HISTOIRE MÉDICAL / DENTAIRE

HISTOIRE MÉDICAL / DENTAIRE
Veuillez cocher:
Comment avez-vous entendu parler de Metcalfe Street Dental?
Dr. M. Mme. Mlle
Veuillez cocher le patient est un
Nom du tuteur:
Adulte Enfant Adulte sous tutuelle
Prénom du patient: Nom du patient:
Adresse:
Ville: Code Postal:
Courriel:
Nº téléphone domicile: Nº téléphone travail:
Nº téléphone cellulaire: Nº téléphone (autre)
Date de naissance:
Nom de la compagnie d’assurance dentaire
Nº de police: Nº de certificat:
Nom du titulaire de la police: Date de naissance:
613.237.7177
613.237.7099
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Personne à contacter en cas d’urgence: Nº téléphone:
*J'autorise la transmission électronique à ma compagnie d'assurances des
informations contenues dans ma demande de prestations.

613.237.7177
613.237.7099
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Mode préféré de paiement:
Renseignements financiers: Personne responsable du compte:
Comptant Interac Visa Mastercard
Patient Époux Autre
Médecin de famille: Spécialiste:
VEUILLEZ COCHER OUI OU NON
ANTÉCÉDENTS DENTAIRES
O N
Y a-t-il un problème à traiter immédiatement?
Avez-vous été suivi par un dentiste de façon régulière?
Avez-vous déjà reçu un traitement parodontal (traitement des gencives)?
Avez-vous déjà eu un traitement orthodontique (redressement des dents)?
Avez-vous déjà porté un plaque occlusale ou un protecteur nocturne?
Votre occlusion a-t-elle déjà été ajustée ou vos dents, réduites?
Avez-vous déjà subi une chirurgie buccale à la bouche ou à la mâchoire?
Êtes-vous actuellement suivi par un spécialiste dentaire?
Avez-vous des excroissances ou des ulcères dans la bouche?
Vos gencives saignent-elles au brossage ou sont-elles douloureuses ou enflées
Avez-vous remarqué si certaines dents sont mobiles (branlent) ou ont bougé?
La nourriture se loge-t-elle entre vos dents?
Avez-vous des dents sensibles au froid, au chaud ou au sucré?
Avez-vous été informé de prendre des antibiotiques avant un rendez-vous dentaire?
Utilisez-vous la soie dentaire, ou les produits Proxabrush ou Stimudents?
À quelle fréquence?
Date du dernier examen dentaire: Nettoyage: Rayons X:
Croyez-vous avoir mauvaise haleine?

613.237.7177
613.237.7099
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Avez-vous déjà ressenti un claquement / un clic / de la douleur dans votre
mâchoire autour de l’oreille?
À quelle fréquence vous brossez-vous les dents?
Avez-vous de la difficulté à ouvrir ou fermer / de la douleur
lorsque vous serrez les dents?
Serrez-vous les dents ou grincez-vous des dents?
Vous mordez-vous les joues ou les lèvres?
Avez-vous des préoccupations d’ordre émotif quant à recevoir
des traitements dentaires?
Êtes-vous satisfait de l’apparence de vos dents?
O N
VEUILLEZ COCHER OUI OU NON
ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX
O N
Recevez-vous présentement ou avez reçu au cours des deux dernières années
un traitement médical pour des troubles médicaux?
Avez-vous été hospitalisé au cours des deux dernières années?
Prenez-vous présentement des médicaments sur ordonnance ou en vente libre?
Avez-vous déjà eu une réaction aux médicaments?
Vous a-t-on déjà déconseillé de prendre certains médicaments?
À quand remonte votre dernière visite chez
votre médecin de famille? Votre dernier examen physique?
Si oui, lesquels?
Si oui, lesquels?
Souffrez-vous de l’une ou plusieurs des conditions suivantes : asthme, fièvre des foins,
allergies alimentaires, allergies aux métaux, allergies au latex, urticaire, ou autres
allergies?

613.237.7177
613.237.7099
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Prenez-vous des vitamines ou des suppléments à base d’herbes?
Un membre de votre famille a-t-il déjà été atteint du diabète?
Saignez-vous excessivement aux suites d’une coupure ou d’une blessure
ou avez-vous une tendance aux ecchymoses?
Enflez-vous des chevilles, des pieds ou des mains?
Avez-vous observé récemment des changements drastiques au niveau de
votre poids, de votre appétit ou de votre niveau d’énergie?
Ressentez-vous de l’essoufflement ou de la douleur thoracique lorsque
vous marchez ou montez des escaliers?
Suivez-vous un régime alimentaire?
Avez-vous été diagnostiqué séropositif (VIH+)
Souffrez-vous de fréquents et sévères maux de tête, maux d’oreilles,
infections aux oreilles / à la gorge?
Avez-vous déjà subi des blessures au visage ou à la mâchoire?
Portez-vous des lunettes ou des verres de contact?
Avez-vous des problèmes d’audition?
Fumez-vous ou utilisez-vous tout autre forme de tabac?
Portez-vous un timbre transdermique de nicotine?
Avez-vous une dépendance à l’alcool ou aux drogues?
O N
Certaines allergies vous causent-elles les symptômes suivants : maux de tête,
nausée, enflure ou essoufflement?
Veuillez cocher tout ce qui correspond à votre état actuel ou antérieur :
SIDA
Anémie
Angine de poitrine
Arthrite / rhumatisme
Valvule cardiaque mécanique
Articulations artificielles
(hanche, genou)
Troubles sanguins
Bronchite
Botox
Blessures à la tête / au cou
Maladie ou crise cardiaque
Souffle au cœur
Pacemaker
Trouble du rythme
cardiaque
Chirurgie cardiaque
Hépatite A, B, C
Herpès
Séropositif (VIH+)
Trouble nerveux ou mental
Prolapsus de la valve mitrale
Greffe d’organe
Ostéoporose
Soins de psychiatrie
Radio / chimiothérapie
Fièvre rhumatismale
Scarlatine
Anémie falciforme

613.237.7177
613.237.7099
[email protected]
Cancer
Soins de chiropraxie
Problèmes de circulation
sanguine
Cardiopathie congénitale
Cortisone / stéroïdes
Diabète
Emphysème
Épilepsie ou crises
épileptiques
Épisodes d’évanouissement
ou d’étourdissement
Troubles glandulaires
Glaucome
Hyper / hypotension
artérielle
Maladie de Hodgkin
Hyper / hypoglycémie
Hypertension artérielle
Jaunisse
Maladie rénale
Maladie hépatique
Maladie pulmonaire
Lupus
Hyperthermie maligne
Migraine
Problèmes de sinus
Problèmes gastriques
/ intestinaux
Accident vasculaire
cérébral (AVC)
Maladie de la thyroïde
Tuberculose
Ulcères
Maladies vénériennes
Autre:
O N
Prenez-vous un bisphosphonate (ex. Fosamax)?
Femmes Seulment: Êtes-vous enceinte ou croyez-vous l’être?
L‘enfant patient a-t-il eu ces maladies récemment :
Rougeole Angine à streptocoques Oreillons Amygdalite Varicelle
Employez-vous une méthode contraceptive?
Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert d’une maladie, d’une condition
médicale ou d’un problème de santé n’ayant pas été énuméré?
Y a-t-il d’autres renseignements sur votre santé dont nous
devrions être informés?
Signature du patient Date de signature