Demande de diagnostic et d`imagerie cardiaques – Tomo, IRM

40 rue Ruskin, Ottawa (Ontario) K1Y 4W7
www.ottawaheart.ca
 Oui  Non
 Oui  Non
 Oui  Non
RÉSERVÉ AU BUREAU
Dialyse?
Diabète?
Metformine?
Insuffisance rénale?
À risque de défaillance
cardiaque?
Si oui, retenir le lasix?
EXAMEN(S) DEMANDÉ(S)
Autre médecinMédecin de famille
MOTIF DE LA DEMANDE : Veuillez envoyer une copie des rapports pertinents pour les études demandées.
Taille : __________ cm Poids : __________ kg
ALLERGIES :
MÉDICAMENTS : Établir la liste des médicaments.
Nom du résident (lettres moulées)
Numéro de télécopieur
PRIORITÉ :  Patient hospitalisé – Service :  Patient externe – Urgence :  Moins de 2 semaines
Pour tomodensitométrie et IRM :  Urgent  Prochain jour disponible  Moins d’un mois  Non urgent
Protocole :
Rendez-vous/Renseignements/Annulations
613-696-7066  613-696-7102
Copie à
Signature du médecinNom du médecin (lettres moulées)
Numéro de téléphone No de facturation
Recherche :  Non  Oui – Préciser le nom :
Numéro de dossier médical
Numéro de téléphone : (Domicile) (Travail)
Date d’expirationCode de la version
Numéro d’assurance maladie
Code PostalProvinceVilleAdresse
Sexe :
M F 
Date de naissance (aaaa/mm/jj)
Nom de jeune fillePrénom
Nom de famille
HEA 27 A (REV 03/2017) CAT.: 440685 English on reverse
Demande de diagnostic et d’imagerie
cardiaques – Tomo, IRM, Radiographies
Est-ce qu’un DFGe est requis?
 Oui  Non
Code prioritaire Traité par
Commentaires
Signature du technologue
Heure de l’examenMédecin intervenant
Clichés envoyés à
Signature :Médecin Nom (en lettres moulées) :
Pour les patients hospitalisés (mode de transport) :
Fauteuil roulant  Civière  Lit
À pied Appareil de radiographie mobile
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
Créatinine ou DFGe Date du résultat : ____________
 Oui  Non
 Oui  Non
 Oui  Non
 Oui  Non
 Oui  Non
 Oui  Non
 Oui  Non
 Oui  Non
 Oui  Non
 Oui  Non
* Veuillez joindre copie du rapport opératoire et préciser le
dispositif la date l’établissement (chirurgie/traitement)
Contraindications possibles de l’IRM
L’IRM est contraindiquée pour tous patients avec stimulateur ou défibrillateur.
Stimulateur cardiaque *
Clip d’anévrisme intracrânien *
Implant intra-oculaire/fragment métallique antérieur
Chirurgie occulaire (excl. lentilles, cataractes, chirurgie au laser) *
Chirurgie de l’oreille (excl. tubes) *
Stimulateurs, électrodes, ou aides électroniques implantés *
Tous filtres, endoprothèse, spirales, greffes ou shunt *
 Douleurs à la poitrine  Dyspnée
 Arhythmie  Syncope  AVC/AIT
 ICP/Pontage aortocoronarien  Antécédents d’IM
Trouble de la fonction cardiaque/Insuffisance
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