E Mousseaux, A Redheuil, P Garrigoux, A Azarine

ACTUALITE DES CONTRE-INDICATIONS ET DES PRECAUTIONS A PRENDRE
LORS D’UN EXAMEN D’IRM :
E Mousseaux, A Redheuil, P Garrigoux, A Azarine
Service de radiologie cardio vasculaire
Hôpital Georges Pompidou – Paris
INTRODUCTION
L’IRM devient une méthode essentielle dans les explorations cardiologiques. En effet, cette
méthode est devenue la méthode de référence dans le diagnostic et l’estimation de la taille de
l’infarctus, dans l’estimation de la viabilité et de la recherche d’une origine ischémique chez les
patients atteints de dysfonction ventriculaire gauche sévère. De plus en plus d’études sont
proposées pour la recherche d’ischémie provoquée lors de stress pharmacologique dans le
diagnostic initial ou le bilan d’une cardiopathie ischémique. Les cardiologues vont donc faire
appel de plus en plus souvent à cette méthode qui possède cependant certaines contreindications et impose parfois une étroite surveillance lors du déroulement de l’examen. On se
propose donc ici de revoir l’actualité de ces contre-indications et des précautions à prendre
avant et pendant la réalisation d’un examen d’IRM. Il est effectivement primordial de
différencier les patients chez qui l’IRM est formellement contre-indiquées, des patients à
risque chez qui l’IRM est faisable moyennant quelques précautions. Ne pas faire un examen
d’IRM chez un patient qui pourrait en bénéficier peut être aussi tout à fait regrettable et
dommageable dans certaines situations. Enfin, l’aspect médico-légal n’est pas à négliger, car le
cardiologue qui prend la décision de mettre en place un matériel incompatible ou à risque lors
un examen de résonance magnétique (pace maker, défibrillateur implantable), à l’obligation
d’informer le patient sur les risques potentiels d’un examen qui pourrait être réalisé sans aucune
précaution.
Les risques du matériel ou des dispositifs biomédicaux ferro-magnétiques implantés sont
essentiellement en rapport avec l’induction de courants électriques provoqués par les
impulsions de radiofréquence appliquées en présence de variations rapides et intenses
(gradient) de champ magnétique. Les risques possibles de mouvement et/ou déplacement du
dispositif ou lié à son échauffement sont plus faibles. Enfin, le risque d’accident n’est pas
uniquement dû au dispositif lui même. En effet, la procédure même de l’examen joue un rôle
tout comme le mode de surveillance du patient lors du déroulement de l’examen. Les facteurs
principaux à prendre en compte dans la procédure elle-même d’IRM, sont l’intensité maximale
statique du champ magnétique (allant de 0,2 à 3 Tesla pour les systèmes d’imagerie
conventionnels), les séquences et la puissance des gradients (= des variations dans l’espace et le
temps) de champ magnétique.
La liste des dispositifs dangereux ou à risque proposée ci-dessous n’est pas exhaustive. Mais
cette liste, régulièrement mis à jour, est disponible sur internet : www.MRIsafety.com et
www.radiology.upmc.edu/MRsafety (1,2). Il existe de moins en moins de dispositifs
biomédicaux sans information disponible, chez le fabricant, dans les données de la littérature
(3, 4) ou sur le net, quant à l’éventuelle survenue d’une complication lors d’un examen d’IRM.
MATERIELS IMPLANTES ACTIVES
MAGNETIQUE OU MECANIQUE
PAR
UN
SYSTEME
ELECTRIQUE ,
Pace-maker et défibrillateur cardiaque
Le port d’un pace-maker par un patient est une situation fréquente et potentiellement très
dangereuse si un questionnaire systématique et rigoureux n’est pas imposé avant l’entrée des
patients dans le champ magnétique. Le risque peut être mortel en raison essentiellement d’un
passage possible en mode asynchrone du stimulateur, du risque de déprogrammation ou
d’inhibition du stimulateur. Enfin, une fibrillation ventriculaire et/ou une arythmie ventriculaire
grave peut être induite lors de l’application des impulsions de radiofréquence avec un risque
évident de mort subite ou de syncope.
Cependant, en respectant certaines précautions très strictes, l’examen d’IRM semble faisable
sur des appareils d’intensité inférieure ou égale à 1,5 Tesla. Le tableau 1 s’inspire des
recommandations de l’APSSAP : http://agmed.sante.gouv.fr/htm/5/intdmia/rapport.pdf (5) et
de l’article en référence (6).
Pour les défibrillateurs implantables, le risque de problème est encore plus important que pour
un simple stimulateur, en raison de la plus grande fragilité des patients, mais aussi en raison de
complications intrinsèques au dispositif (7). Contrairement au stimulateur ou plus de 250
patients ont bénéficié d’un examen IRM sans problème (à 1,5 tesla), l’expérience avec le
défibrillateur est beaucoup plus limitée. Le rapport de l’APSSAP (5) mentionne le défibrillateur
comme étant aussi une contreindication relative avec les mêmes conditions drastiques
mentionnées sur le tableau 1, et il souligne aussi la nécessité absolue de supprimer avant
l’examen la fonction thérapeutique en raison d’un risque non négligeable de déclencher un
choc à mauvais escient. D’autres groupes considèrent que le défibrillateur implantable, doit
encore fait l’objet d’évaluation afin de mieux estimer le risque encourus par les patients (1).
En résumé, il faut considérer que l’IRM, à 1,5 tesla ou moins, peut être pratiquée chez des
patients porteurs de ces dispositifs quand ils sont menacés d’un risque important et
quand l’IRM peut apporter le diagnostic et/ou le bilan de lésions en étant décisif pour un
éventuel changement radical de la stratégie thérapeutique.
Tableau 1 :
IRM et stimulateur cardiaque chez des patients non dépendants: contre-indication relative, à 1,5
tesla ou moins, sous réserve des précautions d’utilisation (5, 6)
- Chez un patient porteur d’un pace maker, quand un diagnostic par imagerie est nécessaire, une autre
technique alternative (scanner, échographie, scintigraphie) doit toujours être préférée à l’IRM.
- Après concertation, le prescripteur, le radiologue, et le cardiologue en charge du patient ou consulté
sur le site de l’examen doivent par consensus évaluer le rapport bénéfice/risque pour le patient.
- Le patient doit être informé des risques possibles de l’examen et doit donner son consentement.
- Si l’examen d’IRM est jugé nécessaire, il doit être effectué en respectant les conditions suivantes :
Le stimulateur cardiaque sera programmer spécifiquement juste avant l’examen afin d’être le
plus possible inhibé. Les patients sous la dépendance complète de leur stimulateur ne peuvent donc pas
bénéficier de cet examen.
- Un médecin expérimenté aux gestes de réanimation doit rester à proximité du patient durant
l’ensemble de l’examen, avec à disposition immédiate un défibrillateur externe et un équipement de
réanimation.
- Un plateau technique adéquat avec possibilité de stimulation temporaire doit être à disposition
à proximité en cas de problème secondaire à l’examen (non stimulation du pace maker au décours de
l’examen)
- Le monitorage de la fréquence cardiaque, de l’ECG et de la tension artérielle par un système
compatible IRM est obligatoire au cours de l’examen.
- Interrompre immédiatement la séance en cas d’incident.
- Vérifier, en tout état de cause, la programmation et le bon fonctionnement du stimulateur
cardiaque juste après l’examen par un cardiologue entraîné à cette procédure.
Implant Magnétique Cochléaire
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souligne dans ses pages Web le caractère compatible oui non de son matériel.
Neuro stimulateur
Ils sont généralement contre-indiqués. En cas d’absolue nécessité, et d’échec des autres
méthodes d’imagerie, une IRM peut être proposée. Ceci doit être mesuré en terme de
bénéfice/risque car l’examen peut modifier la programmation du stimulateur causant ainsi une
stimulation désagréable (sensation de secousse ou de choc) ou peut réinitialiser ses paramètres
d’usine (amplitude à 0). L’IRM peut rarement stopper définitivement le fonctionnement du
neurostimulateur.
Le tableau 2 suit les recommandations de l’APSSAP (5)
Tableau 2 : IRM Neurostimulateur implantable: contre-indication relative à 1,5 tesla ou
moins, avec précautions d’utilisation (5)
Lorsqu’un diagnostic par imagerie est nécessaire, un scanner conventionnel doit être préféré à
l’IRM.
Après concertation entre le prescripteur, le radiologue, et si possible le spécialiste implanteur,
et en cas d’absolue nécessité, partant de l’évaluation du rapport bénéfice/risque pour le patient,
l’examen d’IRM doit être effectué en respectant les précautions d’utilisation ci-dessous :
- Utiliser un appareil d’IRM 0.5, 1 ou 1.5 T.
- Utiliser de préférence une bobine RF pour tête.
- Eviter si possible les bobines corps entier. La plupart des antennes de surface sont également
à éviter car elles utilisent l’antenne corps-entier comme antenne d’émission.
- Sélectionner des paramètres d’imagerie pour effectuer une IRM à taux d’absorption
spécifique qui n’excède pas 0.4 W/kg dans la tête du patient.
- Si l’examen a été réalisé avec le boîtier en place, il faut arrêter le stimulateur avant l’examen
et vérifier son fonctionnement après.
- Possibilité de reprogrammer le boîtier immédiatement.
Remarques Les précautions d’utilisation doivent être appréciées en fonction du site
d’implantation (encéphale, moelle épinière, nerfs périphériques …).
LES CLIPS HEMOSTATIQUES DES ANEVRISMES
De nombreux clips sont contre-indiqués en raison des risques non négligeables de déplacement.
Il est donc recommandé qu’un patient porteur d’un clip ne soit examiné que si l’on connaît de
façon formelle le type de clip et son caractère non ferromagnétique (3, 9). Une liste actualisée
de ces clips contre-indiqués est proposée sur www.MRIsafety.com.
LES CLAMPS ARTERIELS CAROTIDIENS
Chacun des 5 clamps testés est ferromagnétique, mais seul le clamp de Poppen-Blaylock est
contre indiqué.
LES VALVES CARDIAQUES
Beaucoup de valves ont été testées. De nombreuses valves ont une déflexion mesurable, mais
que l’on considère comme négligeable par rapport à la force exercée par les structures
tissulaires péri valvulaires et par le sang circulant. Aucune valve (ou anneau de plastie
valvulaire) actuellement commercialisée ou anciennement commercialisée n’est donc
considérée comme dangereuse pour le patient, de 0,2 à 3 Tesla inclu, et même les anciennes
valves de Starr-Edwards du type modèle pré 6000 à cage et bille métallique accusée à tort
pendant lontemps d’être incompatible (3, 10).
CATHETER INTRAVASCULAIRE ET ACCESSOIRES DE REANIMATION
En raison du risque d’échauffement non négligeable des cathéters qui comprennent un fil
métallique conductif pour les études de thermodilution (Swann Ganz), ce matériel doit être
évité (risque de fonte du polyéthylène adacent, accentué si l’examen dure lontemps). Pour les
sondes d’entrainement d’un pace maker transitoire intravasculaire, ou électrodes épicardiques
le risque est considéré comme négligeable (à 1,5 tesla ou moins) mais une surveillance ECG et
tensionnelle est recommnandée pendant la durée de l’examen (1, 3).
La gestion d’une réanimation est d’une façon générale compliquée mais faisable à l’aide d’un
réanimateur présent sur place pendant la durée de l’examen et prévenu des risques potentiels.
Une particulière attention doit être portée sur la gestion des objets métalliques lourds
(bouteilles à O2 métallique ou des seringues électriques) qui ont déjà provoqué des accidents
graves. Un relai pour l’oxygénation, la poursuite d’un traitement par une ou des seringues
électriques fixées au mur dans l’enceinte à distance de l’aimant ou compatibles avec le champ
magnétique, le monitoring ECG de la tension artérielle et de la saturation O2, voire une
ventilation assistée dans l’enceinte même de l’appareil sont possible mais nécessite une
expertise locale et parfois une collaboration importante des réanimateurs en fonction de la
complexité de cette réanimation. La encore, le rapport bénéfice / risque du patient est à prendre
en compte dans la décision de la réalisation de l’examen dans une ambiance de réanimation
associée (1).
LES COILS D’EMBOLISATION, LES FILTRES ET STENTS INTRA-VASCULAIRES
Tous les matériaux commercialisés ont été testés et en en dehors d’une exception que nous
allons détailler, ce matériel est compatible avec un examen d’IRM. Pourtant, certains
dispositifs sont ferromagnétiques et des déflexions sont parfois observées. Mais une fois
implanté, le risque d’interaction du dispositif avec le tissu environnant est considéré comme
négligeable. Cependant, si l’on considère que du matériel ferromagnétique est en position
instable en raison d’un mauvais positionnement ou d’une altération du tissu en regard de ce
matériel, il est recommandé de ne pas faire d’examen par résonance magnétique (1).
Seule la prothèse couverte de type Zenith (Zenith AAA Endovascular Graft, Cook
Incorporated, Bloomington), actuellement utilisé dans le traitement percutané des anévrismes
de l’aorte, est considéré comme une contreindication relative en raison d’un risque non
négligeable de déplacement d’un composant métallique de la prothèse et d’un risque non
négligeable vasculaire. Même si aucun accident n’a été décrit, il est nécessaire de rester prudent
et d’évaluer précisement le rapport bénéfice/risque de l’IRM chez ces patients et de
systématiquement proposer une alternative d’imagerie à l’examen d’IRM. Nous avons
personnellement examiné (avant cette recommendation) une dizaine de patients porteurs de
cette
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(1, 11).
Tous les stents intracoronaires, nus ou actifs, ne pose aucun problème en dehors d’un artefact
limité pouvant débordé sur le myocarde adjacent à l’artère épicardique où se trouve le stent. En
pratique, un patient porteur d’un stent peut des le lendemain de la procédure, bénéficier d’une
IRM sur un système allant de 0,2 à 3 tesla (1, 12).
LES SYSTEMES D’OCCLUSION D’UN CANAL ARTERIEL PERMEABLE, D’UNE
COMMUNICATION INTER AURICULAIRE OU INTER VENTRICULAIRE
Bien que la plupart de ces systèmes, mis en place lors d’une chirurgie ou par voie percutanée,
contiennent du matériel ferromagnétique, ils ne représentent pas une contre-indication pour un
examen de résonance magnétique.
Par précaution, après implantation chirurgicale de matériel contenant de l’acier inoxydable de
type 304V SS (occludeur septal de type Lock Clamshell, CR. Bard, Inc. Billerica, USA ou
occludeur de canal artériel de type Rashkind PDA .CR. Bard, Inc. Billerica, USA), il sera
préférable d’attendre 6 à 8 semaines avant de pouvoir faire une IRM en toute sécurité (1, 3).
AUTRES IMPLANTS
Pour les implants oculaires et orthopédiques, il est prudent de consulter une liste exhaustive et
actualisée du matériel testé et référencé (3).
Les implants péniens ne sont à priori pas dangereux mais peuvent être à l’origine de douleurs
lors d’un examen. Il est toutefois plus prudent de consulter une liste exhaustive et actualisée de
ce type de matériel (1).
CAS PARTICULIER DE CORPS ETRANGER METALLIQUES
La plupart des balles et des plombs ne contiennent pas de matériel ferromagnétique. Mais
certaines balles et des éclats d’obus peuvent cependant en contenir. Il est donc recommandé
d’être prudent et d’éviter les examens quand les corps étrangers sont situés dans une région
proche d’une structure neurologique vitale, cardiovasculaire ou occulaire. En présence de corps
étrangers sous-cutanés, identifiés sur une radiographie standard, il est prudent d’entrer
doucement vers le tunnel au moment de l’examen car des douleurs importantes peuvent être
provoquées par le champ magnétique et le déplacement du matériel dans les tissus mous. Un
risque de cécité non négligeable existe en présence d’un corps étranger métallique intra
oculaire. Ceci souligne l’importance du dépistage lors du questionnaire des patients ayant eu
une profession exposée (travailleur des métaux…). Un cliché standard de face sera réalisé
systématiquement au moindre doute avant l’examen de résonance magnétique (3).
CAS PARTICULIERS DES STRESS PHARMACOLOGIQUES DU MYOCARDE
En raison des bons résultats de l’IRM de stress dans l’évaluation l’ischémie et de la viabilité
myocardique (zone de récupération fonctionnelle après revascularisation), cette méthode va
progressivement se diffuser. Elle est actuellement très compétitive et reconnu de classe 1
(envisageable en première intention), vis-à-vis des autres méthodes d’imagerie cardiaque
(scintigraphie et échocardiographie) dans ces évaluations sous stress, et pas plus à risque que
ces autres méthodes (13, 14, 15 et 16).
En raison, des risques potentiels de ces stress, il est cependant raisonable de réserver ces
évaluations à des centres expérimentés qui doivent respecter les précautions et les
contreindications usuelles de telles investigations. Ces examens sont toujours réalisés sous
monitoring de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque, de l’ECG avec un opérateur
sur place à même de converser avec le patient durant l’examen, d’interompre l’examen et/ou
d’effectuer les gestes de réanimation qui s’impose en cas de besoin à l’aide d’un équipement
d’urgence et d’un défibrillateur externe à proximité.
IRM de perfusion sous dipyridamole ou adénosine :
Les doses injectées
- de dipyridamole : 0,14 mg/kg/minute pendant 4 minutes (stress à faible dose soit 0,56 mg/kg
sur 4 minutes) ou pendant 6 minutes (stress à forte dose soit 0,84 mg/kg sur 6 minutes). L’effet
est immédiat 2 – 3 minutes après la fin de l’injection et pendant 12 à 20 minutes.
- d’adénosine : la dose injectée est de 140 mg/kg/minute pendant 6 minutes. Son action est
immédiate et de courte durée (pendant encore deux minutes suivant l’arrêt de l’injection).
Précautions : Pas de thé, café, chocolat dans les 12 h avant examen en raison de la
suppression possible de l’effet de ces drogues (antagonistes de l’adénosine). Pour certains,
l’injection de 100 mg d’aminophilline en IV lente est recommandée après un stress sous
dypiridamole.
Effets secondaires : flush, rougeur, chaleur, malaise, nausées, mais surtout apparition possible
des critères d’arrêt de l’examen (qui imposent l’injection d’aminophylline comme antidote) :
bronchospasme, arythmie ventriculaire, apparition d’un bloc auriculo ventriculaire du
deuxième ou troisième degré (BAV 2 ou 3)
Contre-indications de ce stress :
- Pas d’association Dypiridamole et adénosine
- Asthme ou BPCO avec obstruction sévère, BAV 2 ou 3 préexistant
- Hypertension artérielle sévère
- Angor typique instable
- Infarctus myocardique < 3 jours
IRM avec analyse de la contraction myocardique sous dobutamine/atropine :
Protocole d’acquisition et d’injections
Variable selon les centres, le protocole consiste à réaliser des acquisitions successives pour
chaque palier suivant des injections de dose croissantes de dobutamine à 5, puis 10, 20, 30, 40
µg/kg/mn avec 3 minutes par palier puis de 2 fois 0,50 mg d’atropine IV afin d’obtenir 85%
de la fréquence maximale théorique. Celle-ci est défini par la formule suivante : FMT = (220age). Quand 85% de cette FMT est atteinte, une injection de bétébloquant iv est réalisée (1
ampoule d’esmolol iv) avant l’acquisition d’une dernière série dite « à la récupération » des que
la fréquence cardiaque retombe autour de 100 / minute.
Précautions : Arrêt des bétabloquants, des dérivés nitrés et inhibiteurs calciques 48 heures
avant l’examen si l’objectif de l’examen est de réaliser un test diagnositc sans traitement.
Effets secondaires : survenue de trouble du rythme supra-ventriculaire, mais surtout
ventriculaire, d’une hypotension artérielle, d’où les critères d’arrêt de l’examen que sont :
– L’apparition d’une douleur angineuse
– L’apparition ou majoration des troubles de cinétique régionale en cours
d’examen traduisant la positivité du test. Ceci souligne l’importance et la
nécessité d’une analyse immédiate par l’opérateur du résultat de chaque palier à
l’aide d’un visualiseur performant (analyse simultanée en mode ciné multicoupe
multiphase des images de stress et des images basales de départ).
– Atteinte de la FMT
– HTA sévère > 240 / 120
– HypoTA symptomatique ou chute de TA>40 mmHg
– Troubles du rythme
Contre-indications de ce stress :
– Infarctus myocardique récent (< 5 jours)
– Angor typique instable ou infarctus sans élévation du segment ST.
– Insuffisance ventriculaire gauche décompensée
– HTA non contrôlée (>220/120 mm Hg)
– Troubles du rythme sévères
– Myocardite, endocardite, péricardite
– CI propres aux agents pharmacologiques :
•
•
Dobutamine
(Cardiomyopathie
hypertrophique
Rétrecissement aortique serré avec grad > 50 mmHg)
Atropine (glaucome, adénome prostatique, myasthénie)
obstructive,
REFERENCES
1- www.MRIsafety.com
2- www.radiology.upmc.edu/MRsafety
3- Shellock FG. Reference Manual For Magnetic Resonance Safety, Implants, and
Devices: 2005 Edition. Biomedical Research Publishing Group, Los Angeles, CA, 2005
4- American College of Radiology white paper on MR safety. 2004 Update and revisions.
American Journal of Roentgenology 2004;182:111-1114.
5- http://agmed.sante.gouv.fr/htm/5/intdmia/rapport.pdf
6-
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1 )
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