en cas d`agénésie

Clinique
IMPLANTOLOGIE
Dr C. Salimon présenté par les
Drs D. Chappard et B. Guillaume
en cas d’agénésie
Possibilités et limites du traitem
L’
agénésie dentaire est défi-
nie comme une anomalie de
nombre correspondant à l’ab-
sence d’une unité dentaire, en relation
avec l’absence du germe correspondant.
C’est la plus fréquente des anomalies
rencontrées dans notre pratique quoti-
dienne. Elle peut concerner les dentures
définitives ou lactéales. Fréquemment
responsable d’un déficit esthétique et
fonctionnel, elle est isolée lorsqu’elle se
limite à un ou deux organes dentaires.
Au-delà, on la qualifie de multiple, uni-
latérale ou bilatérale, il peut s’agir d’hy-
podontie, d’oligodontie ou d’anodontie
(De Coster et coll., 2009).
Ces édentements sont d’autant plus
préjudiciables qu’ils concernent une po-
pulation jeune, en période de croissance
avec un hypo-développement des maxil-
laires, source d’un déficit esthétique à
l’origine de troubles psychologiques.
Le traitement vise à compenser le dé-
ficit esthétique et à restaurer la fonc-
tion en rétablissant le coefficient masti-
catoire. Le traitement revêt un caractère
pluridisciplinaire avec la prévalence de
l’orthopédie dentofaciale. Longtemps
le traitement de choix des agénésies
multiples s’est limité à la confection de
prothèses amovibles. Le traitement de
choix de l’agénésie isolée consistait en la
fermeture des espaces par des
moyens orthodontiques, l’alternative
étant la prothèse fixée convention-
nelle. L’avènement et la démocratisa-
tion de la thérapeutique implantaire
tendent à modifier cette orientation.
Il s’agit d’étudier les différentes caté-
gories d’agénésies dentaires en définis-
sant leurs principales caractéristiques
sur le plan clinique afin de décider si
le traitement implantaire peut effective-
ment être présenté comme le traitement
de choix de ces édentements.
Les agénésies sont
généralement unilatérales
Les agénésies dentaires constituent les
anomalies de développement les plus
fréquemment rencontrées dans l’es-
pèce humaine (Nieminen 2009). Elles
peuvent intéresser la denture temporaire
avec une fréquence de 0,1 à 0,9 %, ou
la denture définitive (fréquence de 5,5 %
en Europe, 3,9 % aux USA si l’on ex-
cepte les 3es mandibulaires) (Thierry et
coll., 2007). Elles sont unilatérales dans
75 % des cas, ou bilatérales. Toutes les
dents peuvent être concernées, même
si les statistiques indiquent qu’elles
intéressent plus particulièrement les
dents dites de « fin de série » : dents
de sagesse (25 à 35 % d’agénésies),
secondes prémolaires (2,5 à 4,5 %),
incisive latérale (1 à 2 %). Cette anoma-
lie se rencontre plus souvent chez les
sujets de sexe féminin, appartenant à
l’ethnie asiatique ou africaine, et beau-
coup plus chez les typologies de face
courte. L’oligodontie concerne 0,2 % de
la population (Lauwers et coll., 2009).
Les agénésies dentaires sont souvent
associées à des anomalies de forme,
de taille, ou de position des autres
organes dentaires. On distingue tout
d’abord les hypodonties non syndro-
miques qui concernent un organe den-
taire dans 80 % des cas, un nombre
réduit de dents dans moins de 10 %
des cas, un nombre élevé de dents
dans moins de 1 % des cas. Les hypo-
donties syndromiques sont quant à elles
associées à une affection systémique
comme la dysplasie ectodermique ou
la trisomie 21.
CAUSES DES AGÉNÉSIES
Différentes hypothèses étiologiques
ont été avancées comme une anoma-
lie génétique (mutation survenue sur
L’anomalie dentaire qu’est l’agénésie est souvent la cause d’un déficit esthétique et fonctionnel.
le traitement de choix de ces édentements et s’associer à l’orthopédie dentofaciale.
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10 - Dentoscope n°149

dentaire
ent implantaire
Le traitement implantaire peut s’avérer comme
Dr Christophe
SALIMON
• Dr en chirurgie dentaire (Paris 7e - 1988).
• CES de Technologie des matériaux
utilisés en art dentaire (Paris 7e) (1989).
• DU Tissus calcifiés, biomatériaux et
implantologie de l’université d’Angers (2014).
Dr Daniel
CHAPPARD
• Doctorats d’état en médecine (1979)
et es sciences en génie biologique
et médical (1992).
• Professeur des universités et praticien
hospitalier (CHU et faculté de médecine d’Angers).
• Directeur de l’unité Inserm u922 (2003-2012) et
de l’unité Gerom, groupe d’études sur le remo-
delage osseux et les biomatériaux (depuis 2012).
• Co-organisateur du Diplôme d’université
« Tissu calcifiés et implantologie dentaire ».
• Expert auprès des Ministères de la re-
cherche autrichien, belge et roumain.
• 456 publications (264 indexées sur PubMed et
404 sur ISI Web of Knowledge h-index = 45).
• Ouvrages : « L’ostéoporose, mieux la connaître
pour mieux la traiter » (Wolters Kluwer, 2009),
« Tissu osseux et biomatériaux en chirurgie
dentaire » (Quintessence, 2014).
Dr Bernard
GUILLAUME
• Doctorat d’état en médecine
(CHU Saint-Antoine à Paris en 1981).
• CES en stomatologie et chirurgie
maxillo-faciale (1983).
• Assistant hospitalier en stomatologie
et chirurgie maxillo-faciale.
• Qualifié en chirurgie maxillo-faciale (1985).
• DU : Biomatériaux tissus calcifiés et
implantologie dentaire, faculté de
médecine d’Angers (1998).
• Membre de l’Unité de recherche
remodelage osseux et biomatériaux,
faculté de médecine (Angers - 2000).
• Président fondateur du Collège
français d’implantologie.
• Co-organisateur du DU : Tissu calcifiés
et implantologie dentaire.
• Expert près la Cour d’appel de Paris,
de la Cour administrative d’appel de
Paris et Versailles.
• Médecin stomatologue agréé à l’Unesco.
• Expert à l’Agence française de lutte contre
le dopage et auprès de l’AFFSSAS.
• Auteur de 50 publications et de 2 ouvrages :
« Les implants dentaires » (Ellebore, 2011)
et « Tissu osseux et biomatériaux en
chirurgie dentaire » (Quintessence, 2014).
les gènes MSX1 ou PAX9) (Nieminen
2009), un accident du développement
embryologique lié à un trouble endocri-
nien, une infection ou une carence et
enfin des causes environnementales.
L’hypothèse de la diminution du nombre
de dents en liaison avec un mécanisme
évolutif n’est pas retenue. En effet des
documents protohistoriques attestent de
la présence d’agénésies et d’hyperge-
nésies depuis fort longtemps (Granat et
coll., 1988). Dans le cadre des agéné-
sies syndromiques, on retient une ano-
malie génétique qui va associer cette
anomalie de nombre au trouble du dé-
veloppement d’un organe issu de l’ec-
toderme. 220 formes ont été étudiées,
avec une symptomatologie variable.
La plus répandue est la maladie de
Christ-Siemens-Touraine (dysplasie
ectodermique anhydrotique) qui associe
à une agénésie multiple une dysmorphie
faciale caractéristique, une intolérance
à la chaleur, une absence ou diminu-
tion d’émission de sueur, des cheveux
fins, secs et clairsemés, des atteintes
oculaires, digestives et pulmonaires
(Mokhtari et coll., 2012).
CV FLASH

Clinique
Le diagnostic avec
examen radiologique
Le diagnostic repose sur plusieurs élé-
ments, le premier étant l’anamnèse avec
recherche d’une prédisposition fami-
liale. L’examen clinique révèle l’absence
de la dent (définitive ou lactéale) la per-
sistance de la dent lactéale, la présence
d’anomalies de forme et de dimen-
sion associée. En radiologie on utilise
l’orthopantomogramme (ou radiogra-
phie panoramique), le bilan rétro-alvéo-
laire long-cone, l’examen tomodensito-
métrique (scanner ou Cone Beam) qui
confirment la présomption d’agénésie et
mettent en évidence d’autres anomalies,
des dents incluses, le degré de rhizalyse
de la dent lactéale, l’état radiculaire des
dents voisines, le volume osseux résiduel
et les obstacles anatomiques en prévi-
sion du traitement implantaire. Le dia-
gnostic différentiel sera posé avec une
inclusion dentaire, un retard d’éruption
ou une exfoliation.
LE TRAITEMENT DE
L’AGÉNÉSIE DENTAIRE
L’agénésie dentaire est fréquemment
diagnostiquée pendant l’enfance. La
compensation de l’édentement devra
permettre de restaurer le coefficient
masticatoire, d’assurer l’apprentissage
de la phonation, de contribuer à l’inté-
gration sociale par le rétablissement
de l’esthétique, de favoriser une crois-
sance harmonieuse du maxillaire et en-
fin d’assurer des rapports inter et in-
tra-arcades fonctionnels.
Le handicap est parfois associé à des
troubles du développement d’autres
organes. Le traitement d’interception
assurera la fonction pendant la phase
de la croissance grâce à une prothèse
amovible dont la rétention sera éven-
tuellement améliorée par la pose de
deux ou quatre implants pris en charge
par l’Assurance maladie chez l’enfant
après 6 ans dans le cadre du traitement
d’une maladie rare, jusqu’à la fin de sa
croissance. La difficulté réside dans la
nécessité de réévaluer l’adaptation de
la prothèse tout au long de la croissance,
tous les trois mois en moyenne, afin
de permettre un développement harmo-
nieux des maxillaires (Lauwers, Wojcik,
Delbarre, Movaghar and Ferri 2009).
Le traitement définitif intervient à la
fin de la croissance avec de préfé-
rence le recours à la prothèse implan-
to-portée souvent associé à des greffes
autologues.
Les agénésies dentaires
isolées (1 ou 2 organes).
Toutes les autres dents peuvent être
concernées avec prévalence pour les
secondes prémolaires mandibulaires
et les incisives latérales maxillaires.
Les deux alternatives sont la fermeture
ou l’ouverture de l’espace édenté avec
remplacement prothétique de la dent.
En présence d’une dysharmonie den-
to-maxillaire, on a recours à l’extrac-
tion de la dent lactéale et au traitement
orthodontique afin de fermer l’espace.
Les inconvénients sont la diminution
de la taille du maxillaire, du nombre
de dents, un schéma occlusal anormal
et enfin un déficit esthétique pour les
dents antérieures.
Maintien ou ouverture
de l’espace
En absence d’encombrement dentaire,
on envisagera le remplacement prothé-
tique de la dent. Un traitement orthodon-
tique d’interception devra donc créer
l’espace qui accueillera la prothèse.
Une fois le résultat obtenu, il sera main-
tenu par des artifices prothétiques.
Cela peut être une prothèse amovible :
peu coûteuse et facile à réaliser, elle
manque toutefois de confort et favorise
la survenue de pathologies parodontales
et carieuses sur les dents support. Une
autre option est le bridge collé, procédé
esthétique et fonctionnel. Sa tenue à long
terme est aléatoire et sa mise en place
peut nécessiter la préparation des dents
support. Le traitement définitif intervien-
dra à la fin de la croissance, vers 20 ans.
Il peut s’agir d’une prothèse implan-
to-portée, solution que nous détaillerons
ou d’un bridge scellé conventionnel qui
impose la préparation des dents sup-
port et leur fait supporter des contraintes
occlusales excessives.
Selon Lindquist, 35 % des bridges ré-
alisés ne sont plus en place après 20
ans (Lindquist et coll., 1997). Un
bridge collé peut être la solution de
choix en cas de restauration de l’éden-
tement à un âge plus avancé du patient
(Samama et coll., 2005).
Fig.1
Fig.1 : Cas n°1 d’une agénésie d’une incisive latérale
mandibulaire. (A) : Etat initial avant la disjonction.
(B) : Tracé opératoire de la disjonction. (C) : Écartement
et comblement. (D) : Résultat à 6 mois. (E) : Pose d’un
implant Euroteknika.
Il s’agit d’étudier les différentes catégories d’agénésies dentaires
]f\ÒfakkYfld]mjkhjaf[ahYd]k[YjY[ljaklaim]kkmjd]hdYf[dafaim]YÒf
de décider si le traitement implantaire peut effectivement être présenté
comme le traitement de choix de ces édentements.
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Dr C. Salimon présenté par les
Drs D. Chappard et B. Guillaume
12 - Dentoscope n°149

Brive ............................. OMNIUM DENTAIRE
Chatelleraut .................. J L DENTAL
Clermont Ferrand ......... G D D
Draveil .......................... DENTALFIX
Emerainville .................. DENTAL WAVE
Horbourg-Wihr ............. B D S DENTAL DEPÔT
Idron ............................. PÝRÈNÈES-DENTAIRE
Lunel ............................. L M D
Marseille ....................... L M D
Merignac ....................... OMNIUM DENTAIRE
Metz .............................. B D S DENTAL DEPÔT
Meythet ........................ SIGMA
Montfavet-Avignon ....... L M D
Nice .............................. AZUR DENTELEC ROMEO
Saint Quentin ..................... DATIS NORD
Saint Sébastien sur Loire .. SERVIDENT
Saint-Priest ........................ SIGMA
Toulouse ............................. OCCI-DENTAL
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Clinique
LE PROTOCOLE
IMPLANTAIRE APPLIQUÉ
AUX PRINCIPAUX CAS
Un ensemble d’éléments sont à recueil-
lir lors du diagnostic pré-implantaire.
Nous nous intéresserons ensuite à
la particularité du traitement implan-
taire chez le jeune patient puis au trai-
tement implantaire des cas d’agéné-
sies les plus fréquemment rencontrés
(Muller et coll., 1970).
Le traitement de l’agénésie s’adressant
plutôt à un patient jeune, la prise de dé-
cision sera assurée de façon conjointe
avec les parents. Il faut s’assurer du pro-
fil psychologique du patient : ses sou-
haits, sa demande esthétique et sa mo-
tivation (respect des rendez-vous).
Le bilan médical général permet d’éva-
luer l’état global du patient et de préci-
ser l’existence d’une contre-indication
ou d’un risque médical. Il doit se présen-
ter sous forme d’un questionnaire rempli
par le patient, accompagné d’examens
complémentaires. On recherchera une
maladie systémique de risque locaux
(tabac, alcool, bruxisme, foyers endo-
dontiques et parodontaux). Le bénéfice
du traitement étant supérieur au risque,
la pose d’implants est indiquée chez de
jeunes patients après 6 ans pour le trai-
tement d’une hypodontie associée à une
maladie rare.
L’examen clinique comprendra un exa-
men exo-buccal, endo-buccal, un bilan
parodontal, une analyse occlusale avec
une évaluation esthétique et une étude
prothétique.
L’examen radiographique
La radiographie met en évidence le vo-
lume osseux disponible et peut apporter
des informations sur la qualité osseuse
des sites à implanter. La radiographie
panoramique (orthopantomogramme)
permet de visualiser les maxillaires, les
arcades dentaires, les ATM, les sinus
maxillaires, le nerf alvéolaire inférieur.
Elle met en évidence les diverses pa-
thologies dentaires et osseuses, la hau-
teur disponible, les rapports entre le site
édenté et les obstacles anatomiques.
Chez l’édenté partiel, le bilan long-cone
précise le diagnostic parodontal, endo-
dontique, prothétique.
L’examen tomodensitométrique (scan-
ner) permet d’obtenir des renseigne-
ments sur les rapports tridimensionnels
entretenus entre les différents éléments
d’une région donnée, de visualiser ces
rapports sous forme de coupes ou de
reconstructions tridimensionnelles et
de simuler la mise en place d’implants
grâce au couplage informatique avec
des logiciels de planification implantaire.
Le Cone Beam, tomographie volumique
à faisceau conique, permet d’obtenir une
imagerie 3D du volume à implanter. Il est
d’une qualité supérieure à celle du scan-
ner pour l’examen des tissus durs, ou en
présence d’éléments métalliques, tout en
délivrant une irradiation moindre que ce-
lui-ci. L’utilisation d’un guide radiologique
facilite l’interprétation du scanner. Il est
confectionné en résine acrylique ou en
plaque thermoformée. Ce guide va per-
mettre de localiser aisément l’emplace-
ment du forage à la lecture du scanner.
Le traitement implantaire
chez le jeune patient
L’implant se comporte comme une dent
lactéale ankylosée. Les remaniements
osseux dus à la croissance entraînent
un enfouissement progressif des im-
plants. De plus cette croissance n’étant
pas constante en tous points des maxil-
laires (l’angle mandibulaire et le sec-
teur incisif maxillaire ont une croissance
plus importante), l’axe des implants po-
sés précocement ne présentera plus la
même orientation à la fin de celle-ci, ce
qui perturbera la reconstitution finale.
Les prothèses implanto-portées initiale-
ment posées se retrouvent en infraclu-
sion. On peut observer une altération du
germe de la dent voisine de l’implant ou
une déviation de son orientation. Lors
de son éruption des défauts infra-os-
seux péri-implantaires appararaîtront.
On prendra donc garde à ne pas utili-
ser des prothèses implanto-portées re-
liant les deux hémi-maxillaires pendant
la phase de croissance, ce qui va pertur-
ber le développement transversal de l’os.
La seule indication de pose implantaire
chez le jeune patient concerne les im-
plants symphysaires mandibulaires. En
l’absence de suture mandibulaire, la
croissance de l’os n’est pas perturbée.
Il ne s’agit toutefois que d’une solution
provisoire car le remodelage osseux va
modifier la position et l’axe implantaires.
Les restaurations prothétiques devront
être modifiées au fur et à mesure de la
croissance. La pose des implants ne de-
vrait intervenir qu’une fois la croissance
terminée, pas avant 20 ans, parfois
plus tardivement. On vérifiera la fusion
de l’épiphyse et de la diaphyse sur une
radio du poignet. Plus sûrement, on at-
tendra la superposition parfaite de deux
tracés céphalométriques réalisés à par-
tir de téléradiographies de profil réali-
sées à six mois d’intervalle.
LE TRAITEMENT DES
AGÉNÉSIES MULTIPLES
Le diagnostic est souvent précoce, le
handicap lourd et généralement associé
au trouble du développement d’autres
organes. Le traitement est donc long
pendant toute la période de croissance
de l’organisme. Il vise à assurer les prin-
cipales fonctions de celui-ci afin de fa-
ciliter un développement harmonieux et
une intégration sociale. Il s’appuie fré-
quemment sur une prothèse adjointe,
de préférence stabilisée par la pose de
deux ou quatre implants, et qui sera ré-
évaluée régulièrement pour l’adapter à
la croissance des maxillaires. Il est im-
portant de corriger progressivement la
DVO afin d’obtenir une occlusion stable
servant de référence à la réhabilitation
future. Cette prothèse adjointe aura un
rôle de stimulation pour la croissance
osseuse, et de mises en condition mus-
culaire, articulaire et phonétique pro-
gressives (Lauwers, Wojcik, Delbarre,
Movaghar and Ferri 2009).
C’est à cette période que pourra être
entrepris un traitement d’orthopédie
dentofaciale préliminaire dont l’objec-
tif sera d’agencer favorablement les or-
ganes dentaires présents dans le but de
réaliser le traitement prothétique défi-
nitif dans les meilleures conditions. On
évitera de fermer les espaces afin de
conserver la longueur de l’arcade. On
imagine aisément l’importance de la col-
laboration entre les différents praticiens
(orthodontiste, chirurgien, prothésiste)
tout au long d’un traitement qui s’étend
sur de longues années ainsi que de la
coopération du jeune patient et de ses
parents (Illouz et coll., 2000).
Fig.2
Fig.2 : Cas n°1, agénésie d’une incisive latérale mandibulaire. (A) : Scanner initial.
(B) : Coupes scanner : état de la crête avant la disjonction. (C) : Scanner effectué
six mois après la disjonction. (D) : Coupes scanner, après la disjonction.
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