E Mousseaux, A Redheuil, P Garrigoux, A Azarine

ACTUALITE DES CONTRE-INDICATIONS ET DES PRECAUTIONS A PRENDRE
LORS D’UN EXAMEN D’IRM :
E Mousseaux, A Redheuil, P Garrigoux, A Azarine
Service de radiologie cardio vasculaire
Hôpital Georges Pompidou – Paris

INTRODUCTION
L’IRM devient une méthode essentielle dans les explorations cardiologiques. En effet, cette
méthode est devenue la méthode de référence dans le diagnostic et l’estimation de la taille de
l’infarctus, dans l’estimation de la viabilité et de la recherche d’une origine ischémique chez les
patients atteints de dysfonction ventriculaire gauche sévère. De plus en plus d’études sont
proposées pour la recherche d’ischémie provoquée lors de stress pharmacologique dans le
diagnostic initial ou le bilan d’une cardiopathie ischémique. Les cardiologues vont donc faire
appel de plus en plus souvent à cette méthode qui possède cependant certaines contre-
indications et impose parfois une étroite surveillance lors du déroulement de l’examen. On se
propose donc ici de revoir l’actualité de ces contre-indications et des précautions à prendre
avant et pendant la réalisation d’un examen d’IRM. Il est effectivement primordial de
différencier les patients chez qui l’IRM est formellement contre-indiquées, des patients à
risque chez qui l’IRM est faisable moyennant quelques précautions. Ne pas faire un examen
d’IRM chez un patient qui pourrait en bénéficier peut être aussi tout à fait regrettable et
dommageable dans certaines situations. Enfin, l’aspect médico-légal n’est pas à négliger, car le
cardiologue qui prend la décision de mettre en place un matériel incompatible ou à risque lors
un examen de résonance magnétique (pace maker, défibrillateur implantable), à l’obligation
d’informer le patient sur les risques potentiels d’un examen qui pourrait être réalisé sans aucune
précaution.
Les risques du matériel ou des dispositifs biomédicaux ferro-magnétiques implantés sont
essentiellement en rapport avec l’induction de courants électriques provoqués par les
impulsions de radiofréquence appliquées en présence de variations rapides et intenses
(gradient) de champ magnétique. Les risques possibles de mouvement et/ou déplacement du
dispositif ou lié à son échauffement sont plus faibles. Enfin, le risque d’accident n’est pas
uniquement dû au dispositif lui même. En effet, la procédure même de l’examen joue un rôle
tout comme le mode de surveillance du patient lors du déroulement de l’examen. Les facteurs
principaux à prendre en compte dans la procédure elle-même d’IRM, sont l’intensité maximale
statique du champ magnétique (allant de 0,2 à 3 Tesla pour les systèmes d’imagerie
conventionnels), les séquences et la puissance des gradients (= des variations dans l’espace et le
temps) de champ magnétique.
La liste des dispositifs dangereux ou à risque proposée ci-dessous n’est pas exhaustive. Mais
cette liste, régulièrement mis à jour, est disponible sur internet : www.MRIsafety.com et
www.radiology.upmc.edu/MRsafety (1,2). Il existe de moins en moins de dispositifs
biomédicaux sans information disponible, chez le fabricant, dans les données de la littérature
(3, 4) ou sur le net, quant à l’éventuelle survenue d’une complication lors d’un examen d’IRM.
MATERIELS IMPLANTES ACTIVES PAR UN SYSTEME ELECTRIQUE ,
MAGNETIQUE OU MECANIQUE
Pace-maker et défibrillateur cardiaque
Le port d’un pace-maker par un patient est une situation fréquente et potentiellement très
dangereuse si un questionnaire systématique et rigoureux n’est pas imposé avant l’entrée des
patients dans le champ magnétique. Le risque peut être mortel en raison essentiellement d’un
passage possible en mode asynchrone du stimulateur, du risque de déprogrammation ou
d’inhibition du stimulateur. Enfin, une fibrillation ventriculaire et/ou une
arythmie ventriculaire

grave peut être induite lors de l’application des impulsions de radiofréquence avec un risque
évident de mort subite ou de syncope.
Cependant, en respectant certaines précautions très strictes, l’examen d’IRM semble faisable
sur des appareils d’intensité inférieure ou égale à 1,5 Tesla. Le tableau 1 s’inspire des
recommandations de l’APSSAP : http://agmed.sante.gouv.fr/htm/5/intdmia/rapport.pdf (5) et
de l’article en référence (6).
Pour les défibrillateurs implantables, le risque de problème est encore plus important que pour
un simple stimulateur, en raison de la plus grande fragilité des patients, mais aussi en raison de
complications intrinsèques au dispositif (7). Contrairement au stimulateur ou plus de 250
patients ont bénéficié d’un examen IRM sans problème (à 1,5 tesla), l’expérience avec le
défibrillateur est beaucoup plus limitée. Le rapport de l’APSSAP (5) mentionne le défibrillateur
comme étant aussi une contreindication relative avec les mêmes conditions drastiques
mentionnées sur le tableau 1, et il souligne aussi la nécessité absolue de supprimer avant
l’examen la fonction thérapeutique en raison d’un risque non négligeable de déclencher un
choc à mauvais escient. D’autres groupes considèrent que le défibrillateur implantable, doit
encore fait l’objet d’évaluation afin de mieux estimer le risque encourus par les patients (1).
En résumé, il faut considérer que l’IRM, à 1,5 tesla ou moins, peut être pratiquée chez des
patients porteurs de ces dispositifs quand ils sont menacés d’un risque important et
quand l’IRM peut apporter le diagnostic et/ou le bilan de lésions en étant décisif pour un
éventuel changement radical de la stratégie thérapeutique.
Tableau 1 :
IRM et stimulateur cardiaque chez des patients non dépendants: contre-indication relative, à 1,5
tesla ou moins, sous réserve des précautions d’utilisation (5, 6)
- Chez un patient porteur d’un pace maker, quand un diagnostic par imagerie est nécessaire, une autre
technique alternative (scanner, échographie, scintigraphie) doit toujours être préférée à l’IRM.
- Après concertation, le prescripteur, le radiologue, et le cardiologue en charge du patient ou consulté
sur le site de l’examen doivent par consensus évaluer le rapport bénéfice/risque pour le patient.
- Le patient doit être informé des risques possibles de l’examen et doit donner son consentement.
- Si l’examen d’IRM est jugé nécessaire, il doit être effectué en respectant les conditions suivantes :
Le stimulateur cardiaque sera programmer spécifiquement juste avant l’examen afin d’être le
plus possible inhibé. Les patients sous la dépendance complète de leur stimulateur ne peuvent donc pas
bénéficier de cet examen.
- Un médecin expérimenté aux gestes de réanimation doit rester à proximité du patient durant
l’ensemble de l’examen, avec à disposition immédiate un défibrillateur externe et un équipement de
réanimation.
- Un plateau technique adéquat avec possibilité de stimulation temporaire doit être à disposition
à proximité en cas de problème secondaire à l’examen (non stimulation du pace maker au décours de
l’examen)
- Le monitorage de la fréquence cardiaque, de l’ECG et de la tension artérielle par un système
compatible IRM est obligatoire au cours de l’examen.
- Interrompre immédiatement la séance en cas d’incident.
- Vérifier, en tout état de cause, la programmation et le bon fonctionnement du stimulateur
cardiaque juste après l’examen par un cardiologue entraîné à cette procédure.

Implant Magnétique Cochléaire
Ils sont tous contreindiqué sauf le modèle
     !   " #! $ " %  %&
 !'( )**+++'',-
  . /  #! 01!2.  3!
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  9  #!'      $    !   ! 
9 1! (www.MRIsafety.com ) ou directement le fabriquant qui en général
souligne dans ses pages Web le caractère compatible oui non de son matériel.
Neuro stimulateur
Ils sont généralement contre-indiqués. En cas d’absolue nécessité, et d’échec des autres
méthodes d’imagerie, une IRM peut être proposée. Ceci doit être mesuré en terme de
bénéfice/risque car l’examen peut modifier la programmation du stimulateur causant ainsi une
stimulation désagréable (sensation de secousse ou de choc) ou peut réinitialiser ses paramètres
d’usine (amplitude à 0). L’IRM peut rarement stopper définitivement le fonctionnement du
neurostimulateur.
Le tableau 2 suit les recommandations de l’APSSAP (5)
Tableau 2 : IRM Neurostimulateur implantable: contre-indication relative à 1,5 tesla ou
moins, avec précautions d’utilisation (5)
Lorsqu’un diagnostic par imagerie est nécessaire, un scanner conventionnel doit être préféré à
l’IRM.
Après concertation entre le prescripteur, le radiologue, et si possible le spécialiste implanteur,
et en cas d’absolue nécessité, partant de l’évaluation du rapport bénéfice/risque pour le patient,
l’examen d’IRM doit être effectué en respectant les précautions d’utilisation ci-dessous :
- Utiliser un appareil d’IRM 0.5, 1 ou 1.5 T.
- Utiliser de préférence une bobine RF pour tête.
- Eviter si possible les bobines corps entier. La plupart des antennes de surface sont également
à éviter car elles utilisent l’antenne corps-entier comme antenne d’émission.
- Sélectionner des paramètres d’imagerie pour effectuer une IRM à taux d’absorption
spécifique qui n’excède pas 0.4 W/kg dans la tête du patient.
- Si l’examen a été réalisé avec le boîtier en place, il faut arrêter le stimulateur avant l’examen
et vérifier son fonctionnement après.
- Possibilité de reprogrammer le boîtier immédiatement.
Remarques Les précautions d’utilisation doivent être appréciées en fonction du site
d’implantation (encéphale, moelle épinière, nerfs périphériques …).

LES CLIPS HEMOSTATIQUES DES ANEVRISMES
De nombreux clips sont contre-indiqués en raison des risques non négligeables de déplacement.
Il est donc recommandé qu’un patient porteur d’un clip ne soit examiné que si l’on connaît de
façon formelle le type de clip et son caractère non ferromagnétique (3, 9). Une liste actualisée
de ces clips contre-indiqués est proposée sur www.MRIsafety.com.
LES CLAMPS ARTERIELS CAROTIDIENS
Chacun des 5 clamps testés est ferromagnétique, mais seul le clamp de Poppen-Blaylock est
contre indiqué.
LES VALVES CARDIAQUES
Beaucoup de valves ont été testées. De nombreuses valves ont une déflexion mesurable, mais
que l’on considère comme négligeable par rapport à la force exercée par les structures
tissulaires péri valvulaires et par le sang circulant. Aucune valve (ou anneau de plastie
valvulaire) actuellement commercialisée ou anciennement commercialisée n’est donc
considérée comme dangereuse pour le patient, de 0,2 à 3 Tesla inclu, et même les anciennes
valves de Starr-Edwards du type modèle pré 6000 à cage et bille métallique accusée à tort
pendant lontemps d’être incompatible (3, 10).
CATHETER INTRAVASCULAIRE ET ACCESSOIRES DE REANIMATION
En raison du risque d’échauffement non négligeable des cathéters qui comprennent un fil
métallique conductif pour les études de thermodilution (Swann Ganz), ce matériel doit être
évité (risque de fonte du polyéthylène adacent, accentué si l’examen dure lontemps). Pour les
sondes d’entrainement d’un pace maker transitoire intravasculaire, ou électrodes épicardiques
le risque est considéré comme négligeable (à 1,5 tesla ou moins) mais une surveillance ECG et
tensionnelle est recommnandée pendant la durée de l’examen (1, 3).
La gestion d’une réanimation est d’une façon générale compliquée mais faisable à l’aide d’un
réanimateur présent sur place pendant la durée de l’examen et prévenu des risques potentiels.
Une particulière attention doit être portée sur la gestion des objets métalliques lourds
(bouteilles à O2 métallique ou des seringues électriques) qui ont déjà provoqué des accidents
graves. Un relai pour l’oxygénation, la poursuite d’un traitement par une ou des seringues
électriques fixées au mur dans l’enceinte à distance de l’aimant ou compatibles avec le champ
magnétique, le monitoring ECG de la tension artérielle et de la saturation O2, voire une
ventilation assistée dans l’enceinte même de l’appareil sont possible mais nécessite une
expertise locale et parfois une collaboration importante des réanimateurs en fonction de la
complexité de cette réanimation. La encore, le rapport bénéfice / risque du patient est à prendre