus grandes sont les chances de grossesse. En outre, le risque de grossesse
extra-utérine est d’autant plus grand que la trompe restaurée est courte.
Il est vraisemblable que la présente de tissus cicatriciels à l’intérieur des trompes joue également un rôle. Les trompes sont revêtues à l’intérieur d’une couche de cils vibratiles qui
poussent l’ovule en direction de l’utérus. Les ovules, en effet, ne peuvent pas se déplacer
activement. Les tissus cicatriciels formés après l’opération peuvent faire barrière aux ovules.
Cela semble être moins le cas pour les spermatozoïdes, ce qui peut expliquer le risque accru
de grossesse extra-utérine.
Traitement chirurgical de l’endométriose
• Interventions pour endométriose minime à légère
L’endométriose est une affection qui peut présenter de nombreux symptômes. Elle
se caractérise par la présence de muqueuse utérine à un endroit où elle ne devrait
pas se trouver : dans l’abdomen (sur le péritoine), sur l’ovaire ou dans les kystes
ovariens, sur les ligaments soutenant l’utérus, la vessie ou l’intestin. Il peut s’agir
de lésions superficielles ou d’un nodule qui pénètre profondément dans un organe.
Une endométriose minime ou légère peut être enlevée par laparoscopie ou au
laser CO2. L’opération se fait dans le centre de jour.
• Interventions pour endométriose étendue ou grave
Il s’agit souvent d’opérations complexes qui nécessitent une hospitalisation (trois
à dix jours). Ces réopérations interviennent souvent après que l’on ait, précédemment, détecté cette forme étendue d’endométriose. On avait alors observé un ou
plusieurs des phénomènes suivants :
• Kystes ovariens > 4 cm.
• Foyers d’endométriose profonds sur la vessie, le péritoine, le ligament postérieur de l’utérus ou la cloison entre vagin et intestin.
• Adhérences de l’intestin sur la face postérieure de l’utérus et/ou les deux
ovaires.
Le but du traitement chirurgical de l’endométriose est l’élimination radicale de tous les tissus malades (atteints par l’endométriose) de sorte qu’il ne subsiste que des tissus sains. Des
rapports anatomiques normales entre trompes et ovaires et leur fonctionnement normal
sont approchés autant que possible. On s’efforce ainsi de restaurer au mieux la fertilité avec
un risque de récidive minimal.
Ce type de chirurgie demande une série de compétences et d’exigences techniques spécifiques. Afin d’endommager le moins possible les tissus avoisinants, notre centre a recours
au laser CO2. Ceci permet de pratiquer des incisions extrêmement précises. Le laser CO2
60
n’abîme pas les cellules adjacentes, ce qui est toujours un peu le cas lorsqu’on coupe avec
des ciseaux (le tissu avoisinant étant quelque peu écrasé) ou avec un bistouri électrique (le
tissu avoisinant étant un peu brûlé). Le laser est dirigé avec une précision extrême sur une
cellule, laquelle est ainsi brûlée et part en quelque sorte en fumée. Un autre avantage du
laser CO2 est que cette technique est facilement applicable à l’aide de l’endoscope. Nous
pouvons ainsi, dans notre centre, opérer par voie endoscopique les lésions d’endométriose
les plus étendues.
L’endométriose peut être localisée dans le voisinage d’autres organes : intestin, vessie, uretère, vagin. Dans certains cas, il y a même propagation dans les organes en question. Lors
du traitement de l’endométriose dans ces zones, des organes adjacents doivent donc parfois
être impliqués dans l’opération. C’est pourquoi notre équipe est toujours multidisciplinaire.
Au centre de l’équipe, le gynécologue-endoscopiste laser a pour mission d’éliminer toutes
les lésions et de rétablir la fertilité. En cas de lésions sur l’intestin et sur la vessie/les voies
urinaires, il est assisté respectivement d’un chirurgien de l’intestin et d’un urologue formés
à l’endoscopie. L’anesthésiste, enfin, est chargé de vous maintenir sous anesthésie tout au
long de cette – parfois longue – opération. Une salle d’opération spécialement équipée et
un personnel infirmier qualifié complètent notre équipe d’endométriose multidisciplinaire.
Rien d’étonnant dès lors si une opération pour une endométriose étendue nécessite une
solide préparation. Outre les examens préparatoires généraux, un examen du colon avec
agent de contraste (pyélographie intraveineuse ou PIV) est toujours réalisé. Ceci nous permet d’explorer l’anatomie des uretères et de la vessie. Un examen du colon avec agent de
contraste montre par radiographie l’intérieur de l’intestin. Ces examens nous permettent de
voir si l’endométriose s’est déjà propagée dans ces organes.
Lors d’une consultation préopératoire, le chirurgien responsable évoque les différents aspects de l’intervention :
• Les différents emplacements de l’endométriose et leurs problèmes spécifiques
sont examinés.
• Il est demandé de suivre, pendant les sept jours qui précèdent l’opération, un
régime sans résidus. La veille de l’opération, l’intestin est purgé par la prise d’une
solution laxative. De cette manière, l’intestin est propre et n’est pas dilaté, ce qui
facilite l’intervention.
En cas d’endométriose étendue dans le voisinage des uretères, on place souvent un stent
(tuyau fin) dans l’uretère au début de l’opération. Ce tuyau reste en place pendant deux à six
semaines et est ensuite enlevé en ambulatoire. Le stent protège l’uretère contre les dégâts
éventuels au cours de l’opération.
En cas d’endométriose vésicale, il faut parfois pratiquer une ouverture dans la vessie pour pouvoir enlever entièrement l’endométriose. Après l’opération, une sonde vésicale est alors laissée
en place pour s’assurer que la vessie guérisse entièrement. Dans certain cas, il s’avère nécessaire
d’ouvrir l’uretère. Là aussi, une sonde vésicale est alors laissée en place en plus du stent.
L’endométriose est parfois proche du sommet du vagin. Cela peut occasionner des douleurs lors des rapports et de temps à autre un saignement. Lors de l’enlèvement de ce type
C e n tre d e fer tilité unive rs itaire d e Le uve n
61
d’endométriose, on ouvre le vagin dans sa partie supérieure et on le referme ensuite par voie
chirurgicale. Pour permettre une guérison complète du vagin, il convient de ne pas avoir de
rapports pendant six semaines.
Si l’endométriose se situe sur ou dans l’intestin, des techniques spéciales sont utilisées pour
extirper l’endométriose de l’intestin. On pratique parfois une petite ouverture qui peut être
facilement refermée.
Dans certains cas, l’intestin est à ce point affecté qu’il est nécessaire d’en enlever une partie.
Le chirurgien de l’intestin enlève alors, par endoscopie, la portion d’intestin touchée et ressoude les extrémités saines. Il utilise souvent, pour cela, une sorte d’ “agrafeuse” spécialement conçue pour les intestins. Après cette opération, la patiente est alimentée par perfusion, puis retourne progressivement à une alimentation normale.
Dans certains cas, l’appendice est également impliqué dans l’opération, si bien que son ablation peut être envisagée. Dans des circonstances exceptionnelles, il peut s’avérer nécessaire
d’opérer par laparotomie (ouverture de la paroi abdominale).
Avant l’intervention, vous êtes systématiquement examinée par un anesthésiste qui vérifie si
vous êtes apte pour l’opération. Au cours de l’intervention, qui peut parfois se prolonger, il
peut être amené à prendre des mesures de précaution supplémentaires : adapter le matelas
sur lequel vous êtes allongée, placer vos jambes dans les appui-jambes avec des coussins gonflables qui assurent une bonne circulation durant l’opération, utiliser une couverture chauffée pour éviter le refroidissement, etc. Après l’opération, des antibiotiques sont souvent
administrés afin de réduire autant que possible les risques d’inflammation.
À travers ces différentes mesures, nous veillons à ce que l’endométriose étendue soit éliminée de façon radicale, avec un maximum de chances de rétablissement de la fertilité et un
minimum de risques de récidive. Toutefois, on ne peut jamais exclure une récidive, raison
pour laquelle il vous est conseillé, après l’opération, de suivre un traitement hormonal complémentaire ou d’avoir une grossesse. Une grossesse s’accompagne en effet d’une période de
neuf mois sans règles, ce qui peut contribuer à contenir l’endométriose.
Stimulation hormonale de l’ovaire
Avant le début de la thérapie hormonale, avec ou sans insémination, FIV ou ICSI, vous aurez
un entretien avec une sage-femme du centre de fertilité. Celle-ci passera en revue avec vous
le déroulement concret du traitement. Cette phase de traitement peut aussi être une période
difficile, avec des hauts et des bas. Elle demande beaucoup d’efforts et est souvent source
d’incertitude et de stress. Les couples qui en éprouvent le besoin et qui le souhaitent peuvent
faire appel, pendant la phase de traitement, aux conseillers en fertilité avec lesquels nous collaborons (voir aussi le chapitre 16).
Certains problèmes de fertilité peuvent être résolus, entièrement ou partiellement, par une stimulation hormonale du cycle de la femme. Cette stimulation hormonale peut être recommandée
pour les femmes qui ont des problèmes de cycle (par exemple un retard dans l’ovulation ou un cycle très irrégulier) ou qui ont des problèmes de fertilité dont l’origine n’est pas clairement établie.
Un traitement hormonal permet au médecin de poursuivre plusieurs objectifs :
• Une ovulation : la stimulation hormonale peut faire en sorte qu’il y ait, lors de chaque
cycle, au moins un ovule qui mûrit.
62
• Un cycle régulier contrôlé : une stimulation prudente dans le but d’amener un ou
deux ovules à maturité et de provoquer l’ovulation, en combinaison ou non avec une
insémination de spermatozoïdes.
• En cas de FIV ou ICSI : une superovulation, à savoir une ovulation dans laquelle non
pas un mais huit, dix ou douze ovules, voire plus, mûrissent en même temps. Cela peut
augmenter les chances de réussite lors d’un traitement in-vitro et par injection.
Lorsqu’un plus grand nombre d’ovules mûrissent simultanément et que la fécondation se produit
après des rapports sexuels spontanés ou après une insémination, il y a un risque accru de grossesse multiple. Moyennant un contrôle et un suivi attentifs au cours de la stimulation hormonale,
le nombre peut pratiquement toujours être limité à deux ou tout au plus trois enfants. Grâce à un
meilleur accompagnement, les naissances multiples de plus de trois enfants sont devenues rares
dans notre pays.
Un deuxième risque de la stimulation hormonale est le syndrome de l’hyperstimulation ovarienne
(SHSO). Le SHSO se manifeste chez des patientes sensibles mais résulte parfois aussi, malheureusement, d’une stimulation négligente avec des doses d’hormones trop élevées. Cela provoque un important gonflement des ovaires et des kystes de 20 à 30 mm peuvent apparaître. Ceci peut généralement
être évité en ne dépassant pas la dose prescrite et en veillant à un bon suivi pendant la stimulation.
Malgré tout, même dans ces circonstances, il arrive que des patientes sensibles (notamment avec des
ovaires polykystiques) réagissent trop fortement. Si cette situation est constatée à temps, on peut
essayer de prévenir le syndrome d’hyperstimulation en arrêtant le traitement, en piquant un certain
nombre de follicules sous guidage échographique, ou en procédant à une ponction d’ovules et à une
fertilisation in-vitro avec congélation éventuelle des ovules fécondés dans le but de les réimplanter
ultérieurement dans l’utérus (lors d’un cycle de décongélation) (voir aussi FIV, page 68).
Types de médicaments
Pour ce traitement, on utilise différentes hormones. Nous passons en revue les plus importantes en mentionnant à chaque fois leurs effets secondaires potentiels. Ceci uniquement pour
information et non dans le but d’effrayer les patientes : dans la plupart des cas, en effet, les
avantages du traitement font plus que compenser les effets secondaires.
✗ Clomifène (Clomid®, Pergotime®) et Tamoxifène (Nolvadex®, Tamizam®, Tamoplex®)
Ces anti-œstrogènes stimulent la sécrétion de la folliculostimuline et sont dès lors essentiels pour la croissance des follicules. Ces médicaments sont surtout utilisés pour provoquer une ovulation chez des patientes qui présentent un cycle irrégulier sans ovulation.
Leur effet disparaît après l’interruption du traitement.
•En général, le traitement (comprimés à prendre par voie orale) s’étend sur deux
cycles successifs, suivis par un cycle de repos. La durée totale du traitement est
normalement de quatre à six cycles.
•Après six mois, 60 à 75% des femmes traitées sont enceintes.
• Le risque de grossesse multiple augmente d’environ 5% avec ce traitement et
peut, en fonction de la stimulation, être pronostiqué de manière plus précise.
C e n tre d e fer tilité unive rs itaire d e Le uve n
63
• Ces médicaments peuvent faire baisser la qualité de la muqueuse du col de
l’utérus et perturber la phase lutéale. Il se peut que les ovaires augmentent de
volume et que des kystes se forment dans les ovaires. Certaines femmes se
plaignent de bouffés de chaleur, d’une sensation de ballonnement, de nausées,
de maux de tête, de troubles de la vue ou de somnolence. Néanmoins, il est
rare que ces troubles conduisent à l’arrêt du traitement.
✗ Pompe GnRH ou gonadotropine releasing hormone
On utilise la GnRH pour enclencher un cycle normal chez les femmes qui n’ont pas de
menstruations mensuelles à cause d’une production déficiente de GnRH, de LH (hormone lutéïnisante) ou de FSH (folliculostimuline). Cette hormone peut aussi constituer
un traitement alternatif pour les femmes qui présentent un syndrome ovarien polykystique, lorsque les autres traitements sont restés sans effet.
• La GnRH est administrée en continu par une aiguille reliée par un tuyau à une
petite pompe. Celle-ci est fixée à la ceinture. Au début, des contrôles réguliers
sont nécessaires afin de régler correctement la dose.
• Parmi les femmes qui supportent bien le traitement, 25 à 30% tombent enceintes par cycle. Ce pourcentage peut grimper à 80% après six cycles de traitement et à 90% après 12 cycles. Chez les femmes qui présentent un syndrome
polykystique, le pourcentage de réussite est plus faible.
•Avec cette thérapie, le risque d’une grossesse multiple augmente d’environ 5%.
Le risque d’avortement spontané des grossesses engendrées de cette manière
s’élève quant à lui à 20%.
• Les effets secondaires sont assez rares. Ce qui est plus fréquent, c’est par exemple une irritation locale de la peau à l’endroit de la piqûre. Dans des cas tout
à fait exceptionnels, il y a une hyperstimulation des ovaires entraînant la maturation massive d’ovules.
✗ Gonadotrophines (Menopur ®, Puregon®, Gonal F®, …)
Ces produits contiennent de la folliculostimuline (FSH), avec ou sans hormone lutéïnisante. La FSH stimule le développement des follicules dans les ovaires. Ces médicaments
sont utilisés pour enclencher une ovulation. En dehors de la FIV et de l’ICSI, iIs sont
utilisés chez des patientes qui n’obtiennent pas de grossesse avec d’autres médicaments
qui stimulent l’ovulation, ou en combinaison avec une insémination. Le but est ici de faire
mûrir un ou maximum deux ovules. Le produit est administré par injection (sous-cutanée
ou intramusculaire) par la patiente elle-même, le médecin traitant ou l’infirmier(ère) à
domicile.
• Le traitement s’étend sur quatre à six cycles. Chaque cycle est en principe suivi
d’un cycle de repos sans traitement. Après six mois, 40 à 60% des femmes traitées
sont enceintes.
64
•Une grossesse sur cinq est une grossesse multiple. Il s’agit de jumeaux dans les
trois-quarts des cas, de triplés dans les cas restants. Lorsque trois follicules ou
plus arrivent à maturité, nous pouvons réduire le risque d’une grossesse multiple en piquant les follicules excédentaires sous guidage échographique.
• Le risque de fausse couche est de 15 à 20%.
• Le risque de grossesse extra-utérine est de 3%.
• La stimulation des ovaires peut s’accompagner d’une sensation de ballonnement
ou de douleurs dans le bas-ventre. Dans certains cas, il se produit une sérieuse
hyperstimulation des ovaires. On peut limiter ce risque en veillant à un suivi attentif et en réduisant à temps le traitement.
✗ Hormone chorionique gonadotrope ou HCG (Pregnyl®, Profast®)
Cette hormone provoque un pic dans la production de l’hormone lutéïnisante (LH) et
favorise le déclenchement de l’ovulation. Elle est administrée par injection. En dehors de
la FIV et de l’ICSI, l’hormone HCG est administrée pour provoquer l’ovulation de l’ovule
(ou des ovules) à maturation. Cette ovulation intervient environ 38 à 40 heures après
l’administration de la HCG. Au cours de cette période, il est recommandé d’avoir des
rapports sexuels, ou une insémination de spermatozoïdes est prévue. Dans le cadre d’un
traitement FIV ou ICSI, l’hormone HCG est utilisée pour préparer le prélèvement des
ovules. Environ 35 heures après l’injection, les ovules peuvent être prélevés.
✗ Agonistes de la dopamine (Parlodel®, Dostinex®)
On utilise ces médicaments pour optimiser et réguler le cycle menstruel, par exemple
chez les femmes qui ont un cycle irrégulier ou qui n’ont pas de menstruations (ou des
menstruations faibles) en raison d’une concentration excessive de prolactine dans le sang
(voir chapitre 7). 80% des femmes traitées tombent enceintes. Ces médicaments ont une
influence sur la digestion et la circulation sanguine, ce qui explique les troubles typiques
tels que nausées, vomissements, diarrhée, maux de tête, fatigue ou tension artérielle
basse. Les médicaments sont disponibles sous forme de comprimés à prendre par voie
orale. Le Parlodel peut aussi être administré par voie vaginale et aurait moins d’effets
secondaires sous cette forme.
Insémination intra-utérine haute
Lors d’une insémination intra-utérine haute, le sperme est d’abord préparé en laboratoire (“capacité”) pour ensuite être introduit au bon moment dans le haut de l’utérus à l’aide d’un fin
tuyau (cathéter). De cette manière, nous activons uniquement les spermatozoïdes les plus actifs
et les composants néfastes sont retirés du liquide séminal.
Pour déterminer avec précision le moment de l’ovulation, nous avons recours à une stimulation
hormonale de l’ovaire. Nous demandons aux couples qui reçoivent ce traitement de prendre
contact avec le centre de fertilité au début de la menstruation afin de commencer ce traitement.
C e n tre d e fer tilité unive rs itaire d e Le uve n
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Stimulation de l’ovaire
La stimulation de l’ovaire peut se faire à l’aide de pilules (par exemple Clomid) à prendre du
troisième au septième jour du cycle. Le but est d’obtenir la maturation d’un et au maximum
deux ovules. Avec une échographie vaginale, nous pouvons mesurer clairement la taille des
follicules dans lesquels l’ovule mûrit. Nous planifions un premier contrôle échographique des
ovaires entre le dixième et le douzième jour du cycle. Une prise de sang est également réalisée.
Le plus souvent, toutefois, la stimulation se fait par piqûres (Menopur ®, Gonal-f ®, Puregon®,
…). Ces préparations sont administrées quotidiennement par injection sous-cutanée, soit par
le patient lui-même, soit par le médecin traitant ou un(e) infirmier(ère). Pour pouvoir suivre
correctement la réaction de l’ovaire, nous prévoyons dès le dixième jour du cycle un premier
comptage des follicules par échographie et une prise de sang. Pour ces examens, vous pouvez
vous présenter au Centre de fertilité universitaire de Leuven entre 8h00 et 9h30. Il n’est pas
nécessaire d’être à jeun pour cette prise de sang. Les comptages folliculaires par échographie et
les prises de sang peuvent également être réalisés par un gynécologue près de chez vous. Si vous
ne connaissez pas de gynécologue dans votre région, vous pouvez faire appel à la sage-femme de
notre centre. Elle dispose d’une liste de gynécologues qui collaborent étroitement avec notre
centre de fertilité. Veillez cependant à ce que les résultats de la prise de sang et de l’échographie
soient faxés au centre de fertilité le jour même avant 14 heures.
Lorsque vous êtes passée le matin pour une échographie et une prise de sang, l’après-midi du
même jour, le gynécologue et la sage-femme discutent du traitement. La sage-femme vous
contacte alors entre 15 et 17 heures pour envisager avec vous la suite du processus de stimulation. Elle fixera aussi les prochains rendez-vous pour les prises de sang et les échographies.
Vous pouvez considérer que vous devrez passer quatre fois en matinée au centre de fertilité ou
chez votre gynécologue pour un contrôle échographique et une prise de sang. La stimulation
des ovaires dure environ deux semaines. En principe, cette médication ne vous causera guère
de désagréments.
Si, lors de l’échographie, nous trouvons un ou deux follicules, nous donnons à la personne une
injection de hCG (Pregnyl). Cette injection fait en sorte que les ovules soient libérés au bon moment, à savoir au moment où l’insémination proprement dite aura lieu. Ceci intervient environ
38 heures après l’injection de hCG. Il est possible également que votre corps manifeste déjà par
lui-même le début d’une ovulation. Dans ce cas, nous planifions l’insémination plus tôt.
Prévention des grossesses multiples lors de l’insémination
Si, le jour de l’injection de hCG, il y a deux ovules à maturité ou plus, nous examinons avec vous
le risque d’une grossesse multiple. Éventuellement, nous ponctionnons un ou plusieurs follicules
juste avant l’insémination intra-utérine, jusqu’à ce qu’il ne reste qu’un follicule ou un ovule. Les
autres possibilités sont l’aspiration d’ovules, la FIV ou l’arrêt du traitement pour ce cycle.
Prélèvement de l’échantillon de sperme et insémination
Le jour de l’insémination, l’homme est attendu entre 8 et 10 heures au laboratoire de fertilité pour
un échantillon de sperme. Ceci après trois à cinq jours d’abstinence. En cas de problème, l’échantillon
de sperme peut aussi être produit à la maison. Dans ce cas, veillez à demander le bon récipient à
66
la sage-femme. L’échantillon doit
être amené au laboratoire dans
l’heure qui suit sa production. Ne
laissez pas l’échantillon refroidir au
cours du transport.
Ovule
Spermatozoïdes
Insémination
Avant l’insémination, nous alCathéter
lons ‘capaciter’ l’échantillon de
sperme. Nous sélectionnons et
isolons uniquement les spermatozoïdes les plus mobiles. Ce
processus dure environ deux
heures. Deux à trois heures après que l’échantillon de sperme ait été amené au laboratoire, nous
procédons à l’insémination intra-utérine chez la femme. Avant l’insémination, un spéculum ou petit miroir est placé (comme pour un frottis). L’introduction du cathéter dans l’utérus se fait sous
guidage échographique et est en principe indolore. Après cela, il vous est recommandé de rester
allongée environ 20 minutes.
Autres contrôles
Il se peut que votre médecin décide de commencer, le lendemain de l’insémination, un traitement à la progestérone (Utrogestan®) afin de maintenir l’endomètre dans un état optimal
pendant la seconde moitié du cycle. Il s’agit de comprimés administrés par voie vaginale. Au
quinzième jour qui suit l’insémination, nous prévoyons le matin une prise de sang pour le test
de grossesse. Si le test de grossesse est positif, le traitement à la progestérone est poursuivi et
vous repassez une semaine plus tard pour une nouvelle prise de sang. Si les résultats sont à nouveau positifs, nous fixons un rendez-vous à la consultation pour une échographie gynécologique
et un dernier rendez-vous avec le médecin spécialiste de la fertilité. Après cela, nous vous
adressons à un obstétricien de votre choix. Bien entendu, pour ces dernières prises de sang et
échographies, vous pouvez aussi vous adresser à votre propre gynécologue. Nous demandons
toutefois qu’il nous tienne informés de l’évolution de la grossesse et de l’accouchement.
Si le test de grossesse est négatif, nous arrêtons le traitement à la progestérone. Vous pouvez alors examiner avec la sage-femme quel est le meilleur moment pour recommencer une
stimulation des ovaires. Après chaque participation, le médecin évalue le traitement et corrige la dose s’il y a lieu. Nous conseillons en général d’insérer à chaque fois un cycle de repos
entre deux cycles de traitement. Durant cette période de repos, la secrétaire de notre centre vous fournira les documents et les prescriptions nécessaires pour entamer un nouveau
traitement. Si malgré tout vous recommencez sans cycle de repos, il est conseillé de passer
au début de la menstruation pour une échographie. Avant de recommencer, une condition
préalable est qu’aucun follicule restant après la précédente stimulation ne soit visible dans les
ovaires. Si, après trois cycles de traitement avec insémination intra-utérine haute, vous n’êtes
pas enceinte, nous conseillons de prendre rendez-vous avec le gynécologue à la consultation
de la fertilité. Celui-ci examinera quel traitement est le plus approprié dans votre cas.
C e n tre d e fer tilité unive rs itaire d e Le uve n
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Fécondation in vitro (FIV)
Un traitement par fécondation in vitro (FIV) se déroule en six étapes successives :
Étape 1 : la stimulation
Étape 2 : la ponction des ovules et le traitement du sperme
Étape 3 : la fécondation et la culture des embryons
Étape 4 : le transfert d’embryon
Étape 5 : les soins ultérieurs
Étape 6 : la congélation d’embryons
Étape 1 : la stimulation
En fonction des données du patient, nous mettons au point un programme de stimulation. Celui-ci est généralement basé sur un ‘programme pilule’ de type long et commence avec la prise
d’une pilule contraceptive pendant environ 25 jours. Ceci stoppera l’action des ovaires. À partir
du 21e jour, nous combinons cela avec un spray nasal journalier (Suprefact ®). En cas d’allergie ou
de rhume de cerveau ou si le spray nasal n’est pas assez efficace ou présente trop d’effets secondaires, il peut être remplacé par une injection journalière (Decapeptyl®). Ces médicaments
contiennent une substance qui a pour effet de bloquer le centre de commandement dans le cerveau (l’hypophyse) qui dirige le cycle de la femme. Ce centre, en effet, n’est pas conçu pour que
différents ovules mûrissent simultanément et se mettrait dès lors à envoyer de mauvais signaux.
Après l’arrêt de la pilule vient la menstruation. Tant que vous continuez à utiliser le spray nasal ou
les injections, il n’y a pas de nouveau cycle qui démarrera. Vous communiquez au centre de fertilité
la date de la menstruation. Nous vous donnons alors une date de départ pour le nouveau cycle.
Le nouveau cycle est à présent un cycle FIV. La stimulation proprement dite est réalisée par
des injections sous-cutanées d’hormones stimulantes. À partir du sixième jour, on effectue tous
les deux jours un contrôle par échographie et une prise de sang pour vérifier si les follicules se
développent comme on le souhaite. Pour ces examens, vous pouvez vous présenter au Centre de
fertilité universitaire de Leuven entre 8h00 et 9h30. Il n’est pas nécessaire d’être à jeun pour cette
prise de sang. Les mesures folliculaires par échographie peuvent également être réalisées par un
gynécologue près de chez vous. Notre centre dispose d’une liste de gynécologues qui collaborent
étroitement avec notre centre de fertilité. Les résultats de la prise de sang et de l’échographie
doivent cependant être faxés au secrétariat du centre de fertilité le jour même avant 14 heures.
Lorsque vous êtes passée le matin pour une échographie et une prise de sang, l’après-midi du
même jour, le gynécologue et la sage-femme discutent du traitement. La sage-femme vous contacte par téléphone entre 15 et 17 heures pour envisager avec vous la suite du processus de stimulation et fixer les prochains rendez-vous pour les prises des sang et les échographies. Si l’on estime
que les ovules sont suffisamment mûrs, le signal de l’ovulation peut être donné (hCG : Pregnyl®).
L’ovulation intervient alors dans un délai de 36 à 38 heures. En fonction de votre réaction lors du
cycle précédent ou de vos données médicales, il est possible que nous ayons recours à d’autres
programmes de stimulation ou d’autres médicaments. Le gynécologue et les infirmiers(ères) qui
vous suivent vous donneront les explications nécessaires.
68
Étape 2 : la ponction des ovules et le traitement du sperme
La ponction des ovules
Utérus
Juste avant l’ovulation
spontanée (ovules qui
sortent de l’ovaire), nous
Trompe
ponctionnons un à un les
follicules et nous aspirons
le liquide dans lequel se
trouve l’ovule. Cela se fait
environ 35 heures après
Follicules dans
l’ovaire
l’injection de HCG à l’aide
Ovaire
d’une fine aiguille montée
Aiguille de ponction
sur la sonde échographique
Echografische
vaginale. L’ovaire se trousonde
Vagin
vant juste au-dessus du
vagin, la ponction est relativement simple.
Parfois, cela nécessite seulement un antidouleur sous forme d’injection. Chez certaines femmes, par contre, la ponction peut
être plus pénible (p. ex. après une opération ou en cas de stress ou d’anxiété intense). Dans ce
cas, cela peut se faire sous anesthésie légère. Le liquide (folliculaire) est transporté de la salle de
ponction au laboratoire, où l’embryologiste l’examine au microscope à la recherche de l’ovocyte.
L’ovocyte fait partie d’un ensemble que l’on appelle ‘complexe ovocyte-cumulus’. Dans ce complexe, l’ovocyte est entouré par un grand nombre de cellules (cellules cumulus). Ce complexe
mesure quelques millimètres (l’ovocyte lui-même mesurant environ un dixième de millimètre).
Nous plaçons ensuite le complexe dans un milieu de culture frais afin d’évacuer le liquide folliculaire
et les globules rouges. La dernière étape consiste à mettre tous les complexes ovocyte-cumulus
dans des petits plateaux avec un milieu de culture frais, que nous plaçons pendant quelques heures
dans un incubateur. Cet incubateur assure une température de 37°C et un taux d’acidité adéquat.
À la fin de la ponction, le gynécologue ou la sage-femme vous communiquera le nombre de complexes ovocyte-cumulus qui ont été trouvés.
Les complications connues de la ponction des ovocytes sont le saignement et l’infection, mais ceuxci ne se produisent que dans 1% des cas de ponction.
Le traitement du sperme
Le jour de la ponction des ovocytes, votre partenaire est attendu entre 8 et 10 heures pour un
échantillon de sperme. Ceci après trois à cinq jours d’abstinence sexuelle. En cas de problème,
l’homme peut également produire l’échantillon de sperme à la maison, pour autant que vous
puissiez amener l’échantillon au laboratoire dans l’heure qui suit. Il est essentiel que l’échantillon
ne refroidisse pas pendant le transport. Après production de l’échantillon, nous le conservons
environ 20 minutes à 37 °C. Pendant ce laps de temps, il prend une consistance moins gélatineuse et plus liquide. Nous prélevons ensuite une petite quantité en vue d’une évaluation de la
mobilité (ou motilité) et un comptage des spermatozoïdes.
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À l’étape suivante, nous séparons les spermatozoïdes du plasma séminal. Ce plasma séminal contient
en effet une série de substances qui font diminuer la mobilité des spermatozoïdes et qui entravent
la fécondation des ovocytes. Après cette opération, nous plaçons les spermatozoïdes dans le même
milieu de culture que celui des ovocytes, nous évaluons à nouveau la mobilité et nous comptons une
nouvelle fois les spermatozoïdes. Nous plaçons ensuite l’échantillon pendant quelques heures dans
un incubateur. Pendant l’incubation, les spermatozoïdes vont se ‘capaciter’, à savoir qu’ils subissent
une série de transformations grâce auxquelles ils sont en état de féconder les ovules.
Étape 3 : l’insémination et la culture des embryons
L’insémination
L’insémination est le moment où les ovules et les spermatozoïdes sont réunis. Concrètement,
cela signifie que nous ajoutons une petite quantité de sperme “capacité” dans le plateau avec les
ovules (VIF ou fertilisation in-vitro classique). Nous plaçons ensuite les ovules et les spermatozoïdes dans l’incubateur jusqu’au matin suivant.
Si le nombre de spermatozoïdes mobiles est trop faible pour qu’il y ait une bonne chance de fécondation des ovules, nous pouvons appliquer l’ICSI. L’ICSI ou injection intracystoplasmique de
sperme consiste à injecter un seul spermatozoïde dans un ovule. Cette injection se fait à l’aide
d’une aiguille ultrafine. Le risque que l’ovule soit endommagé par l’opération et ne puisse plus
être fécondé est d’environ 8% (ICSI). Nous plaçons ensuite les ovules et les spermatozoïdes
dans l’incubateur jusqu’au matin suivant.
Le contrôle de la fécondation
Entre 12 et 20 heures après l’insémination, les ‘pronuclei’ sont
visibles au microscope dans l’ovule si celui-ci est fécondé. L’un
des pronuclei provient de l’ovule, l’autre du spermatozoïde qui
a provoqué la fécondation. Ces pronuclei sont côte à côte.
Ils n’ont donc pas encore fusionné en un nouveau noyau. Au
moment du contrôle de la fécondation, nous vérifions aussi la
phase de maturation des ovules. En effet, les spermatozoïdes
ne peuvent féconder que des ovules qui se trouvent dans la
bonne phase de maturation (ovules en métaphase II).
Après une bonne stimulation, 80% environ des ovules doivent être à maturité. En moyenne,
60% environ des ovules à maturité sont fécondés (que ce soit lors d’une FIV ou d’une FIV avec
ICSI). Nous déplaçons les ovules fécondés vers un milieu de culture frais et nous mettons à
nouveau l’ensemble dans l’incubateur pour environ 24 heures. Le lendemain de la ponction des
ovules, le coordinateur des soins infirmiers du centre de fertilité vous contacte par téléphone
pour vous faire part des résultats de la fécondation. Il (elle) vous fixera aussi un rendez-vous
pour la réimplantation de l’embryon (des embryons).
La culture des embryons
À partir de la fécondation, nous parlons d’embryons. Ces embryons subissent différentes divisions. Au deuxième jour, la plupart des embryons se trouvent entre le stade bicellulaire et le
stade quadricellulaire.
70
On peut aussi opter pour une période de culture plus grande, à savoir jusqu’au jour trois ou au jour
cinq. Dans l’intervalle, les embryons ont poursuivi leur développement. L’avantage d’un prolongement de la culture est que l’on peut mieux choisir l’embryon. La probabilité d’une grossesse après
le transfert d’un blastocyste au jour cinq est plus élevée qu’après le transfert d’un embryon au jour
deux. Sur l’ensemble des embryons, 35% seulement atteindront le stade de blastocyste au jour cinq.
Étape 4 : l’introduction des embryons ou transfert d’embryon
Embryons
dans le
cathéter
L’introduction des embryons intervient le deuxième, le troisième
ou le cinquième jour après le
Cavité utérine
prélèvement des ovocytes. La
décision concernant le stade – et
Cathéter
donc le jour – auquel les embryTrompe
ons sont réimplantés est prise
en accord avec le gynécologue
Vagin
avant le début de la stimulation et
Ovaire
dépend du nombre d’embryons
et de leur qualité.
Col de l’utérus
La femme vient au centre de
fertilité quelques heures avant
l’introduction des embryons. L’introduction de l’embryon n’est généralement pas douloureuse et est
comparable à la technique qui est utilisée pour une insémination. Il arrive, exceptionnellement, que
cela provoque quelques crampes et douleurs comparables, chez certaines femmes, à celles qu’elles
ressentent pendant les règles. Un calmant pourra éventuellement être administré.
Pour choisir les embryons à transférer, nous examinons le nombre
de cellules dans l’embryon ainsi que
son apparence. L’embryon présentant la meilleure qualité sera réimplanté. Nous aspirons ensuite les
embryons dans un cathéter. Celuici est alors glissé à travers le vagin
et le col de l’utérus jusque dans
le haut de l’utérus sous guidage
échographique.
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71
À l’aide de la seringue sur le cathéter, nous plaçons les embryons dans l’utérus. Pour obtenir
une meilleure image échographique et faciliter l’opération, nous demandons que la vessie soit
pleine au moment du transfert d’embryon. Le transfert dure en général tout au plus cinq à dix
minutes. Pour plus de sécurité, après l’implantation, la femme reste encore alitée pendant une
trentaine de minutes.
Nous introduisons généralement un ou deux embryons, suivant l’âge et la situation médicale de
la femme. Il n’est pas indiqué d’introduire plus de deux embryons dans la mesure où le risque
d’une grossesse double ou triple devient alors trop important. Certaines femmes craignent encore, par la suite, que les embryons puissent ‘tomber de l’utérus’. Cette crainte est injustifiée.
La muqueuse de l’utérus est en effet très collante, si bien que les embryons introduits restent
sans problème en place. Les embryons se développent encore quelques jours dans l’utérus
avant que l’implantation intervienne.
Étape 5 : les soins ultérieurs ou ce qui se passe après le transfert d’embryon
Après la procédure, la femme peut reprendre ses activités normales. Nous déconseillons néanmoins, les premiers jours, les activités sportives et les efforts physiques intenses. Par après, vous
pourrez reprendre vos activités habituelles. Les bains de vapeur et saunas à haute température
sont également déconseillés car ils peuvent avoir une influence néfaste sur la grossesse.
Le soir qui suit la ponction des ovules, vous commencez le traitement à la progestérone (Utrogestan®, tablettes vaginales). Ce traitement permet de maintenir l’endomètre dans un état optimal
pendant la seconde moitié du cycle. 15 jours après la ponction, nous pouvons vérifier, à l’aide
d’un test de grossesse, si les embryons ont nidifié. Ces deux semaines sont, pour de nombreux
couples, une période stressante. Les espoirs sont grands et il y a toujours la crainte que quelque
chose ne fonctionne pas. Mais il n’y a pas grand-chose à faire sinon attendre.
Si le test de grossesse est positif, le traitement ultérieur au transfert est poursuivi et nous vous
demandons de passer une nouvelle fois une semaine plus tard pour une nouvelle prise de sang. Si
les résultats sont à nouveau positifs, nous fixons un rendez-vous à la consultation pour une échographie gynécologique et un dernier rendez-vous avec le médecin spécialiste de la fertilité. Après
cela, nous vous adressons à un obstétricien de votre choix.
Bien entendu, pour ces dernières prises de sang et échographies, vous pouvez aussi vous adresser
à votre propre gynécologue. Nous demandons toutefois qu’il nous tienne informés de l’évolution
de la grossesse et de l’accouchement.
Si le test de grossesse est négatif, nous arrêtons le traitement. Vous pouvez alors examiner avec la
sage-femme quel est le meilleur moment pour recommencer une stimulation des ovaires. Après
chaque participation, le médecin évalue le traitement et corrige la dose s’il y a lieu.
Étape 6 : congeler les embryons surnuméraires ?
Pour maximaliser les chances de réussite, nous inséminons tous les ovules. Tous les ovules fécondés sont placés en culture. Presque tous les ovules fécondés atteignent le stade d’embryon,
72
si bien qu’il y a souvent plus d’embryons disponibles
que celui – ou les deux – que nous introduisons par
après. Cela signifie que nous avons un certain nombre d’embryons en trop. En général, nous congelons
ces embryons surnuméraires pour les utiliser, le cas
échéant, lors d’un prochain cycle.
Seuls sont congelés les embryons de bonne qualité.
Tous les embryons ne supportent pas la congélation
et certains, même de bonne qualité, n’y survivent
pas. La congélation des embryons a cependant comme avantage que l’on dispose toujours d’embryons
pour un nouveau transfert éventuel.
Si un ou plusieurs embryons ont été congelés, ils doivent d’abord être décongelés avant que l’on
puisse entamer un nouveau cycle FIV. Vous devez savoir que les chances de survie des embryons après congélation et décongélation sont d’environ 50%. Ces embryons peuvent être réintroduits lors d’un cycle naturel si celui-ci est régulier. Si votre cycle est irrégulier, votre médecin
établira un programme de stimulation adapté.
L’ICSI est-elle sans danger ?
Lors de la fécondation par injection, nous introduisons un seul spermatozoïde dans un ovule à l’aide d’une aiguille ultrafine. Cette technique est recommandée comme dernière option, lorsque l’autres
traitements, comme la fécondation in vitro, ont échoué. L’ICSI peut
offrir une solution dans des cas d’infertilité masculine sévère. Des
hommes qui n’ont pas (ou pratiquement pas) de spermatozoïdes
dans leur éjaculat peuvent, grâce à cette technique, devenir pères
malgré tout. Si le liquide spermatique éjaculé ne contient pas de
spermatozoïdes, il reste la possibilité de les prélever directement
dans les testicules par des techniques microchirurgicales.
Mais les possibilités remarquables de l’ICSI constituent
également une source d’inquiétude quant à la sécurité
de cette technique. Dans le laboratoire, l’embryologue
choisit plus ou moins au hasard un spermatozoïde parmi
ceux qui sont disponibles. Ce peut être un bon comme
un mauvais spécimen, porteur par exemple d’anomalies
congénitales. Les anomalies dans le matériel génétique ne
sont, en effet, pas décelables à l’œil nu.
Selon certaines hypothèses, dans une fécondation normale, les ‘mauvais’ spermatozoïdes ou les spermatozoïdes imparfaits n’ont pas la possibilité de féconder l’ovule. On ignore encore comment cela
fonctionne, mais lors d’une ICSI, ces mécanismes de sélection sont en partie éliminés. Il n’existe
encore, en effet, aucune méthode permettant de détecter et d’exclure les ‘mauvais’ spermatozoïdes.
C e n tre d e fer tilité unive rs itaire d e Le uve n
73
La technique ICSI est appliquée depuis 1992. Il s’agit d’une période relativement courte et l’on
ne dispose, à ce jour, que de données limitées sur le suivi des enfants, si bien que la prudence
s’impose. Dans l’état actuel de la science, il existe un risque légèrement plus élevé d’anomalie
chromosomique et il existe potentiellement un risque accru d’anomalies congénitales. Cela signifie concrètement qu’un suivi attentif, dès le moment de la fécondation et jusqu’à la naissance
et au développement d’un éventuel enfant, est nécessaire.
Il est possible que la cause de la stérilité réside dans une déficience congénitale. Cette déficience
congénitale peut, potentiellement, être transmise aux enfants éventuels par la technique ICSI.
Les couples confrontés à des problèmes de fertilité qui, le cas échéant, optent plutôt pour l’ICSI,
doivent savoir que les risques de cette technique ne sont toujours pas entièrement connus. Il
est sans doute encore trop tôt pour pouvoir qualifier cette technique d’extrêmement sûre et
fiable et de la recommander comme premier choix. Il subsiste notamment une incertitude
quant à la transmission éventuelle des problèmes de fertilité aux enfants nés après une ICSI.
Pour toutes ces raisons, le LUFC a pour principe de pratiquer une FIV si c’est possible, et une
ICSI s’il le faut lorsque la FIV s’avère impossible en raison d’un nombre insuffisant de spermatozoïdes normaux et mobiles.
À la recherche de spermatozoïdes
Chez certains hommes, le liquide séminal contient trop peu de spermatozoïdes, voire pas
du tout. Cela peut même rendre l’ICSI difficile ou impossible, alors que cette technique
ne nécessite en principe qu’un seul spermatozoïde. Dans une telle situation, il reste la
possibilité d’aller à la recherche de spermatozoïdes par voie chirurgicale, par exemple
dans l’épididyme ou dans le testicule lui-même. Cette technique est appelée TESE pour
testicular sperm extraction (prélèvement du sperme testiculaire). Par une petite incision
dans le testicule, on prélève un fragment de tissu dans lequel, par la suite, on isole les
spermatozoïdes.
La recherche a en effet démontré qu’un spermatozoïde ne devait pas nécessairement être
entièrement développé pour pouvoir féconder un ovule. Il suffit qu’il contienne le matériel
génétique nécessaire. On a calculé que la probabilité d’un enfant né vivant sur les quatre cycles
FIV ou FIV/ICSI (avec éventuellement les cycles de décongélation d’embryons congelés correspondants) était de 85%. Cela signifie que sur 100 femmes qui suivent quatre cycles, 85 mettent
au monde un enfant né vivant.
En réalité, dans la pratique, ce chiffre est sensiblement moins élevé. Cela vient du fait que toutes
les femmes ne suivent pas quatre cycles. Un certain nombre d’entre elles arrêtent prématurément
pour diverses raisons, y compris non médicales (pour certaines, combiner le traitement et la situation professionnelle est trop stressant, pour d’autres le coût devient trop lourd à supporter, ...).
Les chances de réussite diminuent avec l’âge, notamment à partir de 38 ans et plus encore audelà de 40 ans. Très peu de femmes réussissent encore à obtenir une grossesse au-delà de 42
ans, notamment en raison du risque très élevé de fausse couche. Selon la législation belge, on ne
peut plus commencer de traitement FIV au-delà de 45 ans. Le remboursement par la mutuelle
est prévu jusqu’à l’âge de 43 ans.
74
Consultation d’évaluation après FIV/ICSI
Après chaque traitement FIV ou ICSI, nous planifions en principe une consultation pour évaluer
ensemble l’évolution du traitement. Nous examinons si d’autres adaptations peuvent encore être
apportées à la stimulation hormonale et s’il est encore judicieux de poursuivre. Nous prêtons aussi
attention aux aspects psychologiques du traitement. Si nécessaire, nous nous concertons avec les
embryologistes afin de corriger l’approche pour le cycle suivant. Tant que des embryons de bonne
qualité sont produits, nous conseillerons plutôt de poursuivre le traitement. Si, de manière répétée, les embryons sont de mauvaise qualité, nous conseillerons en général d’arrêter et d’envisager
des alternatives, comme la réception d’ovules ou la réception d’embryons.
Complications lors d’un traitement de la fertilité : hyperstimulation des
ovaires
La plupart des femmes ressentent temporairement une lourdeur dans le bas-ventre et se
sentent un peu ballonnées. Le nombre d’ovules qui arrivent à maturité peut varier fortement d’une femme à l’autre. Dans certains cas, les ovaires ne réagissent pas suffisamment
et le prélèvement d’ovules doit être reporté.
Dans d’autres cas, la réaction des ovaires est étonnamment forte et de très nombreux ovules se développent. Il peut en résulter que les ovaires gonflent fortement et
produisent un liquide qui peut s’accumuler dans l’abdomen. En général, ces symptômes
se manifestent environ une semaine après le transfert d’embryon. Dans de rares cas, il
peut se produire un énorme déplacement des liquides contenus dans le corps. On parle
alors du syndrome de l’hyperstimulation ovarienne. Il y a divers symptômes : ballonnements sévères et douloureux, augmentation de poids de plus de cinq kilos, essoufflement,
maux d’estomac, vertiges et nausées. Si vous ressentez ces troubles, prenez contact avec
le centre de fertilité. Nous évaluerons la gravité de la situation par une analyse de sang
et une échographie. Dans la plupart des cas, nous prescrivons du repos. Dans des cas
plus grave, une hospitalisation peut s’avérer nécessaire. La durée de cette hospitalisation
dépendra de la gravité du syndrome d’hyperstimulation. Si la patiente est enceinte, il se
peut que les symptômes se prolongent. Toutefois, moyennant un suivi médical, le syndrome d’hyperstimulation n’a pas d’effets néfastes pour la santé de la femme, ni pour la
grossesse.
C e n tre d e fer tilité unive rs itaire d e Le uve n
75
14. Que faire si vos spermatozoïdes ou vos ovules
ne donnent pas de résultat ?
Il va de soi que lors des traitements de la fertilité comme la fécondation in vitro et l’ICSI, nous
essayons toujours en premier lieu d’utiliser les ovules et les spermatozoïdes du couple luimême. Mais il y a des exceptions : dans certains cas, il est indiqué médicalement d’avoir recours
à des ovules ou spermatozoïdes d’un donneur.
Don de sperme
Le don de sperme est un acte totalement volontaire. Le donneur de sperme doit être âgé de 45
ans au plus, tandis que l’âge minimum est de 25 ans. Préalablement au don, le sperme du donneur fera l’objet d’une analyse qualitative approfondie. D’autre part, le donneur subit un examen
médical détaillé (examen corporel, prise de sang et analyse d’urine) dans le but de vérifier son
état de santé. Dans ce cadre, une attention particulière est accordée à la présence éventuelle de
maladies héréditaires transmissibles ou de maladies contagieuses qui pourraient être transmises
par le biais du don de sperme.
Au cours de ces examens, le donneur est examiné par un andrologue (spécialiste de la fécondité masculine) et un généticien (spécialiste de la génétique humaine). D’autre part, le donneur
est également vu au moins une fois par un conseiller en fertilité afin d’aborder les aspects psychologiques du don de sperme.
Si la qualité du sperme est approuvée et si le donneur ne présente ni affections contagieuses,
ni maladies héréditaires transmissibles, ni problèmes psychologiques, le donneur peut être accepté après qu’il ait signé une convention. Il délivre alors une série d’échantillons de sperme au
laboratoire du centre de fertilité. À chaque don de sperme, le donneur devra également subir
une prise de sang afin de confirmer l’absence persistante de maladies contagieuses éventuelles.
Pour autant que toutes ces conditions aient été remplies, le sperme congelé pourra, au bout
d’un certain temps, être utilisé à des fins de fécondation artificielle au sein d’un couple pour
lequel une réception de sperme est indiquée médicalement. Le don de sperme ne comporte
aucun risque. Il va de soi que les frais liés aux examens préparatoires ne sont pas imputés personnellement au donneur. Le donneur reçoit une indemnité de frais par échantillon.
Le don de sperme est inconditionnel et irrévocable. Cela signifie, entre autres, que le donneur
renonce à tous ses droits sur le sperme cédé et qu’il ne peut faire valoir aucun droit sur les
enfants procréés avec son sperme. L’anonymat, tant du donneur que de la receveuse du sperme,
est strictement garanti. Le donneur de sperme s’engage dès lors à ne jamais chercher à connaître l’identité des receveuses.
De même, les receveuses ne reçoivent aucune information, de quelque nature que ce soit, sur
le donneur de sperme. Le don de sperme est limité par la loi pour l’ensemble des donneurs, à
savoir que le sperme d’un même donneur ne peut servir à donner naissance à un ou plusieurs
76
enfants que chez six femmes au maximum. Cette limitation est absolument indispensable dans
la mesure où un nombre de naissances illimité augmenterait, dans le futur, le risque de consanguinité.
Réception de sperme
La réception du sperme se déroule de façon anonyme. Du sperme congelé de donneur peut
être utilisé dans un traitement avec insémination intra-utérine (IIU) ou dans une fécondation
in-vitro (FIV) avec transfert. Dans le cas d’un traitement IIU, le sperme congelé de donneur est
introduit dans l’utérus de la femme (receveuse). Lors d’un traitement FIV, les ovules de la femme
(receveuse) sont fécondés dans les six heures qui suivent la ponction avec le sperme congelé
d’un donneur anonyme. Les embryons ainsi obtenus peuvent être implantés soit au cours du
même cycle, soit après congélation/décongélation.
Risques
Comme dans tout traitement médical de la fertilité, le traitement avec le sperme congelé d’un
donneur n’offre jamais la garantie absolue d’une grossesse. Parmi les grossesses “normales”, 20%
se terminent par une fausse couche, et chaque grossesse peut donner lieu à des complications.
Il en va de même pour une grossesse après traitement avec le sperme congelé d’un donneur.
Comparativement aux autres grossesses résultant d’une fécondation médicalement assistée,
une grossesse consécutive à un traitement avec le sperme congelé d’un donneur ne présente
pas de risques sensiblement plus élevés, pour autant qu’il s’agisse d’une grossesse unique. Le
transfert de plus d’un embryon peut conduire à une grossesse multiple, laquelle s’accompagne
d’un risque plus élevé de contractions et de naissance prématurées, de tension artérielle accrue,
de poids réduit à la naissance, etc. Le nombre d’embryons réimplantés est fixé lors d’une discussion entre le couple, l’embryologiste et le médecin.
Comme pour les grossesses normales, après traitement avec le sperme congelé d’un donneur,
un certain pourcentage d’enfants peuvent naître avec une déficience physique ou mentale.
Tous les donneurs de sperme sont contrôlés
en vue du dépistage de maladies infectieuses
telles que le virus VIH (sida), le cytomégalovirus, l’hépatite, la chlamydia et la syphilis. Malgré cette mesure de précaution, le traitement
avec le sperme congelé d’un donneur comporte
toujours un risque minimal d’affections sexuellement transmissibles.
Aspects financiers
Par cycle, un montant forfaitaire est facturé pour l’échantillon du donneur et les frais administratifs.
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77
Don d’ovules
Le don d’ovules est un acte entièrement volontaire. La donneuse d’ovules doit être âgée de 21
ans au minimum et 37 ans au maximum. La donneuse subit au préalable un examen médical détaillé (examen corporel, prise de sang). Une attention particulière est ici accordée à la présence
éventuelle de maladies héréditaires transmissibles ou de maladies contagieuses qui pourraient
être transmises par le biais du don d’ovules. La donneuse est vue par un gynécologue, un généticien et à deux reprises par un conseiller en fertilité afin d’aborder les aspects psychologiques
du don d’ovules.
Le don d’ovules se déroule de façon anonyme. La donneuse d’ovules subit un traitement hormonal et une ponction d’ovules. Les ovules ainsi obtenus sont fécondés dans les six heures avec
du sperme provenant du partenaire de la receveuse. Dès ce moment, il n’est donc plus possible
pour la donneuse d’exiger la restitution de ces ovules, ni de les utiliser pour son propre usage.
Risques
L’introduction d’une aiguille dans les follicules qui contiennent les ovules s’accompagne d’un
risque potentiel, quoique minime, de saignement et/ou d’infection ou d’hypersensibilité après
l’anesthésie locale, ou encore un risque lié à la médication utilisée pour la stimulation. La stimulation hormonale peut parfois occasionner une hyperstimulation pour laquelle, dans des cas
plutôt rares, une hospitalisation s’impose. Des mesures de précaution adaptées à chaque personne sont prises pour limiter ces risques autant que possible.
Durant la stimulation hormonale et jusqu’au moment de la ponction des ovules, il sera demandé à la donneuse de venir régulièrement à l’hôpital pour des prises de sang et des échographies dans le cadre du suivi du traitement. Il peut en résulter des absences au travail, avec
d’éventuelles conséquences financières.
Aspects financiers
Les frais liés aux examens préparatoires et au traitement hormonal, y compris la ponction des
ovules, sont remboursés à la donneuse. Une indemnité est prévue pour couvrir les frais encourus.
Le don d’ovules est limité par la loi pour l’ensemble des donneuses, à savoir que les ovules d’une
même donneuse ne peuvent servir à donner naissance à un ou plusieurs enfants que chez six
femmes au maximum. Cette limitation est absolument indispensable dans la mesure où un nombre de naissances illimité augmenterait, dans le futur, le risque de consanguinité.
Réception d’ovules
Certains couples n’ont d’autre recours que d’utiliser les ovules d’une donneuse. Les traitements
sont réservés aux femmes de moins de 45 ans.
78
Les principales indications médicales peuvent être résumées comme suit :
• Femmes sans ovaires (de façon congénitale ou après une opération chirurgicale).
• Femmes avec des problèmes de fertilité dont les ovaires ne sont pas accessibles pour
un prélèvement d’ovules.
• Femmes avec défaillance ovarienne précoce (ménopause précoce).
• Femmes avec un défaut génétique démontré dans leurs ovules.
• Femmes avec une réponse très faible ou inexistante à la stimulation ovarienne lors
d’une FIV.
Le ‘don croisé’ anonyme
Afin de garantir l’anonymat lors de la fécondation après un don d’ovules, nous travaillons avec
deux couples pour lesquels un don d’ovules est indiqué pour des raisons médicales. Ces deux
couples, indépendamment l’un de l’autre, recherchent un donneur via la famille ou des amis,
voire sur Internet ou par le biais d’une annonce anonyme dans une revue ou un hebdomadaire.
En définitive, le premier couple recevra les ovules du deuxième donneur. À l’inverse, le deuxième couple recevra les ovules du premier donneur.
Screening de la receveuse d’ovules
La receveuse d’ovules subit un screening génétique et un entretien de ‘counseling’ détaillé auprès des conseillers en fertilité et du gynécologue. Au cours de ce ‘counseling’ sont abordés en
détail les aspects sociaux et psychologiques qui vont de pair avec la réception d’ovules d’une
donneuse (évaluation médicale, examen des chances de réussite et des risques éventuels, le
caractère anonyme de la procédure, le coût, etc.).
Nature et déroulement de la réception d’ovules
Les ovules qui font l’objet du don sont, après la ponction des ovules chez la donneuse, fécondés
dans les six heures avec le sperme du partenaire de la femme qui reçoit les ovules (la receveuse). Les embryons ainsi obtenus peuvent être implantés soit au cours du même cycle, soit
après congélation/décongélation.
Risques
Comme dans tout traitement médical de la fertilité, la réception d’ovules n’offre jamais la garantie absolue d’une grossesse. Parmi les grossesses “normales” 20% se terminent par une
fausse couche, et chaque grossesse peut donner lieu à des complications. Il en va de même
pour une grossesse après réception d’ovules. Comparativement aux autres grossesses résultant
d’une fécondation médicalement assistée, une grossesse consécutive à une réception d’ovules
ne présente pas de risques sensiblement plus élevés, pour autant qu’il s’agisse d’une grossesse
unique. Le transfert de plus d’un embryon peut conduire à une grossesse multiple, laquelle
s’accompagne d’un risque plus élevé de contractions et de naissance prématurées, de tension
artérielle accrue, de poids réduit à la naissance, etc. Le nombre d’embryons réimplantés est fixé
lors d’une discussion entre le couple, l’embryologiste et le médecin.
Comme pour les grossesses normales, après une grossesse avec réception d’ovules, un certain pourcentage d’enfants peuvent naître avec une déficience physique ou mentale. Toutes les
C e n tre d e fer tilité unive rs itaire d e Le uve n
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donneuses d’ovules sont contrôlées en vue du dépistage de maladies infectieuses telles que le
virus VIH (sida), le cytomégalovirus, l’hépatite A, B et C, la chlamydia et la syphilis. L’utilisation
d’ovules frais implique que l’on ne peut avoir de certitude absolue quant à l’absence de telles
maladies infectieuses, dans la mesure où un certain temps peut s’écouler entre la contamination
et le moment où le virus éventuel peut être détecté dans le sang. Si vous recevez des ovules
d’une donneuse anonyme, vous devez donc savoir que la procédure de réception d’ovules comporte un risque minimal d’affections sexuellement transmissibles, et cela en dépit de toutes les
mesures de précaution qui ont été prises pour prévenir ces maladies.
Une donneuse d’ovules doit avoir moins de 37 ans. Si la donneuse avait entre 35 et 37 ans au
moment du don d’ovules, le risque d’anomalies chromosomiques dues à l’âge augmente légèrement. C’est pourquoi nous vous conseillons d’effectuer, au cours de votre grossesse, les
examens nécessaires (prise de sang prénatale et échographie au début de la grossesse) afin
de déterminer si votre fœtus présente ou non un risque accru d’anomalies chromosomiques.
Dans ce cas, il est recommandé de procéder à un prélèvement de villosités choriales ou à une
amniocentèse.
Aspects financiers
Les frais de la médication, de la culture des ovules, de la fécondation in vitro et du transfert
d’embryon sont imputés à la receveuse des ovules. Ils sont remboursés en grande partie par
l’INAMI, pour autant que la receveuse réponde aux conditions fixées par l’INAMI. Un montant
forfaitaire par cycle est en outre demandé pour les frais de la donneuse d’ovules (frais d’hôpital,
frais de déplacement, absence au travail, etc.).
Don d’embryons
Les embryons congelés surnuméraires qu’un couple ne souhaite plus utiliser pour répondre
à son propre désir d’enfant, peuvent être donnés de façon anonyme à d’autres couples confrontés à des problèmes de fertilité. Le don d’embryon, cela va de soi, est un acte totalement
volontaire. Vous pouvez, en tant que couple, faire un don d’embryon pour autant que madame,
au moment de la congélation de ces embryons, soit âgée de moins de 37 ans. Lorsqu’un couple
souhaite procéder à un don d’embryon, les deux partenaires doivent se soumettre à un examen
médical approfondi (examen corporel, prise de sang) dont le but est de contrôler leur état de
santé. Dans ce cadre, une attention particulière est accordée à la présence éventuelle de maladies héréditaires transmissibles ou de maladies contagieuses qui pourraient être transmises par
le biais du don d’embryon. Les donneurs ont dès lors l’obligation de signaler toutes les affections
héréditaires connues au sein de leur famille. Au cours de ces examens, les donneurs seront
vus par un gynécologue (spécialiste de la fécondité féminine) et un généticien. D’autre part, les
donneurs seront également vus au moins une fois par un conseiller en fertilité afin d’aborder les
aspects psychologiques du don d’embryon.
Aspects financiers
Les frais liés aux examens qui sont nécessaires pour le don d’embryon anonyme sont remboursés. A titre de remboursement de frais, les donneurs reçoivent un montant forfaitaire.
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Conséquences
Le don d’embryons congelés surnuméraires est inconditionnel et irrévocable. Cela signifie, entre autres, que les donneurs renoncent à tous leurs droits sur les embryons cédés et qu’ils ne
peuvent faire valoir aucun droit sur l’enfant (les enfants) né(s) suite au don d’embryon.
L’anonymat, tant des donneurs que de la (des) receveuse(s) des embryons, est strictement garanti. Les donneurs s’engagent à ne jamais chercher à connaître l’identité des receveuses. De
même, les receveuses ne reçoivent aucune information sur les donneurs d’embryons. Le don
d’embryon est limité par la loi pour l’ensemble des donneuses, à savoir que les embryons d’une
même donneuse ne peuvent servir à donner naissance à un ou plusieurs enfants que chez six
femmes au maximum. Cette limitation est indispensable dans la mesure où un nombre de naissances illimité augmenterait, dans le futur, le risque de consanguinité.
Réception d’embryon
Ce traitement est envisageable pour des couples dont la partenaire féminine répond à l’une des
indications médicales pour la réception d’ovules et dont le partenaire masculin répond à l’une
des indications médicales pour l’utilisation du sperme d’un donneur.
Risques
Comme dans tout traitement médical de la fertilité, la réception d’embryon n’offre jamais la
garantie absolue d’une grossesse. Parmi les grossesses ‘normales’, 20 % se terminent par une
fausse couche, et chaque grossesse peut donner lieu à des complications. Il en va de même
pour une grossesse après réception d’embryon. Comparativement à une grossesse non médicalement assistée, une grossesse consécutive à une réception d’embryon ne présente pas de
risques sensiblement plus élevés. Lors des grossesses normales également, un certain pourcentage d’enfants naissent avec une déficience physique ou mentale ; il en va de même pour les
grossesses après réception d’embryon. Par ailleurs, il est possible que le risque de problèmes
de fertilité soit plus élevé chez les enfants nés à l’issue d’une réception d’embryon que chez les
enfants issus d’une fécondation et d’une grossesse spontanées.
Tous les donneurs d’embryons sont contrôlés en vue du dépistage de maladies infectieuses
telles que le virus VIH (sida), le cytomégalovirus, l’hépatite, la chlamydia et la syphilis.
Aspects financiers
Les frais liés aux examens préparatoires et au traitement hormonal, y compris le transfert
d’embryon, sont imputés à la receveuse d’embryon et sont en grande partie remboursés par
l’INAMI. En outre, un montant forfaitaire par cycle est demandé pour les frais de laboratoire
et les frais administratifs.
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15. Préimplantation, diagnostic génétique et
screening
Le Diagnostic génétique de préimplantation (DGP) est une forme très précoce de diagnostic
prénatal qui intervient pendant le traitement de fécondation in vitro (FIV). Les embryons qui
sont issus du traitement FIV sont, après fécondation, contrôlés dans le laboratoire quant à la
présence d’éventuelles anomalies, ceci avant d’être (ré)implantés dans l’utérus.
Biopsie embryonnaire et analyse génétique
La technique utilisée pour le DGP comprend deux parties : une biopsie embryonnaire, suivie
d’une analyse génétique. Une biopsie embryonnaire est effectuée sur tous les embryons (au
stade six à dix cellules) le troisième jour après la fécondation. Pour cela, on pratique d’abord
une ouverture dans l’enveloppe qui entoure l’embryon (zone pellucide). Ensuite, on prélève avec
précaution une ou deux cellules sur l’embryon. Ces cellules sont alors analysées dans le laboratoire de génétique afin de détecter d’éventuelles anomalies dans la structure ou le nombre de
chromosomes. Le résultat de l’analyse génétique est connu le quatrième ou le cinquième jour
après la fécondation. Après l’analyse, seuls sont replacés dans l’utérus les embryons qui présentent un schéma normal quant aux anomalies recherchées. S’il y a des embryons surnuméraires
présentant un schéma normal, ils peuvent être congelés. Les embryons anormaux ne peuvent
pas être réutilisés, si ce n’est à des fins de recherche scientifique.
Applications du DGP
Le DGP peut être appliqué chez des patientes atteintes d’une grave maladie héréditaire. Grâce
au DGP, il est possible d’être enceinte d’un enfant qui n’héritera pas de cette maladie. En effet,
les embryons qui sont atteints ne sont pas réimplantés dans l’utérus. Au LUFC, le DGP est surtout utilisé pour des patientes qui présentent certaines anomalies chromosomiques structurelles, comme les translocations, délétions, etc. Grâce aux efforts du centre de génétique humaine
(centrum voor menselijke erfelijkheid) de l’UZ Leuven, ces anomalies peuvent être recherchées
individuellement sur les embryons d’un couple. Les patientes qui présentent, sur le plan génétique,
un risque accru de donner naissance à des enfants atteints d’autres affections (p. ex. la maladie
de Huntington, la mucoviscidose,...) peuvent aussi s’adresser à notre centre. Le LUFC a en effet
conclu un partenariat avec le centre de génétique humaine de l’UZ Leuven.
D’autre part, le DGP permet aussi de déterminer le sexe de l’embryon et peut dès lors être utilisé
pour des affections liées au sexe ou pour le cancer du sein. Il est possible, par exemple, de réimplanter
82
uniquement des embryons féminins dans le cadre d’une grave maladie héréditaire qui touche uniquement les garçons ou les hommes (anomalies liées aux X, par exemple la myopathie de Duchenne).
Autres applications du DGP : screening génétique de préimplantation
Avec la même technique, à savoir une biopsie embryonnaire suivie d’une analyse génétique, il est
possible de faire un dépistage systématique des anomalies chromosomiques les plus courantes
sur les embryons.
Ceci est-il utile dans le cadre d’un traitement avec fécondation médicalement assistée ?
Des études récentes montrent que 30 à 50% des embryons qui sont réimplantés dans l’utérus
après une FIV présentent un schéma génétique anormal (chromosomes anormaux). Ceci est
sans doute lié principalement à des anomalies au niveau des ovules. Cela signifie qu’entre un tiers
et la moitié des embryons qui sont réimplantés sont génétiquement anormaux. La majorité de
ces embryons génétiquement anormaux ne vont pas nidifier dans l’utérus ou aboutiront à une
interruption de grossesse précoce (fausse couche). Certains de ces embryons vont toutefois
se développer pour donner naissance à des enfants présentant des anomalies chromosomiques
(comme le syndrome de Down). Pour éviter cela, il est possible de dépister les principales
anomalies chromosomiques au niveau des embryons avant de les réintroduire dans l’utérus. De
cette manière, nous devrions pouvoir augmenter les chances de grossesse et réduire le risque
de naissance d’un enfant atteint d’anomalies génétiques.
Pour quelles patientes ceci peut-il s’avérer utile ?
✔ Femmes de 35 ans et plus
Le risque d’avoir des ovules génétiquement anormaux augmente avec l’âge de la femme.
L’effet lié à l’âge commence à jouer à partir de 32 ans et devient plus important à partir
de 35 ans. On sait aussi que la probabilité d’une grossesse après une fécondation in
vitro diminue avec l’âge, pour les mêmes raisons. Ceci s’appliquerait en particulier aux
femmes de 35 ans ou plus, car dans ce groupe, le risque d’anomalies chromosomiques
après une grossesse spontanée est aussi sensiblement plus élevé. C’est la raison pour
laquelle de nombreuses femmes à partir de 35 ans optent pour une amniocentèse
pendant la grossesse.
✔ Patientes avec des fausses couches répétées
Pour les femmes qui ont subi plusieurs fausses couches successives. Il est possible que
ces fausses couches aient été provoquées par des embryons présentant des anomalies
chromosomiques.
✔ Patientes chez qui plusieurs implantations ont échoué
Pour les patientes qui ont déjà subi plusieurs tentatives de FIV avec, à chaque fois, la
réimplantation d’embryons de bonne qualité lors du transfert, mais qui n’ont pas obtenu de grossesse. Il est possible que le contenu chromosomique de ces embryons ne
soit pas normal.
C e n tre d e fer tilité unive rs itaire d e Le uve n
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✔ Patientes dont le partenaire présente une qualité de sperme fortement diminuée
Pour les patientes dont le partenaire a un problème en ce qui concerne la production
de spermatozoïdes. Il est possible que le peu de spermatozoïdes trouvés présente des
anomalies chromosomiques. En conséquence, les embryons formés à partir de ces
spermatozoïdes peuvent également présenter des anomalies.
Quels chromosomes peuvent être analysés ?
Actuellement, il est possible d’analyser entre sept et dix chromosomes simultanément. On
examine le plus souvent les chromosomes 13, 16, 18, 21, 22 et les chromosomes sexuels X et
Y. On sait en effet que si ces chromosomes présentent des anomalies, cela peut avoir pour conséquence des embryons qui ne s’implantent pas, des embryons qui s’implantent mais qui conduisent à une fausse couche ou encore un enfant né vivant avec une anomalie chromosomique
(p. ex. syndrome de Down).
But du SGP : apporte-t-il une plus-value ?
Le but du screening est évidemment de réintroduire uniquement les embryons qui sont normaux en ce qui concerne les chromosomes analysés. Pour l’heure, les recherches menées dans
notre centre et dans d’autres centres n’ont pas démontré que le SGP pouvait constituer une
réelle plus-value pour ces patients. La technique SGP est encore limitée dans la mesure où l’on
ne peut analyser qu’un certain nombre de chromosomes. Autrement dit, on ignore tout du
schéma chromosomique des autres chromosomes. Le LUFC étudie actuellement la possibilité
d’analyser ensemble tous les chromosomes d’un embryon.
Risques
La technique du diagnostic génétique de préimplantation est très récente. Il est possible que la
biopsie embryonnaire perturbe l’embryon dans son développement. À ce jour, des centaines
d’enfants sont nés de par le monde après que cette technique ait été appliquée. Le suivi de
ces enfants n’a pas révélé, jusqu’ici, la moindre anomalie supplémentaire que l’on aurait pu
mettre en relation avec la biopsie des embryons. La prudence reste malgré tout de mise car la
technique est encore expérimentale et il nous faudrait encore plus de données sur le suivi des
enfants nés après un traitement DGP.
Cela signifie concrètement qu’un suivi attentif est nécessaire, dès le moment de la fécondation
et jusqu’à la naissance et au développement d’un éventuel enfant. Ce suivi comprend notamment des examens échographiques réguliers pendant la grossesse et la possibilité d’une biopsie
prénatale après un prélèvement de villosités choriales ou une amniocentèse. Après la naissance
d’un enfant consécutive à l’application de cette technique, le développement ultérieur de l’enfant
peut être surveillé à l’aide de questionnaires.
Il est demandé aux patientes traitées par la technique DGP au LUFC de collaborer à ce suivi,
ceci dans le cadre d’un projet européen en cours.
84
16. Aspects psychosociaux du traitement de la
fertilité et “counseling” en matière de fertilité
Une relation, un bon travail, une maison, et puis l’arrivée d’un enfant ... cela semble tellement
évident que si la grossesse n’arrive pas, la déception est d’autant plus grande. Et après un certain temps, l’inquiétude grandit. Les réactions émotionnelles face à l’attente d’une grossesse qui
tarde à venir varient fortement d’une personne à l’autre.
Il est possible qu’en ce moment, vous ne soyez pas trop perturbé(e) par les problèmes de fertilité, mais pour beaucoup de gens, cette situation affecte sérieusement différents aspects de
leur vie (relation, travail, contacts sociaux, familles, etc.).
Dans notre société, nous pensons pouvoir contrôler tout ce que nous entreprenons ou presque, y compris la naissance des enfants, si bien que nous sommes particulièrement stressés
lorsque les choses ne se déroulent pas comme prévu. La plupart des couples ont dans l’idée
qu’ils peuvent fonder une famille au moment où ils le décident, dans l’intimité de leur relation.
Cette première période de ‘tentatives spontanées’ de grossesse peut déjà occasionner pas mal
de stress. Parfois, avec les calendriers et les courbes de température, il n’est plus vraiment
question de spontanéité. Certains couples trouvent que cela pèse sur leur relation sexuelle
(le fait, par exemple, de devoir ‘faire l’amour sur commande’). Et chaque mois, l’absence de
résultat entraîne une nouvelle déception et fait croître la tension. Les questions se multiplient
et l’inquiétude grandit (va-t-on y arriver un jour, y a-t-il quelque chose qui cloche chez nous, ...).
Finalement, vous décidez de demander de l’aide, de franchir le pas et de faire appel à un centre
de fertilité dans l’espoir qu’ils puissent, dans ce centre, identifier la cause du problème et trouver une solution. C’est un grand pas à franchir. Car vous prenez conscience, petit à petit, que
vous mettez votre désir d’enfant entre les mains du monde médical. Vous vous sentez de plus
en plus dépendant de ce que disent les médecins. Vient ensuite toute une batterie d’examens.
Certaines personnes vivront cela mieux que d’autres. Mais dans tous les cas, c’est une lourde
tâche que de venir à bout de tous ces examens et en plus, de combiner cela avec vos activités
professionnelles. La phase de traitement demande, elle aussi, un sérieux effort de la part du
couple. Les attentes sont grandes. Pour certains, la réussite arrive rapidement.
Pour d’autres, la grossesse tant attendue n’arrive qu’après plusieurs déceptions et pour d’autres
encore - heureusement minoritaires - la grossesse est définitivement exclue. C’est donc un processus long et fastidieux. Certaines personnes résistent mieux au stress que d’autres. Certains
se posent aussi plus de questions sur la manière dont sont vécus les examens et traitements
de fertilité : pourquoi cela nous arrive-t-il à nous ? Dois-je en parler à mes parents, à mes collègues…? Devrai-je un jour raconter à mon enfant comment il a été conçu ? Est-ce que nous
prenons la bonne décision ? Sommes-nous prêts pour cela ? …
Utilité du counseling en matière de fertilité
La confrontation à des problèmes de fertilité et un éventuel diagnostic médical peuvent avoir
une grande influence sur le bien-être psychique et relationnel des personnes (Daniluk, 1997).
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En outre, des problèmes psychologiques ou psychiatriques existants (p. ex. anxiété, dépression,
insomnies, problèmes relationnels ou familiaux, stress professionnel, ...) peuvent être aggravés
ou influencés par le diagnostic médical. Les problèmes de fertilité peuvent faire ressurgir des
questions émotionnelles non résolues. Ils peuvent porter sérieusement atteinte à votre amourpropre et votre sentiment d’identité. Les couples se retrouvent dans une situation de stress où
surgissent de nombreux doutes et incertitudes. Certains patients peuvent tomber dans un état
d’épuisement physique et émotionnel ou de désarroi.
Nous avons choisi de ne pas limiter la tâche du conseiller en fertilité à l’accompagnement des
couples ou des personnes qui présentent déjà des signes de difficultés psychologiques. Les aspects
psychosociaux sont omniprésents dans les traitements de la fertilité. C’est ainsi qu’au LUFC, le
counseling psychologique fait partie intégrante du processus médical. Dès la première consultation chez le gynécologue, un entretien avec le conseiller en fertilité vous est proposé. Dans la plupart des cas, cette option est facultative même si elle est fortement recommandée par les gynécologues, et elle n’est imposée que dans des situations particulières. Chaque couple réagit à sa
manière. Il se peut que vous n’ayez pas besoin explicitement d’une aide psychologique, mais que les
problèmes de fertilité soient source d’anxiété ou soient difficiles à vivre sur le plan émotionnel, ce
qui est tout à fait normal. L’entretien avec le psychologue a pour but d’envisager toutes les facettes
de la problématique de la fertilité. Nous voulons prévoir la possibilité et le temps nécessaire pour
un échange d’idées, pour nous pencher sur le processus de décision individuel et relationnel, et
pour favoriser une communication franche entre l’homme et la femme. Recevoir des informations
sur la ‘normalité’ des sentiments et des émotions et la façon de les gérer peut apporter un grand
soulagement. Le counseling en matière de fertilité peut vous apporter une aide précieuse et vous
aider à vivre plus sereinement votre processus de fertilité. Il peut vous aider à prévenir certaines
difficultés émotionnelles, comme l’anxiété et la dépression. Il peut en outre vous aider à gérer la
pression émotionnelle et l’échec. Enfin, il peut vous rassurer et vous renforcer dans vos capacités
en tant que parents (Ponjaert-Kristoffersen & Baetens, P; 1999).
Quoi
Le conseiller en fertilité est un psychologue qui est spécifiquement attaché au service de gynécologie du centre de fertilité. Vous pouvez faire appel à lui en tant que couple ou à titre individuel. Le conseiller en fertilité adaptera l’entretien en fonction du moment auquel vous vous
adressez à lui et de la raison pour laquelle vous le consultez.
Quand
Entretien de prise de contact
Au LUFC, nous conseillons à tous les patients d’avoir un entretien de prise de contact avec le
conseiller en fertilité. L’entretien de prise de contact a pour but d’envisager toutes les facettes
de la problématique de la fertilité. Nous abordons une série de thèmes de manière à mettre en
lumière les aspects psychosociaux, relationnels et sexuels et les facteurs de risque potentiels,
ou à identifier d’éventuelles contre-indications à la poursuite des traitements de fertilité.
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Après une anamnèse personnelle et relationnelle (y compris sexuelle) approfondie, nous nous
penchons en premier lieu sur le désir d’enfant (et sa signification) et sur les implications, dans
ces trois domaines, de la non-réalisation de ce désir d’enfant. Nous examinons la manière individuelle de gérer les événements difficiles et la communication sur ce sujet au sein du couple
et avec l’entourage et les proches (fonctionnement social). Ensuite, nous prêtons attention à
divers aspects liés au mode de vie qui sont de plus en plus mis en relation avec les problèmes de
fertilité : tabac, alcool, sport, niveau général de stress, etc. Enfin, sur le plan individuel, nous évaluons le fonctionnement psychosocial général et la présence de problématiques psychiatriques
actuelles et nous vous questionnons sur la présence, au sein de la famille, de psychopathologies
ou de handicaps physiques ou mentaux. Tous ces éléments peuvent vous aider à mieux cerner
le processus de fertilité que vous suivez. Avec le psychologue, vous pouvez éventuellement décider d’approfondir certains de ces aspects.
Avec l’ensemble des remarques, hésitations, idées, souhaits, ... que vous avez exprimés au cours
de cet entretien de prise de contact (et éventuellement ceux qui suivent), le conseiller en fertilité prend part à la réunion de l’équipe multidisciplinaire où sont examinés tous les résultats
des examens. Lors de cette réunion, le conseiller en fertilité aborde les aspects psychosociaux
de votre situation, ce qui est important dans la recherche d’une proposition de traitement optimale sur le plan médical et psychologique.
L’histoire particulière de chaque couple est présentée oralement lors de la réunion de l’équipe
et un rapport écrit est joint au dossier électronique.
Entretien imposé
Dans certaines situations particulières en rapport avec le processus de traitement, l’entretien
avec le conseiller en fertilité est obligatoire :
✗Doutes quant à la relation entre les partenaires
✗ Famille recomposée avec des enfants issus d’une (ou plusieurs) relation(s) antérieure(s)
✗ Problème psychiatrique ou psychologique actuel dans les antécédents de l’un des
partenaires
✗Doute quant à l’aptitude du couple à élever un enfant
✗Demande d’opération de restauration après stérilisation de la femme
✗Situation de stress ou difficultés dans la gestion de la problématique de la fertilité (voir
aussi gestion du stress et thérapie de relaxation)
✗Don ou réception d’ovules, de sperme ou d’embryons
Cet entretien imposé est comparable, pour l’essentiel, à un entretien de prise de contact, si
ce n’est qu’une situation spécifique mérite une attention particulière. Dans la mesure où des
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facteurs plus complexes interviennent, l’impact des problèmes de fertilité est examiné dans le
contexte particulier du couple. Lors de ces entretiens, l’accent est mis sur l’exploration de la situation complexe, et non sur son évaluation. Le psychologue ne peut en effet prédire le comportement humain. Il peut par contre mentionner et identifier des situations à risque, de même qu’il
peut formuler des préoccupations ou des réserves quant au bien-être psychologique du couple.
Lorsque l’entretien chez le psychologue est obligatoire, le conseiller en fertilité formule un avis
psychologique pour le couple en question en ce qui concerne les traitements de fertilité. Lors
de la réunion multidisciplinaire, il est alors décidé en dernier recours de donner suite ou non à
cet avis (ISO-9001-2000, counseling en matière de fertilité).
Entretien de soutien
Tout au long du processus de fertilité (que ce soit avant de commencer, au cours du traitement,
après le traitement ou après la clôture du traitement), le besoin d’un soutien psychologique
peut se faire sentir. Ce besoin peut être exprimé par vous-même ou par un prestataire de soins
du centre de fertilité.
Un problème de fertilité est une expérience qui change sans arrêt d’intensité et de direction, si
bien que vous ressentez des besoins et des émotions qui varient à différents moments. Beaucoup de gens comparent cela à des montagnes russes : à un moment donné vous vous trouvez
très haut et l’instant d’après vous êtes tout en bas. Du reste, chacun vit cela à sa manière.
Le besoin d’un entretien peut se manifester aussi bien dans la phase diagnostique que
dans la phase de traitement, et même lorsque le contact avec le LUFC a été rompu et
que le traitement a été arrêté.
Tout au long du parcours que les couples accomplissent dans le centre de fertilité, il peut y
avoir des moments de décision où un entretien peut s’avérer utile, par exemple lorsqu’il s’agit
de choisir entre deux alternatives dans le traitement, d’explorer d’autres options pour élargir la
famille (adoption, parents d’accueil, absence d’enfant, etc.), d’envisager le recours à un donneur
ou une donneuse (de sperme, d’ovules, d’embryons), ou encore de mettre fin au traitement et
d’envisager la suite.
Lors d’un entretien relatif à une prise de décision, on prend le temps d’explorer différents points
de vue, possibilités et alternatives. Cela vous permet d’avoir une vue plus claire de votre situation et d’accorder l’attention nécessaire aux différences éventuelles qui peuvent exister entre
vous et qui peuvent influencer votre décision. Nous savons par expérience que les problèmes
de fertilité provoquent souvent de fortes tensions et des difficultés d’acceptation. Ces tensions
peuvent être d’une intensité telle qu’elles prennent le pas sur tout le reste. La phase de traitement peut être, elle aussi, particulièrement lourde et susciter de nombreuses questions : est-ce
bien ce que je souhaite ? Jusqu’où pouvons-nous aller, et irons-nous ? Sommes-nous d’accord,
en tant que couple, sur la stratégie à suivre ? Comment en parler à notre famille, à nos amis ?
Comment concilier les traitements avec une situation professionnelle qui est déjà stressante ?
Comment puis-je trouver le repos ? …
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Certaines situations et certains sentiments peuvent faire naître le besoin d’un soutien psychologique.
Exemple :
✗ divergences entre l’homme et la femme sur la direction à prendre ou sur la perception qu’ils
ont de l’évolution du processus à ce moment-là ;
✗ discussion sur le désir d’enfant ;
✗ attentes par rapport au traitement ;
✗ prise en charge de l’impact émotionnel des problèmes de fertilité : chagrin, stress, angoisse,
colère, sentiment de perte, problèmes sociaux, ...
✗ fausse couche ou fausses couches répétées ;
✗ problèmes et perte au cours de la grossesse et au sujet de la naissance ;
✗ problèmes sexuels dans le cadre des problèmes de fertilité (pour lesquels nous recommandons aussi la consultation de sexualité féminine à l’UZ Leuven) ;
✗ problèmes relationnels dans le cadre des problèmes de fertilité ;
✗…
Plus d’information
Pour plus d’information ou pour prendre rendez-vous, vous pouvez vous adresser aux psychologues du centre de fertilité :
Uschi Van den Broeck en Lynn Van Moppes
tél. 016 34 28 60
e-mail [email protected],
[email protected]
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17. Thérapie de relaxation et gestion du stress
Accompagnement individuel de la femme, de l’homme ou du couple
Notre système d’accompagnement consiste, dans un premier temps, à identifier les facteurs
de stress dans le cadre des problèmes de fertilité. Nous examinons ensemble les éventuelles
spirales de pensées négatives. Nous identifions les situations qui entretiennent ces pensées
négatives. Par la discussion, nous essayons de trouver des solutions pour mieux gérer le stress.
L’infertilité est source de stress et ce stress ne fait qu’aggraver le problème d’infertilité. Nous
recherchons ensemble des méthodes pour sortir de ce cercle vicieux. Bon nombre de ces techniques peuvent aussi être pratiquées pour pouvoir mieux gérer d’éventuels traitements douloureux. Le stress s’exprime principalement par le corps : cela peut prendre la forme d’une tension
excessive dans les muscles, d’une agitation physique permanente, de problèmes respiratoires,
etc. Le stress peut aussi s’exprimer par des pensées négatives récurrentes et incontrôlables. À
travers différentes techniques corporelles et techniques de gestion du stress comme le yoga, la
relaxation, la méditation, etc., nous vous aidons à mieux sentir votre corps et à être ainsi mieux
armé(e) face au stress.
Séances de groupe pour couples confrontés à des problèmes de fertilité
Certains ressentent le besoin de partager leurs problèmes avec d’autres personnes dans la
même situation. Voilà pourquoi nous organisons des séances de groupe pour couples. Nous
organisons ainsi six soirées sur divers thèmes. Lors de la première séance, nous recueillons les
pensées, les problèmes et les interrogations qui seront approfondis lors des séances suivantes.
Les thèmes généralement abordés sont les suivants :
✗ différences et points communs entre l’homme et la femme quant à la perception du problème
de fertilité ;
✗ faire face aux pensées et aux sentiments d’autrui (famille, connaissances, collègues, ...) ;
✗ ressenti corporel, pensées et sentiments par rapport aux problèmes de fertilité ;
✗ limites du traitement ;
✗ projets de vie.
Ces thèmes sont développés au sein d’un groupe de discussion/action. Des techniques de gestion du stress sont aussi enseignées, à partir de différentes techniques de relaxation.
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Plus d’information
Pour plus d’information, vous pouvez nous contacter par e-mail : [email protected].
Références
Daniluk, J., 1997. Helping patients Cope with Infertility. Clin Obstet Gynecol, Vol 40, 661-672.
ISO 9001-2000: Kwaliteitshandboek; Primair Proces; Fertiliteitscounselling.
Ponjaert-Kristoffersen, I., & Baetens, P., 1999. Counselling patients with infertility problems.
International Journal for the Advancement of counselling; 21; 249-261.
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18. Organisation de patients
L’Endometriose Stichting (Fondation Endométriose) se consacre avec beaucoup de succès depuis
le 25 octobre 2002, date de sa création, à la problématique de l’endométriose. Les diverses
réunions organisées dans le pays rassemblent en moyenne 170 participants enthousiastes.
L’Endometriose Stichting défend avec vigueur les intérêts des patientes souffrant d’endométriose.
Elle le fait à travers les activités suivantes :
✔ organiser des contacts entre personnes confrontées au même problème,
✔ organiser des journées d’information à la fois pour médecins et pour patientes,
✔ promouvoir la recherche scientifique,
✔proposer des consultations téléphoniques auxquelles chacun peut avoir accès pour des questions, de l’information ou un soutien concernant l’endométriose,
✔ envoyer quatre fois par an un bulletin d’information aux donateurs,
✔ entretenir une collaboration et des contacts internationaux.
Endometriose Stichting
Bourgognestraat 9 6137 JH Sittard
Tél. 0900-0400481
Fax +31 -(0)725815207
E-mail [email protected]
Site web www.endometriose.nl - www.endometriose.be
GRIDO vzw
Wittewalle 102 9041 Oostakker
Tél. 0494 58 84 98
E-mail [email protected]
Site web www.grido.be
Freya
Postbus 476 6600 AL Wijchen
Tél. 0031 (0)24 645 10 88
E-mail [email protected]
Site web www.freya.nl
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Annexes
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Plan
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Centres A partenaires
✗ AZ St. Augustinus Anvers
Gynécologues : dr. L. Segal (responsable), prof. dr. P. De Loecker, dr. L. Meeuwis
Tél. 03 443 36 63
✗ AZ Imelda, Bonheiden
Gynécologue : dr. J. Bosteels, dr. S. Pelckmans
Tél. 015 50 50 10
✗ Clinique Europe Site St. Elisabeth, Uccle
Gynécologue : dr. B. Schrurs
Tél. 02 373 17 30
Centres satellites
✗ Clinique St. Jean, Bruxelles
Gynécologue : dr. L. Meeuwis
Tel. 02 221 91 11
✗AZ Diest, Diest
Gynécologues : dr. I. Thijs, dr. K. Peeraer
Tél. 013 35 40 11
✗St. Jozefkliniek, Bornem
Gynécologue : dr. A. Spaepen
Tél. 03 890 16 49
✗Monica Campus O.L.V. Middelares, Deurne
Gynécologue : dr. L. Meeuwis
Tél. 03 320 50 00
✗AZ St. Jozef, Turnhout
Gynécologues : dr. P. Braet, dr. S. Van Calenbergh, dr. J. Aerts, dr. M. Vermeerbergen,
dr. A. Pecceu
Tél. 014 44 41 11
✗AZ St. Maarten Campus Leopoldstraat, Malines
Gynécologue : dr. K. Van Houdenhoven
Tél. 015 40 95 97
✗RZH JanYperman, Ypres
Gynécologues : dr. J. Quintelier, dr. B. De Gryse, dr. W. Traen
Tél. 057 22 35 19
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Gynécologues partenaires
Brabant flamand
Hal : Tirlemont : dr. N. Vandersteen
dr. G. Donders, dr. I. Riphagen, dr. T. Van den Bosch
Province d’Anvers
Brasschaat(Klina Brasschaat) : dr. D. Coeman, dr. P. Debois
Duffel : dr. F. Vankelecom, dr. I. Wittevronghel
Geel : dr. E. Vercammen, dr. H. Coppens, dr. L. Verguts,
dr. J. Vervliet
Herentals : dr. M. Vansteenkiste
Lier : dr. S. Dobbelaere, dr. K. Wuyts
Mol : dr. P. Van Ballaer, dr. K. Muyldermans, dr. R. Vanderhoydonck
Turnhout (Stedelijk Ziekenhuis) : dr. B. Van Rompaey, dr. J. Berben
Province du Limbourg
Bilzen : dr. N. Minten
Bree : dr. D. Lauwagie
Herk-De-Stad : dr. P. Duvivier
Hasselt
(Virga Jesse Ziekenhuis) : dr. A. Wisanto, dr. M. Muyldermans, dr. A. Dupon,
dr. A. Scheurs, dr. F. Jadoul, dr. J.P. Nolens
(CAZ Midden Limburg, Salvator) : dr. L. Vansteelant
Heusden-Zolder : dr. L. Buekenhout, dr. S. Schepers
Lommel : dr. B. Bollen, dr. R. Hendrickx, dr. F. Ulens
Maaseik : dr. M. Depiere
Saint-Trond : dr. L. De Sonnaville, dr. U. Verboven, dr. J. Michiels
Flandre-Orientale
Dendermonde : Lokeren : Saint-Nicolas : Zottegem : Alost (O.L.V. Ziekenhuis) : dr. H. Nagels, dr. D. Oosterlynck, dr. J. Decloedt
dr. J. Bulthé
dr. M. Coenen
dr. A-M. Waterschoot
dr. G. Megank, dr. J. Van den Haute
Flandre-Occidentale
Roulers (Stedelijk Ziekenhuis) : dr. L. Danneels, dr. K. Watty, dr. F. Laverge
Ostende : dr. B. Timmermans
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NOTES
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© Août 2011 UZ Leuven
Ce texte ne peut être reproduit sans l’autorisation explicite du service de la communication de l’UZ Leuven.
Conception et réalisation :
Ce texte a été rédigé par le Centre de fertilité universitaire de Leuven en collaboration avec le service de la communication.
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Tél. 016 34 49 00
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